Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
DEUTSCHE S ÄRZTEBLATT
Heft 37 vom 10. September 1981
Der solitäre Lungenrundherd
Differentialdiagnose und Beurteilung
Heikki Toomes, Annhilde Delphendal, Hans-Georg Manke und Ingolf Vogt-Moykopf
Aus dem Krankenhaus Rohrbach — Klinik für Thoraxerkrankungen (Ärztlicher Direktor: Professor Dr. med. Ingolf Vogt-Moykopf)
Der solitäre Lungenrundherd sollte ohne diagnostische Ver- zögerung operativ entfernt werden. Der Eingriff dient gleichzeitig der histologischen Sicherung und Differenzie- rung. Nach einer Analyse von 950 solitären Lungenrundher- den und nach im Schrifttum niedergelegten Daten handelt es sich bei der Hälfte der Lun- genrundherde um bösartige Tumoren. Ihr Anteil nimmt mit steigendem Alter noch zu. Na- delbiopsien und andere diffe- renzierte diagnostische Maß- nahmen sind nur im Falle des Nachweises eines bösartigen Gewächses bindend. Unsiche- re diagnostische Aussagen oder scheinbare Gutartigkeit bedeuten — wird die opera- tive Entfernung deshalb unter- lassen — eine schicksalsent- scheidende Verzögerung. Die Beobachtungs- beziehungs- weise Verschleppungszeiten beim Rundherd sind beson- ders bei jugendlichen Patien- ten und bei kleinen Herden immer noch sehr groß. Dies nimmt dem Patienten mit ei- nem Bronchialkarzinom prak- tisch jegliche Heilungschance.
Über den solitären Lungenrundherd besteht heute eine umfangreiche Li- teratur. Mehrere Ansätze sind ge- macht worden, um vom röntgenolo- gischen Aussehen und von der Grö- ße des Herdes her Aussagen über seine Dignität machen zu können.
Die weitaus wichtigste Frage ist na- türlich, ob der Herd gut- oder bösar- tig ist. Nach unserer Erfahrung kann sie fast nie nur mit Röntgen- und Verlaufskontrollen beantwortet wer- den.
Differentialdiagnostisch werden in der Literatur etwa 80 Erkrankungen in unterschiedlichster Häufigkeit mitgeteilt. Führend ist aber in allen Publikationen das Bronchialkar- zinom.
Hinweise in die eine oder andere Richtung können Alter, Anamnese und sogar Nationalität des Patienten geben. So wird beim Lungenrund- herd, zum Beispiel im Orient, zuerst an eine Echinokokkuszyste und auf dem amerikanischen Kontinent an Pilzerkrankungen gedacht.
Anhand der Analyse unseres Kran- kengutes möchten wir zur diagnosti- schen Abklärung und Behandlung der Lungenrundherde mit einigen Richtlinien beitragen.
Definition
Der solitäre Lungenrundherd soll in zwei Ebenen annähernd rund sein.
Der größte Durchmesser soll 6 Zenti- meter nicht überschreiten. Weiter soll die intrathorakale Lage durch die röntgenologische Untersuchung in zwei Ebenen gesichert sein.
Patientenkollektiv
In zehn Jahren von 1970 bis Oktober 1980 wurden 955 solitäre Rundherde operiert und anschließend histolo- gisch untersucht. Im gleichen Zeit- raum wurden 524 rechtsseitige und 431 linksseitige Thorakotomien durchgeführt. Die Art der vorgenom- menen Eingriffe geht aus der Tabel- le 1 hervor. Die jüngste Patientin war 16 Jahre und der älteste Patient 81 Jahre. Das Verhältnis weiblich:
männlich betrug 1:4. Die präoperati- ve Standarddiagnostik bestand aus:
• klinischer Untersuchung, I> Funktionsuntersuchungen
(EKG, Spirometrie),
> Röntgenaufnahme des Thorax in zwei Ebenen
(eventuell mit Durchleuchtung),
• Bronchoskopie,
> Zytologie
(Sputum, Bronchialsekret). I>
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Tabelle 1: Eingriffe bei 955 Lungenrundherden (197o--80)
Lobektomie 34,9%
Keilresektion 25,4%
Enukleation 23,7%
Segmentresektion 4,4%
Bi Iobektomie 2,8%
Pneumonektomie 1,5%
Sonstige 7,3%
Tabelle 3: Verschleppungs- zeit bei 73 malignen Rundher- den der letzten zwei Jahre Weniger als
1 Monat 1 Monat : 6 Monate:
221
191
16 9 Monate: 3 12 Monate:
24 Monate: 7 36 Monate:
48 Monate: 2 60 Monate: 2
Ergebnisse
78%
22%1
r6%
Unter den 955 Rundherden waren 74,3 Prozent symptomlos. Sie wur- den nur durch Zufall entdeckt. Eine auf den Thorax hinweisende Sym- ptomatik bestand nur bei 20 Prozent der Patienten. ln Tabelle 2 haben wir die verschiedenen Anlässe zur Ent- deckung der Rundherde aufgeführt.
