DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
SKUSSION
Der periphere
Lungenrundherd
1 Primärtumorsuche 1 nicht vernachlässigen
Der Artikel kann in der Frage der diagnostischen Maßnahmen nicht unwidersprochen bleiben. Die Autoren empfehlen als diagnosti- sche Maßnahmen vor Resektion des Rundherdes ein Oberb auchsono- gramm nur mit Einschränkungen
„bei dringendem Karzinom-Ver- dacht"), eine Primärtumorsuche halten sie beim solitären Rundherd nicht für erforderlich. Als Begrün- dung für dieses restriktive diagnosti- sche Vorgehen wird im wesentlichen angeführt, daß Lungenrundherde nur in weniger als 10 Prozent Meta- stasen anderer Primärtumoren dar- stellen.
Die Autoren geben nicht an, aus welchem Patientengut die in ihrer Arbeit angegebene prozentuale Ver- teilung der Lungenrundherde stammt. Sofern es das Patientengut einer thorax-chirurgischen Abtei- lung oder einer pneumologischen Spezialabteilung ist, werden viele Lungenrundherde als Metastasen anderer Primärtumoren bereits im.
Vorfeld aussortiert worden sein. Es muß daher aus der Sicht des interni- stischen Onkologen dringend gefor- dert werden, Primärtumoren außer- halb des Thorax beziehungsweise weitere Metastasen vor einer Tho- raktomie mit einfachen Mitteln aus- zuschließen. Dies bedeutet, daß zu- mindest eine Oberbauchsonogra- phie sowie eine Rektoskopie - oder partielle Koloskopie routinemäßig vorzunehmen sind. Hiermit werden zumindest ein Primärtumor im Be- reich des Rektums und der Nieren oder weitere Metastasen in der Le- ber erkannt, die dann in der Regel eine Thoraktomie überflüssig ma- chen würden.
Zu dem Beitrag von Dr. med. habil.
Heikki Toomes und Dr. med.
Lothar Swoboda in Heft 13
vom 31. März 1988
Bei jungen Patienten sollte ein Hodenkarzinom ausgeschlossen sein. Die gründliche körperliche Un- tersuchung einschließlich der Palpa- tionen peripherer Lymphknotensta- tionen und der Schilddrüse wird selbstverständlich vorausgesetzt.
Diese Untersuchungen lassen sich innerhalb weniger Stunden durch- führen; sie verursachen geringe Kosten.
Prof. Dr. med. Dieter Huhn Universitätklinikum
Rudolf Virchow
Standort Charlottenburg Freie Universität Berlin Spandauer Damm 130 1000 Berlin 19
2 Heute anderes
4 diagnostisches Konzept
Von den Übersichten im Deut- schen Ärzteblatt erwartet man eine ausgewogene, dem allgemeinen Er-
kenntnis- und Wissensstand ent- sprechende Darstellung eines Stof- fes. Da der obige Artikel die Problematik generell sehr verein- facht darstellt und auch die Litera- tur nur bis zum Jahr 1981 berück- sichtigt, können die Ausführungen der Autoren hinsichtlich der Dia- gnostik von Lungenrundherden nicht unwidersprochen bleiben. Die Autoren geben an, daß erstens eine routinemäßige CT-Untersuchung beim Lungenrundherd nicht erfor- derlich und zweitens die perkutane Nadelbiopsie wegen der unzurei- chenden Ergebnisse nicht sinnvoll ist und verweisen auf die Kompli- kationsrate. Sie illustrieren ihren Artikel mit zwei Röntgenthoraxauf- nahmen, bei denen durch eine per- kutane Biopsie sowohl die Diagno- se des Bronchialkarzinoms wie die Diagnose eines Hamartoms zwei- felsohne hätte gestellt werden kön- nen. Damit wäre dem Patienten mit dem benignen Rundherd si- cherlich eine unnötige Thorakoto- mie erspart geblieben.
