Archiv "„Die Hürde wird etwas höher“" (22.02.2008)

T H E M E N D E R Z E I T

Warum hat der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie (WBP) die Ver- fahrensregeln überhaupt geändert?*

Prof. Dr. Dietmar Schulte: Im Ver- lauf der Tätigkeit des Beirats seit seiner Gründung im Jahre 1999 wurde deutlich, dass verschiedene Regelungen präzisiert, manche auch verändert werden sollten. Das liegt nicht zuletzt daran, dass sich die Forschungsmethodologie weiter ent- wickelt hat, und es spiegelt auch die allgemeine Diskussion zur evidenz- basierten Praxis wider.

Der vermutlich wichtigste Grund ist aber eine Veränderung in der Ent- wicklung der Psychotherapie selbst und damit auch der Anfragen, die an den Beirat gestellt werden. Der Ge- setzgeber hat den Beirat damit be- auftragt, psychotherapeutische Ver- fahren zu beurteilen. Aber umfang- reiche therapeutische Verfahren, wie die Psychoanalyse oder die Verhal- tenstherapie, werden international in der Forschung nicht mehr neu entwickelt. Neu entwickelt werden dagegen speziellere Methoden.

Wie werden Verfahren und Methoden denn unterschieden?

Schulte: Verfahren sind komplexe therapeutische Ansätze, auch Schulen genannt, die ein be- stimmtes theoretisches Ver- ständnis von psychischen Störungen und ihrer Be- handlung haben. Zudem ha- ben sie eine oder meist meh- rere therapeutische Behand- lungstechniken entwickelt.

Methoden dagegen sind in ihrem Anspruch enger. Es sind spezielle Vorgehensweisen, die in der Regel bei nur einer spezi- fischen Störung oder Störungs- gruppe eingesetzt werden. Solche Methoden werden in der interna-

tionalen Forschung neu entwickelt und dem Beirat zur Beurteilung vor- gelegt, zum Beispiel EMDR oder in- terpersonelle Psychotherapie. Sol- che neuen Entwicklungen sollten auch Patienten in Deutschland zu- gänglich sein, selbst wenn sie nicht den Status eines Verfahrens haben.

Der Beirat musste daher seine Krite- rien dieser Entwicklung anpassen.

Was verändert sich durch die neuen Verfahrensregeln im Hinblick auf die Anerkennung von Methoden? Wird es künftig schwieriger?

Schulte: Die neuen Verfahrensre- geln sind detaillierter. Sie geben konkreter vor, welche methodischen Ansprüche an Studien zu stellen sind. Insofern wird die Hürde viel- leicht etwas höher. Aber das war nicht die Intention des Beirats. Die höhere Hürde ergibt sich vielmehr aus den forschungsmethodologi- schen Fortschritten. Wir wissen heu- te genauer, was alles die Ergebnisse einer Wirksamkeitsstudie beeinflus- sen oder verfälschen kann und was folglich bei der Beurteilung einer Studie berücksichtigt werden muss.

Damit steigen die Ansprüche, aber damit wird auch das Vorgehen des Beirats transparenter.

Vier Fragen stellt der Beirat an ein Verfahren oder eine Methode.

Die Kernfrage ist, ob die Methode wirksam ist, und das heißt, ob sie Heilung oder Linderung von Stö-

INTERVIEW

Prof. Dr. Dietmar Schulte, alternierender Vorsitzender des WBP

„Die Hürde wird etwas höher“

Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie hat neue Verfahrensregeln

zur Beurteilung der wissenschaftlichen Anerkennung von Methoden und Verfahren vorgelegt. Ein Gespräch über die Änderungen und ihre Auswirkungen

Dietmar Schulte ist Professor für Kli- nische Psychologie und Psychotherapie an der Fakultät für Psychologie der Ruhr-Universität Bochum.

Foto:privat

* Die „Verfahrensregeln zur Beurteilung der wissen- schaftlichen Anerkennung von Methoden und Verfah- ren der Psychotherapie“ sind im Internet abrufbar:

www.wbpsychotherapie.de/downloads/WB_Psycho therapie_Methodenpapier_22112007.pdf.

A388 Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 822. Februar 2008

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rungen mit Krankheitswert erlaubt.

Die zweite Frage ist, ob der ent- sprechende Nachweis nach wissen- schaftlichen Kriterien erfolgte, das heißt vor allem, ob der Effekt objek- tiv feststellbar und replizierbar ist.

Aber es geht noch darüber hinaus:

Die Heilung oder Linderung muss tatsächlich auf die Behandlung zu- rückzuführen sein. Das ist die drit- te Frage, die nach der internen Va- lidität.