Durchschnittlich dauerte es sieben Monate, bis der Patient zur endgülti- gen Abklärung eingewiesen wurde.
Diese Versch/eppungszeitwar in der überwiegenden Zahl der Fälle auf
Tabelle 2: Anlaß der Diagnose von Rundherden
Zufallsbefund Symptome
Röntgenreihenuntersuchung 28% Husten 7,3%
Zufallsbefund anläßlich Thoraxschmerz 6,4%
extrathorakaler
Erkrankungen 26,8% Hämoptysen 3,6%
Betriebsärztliche Unspazifische
Untersuchung 10,8% Beschwerden 8,4%
Wehrdiensterfassung 4,35%
Einreise in die BRD 4,35%
74,30% 25;70%
Tabelle 4: Verteilung der 955 Rundherde auf maligne beziehungs- weise benigne Erkrankungen
~ Maligne Erkrankungen Bronchialkarzinome Metastasen
Sonstige
~ Benigne Erkrankungen Gutartige Tumoren Tuberkulose Sonstige
den Arzt zurückzuführen (doctor's delay). Weiter wurde, das geht aus Darstellung 1 deutlich hervor, um so länger gewartet, je jünger der Pa- tient und je kleiner der Rundherd war. Nach einem Jahr war bei den Rundherden unter 2 Zentimeter Grö- ße in 32 Prozent, bei den 2 bis 4 Zentimeter großen Rundherden in 20 Prozent und bei den 4 bis 6 Zenti- meter großen Herden in 6 Prozent immer noch keine Abklärung vorge- nommen worden. Unter den sym- ptomlosen Rundherden betrug die mittlere Verschleppungszeit 9 Mo-
469 = 49%
364 = 38,1%
89 = 9,2%
16 = 1,8%
486 =51%
132 = 13,8%
225 = 23,6%
129 = 13,5%
nate, und bei einem Sechstel dieser Patienten wurde mehr als vier Jahre zugewartet. Wenn Symptome auftra- ten, verkürzte sich die Zeit bis zur endgültigen Diagnose auf drei Mo- nate, obwohl sie bei einigen Patien- ten trotz Hämoptysen immer noch über ein Jahr betrug! Unter 73 Rund- herden, die während der letzten Jah- re operiert wurden und sich als bös- artig herausstellten, betrug die Ver- schleppungszeit in 22 Prozent der Fälle mehr als sechs Monate und in 16 Prozent sogar mehr als zwei Jah- re (Tabelle 3).
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Zur Fortbildnng Aktuelle Medizin Lungentumor
Tabelle 5a: Benigne histologische Befunde bei Tabelle 5b: Maligne histologische Befunde bei 955 operierten Lungenrundherden 955 operierten Lungenrundherden
~ Benigne Erkrankungen
[> Benigne Tumoren
Chondrome
Neurogene Tumoren Bronchusadenome Benigne Mesotheliome Sonstige
[> Tuberkulose
[> Sonstige
Chron. Pneumonie/Abszeß Echinokokkuszysten Bronchuszysten Aspergilloma Zwerchfellhernien Sonstige
Die Verteilung auf maligne bezie- hungsweise benigne Erkrankungen bei den 955 operierten Lungemund- herden geht aus Tabelle 4 und aus der schematischen Übersicht in Dar- stellung 2 hervor.
Die zugrunde liegende Erkrankung war in 49 Prozent bösartig und in 51 Prozent gutartig. Unter den mali- gnen Rundherden führt das Bron- chialkarzinom mit 38,1 Prozent aller Rundherde. Die histologischen Be- funde sind in Tabelle 5 aufgelistet.
Unter den gutartigen Erkrankungen
(n = 486) ~ Maligne Erkrankungen (n
=
469)(n
=
132) [> Bronchialkarzinome (n=
364)74 Plattenepithelkarzinome 171
Adenokarzinome 127
22
Alveolarzellkarzinome 22
11
Sonstige 44
5
20 [> Metastasen (n
=
89)Adenokarzinome 40
(n
=
225) Plattenepithelkarzinome 32Sarkome 12
(n = 129) Sonstige 5
23
[> Sonstige (n
=
16)22
Primäre Lungensarkome 6
21
Solitäre Plasmozytome 2
13 Morbus Hodgkin 2
11 Teratome
39 Sonstige
führt die Tuberkulose mit 23,6 Pro- zent aller oben genannten Rund- herde.