Die moderne Diagnostik von Lungenrundherden hält sich heute an ein anderes Konzept als das von den Autoren vorgestellte. Ziel die- ses Konzeptes ist es, auf nichtinvasi- ve Weise mit Hilfe der Computerto- mographie die Dignität eines unkla- ren Lungenrundherdes zu klären und gegebenenfalls in einem zweiten Schritt nichtoperativ, durch perkuta- ne Feinnadelbiopsie eine histologi- sche oder zytologische Klärung zu erreichen.
Die Computertomographie gibt aufgrund von Konturierung, Dichte und Verkalkungsform und davon abhängig mit unterschiedlicher Wahrscheinlichkeit Hinweise auf die Dignität von Lungenrundherden, wie etwa Tuberkulom, Zyste, Me- tastase oder Bronchialkarzinom.
Durch Kontrastmittelbolusinjektion im Rahmen einer dynamischen CT lassen sich durch das Anreicherungs- verhalten weitere Dignitätskriterien gewinnen und hiläre und mediasti- nale Rundherde besser abgrenzen.
So ist auch zu klären, ob es sich bei dem peripheren Rundherd etwa um eine a. v. Fistel handelt. Gleichzei- tig ermöglicht die CT bei malignen Läsionen ein Staging.
A-2602 (62) Dt. Ärztebl. 85, Heft 38, 22. September 1988
Bleibt der Rundherd ätiologisch unklar, empfiehlt sich eine perkuta- ne CT- oder durchleuchtungsgeziel- te Feinnadelbiopsie, die eine hohe Aussagekraft besitzt. Die Sensitivi- tät der Rundherdklassifizierung liegt nach neueren Statistiken zwischen 91 und 97 Prozent, die Spezifität bei 96 bis 97 Prozent. In unserer eigenen Untersuchungsserie von 350 Patien- ten beträgt die Sensitivität der CT- gesteuerten Biopsie von Lungen- rundherden 98,5 Prozent, die Spezi- fität 98 Prozent. Die Rate „unzurei- chenden" Materials liegt bei 6,5 Prozent.
Die häufigsten Komplikationen sind Pneumothorax (12 bis 27 Pro- zent) und leichte Hämoptysen (5 bis 21 Prozent), extrem selten ist die Implantation von Tumorzellen in den Punktionskanal (0,04 Prozent).
Die Pneumothoraxrate von 12 bis 27 Prozent mag abschreckend wirken.
Ein diskreter Mantelpneumothorax bedarf jedoch keiner Therapie, da er sich spontan resorbiert. Ein größe- rer Pneumothorax läßt sich durch ei- ne einfache Maßnahme, nämlich durch Absaugen der Luft aus dem Pleuraraum (Thorakozentese) über eine kleine Abbocath-Kanüle behe- ben; nur in den seltensten Fällen ist eine Thoraxsaugdrainage erforder- lich. Bei mehr als 350 eigenen Lun- genpunktionen konnte der bei 11 Prozent der Patienten entstandene Pneumothorax durch ein einmaliges Absaugen der Luft erfolgreich be- handelt werden.
Unter dem Aspekt von hoher Treffsicherheit und leichten bezie- hungsweise auf einfache Weise be- handelbaren Komplikationen ist die perkutane Feinnadelbiopsie von Lungenrundherden ein essentielles diagnostisches Verfahren, das nicht nur das Malignom, sondern vor al- lem auch den benignen Lungenrund- herd nachweist.
Große operative Statistiken be- weisen, daß es sich bei resezierten Lungenrundherden in etwa 50 Pro- zent der Fälle um benigne Prozesse handelt, bei denen sich ein chirurgi- scher Eingriff erübrigt, da die Digni- tät der Rundherde in der Mehrzahl der Fälle auf nichtoperative Weise bestimmt werden kann. Wir halten eine diagnostische Thorakotomie
und Resektion nur dann noch für in- diziert, wenn eine perkutane Biospie auch beim zweiten Versuch keine klare Aussage ermöglicht.
