Archiv "Der periphere Lungenrundherd" (31.03.1988)

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Heikki Toomes und Lothar Swoboda

Untersuchungen an großen Pa- tientenkollektiven mit Lungen- rundherden haben ergeben, daß in Mitteleuropa in etwa der Hälfte aller Fälle eine maligne Neubildung vorliegt. Mit stei- gendem Lebensalter nimmt der Anteil noch zu. Ohne diagnosti- sche Verzögerung soll hier die operative Entfernung ange- strebt werden. Nadelbiopsien und andere differentialdiagno- stische Maßnahmen sind nur im Falle des Nachweises einer bösartigen Veränderung bin- dend. Unsichere diagnostische Aussagen oder scheinbare Gut- artigkeit bedeuten eine schick- salsentscheidende Verzöge- rung, wenn die operative Ent- fernung deshalb unterlassen wird. Die Beobachtungs- und Verschleppungszeiten beim Rundherd sind, besonders beim jugendlichen Patienten und bei Patienten mit kleinen Herden, immer noch sehr groß. Dies bedeutet im Falle eines Bron- chial-Karzinoms den Verlust wertvoller Zeit und damit Ver- ringerung der Heilungschance.

A

nnähernd drei Viertel aller Lungenrundher- de werden als Zufalls- befund entdeckt, häu- fig im Rahmen einer routinemäßigen Röntgen-Thorax- Übersicht bei extrathorakalen Er- krankungen. Eine auf den Thorax hinweisende Symptomatik ist nur bei etwa 20 bis 25 Prozent der Pa- tienten mit Rundherden zu finden.

Hustenreiz, Brustkorbschmerzen und Hämoptysen sind hier als un- charakteristische Symptome zu nen- nen. Frühere Untersuchungen an mehr als 1000 Patienten mit periphe- ren Rundherden haben ergeben, daß es durchschnittlich sieben Mo- nate dauert, bis eine definitive Rundherdabklärung veranlaßt wur- de. Diese Verschleppungszeit war in der überwiegenden Zahl der Fälle auf den Arzt zurückzuführen. Be- sonders bei jüngeren Patienten, so haben die Untersuchungen ergeben, wurde um so länger gewartet, je jün- ger der Patient und je kleiner der Rundherd war. Da in Mitteleuropa bei etwa der Hälfte der Patienten mit Lungenrundherden eine maligne Neubildung vorliegt, geht hier wert- volle Zeit verloren.

Der solitäre Lungenrundherd sollte ohne diagnostische Verzöge- rung operativ entfernt werden. Der Eingriff dient gleichzeitig der histo- logischen Sicherung und Differen- zierung. Nadelbiopsien und andere differentialdiagnostische Maßnah- men sind nur im Falle des Nachwei- ses einer malignen Veränderung bin- dend. Wird infolge unsicherer dia- gnostischer Aussage oder scheinba- rer Gutartigkeit die operative Ent-

fernung unterlassen und weiter zu- gewartet, so nimmt dies den Patien- ten mit einem Bronchial-Karzinom oft die Chance der Heilung.

Definition

Der Begriff Lungenrundherd bezeichnet eine röntgenmorphologi- sche Veränderung, die sich in zwei Ebenen annähernd rund oder eiför- mig darstellt. Der größte Durchmes- ser soll sechs bis acht Zentimeter nicht überschreiten. Die Verände- rung soll allseits von Lungengewebe umgeben sein, topographische Be- ziehungen zum Hilus , zum Zwerch- fell oder zur Brustwand dürfen nicht bestehen. Weiterhin wird eine schar- fe Abgrenzung zum umgebenden Parenchym gefordert, es dürfen kei- ne Begleitpneumonien, Atelektasen oder regionäre Lymphknoten- schwellungen bestehen.