Wie sich die malignen und benignen Rundherde nach Alter verteilen, geht aus Darstellung 3 hervor. ln der Altersgruppe unter 50 Jahren waren 33 Prozent, im Alter 51 bis 60 Jahre 65 Prozent und im Alter 61 bis 70 Jahre 63 Prozent der Rundherde bösartig.
Die Geschlechtsverteilung der mali- gnen Rundherde war prozentual an-
2 4
nähernd gleich. ln unserem Kran- kengut waren 24 Prozent der Patien- ten weiblich. Das Verhältnis bös- zu gutartigen Erkrankungen war bei den Männern 1 :1,3 und bei den Frauen 1 :1 ,5.
Die Seitenverteilung der Rundherde ist schematisch in Darstellung 4 dar- gestellt. Am häufigsten befallen, so- wohl von gut- als bösartigen Rund- herden, war der rechte überlap- pen. Differentialdiagnostische Rück- schlüsse lassen sich jedoch von der Lage her nicht ziehen. [>
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2 3 4 5 10Darstellung 1: Verschleppungszeit (logarithmischer Maßstab) im Verhältnis zur Größe des Rundherdes
Maligne Tumoren
Tbc- -- • •
Sonstige- -- - --r
'----Sonstige
Darstellung 2: Prozentuale Verteilung der Lungenrundherde auf maligne und benigne Erkrankungen
100
50
I
bösartige Rundherde n = 469D
gutartige n Rundherde = 486Alter
Darstellung 3: Verteilung der bös- und gutartigen Rundherde nach Altersgruppen
1720 Heft 37 vom 10. September 1981 DEUTSCHES ARZTEBLATT
Die Größe des Rundherdes in den wichtigsten histologischen Unter- gruppen zeigt Darstellung 5. Auch aus der Größe lassen sich keine Rückschlüsse über die Dignität des Rundherdes ziehen. Unter den be- nignen Tumoren waren die kleine- ren vorzugsweise intrapulmonal und die größeren extrapulmonaL Das Operationsrisiko war relativ niedrig. Die Letalität in den er~ten 30 postoperativen Tagen betrug für das gesamte Kollektiv 3,0 Prozent. Unter den gutartigen Erkrankungen war wegen den in dieser Gruppe kleine- ren Eingriffen dementsprechend auch die Letalität geringer und be- trug 1,2 Prozent. Die häufigste To- desursache war die respiratorische Insuffizienz, die vorwiegend bei Pa- tienten mit bekanntem schweren Al- koholabusus auftrat. Die zweithäu- figste Todesursache, vor allem in den frühen Siebziger Jahren, war die Lungenembolie.
Diskussion
Die Analyse unseres Krankengutes zeigt in 49 Prozent maligne und in 51 Prozent benigne Rundherde. Der Anteil an malignen Rundherden wird in der Literatur unterschiedlich mit 20 bis 70 Prozent angegeben. Die- se Schwankungen lassen sich aus der Variationsbreite des jeweiligen Krankengutes und geographisch be- dingter Unterschiede im Krankheits- spektrum erklären. So kommen zum Beispiel im Orient häufig die Echino- kokkose und in Amerika die Histo- plasmose und die Kokzidioidomyko- se vor, welche oft zu rundlichen Ab- siedlungen in der Lunge führen. ln allen Zusammenstellungen nimmt aber der Anteil der bösartigen Herde mit steigendem Alter zu. Bei Patien- ten von über 50 Jahren war in unse- rem Krankengut der Herd in 65 Pro- zent der Fälle bösartig. Eine prozen- tuale Zunahme des malignen Anteils ist allgemein zu erwarten. Mit Zu- nahme der Frauen unter den Rau- chern steigt die Frequenz des Bron- chialkarzinoms in der weiblichen Population. Mit Abnahme der Tuber- kulose in unserer Bevölkerung sinkt auch die Anzahl der Lungentuberku- lome.
Größe cm < 1 1 2 5 6 Bronchial-
karzinom
Metastasen
Tbc
Benigne intrapulmon.
Tumoren Benigne extrapulm.