Hinzu kommt als Viertes die Fra- ge nach der externen Validität: In- wieweit ist dieses Verfahren unter den Bedingungen des Gesundheits- systems anwendbar und führt es un- ter diesen Bedingungen zum Er- folg? Die Tatsache, dass ein Verfah- ren unter experimentellen Bedin- gungen wirksam ist, muss nicht be- deuten, dass es auch in der alltägli- chen Praxis erfolgreich angewendet werden kann. Allerdings ist auch der umgekehrte Schluss nicht mög- lich: Wenn ich in der Praxis nach- weisen kann, dass ein Verfahren zum Erfolg führt, weiß ich noch nicht, ob dies auch tatsächlich auf das Treatment zurückzuführen ist.

Es könnte auch an anderen Gege- benheiten liegen. Deshalb muss ich zusätzlich die interne Validität über- prüfen. Die Berücksichtigung der externen Validität ist für Psychothe- rapieverfahren wichtiger als für die Überprüfung eines Medikaments, bei dem in der Regel der Unter- schied zwischen den experimen- tellen Untersuchungsbedingungen und der alltäglichen Praxis nicht so gravierend ist.

Neue Methoden müssen also zusätzlich die externe Validität nachweisen. Gibt es genügend Studien?

Schulte: Es gibt weniger Studien zur Überprüfung der externen als der internen Validität. Insofern ist der Nachweis der externen Vali- dität eventuell schwieriger zu er- bringen. Der WBP hat sich aller- dings im Vorfeld einige neuere Stu- dien angesehen und festgestellt, dass es durchaus welche gibt, die sowohl die interne als auch die externe Validität belegen, sodass ich zuversichtlich bin. Der Beirat hat außerdem ausdrücklich festge- halten: Sollte sich herausstellen,

dass die Kriterien unrealistisch sind, wird eine Überarbeitung statt- finden.

Bei der systemischen Therapie und einem Teilbereich der Neuropsychologie steht die wissenschaftliche Anerken- nung noch aus. Welche Auswirkungen haben die neuen Verfahrensregeln darauf?

Schulte: Keine. Diese Verfahren werden noch nach unseren alten Kriterien überprüft. Die neuen Ver- fahrensregeln gelten für alle neuen Anträge.

Auf dem letzten Deutschen Psychothe- rapeutentag in Mainz wurde die Ein- führung eines Schwellenkriteriums von einigen Delegierten kritisch betrachtet.

Die Schwelle könne für einige neue Methoden zu hoch sein. Wie sehen Sie das?

Schulte: Der Wissenschaftliche Bei- rat ist von vornherein davon aus- gegangen, dass ein Verfahren, das bei einer bestimmten Störung nachweislich wirksam ist, nicht notwendigerweise auch bei einer anderen Störung wirksam sein muss. Was beim Stottern wirkt, muss nicht bei der Schizophre- nie wirken. Deshalb erfolgt eine Überprüfung der Wirksamkeit für unterschiedliche Störungen oder Anwendungsbereiche getrennt. Bei diesem Vorgehen ergibt sich dann

die Frage, für wie viele Anwen- dungsbereiche die Wirksamkeit nachgewiesen sein muss, damit der WBP dieses Verfahren als Schwer- punkt der Ausbildung empfehlen kann. Ähnlich stellt sich die Fra- ge beim Gemeinsamen Bundes- ausschuss (G-BA) bezüglich des Nachweises der Wirksamkeit: Für wie viele Bereiche kann ein Ver- fahren die Zulassung zur gesetzli- chen Krankenversicherung erhal- ten? G-BA und WBP haben daher gemeinsam ein Schwellenkriteri- um entwickelt.

Grundlage dafür ist die Versor- gungsrelevanz der verschiedenen Anwendungsbereiche: Wie weit ver- breitet sind Störungen, und in- wieweit kommen Patienten mit die- sen Störungen tatsächlich in psy- chotherapeutische Behandlung? Für zwei Anwendungsbereiche muss der Nachweis unbedingt erbracht werden: affektive Störungen und Angststörungen. Etwa 80 Prozent aller Patienten, die zur Psychothera- pie gehen, leiden an diesen Störun- gen. Es muss daher sichergestellt sein, dass ein Therapeut mit seinem Verfahren diese versorgungsrele- vanten Störungen auf jeden Fall be- handeln kann. Hinzu kommen muss dann noch der Wirksamkeitsnach- weis für einen dritten Anwendungs-

bereich.