Literatur über den Verfasser Professor Dr. med.
Rolf W. Günther Direktor der Klinik für Radiologische Diagnostik Klinikum der RWTH
Pauwellstraße 1 • 5100 Aachen
Schlußwort
Jedes klinische Patientengut ist durch die Einweisungsmodalitäten einer gewissen Selektion unterwor- fen. Auch wenn der prozentuelle Anteil metastasenbedingter Rund- herde in einem onkologisch-interni- stischen Krankengut höher sein soll- te, halten wir trotzdem eine ausge- dehnte Primärtumorsuche mit inva- siven Untersuchungen aus folgenden Gründen für nicht indiziert:
1. Bei der Mehrzahl der Patien- ten liegt eine primäre pulmonale Er- krankung vor, hier erübrigt sich die Primärtumorsuche.
2. Mit organbezogenen Unter- suchungen, wie zum Beispiel Rek- toskopie und Koloskopie, sind die Chancen gering, den richtigen Pri- märtumor zu erfassen.
3. Sollte ein extrathorakaler Tumor bekannt sein, besagt dies nicht, daß der Lungenrundherd gleich eine Metastase ist.
Gegen eine Oberbauchsonogra- phie, die für den Patienten wenig be- lastend ist und Auskunft über meh- rere Organe gibt, ist prinzipiell nichts einzuwenden.
Wir können Professor Günther nur zu seinen exzellenten diagnosti- schen Leistungen gratulieren. Si- cherlich kann die Computertomo- graphie wertvolle Hinweise auf die Dignität des Herdes geben. Abhän- gig von der Erfahrung des Untersu- chers bleibt jedoch eine gewisse Un- sicherheit bestehen. So sind Mikro- verkalkungen, die als Kriterium für Benignität gelten, auch bei einem
Teil der Karzinome vorhanden. Be- züglich des erwähnten Stagings beim Bronchialkarzinom kann die Com- putertomographie nur Hinweise, aber keine verbindlichen Aussagen für die weitere Therapie liefern. Die thoraxchirurgische Strategie wird nach ganz anderen Richtlinien vor- genommen, wobei die Computerto- mographie nur eine untergeordnete Rolle spielt.
Eine Feinnadelbiopsie erübrigt sich bei hochgradigem Malignitäts- verdacht. Bei unklaren Rundherden kann unserer Meinung nach eine be- nigne Beurteilung nur unter Vorbe- halt akzeptiert werden. Falsch nega- tive Ergebnisse werden in der Lite- ratur, abhängig von der Tumorgrö- ße, mit bis zu 50 Prozent angegeben.
So muß berücksichtigt werden, daß im Randbereich von „gutarti- gen" Tumoren Mikrokarzinome vorhanden sein können (Narbenkar- zinome). Eine amerikanische Studie (1986) über 132 durch Feinnadel- biopsie als benigne eingestufte Lun- genrundherde zeigte im weiteren Follow-up bei 29 Prozent der Patien- ten eine maligne Erkrankung. An- dererseits muß auch bei primär be- nignen Herden mit einer gewissen Rate an malignen Entartungen ge- rechnet werden.
Aus diesen Gründen empfehlen wir aus chirurgischer Sicht insbeson- dere bei neu aufgetretenen Herden die Resektion, vorausgesetzt, das Operationsrisiko ist nicht erhöht.
Die Indikation zur Feinnadelbiospie sehen wir nur bei Patienten mit er- höhtem Operationsrisiko, bei denen ein primär als gutartig eingestufter Befund ein weiteres Zuwarten recht- fertigt.
Weitergehende Literatur kann beim Verfasser angefordert werden.
Dr. med. habil. Heikki Toomes Chefarzt der
Thoraxchirurgischen Abteilung Klinik Schillerhöhe
Zentrum für Pneumologie und Thoraxchirurgie Solitudestraße 18 7016 Gerlingen 2
Dt. Ärztebl. 85, Heft 38, 22. September 1988 (65) A-2603