Tumoren
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Aus der retrospektiven Studie unse- res Krankengutes geht deutlich her- vor, daß weder Größe, Lage, Sym- ptome noch Geschlecht Hinweise über die Dignität des Rundherdes geben können. Trotz einer Vielzahl von Arbeiten, die auf die Doppeldeu- tigkeit des Rundherdes und vor al- lem auf die Möglichkeit der Verken- nung des Bronchialkarzinoms hin- weisen, ist die Tendenz zum Zuwar- ten immer noch groß. Besonders im jüngeren Alter und bei kleineren Herden wird vorwiegend an die Tu- berkulose gedacht. Dies führt dann zu mehrmonatigen Ausschlußbe- handlungen.
Auch bösartige Tumoren können über Jahre nach Form und Größe gleich bleiben. In 16 Prozent der malignen Rundherde betrug die Be- obachtungszeit mehr als zwei Jahre, hauptsächlich, weil keine Größenzu- nahme zu verzeichnen war. Dieser Zeitverlust wiegt bei einem Bron- chialkarzinom schwer, da eine Re- sektion im Frühstadium (ohne Lymphknotenbefall) eine Fünf-Jah- res-Überlebensrate bis zu 55 Pro- zent und im Spätstadium von nur 15 Prozent aufweist. Eine geringe Grö- ße sagt nichts über den Charakter des Herdes. Auch maligne Tumoren sind anfangs klein! Verkalkung in ei- nem Rundherd schließt bösartige Erkrankungen nicht aus. Weiter soll- ten bei allen diagnostischen Maß- nahmen auch Aufwand, Belastung und Zeitfaktor für den Patienten be- rücksichtigt werden. Wir führen beim solitären Rundherd eine Basis- diagnostik (Röntgen, Endoskopie und Zytologie) durch. Nach Abwä- gung der möglichen Risiken (kardio- pulmonale Funktion, Zusatzerkran- kungen usw.) stellt sich für uns die Operationsindikation zunächst als sogenannte Klein- oder Minithora- kotomie, die dann gegebenenfalls zur großen Thorakotomie umgewan- delt wird. Dadurch werden der dia- gnostische Weg und das lästige Zu- warten für den Kranken so kurz wie möglich gehalten. Obwohl die Com- putertomographie der Lunge wegen ihres hohen Auflösungsvermögens gelegentlich noch zusätzliche In- formationen liefern kann, ersetzt sie nicht die histologische Abklä-
Darstellung 4: Verteilung von 902 solitären Lungenrundherden auf die Lungenlappen.
Die Zahlen geben das Verhältnis von bösartigen Herden zur Gesamtzahl der Rund- herde pro Lappen an. 53 extrapulmonal gelegene Rundherde sind unberücksichtigt
Darstellung 5: 955 Lungenrundherde nach Größe und histologischen Gruppen geordnet
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Lungentumor
rung. Von einer Nadelbiopsie neh- men wir grundsätzlich Abstand, weil bei malignen Erkrankungen das Ri- siko einer Tumorzellverschleppung im Stichkanal stets gegeben ist, falsch-negative Ergebnisse oft zu ei- ner abwartenden Haltung führen und bei benignen Tumoren oft nicht genügend Material erhalten wird.
Nicht selten, teilweise bis zu 20 Pro- zent, tritt nach der Nadelbiopsie ein Pneumothorax auf. Zudem können bei extrapulmonalen, mediastinalen Erkrankungen, die als Rundher- de imponieren (Aneurysmen, Öso- phagusdivertikel, Zwerchfellhernien usw.), diese Organe verletzt werden.
Eine „Primärtumorsuche" führen wir präoperativ bei Beschwerdefrei- heit nicht durch. Sie ist nur bei Meta- stasen, die 9,2 Prozent aller Lungen- rundherde ausmachen, indiziert und setzt postoperativ unter Zuhilfenah- me des histologischen Befundes ge- zielt ein. Im Gegensatz zu manchen anderen Autoren sehen wir keine psychologischen Hindernisse für die Stellung der Operationsindikation.
Dem Patienten werden ungewisses Zuwarten, überflüssige Behandlun- gen und unnötige Strahlenbela- stung erspart. Auch gutartige Tu- moren nehmen mit der Zeit an Größe zu und können maligne entarten.
Zudem wächst mit steigendem Alter und steigender Tumorgröße das Operationsrisiko.
Schlußfolgerungen
• Die Hälfte der solitären Lungen- rundherde unseres Materials waren bösartig, hierbei ist das Bronchial- karzinom führend.
O Mit steigendem Alter der Patien- ten nimmt der Anteil der bösartigen
Erkrankungen zu.