I ^Ätiologie des Lungenrundherdes

Entsprechend der physikali- schen Tendenz, beim größten Volu- men eine möglichst kleine Oberflä- che einzunehmen, kann praktisch je- de Erkrankung der Lunge Kugel- form annehmen. So werden diffe- rentialdiagnostisch mehr als 80 Er- krankungen als Ursache einer Rund-

Thoraxchirurgische Abteilung

(Chefarzt: Dr. med. habil. Heikki Toomes) am Zentrum für Pneumologie und Toraxchirurgie der Klinik Schillerhöhe, Gerlingen bei Stuttgart

Erkrankungen der Lunge (5)

Der periphere

Lungenrundherd

Benigne Tumoren Maligne Tumoren

13,5%

Bronchialkarzinome

38,1%

Tbc

23,6%

Sonstige

13,8% Metastasen

Sonstige 9, 2 % 1,8%

Abbildung 1: Prozentuale Verteilung der Lungenrundherde

Tabelle: Anteil der malignen histologischen Befunde bei insgesamt 955 operativ entfernten Lungenrundherden

Maligne Erkrankungen insgesamt 469 Bronchialkarzinome

Plattenepithelkarzinome Adenokarzinome Alveolarzellkarzinome Sonstige

364

171 127 22 44 Metastasen 89

Adenokarzinome Plattenepithelkarzinome Sarkome

Sonstige

40 32 12 5 Sonstige 16

Primäre Lungensarkome Solitäre Plasmozytome Morbus Hodgkin Teratome

Sonstige

6 2 2 2 4

Erkrankungen n Anzahl

herdbildung angegeben. Für den kli- nischen Gebrauch genügt jedoch ei- ne Aufteilung in vier Hauptgruppen:

1. maligne Rundherde, 2. benigne Rundherde, 3. spezifische Rundher- de, 4. unspezifische Rundherde.

Der prozentuale Anteil der ein- zelnen Gruppen ist unter anderem von der geographischen Herkunft des Patienten abhängig. So wird bei Rundherdbildungen im Orient zu- erst an eine Echinokokkuserkran- kung gedacht und in tropischen Län- dern zuerst an eine Mykose. Bei uns in Mitteleuropa steht an erster Stelle mit annähernd 40 Prozent das Bron- chial-Karzinom, gefolgt von Meta- stasen mit neun Prozent und sonsti- gen bösartigen Erkrankungen mit ein bis zwei Prozent (Abbildung 1).

Bei den benignen Neubildungen sind am häufigsten chondromatöse Hamartome, neurogene Tumoren, Fibrome sowie benigne Mesothelio- me zu finden. Spezifische Verände- rungen, daß heißt durch eine Tuber- kulose hervorgerufene Rundherdbil- dungen sind in rund 20 bis 25 Pro- zent der Fälle zu beobachten.

Zu den unspezifischen Rund- herdursachen gehören unter ande- rem chronische Pneumonien, Ab- szeßbildungen, lungeninfarktbe-

bensjahr bei mehr als 60 Prozent (Abbildung 2).

Bei den weiblichen Patienten ist mit rund 25 Prozent der Anteil an den malignen Rundherden prozen- tual größer als am Gesamtkollektiv der Bronchial-Karzinome. Dies kann darauf zurückgeführt werden, daß bei der histologischen Typisie- rung der malignen Rundherde ver- mehrt Adeno-Karzinome gefunden werden. Beim Adeno-Karzinom sind, das haben neuere Untersu- chungen ergeben, in etwa einem Drittel der Fälle Frauen betroffen.

Das Verhältnis zwischen gutartiger und bösartiger Rundherdbildung ist bei Männern und Frauen annähernd gleich.

Größe des

Lungenrundherdes als diagnostisches

Kriterium

Die röntgenologischen Krite- rien, Form, Lokalisation, Größe, Begrenzung, Wachstumstendenz und Röntgendichte erlauben nur be- dingt eine differentialdiagnostische Aussage. Die Seitenverteilung der Rundherde zeigt, daß am häufigsten der rechte Oberlappen sowohl von gutartigen als auch von bösartigen Rundherden betroffen ist. An zwei- ter Stelle steht der linke Lungen- dingte Veränderungen, Bronchuszy-

sten, Aspergillome, Echinokokkus- zysten, Lungensequester und arte- riovenö se Fisteln.

Mit zunehmenden Alter ist auch bei Patienten mit Rundherden die Malignomhäufigkeit höher. Ist bei jüngeren Patienten nur in rund ei- nem Drittel der Fälle ein Malignom zu erwarten, so liegt die Karzinom- häufigkeit ab dem fünfzigsten Le-

1

bösartige Rundherde n = 469

gutartige Rundherde n = 486

Anzahl 150

100

50

r«1 r°11

bis 20 1 21-30 1 31-40 1 41-50 1 51-60 1 61-70 1 über 70

Abbildung 2: Verteilung von malignen und benignen Rundherden nach Altersgruppen

Abbildung 3: 56jähriger Patient ohne klinische Beschwerden, Der Rundherd im Mittel- lappen wurde als Zufallsbefund diagnostiziert. Histologie: Adeno-Karzinom

oberlappen, gefolgt vom linken Un- terlappen und vom rechten Unter- lappen. Im Mittellappen sind hinge- gen nur selten Rundherde zu finden.