DER WISSENSCHAFTLICHE BEIRAT PSYCHOTHERAPIE

Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie (WBP) hat nach § 11 des Psychotherapeutenge- setzes die Aufgabe der gutachterlichen Beratung von Behörden zur Frage der wissenschaftlichen Anerkennung von Psychotherapieverfahren und daraus resultierend bei der staatlichen Anerken- nung von Ausbildungsstätten. Darüber hinaus greift der WBP aus eigener Initiative bestimmte wissenschaftliche Fragen der Psychotherapiefor- schung auf und setzt Impulse für eine Förderung der Psychotherapie- und Versorgungsforschung.

Der Beirat setzt sich zusammen aus sechs ärztlichen Vertretern aus den Bereichen Psychia-

trie und Psychotherapie, psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie Kinder- und Jugendlichenpsychiatrie und -psychotherapie so- wie sechs Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten.

Die Bundesärztekammer übernahm die Ge- schäftsführung des WBP in der ersten Amtsperiode bis Oktober 2003. In der zweiten Amtsperiode bis Dezember 2008 ist die Bundespsychotherapeuten- kammer zuständig.

Weitere Informationen zu den Aufgaben sowie alle Stellungnahmen im Internet unter:

www.wbpsychotherapie.de.

„ Sollte sich herausstellen, dass die Kriterien unrealistisch

sind, wird eine Überarbeitung stattfinden. “

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Die Befürchtung war, dass die Abde- ckung von drei Anwendungsbereichen als Schwelle zu hoch ist.

Schulte: Ich kann verstehen, dass Be- troffene überlegen, ob diese Schwel- le für ihr Verfahren zu hoch ist und dass mal die eine, mal die andere Definition befürwortet wird. Daher ist die Schwelle unabhängig nach dem Gesichtspunkt der Versorgungs- relevanz festgelegt worden.

Eine Alternative zum Schwellen- kriterium wäre es gewesen, wenn Psychotherapeuten nur zur Behand- lung von Patienten mit solchen Störungen zugelassen würden, für die „ihr“ Verfahren seine Wirksam- keit nachgewiesen hat. Das hätte dazu geführt, dass ein Therapeut, der ein bestimmtes Verfahren ge- lernt hat, eventuell nur Patienten mit somatoformen und Angst- störungen behandeln darf, aber nicht depressiv Erkrankte. Um auch Depressive zu behandeln, müsste er dann noch ein anderes Verfahren lernen.

Wie verbindlich sind die Gutachten des WBP für die sozialrechtliche Zulassung eines Verfahrens durch den Gemeinsa- men Bundesausschuss?

Schulte: Grundsätzlich sind die Ent- scheidungen des WBP und des G-BA unabhängig voneinander. Aber der G-BA hat in seinen neuen Richtlini- en beschlossen, nur solche Metho- den oder Verfahren zu überprüfen, für die zuvor vom WBP die wissen- schaftliche Anerkennung festge- stellt wurde. Insofern hat der G-BA eine Verknüpfung hergestellt.

Der G-BA prüft alle Studien noch einmal.

Ist das sinnvoll?

Schulte: Die getrennte Überprüfung ist Wille des Gesetzgebers. Der Beirat wurde eingesetzt, um gegebenenfalls im Berufsrecht zu klären, in welchem Verfahren ausgebildet werden darf.

Auf der anderen Seite wurde bereits viel früher der G-BA eingesetzt, um zu entscheiden, welche Heilbehand- lungen im Rahmen der GKV bezahlt werden. Das sind unterschiedliche

Aufgaben. Die Kriterien sind über- lappend, aber nicht gleich. Zur Fest- stellung der wissenschaftlichen Aner- kennung von Verfahren oder Metho- den überprüft der Beirat im Wesentli- chen die Wirksamkeit des Verfahrens anhand der zuvor genannten vier Fra- gen. Die Beurteilung der Wirksam- keit ist auch ein wichtiger Gesichts- punkt für die Gutachten des G-BA, aber darüber hinaus muss der G-BA die Wirtschaftlichkeit und Nützlich- keit beurteilen.

Die Beurteilung der Wirksamkeit kann aber ganz unterschiedlich ausfallen, wie man am Beispiel der Gesprächs- psychotherapie gesehen hat. Der WBP hat dem Verfahren die wissenschaftli- che Anerkennung zugesprochen, der G-BA bezweifelt die Wirksamkeit noch.

Schulte: Ja, das ist eine unbefriedi- gende Situation: Der Beirat sagt Ja, der Bundesausschuss sagt Nein. Das nutzt niemandem. Die Patienten sind verwirrt und die Therapeuten auch.