O Jugendlichkeit des Patienten schließt Bösartigkeit des Tumors nicht aus.
0 Ein eindeutiges röntgenologi- sches Kriterium zur exakten Diffe- renzierung des Rundherdes gibt es nicht.
(1)
Bösartige Tumoren können über Jahre nach Form und Größe gleich bleiben oder nur sehr langsam wachsen.()
Gutartige Tumoren können mali- gne entarten.€1
Die Symptomatik ist uncharakte- ristisch. Beschwerdefreiheit schließt einen bösartigen Tumor nicht aus.O Die Operationsindikation ist zur raschen Abklärung, zur frühzeitigen Behandlung maligner Tumoren und aus psychologischem Grund gege- ben, wenn kein überhöhtes Risiko für eine Thorakotomie vorliegt.
O Mit steigendem Alter (langer Be- obachtungsverlauf) nimmt das Ope- rationsrisiko zu.
Zusammenfassung
Eine retrospektive Untersuchung von 955 solitären Lungenrundher- den zeigte in 49 Prozent der Fälle eine maligne Genese. Mit steigen- dem Alter nimmt der bösartige Anteil zu und macht in der Altersgruppe von 50 bis 60 Jahren 65 Prozent der Rundherde aus, wobei das Bron- chialkarzinom führend ist.
Die Beobachtungs- beziehungswei- se die Verschleppungszeiten beim Rundherd sind besonders bei ju- gendlichen Patienten und bei klei- nen Herden immer noch groß. Dies nimmt dem Patienten mit einem Bronchialkarzinom praktisch jegli- che Heilungschance.
Literatur
(1) Linder, F.; Jagdschian, V.: Rundherde der Lunge, Langenbecks Archiv klin. Chir. 292 (1959) 371 — (2) Nathan, M. N.: Management of solitary pulmonary nodules, JAMA 227 (1974) 1141-1144 — (3) Ray, J. F.; Lawton, B. R.; Ma- gnin, G. E., et al.: The Coin Lesion Story: Up- date 1976, Chest 70 (1976) 332-336 — (4) Rübe, W.: Der Lungenrundherd, Thieme Verlag, Stuttgart (1967) — (5) Vogt-Moykopf, I.; Arens, C.; Zeidler, D.: Der solitäre Lungenrundherd, Med. Welt 28 (1977) 620-623 — Weitere Litera- tur beim Verfasser
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Heikki Toomes Krankenhaus Rohrbach Klinik für Thoraxerkrankungen Amalienstraße 5
6900 Heidelberg
AUSSPRACHE
Herzneurose
Zu dem Beitrag von
Dr. med. Jürgen Wischnewski in Heft 9/1981, Seite 405 ff.
Wischnewskis Argumentation führt zu einer Unterschätzung und Baga- tellisierung vieler organisch beding- ter Herzbeschwerden. Auch ein un- verstandener organisch Kranker kann mit Verstärkung seiner Sym- ptomatik seinem nicht verstehenden Arzt gegenübertreten. Die Verstär- kung einer Krankheitssymptomatik ist daher nicht spezifisch für die"
Herzneurose. Im folgenden beziehe ich mich auf Wischnewskis Eintei- lung.
Zu 1.: „Anfallsartige Herzanfälle"
sind charakteristisch für die korona- re Herzkrankheit. Die individuelle Schmerzverarbeitung führt zu unter- schiedlichen Schmerzbeschreibun- gen seitens des Patienten. „Panikar- tige Todesangst" fällt in das Spek- trum der Angina-pectoris-vera-Sym- ptomatik.
„Angst, einen Herzinfarkt zu bekom- men", ist bei reflektierten Patienten mit anfallsartigen Herzanfällen si- cher nicht per se Hinweis auf eine neurotische Grundhaltung. Sie kann Folge einer intellektuellen Verarbei- tung der Beschwerden sein.
„Neigung zu Schonverhalten" ist zum Beispiel bei Angina pectoris vera pathophysiologisch erklärbar und sinnvoll.
„Überhaupt liegt eine vielfältige kör- perliche Symptomatik vor" trifft zum Beispiel auch bei der koronaren Herzkrankheit oder Rhythmusstö- rungen zu.
Zu 4.3.: Das Verhalten nach probato- rischer Verordnung eines „Koronar- mittels" ist, wenn Nitropräparate ge- wählt werden, ein Kriterium zur Ab- grenzung einer Angina pectoris vera von andersartigen Beschwerden.
Zu 4.4.: „Eine sorgfältige körperli- che Diagnostik und eine angemes- 1722 Heft 37 vom 10. September 1981