Auch aus der Größe des Rund- herdes können keine differentialdia- gnostischen Rückschlüsse gezogen werden. Zwar sind bei Veränderun- gen mit mehr als vier Zentimeter Durchmesser mit höherer Wahr- scheinlichkeit Malignome zu erwar- ten als bei kleineren Veränderun- gen, andererseits sind maligne Tu- more im Anfangsstadium auch klein. Unregelmäßige Konturen, Auffaserungen sowie Unschärfen gegenüber dem umgebenden Lun- genparenchym sind als Ausdruck ei- nes infiltrativen Wachstums zu deu- ten und weisen häufig auf eine mali- gne Rundherdbildung hin. Aber auch eine scharfe Begrenzung bezie- hungsweise eine glatte Kontur schließt ein Malignom nicht aus.

Die Größenzunahme eines Rundherdes innerhalb kurzer Zeit deutet auf Malignität. Wenn mög- lich, sollen deshalb immer Vorauf- nahmen zum Vergleich mit herange-

tungsintervall von mehr als zwei Jah- ren bis zur Operation gefunden, hauptsächlich weil keine Größenzu- nahme zu verzeichnen war.

Auch über die Röntgendichte des Rundherdes kann die Dignität des Befundes nicht exakt bestimmt werden. So sind zum Beispiel Kalk- einlagerungen, die häufig als Kriteri- um für Gutartigkeit angesehen wer- den, auch in Karzinomen zu finden, besonders wenn diese aus einer tu- berkulösen Narbe hervorgegangen sind. Einschmelzungen, die oft als entzündlich bedingt interpretiert werden, können in karzinomatösen Rundherden ebenfalls vorkommen

Bei einem röntgenologisch nachgewiesenen Rundherd sollte umgehend die weitere Abklärung angestrebt werden. Die Standard- diagnostik besteht aus klinischer Untersuchung, Labor, Funktionsun- tersuchungen (Spirometrie, EKG), Röntgenaufnahmen des Thorax in zwei Ebenen, kombiniert mit Durchleuchtung und Bronchosko- pie. Das endoskopisch entnommene Bronchialsekret soll gezielt bakte-

riologisch und zytologisch unter- sucht

werden. Ein routinemäßiges Thorax-CT halten wir nicht für er- forderlich. Gegebenenfalls wird bei zogen werden. Andererseits können

auch bösartige Tumoren über Jahre nach Form und Größe gleichbleiben und dann innerhalb kurzer Zeit re- gelrecht explodieren. So wurde in ei- ner Untersuchung in 16 Prozent der malignen Rundherde ein Beobach-

ii Diagnostische

Maßnahmen

Abbildung 4: 55jähriger Patient. Als Zufallsbefund wurde im Oktober 1985 bei einer Rou- tine-Röntgen-Thorax-Kontrolle der Rundherd im rechten Mittelfeld festgestellt Wegen deutlicher Vergrößerung wurde im März 1986 die operative Entfernung veranlaßt. Histo- logie: Chondroides Hamartom

dringendem Karzinomverdacht zum Ausschluß von Fernmetastasen ein Knochenszintigramm sowie ein Oberbauchsonogramm veranlaßt.

Weitergehende diagnostische Maßnahmen, insbesondere die per- kutane Nadelbiopsie erachten wir bei operablen Patienten nicht für sinnvoll. Neben der Gefahr einer Tumorverschleppung durch den Stichkanal bei bösartiger Erkran- kung kann ein falsch-negatives Er- gebnis oft zu einer abwartenden Haltung führen und damit den Ver- lust wertvoller Zeit bedeuten. Als Komplikation muß in 10 bis 40 Pro- zent der Fälle nach Nadelbiopsie mit einem Pneumothorax gerechnet werden.

Nur in Fällen, wo aus unter- schiedlichen Gründen eine Opera- tion nicht in Frage kommt, kann die Nadelbiopsie unter Berücksichti- gung der Risiken zur weiteren Ab- klärung des Rundherdes indiziert sein.