Der Grund dafür liegt nicht im Ver- fahren, sondern in den unterschiedli- chen Verfahrensregeln von Beirat und Bundesausschuss. Ein Ziel der neuen Verfahrensregeln des Beirats ist es auch, in Zukunft solche Diskrepanzen so weit wie möglich zu vermeiden.

Gab es Absprachen mit dem Gemeinsa- men Bundesausschuss, der ja die Psy- chotherapie-Richtlinien überarbeitet, um dieses Ziel zu erreichen?

Schulte: Im Rahmen der Überarbei- tung der Richtlinien beider Gremien haben Gespräche stattgefunden. Sie betrafen zum einen die Defini- tion von Psychotherapie-Verfahren, -Methode und -Technik. Zudem wur- de, wie gesagt, das Schwellenkriteri- um gemeinsam festgelegt. Das impli- zierte auch die Definition der unter- schiedlichen Anwendungsbereiche.

Außerdem haben sich beide Gremien auf einen gemeinsamen Protokollbo- gen für die Beurteilung der einzelnen Studien geeinigt – auch wenn es da- bei im Detail Unterschiede gibt, so wird doch damit für beide Seiten die jeweilige Beurteilung transparent.

Auch die Literaturrecherche wird ge- meinsam durchgeführt, sodass eine vergleichbare Basis für die Beurtei-

lung gegeben ist. I

Die Fragen stellte Petra Bühring.

OBERVERWALTUNGSGERICHT NRW

Wissenschaftlicher Beirat hat nur Beratungs-, keine Entscheidungsfunktion

Das Oberverwaltungsgericht (OVG) Nordrhein-West- falen verpflichtete in einem Beschluss vom 15. Ja- nuar das Landesprüfungsamt für Medizin, Psycho- therapie und Pharmazie in Düsseldorf, neu über die staatliche Anerkennung des Ausbildungsinstituts für Gesprächspsychotherapie GmbH Essen zu ent- scheiden (Aktenzeichen: 13 A 5238/04). Das OVG hebt damit ein Urteil des Verwaltungsgerichts Köln auf. In diesem Rechtsstreit war dem Essener Institut die staatliche Anerkennung als Ausbildungsstätte für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten mit vertiefter Ausbildung in Gesprächspsychotherapie (GT) verwehrt worden. Das Landesprüfungsamt hat- te die Zulassung abgelehnt mit der Begründung, der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie (WBP) ha- be im September 2005 die Gesprächspsychothera- pie als wissenschaftliches Verfahren zur Behand- lung von Kindern und Jugendlichen nicht anerkannt.

Die Richter des OVG bemängelten, dass sich das Landesprüfungsamt ausschließlich auf die Bewertung des WBP zur GT bezogen habe, „ohne eine eigenständige Entscheidung zu treffen“. Der WBP habe jedoch mit der Aufgabe, wissenschaft- liche Gutachten für die Landesbehörden zu erstel- len, keine Entscheidungs-, sondern eine Bera-

tungsfunktion. Für die Entscheidung sei allein die Landesbehörde zuständig.

Das Gericht diskutierte ausführlich den Begriff der wissenschaftlichen Anerkennung. Dieser zen- trale Begriff werde im Psychotherapeutengesetz nicht definiert und bedürfe der Auslegung. Ein

„Dilemma“ bestehe deshalb, weil es häufig in der Wissenschaft „keine übereinstimmende Bewer- tung für eine wissenschaftliche Anerkennung“ ge- be. Besonders in der Psychotherapie sei der Konsens über die Wertung „nur sehr gering“.

Weiter hielten die Richter es nicht für geboten, die Anerkennung eines psychotherapeutischen Ver- fahrens durch den WBP von einem durch Studien belegten und nachgewiesenen Wirksamkeits- nachweis abhängig zu machen. Mit der Beschrän- kung auf „wissenschaftlich anerkannte psycho- therapeutische Verfahren“ solle nach Absicht des Gesetzgebers nur verhindert werden, dass die Be- fugnis zur Ausübung von Psychotherapie zu Scharlatanerie missbraucht werden könne. Ein entsprechender Wirksamkeitsnachweis sei aller- dings ein nicht unerhebliches Indiz für die Aner- kennung und Anerkanntheit eines Verfahrens.

Das Landesprüfungsamt ist als Landesbehörde an die Rechtsauffassung des OVG gebunden. Die Entscheidung ist noch nicht rechtskräftig.

A390 Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 822. Februar 2008