Eine Primärtumorsuche emp- fehlen wir beim solitären Rundherd nicht. Sie ist nur bei Metastasen, die weniger als zehn Prozent der Lun- genherde ausmachen, indiziert und sollte postoperativ unter Zuhilfe- nahme des histologischen Befundes gezielt eingesetzt werden. Dem Pa- tienten wird damit ungewisses Zu- warten und überflüssige Diagnostik mit oft unnötiger Strahlenbelastung erspart.

Indikation für

operative Entfernung des Lungennuidherdes

Nach Abwägen der möglichen Risiken (kardiopulmonale Funk- tion, Zusatzerkrankungen usw.) soll die Indikation zur operativen Ent- fernung des Rundherdes gestellt werden. Beim peripheren Bron- chial-Karzinom ist die OP-Indika- tion unumstritten. Hier kann durch die Tumorentfernung im Frühstadi- um eine Fünf-Jahres-Heilung in mehr als 70 Prozent und bei solitä- ren Lungenmetastasen in 30 bis 55 Prozent der Fälle erreicht werden.

Aber auch bei gutartigen Tumo- ren ist die operative Entfernung

sinnvoll. So kann es hier mit zuneh- mender Größe zu einer Kompres- sion der umliegenden Organe mit den entsprechenden Beschwerden kommen. Eine Operation in diesem Stadium beinhaltet eine wesentliche Erweiterung und höhere Komplika- tionsrate. In seltenen Fällen kann auch ein primär benigner Tumor maligne entarten.

Operationsverfahren

Bei peripherer Lage soll der Rundherd durch eine parenchym- sparende Keilresektion zur Schnell- schnittuntersuchung entfernt wer- den. Bei Tumornachweis muß dann in gleicher Sitzung die Lappenresek- tion mit Ausräumung der mediasti- nalen Lymphknotenstationen erfol- gen. Bei zentralem Rundherdsitz kann gelegentlich primär die Lap- penresektion angezeigt sein.

In der Regel gelingt die histolo- gische Verifizierung im Schnell-

schnittverfahren. In Sonderfällen kann es jedoch vorkommen, daß erst die endgültige histologische Aufarbeitung eine Malignität erken- nen läßt. Es muß dann gegebenen- falls die weitere Resektion ange- schlossen werden. Bei Patienten mit spezifischer Rundherdbildung emp- fehlen wir dringend die Einleitung einer tuberkulostatischen Kombina- tionstherapie. Auch bei jahrelang inaktiver Tuberkulose kann durch den Operationsstreß eine Aktivie- rung der Erkrankung hervorgerufen werden.

Die Operationsletalität liegt bei Resektion wegen gutartiger Erkran- kungen unter einem Prozent. Bei maligner Rundherdbildung mit er- forderlicher Lobektomie beträgt die 30-Tage-Letalität etwa ein bis drei Prozent.

DEUTSCHES

ÄRZTEBLATT

ONCRESSNOTIZ

Therapie mit Neuroleptika

Schlußfolgerungen

1. In Mitteleuropa sind etwa die Hälfte der peripheren Lun- genrundherde bösartig, darun- ter ist das Bronchial-Karzinom führend.

2. Jugendliches Alter schließt einen bösartigen Tumor nicht aus.

3. Der größte Teil der Patien- ten mit Lungenrundherden ist beschwerdefrei. Wenn Sym- ptome vorliegen, dann sind diese uncharakteristisch.

4. Es gibt kein eindeutiges röntgenologisches Kriterium zur exakten Differenzierung der Rundherdursache.

5. Auch bösartige Rundherde können über Jahre nach Form und Größe gleichbleiben be- ziehungsweise nur sehr lang- sam wachsen.

6. Die Operationsindikation ist zur raschen Abklärung und zur frühzeitigen Behandlung maligner Tumore bei der Fest- stellung von peripheren Lun- genrundherden umgehend ge- geben.

Literatur

1. Rübe, W.: Der Lungenrundherd, Thieme Verlag, Stuttgart (1967)

2. Ray, F. J.; Lawton, B. R.; Magnin, G. E., et al.: The Coin Lesion Story: Update 1976, Chest 70 (1976) 332-336

3. Vogt-Moykopf, I.; Arens, C.; Zeidler, D.:

Der solitäre Lungenrundherd, Med. Welt 28 (1977) 620-623

4. Toomes, H.; Delphendal, A.; Manke, H.

G.; Vogt-Moykopf, I.: Der solitäre Lungen- rundherd, Dt. Ärzteblatt 78 (1981) 1717-1722

Anschrift für die Verfasser:

Dr. med. habil. Heikki Toomes Klinik Schillerhöhe

Zentrum für Pneumologie und Thoraxchirurgie 7016 Gerlingen 2

Die Pharmako-Psychiatrie zeich- net sich durch ein breites Spektrum ihrer Vorgehensweisen besonders aus: von der Pharmakologie und Pharmakokinetik über die (metho- disch schwierigen und anspruchsvol- len) vergleichenden Studien ver- schiedener Neuroleptika bis hin zu den Details im täglichen Umgang mit Neuroleptika und zu der aktuel- len Frage der Tranquilizer-Wirkung von Neuroleptika (Einsatz bei Neu- rosen). Die Diskussionen eines Sym- posiums zu dieser Thematik gingen von einem bestimmten Neurolepti- kum (Perazin) aus, was Konkretheit und Praxisbezug gewährleistete. Es ist seit 30 Jahren viel verwendet und besonders intensiv untersucht wor- den. Daher konnte zur Arzneimit-

Akute Atemnot:

Wo Theophyllin nichts nützt

In einer placebokontrollierten Doppelblind-Studie wurde die Ef- fektivität von intravenöser Gabe von Theophyllin in den ersten 72 Stun- den der Hospitalisation von Patien- ten mit akuter Atemnot aufgrund ei- ner obstruktiven Lungenerkrankung überprüft. 30 Patienten wurden in die Studie aufgenommen; 28 davon beendeten sie. Neben i.v.-Gabe von Methylprednisolon (0,5 mg/kg KG alle 6 Stunden), Inhalativ-Gabe ei- nes 132-Sympathikomimetikums und Antibiose mit oral Tetracyclin oder Cotrimoxazol wurde Aminophyllin per Infusion (72-83 !mon) oder Placebo verabreicht. Bei Bedarf er- hielten die Patienten Sauerstoff.

Gemessen wurde die Forcierte Vitalkapazität (FVC) und das For- cierte Expiratorische 1-Sekunden- Volumen (FEV 1 ). Arterielle Blut- gasanalysen wurden bei Aufnahme und nach 72 Stunden durchgeführt.

Vom Arzt wurde der Patient nach dem Grad seiner Dyspnoe befragt, die auf einer Skala mit zehn Abstu- fungen eingetragen wurde.

telsicherheit ausgesagt werden: Sie ist am besten gewährleistet, wenn das Spektrum erwünschter wie uner- wünschter Wirkungen über längere Zeit eingehend untersucht wird, so daß alle Risiken bekannt werden.

Ein Schwerpunkt war die neurolep- tische Therapie aus der Sicht des Pa- tienten und seiner Angehörigen;

denn wie kann ein Psychopharma- kon wirken, wenn es vom Patienten abgelehnt und sodann von den An- gehörigen abgesetzt wird? Die be- merkenswerten Beiträge dieses Symposiums werden in einem Be- richtband nachzulesen sein. Tle

H. Heimchen, H. Hippius, R. Tolle: The- rapie mit Neuroleptika (Perazin). Stuttgart, Thieme 1988.

Ergebnis: Weder bei den spiro- metrischen Parametern noch im Vergleich der Blutgasanalysen, noch subjektiv fand sich ein signifikanter Unterschied zwischen der Verum- und der Placebogruppe. In der Ver- umgruppe wurden nur mehr Neben- wirkungen gesehen.

Die Autoren schließen, daß in ihrer Studie ein zusätzlich positiver Effekt durch i.v.-Gabe von Theo- phyllin bei gleichzeitiger Medikation mit (32-Sympathikomimetika und Glukokortikoiden nicht gesehen wurde. j hn

Rice, K. L. et al.: Aminophylline for Ac- ute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease — A Crontrolled Trial, Annals of Intemal Medicine, 107 (1987), 305-309.

Kathryn L. Rice, M. D., Minneapolis VA Medical Center, Department of Medicine, Pulmonary Section (111N), 54th Street and 48th Avenue South, Minneapolis, MN 55417, U. S. A.