OAE-Screening bedarf der Finanzierung
Das Ei des Kolumbus wurde nicht im Saarland gefunden. Hamburg und Han- nover gingen voran, andere Länder Eu- ropas ebenfalls. Für größere Flächenlän- der ist ein solches Screening in dieser zentralisierten Form schwieriger durch- zuführen.Wichtiger aber: Ich meine, dass eine solche Zentralisierung überhaupt nicht erforderlich ist. Als Kin- der- und Jugendmediziner und Obmann unserer nordhessischen Fachgruppe schließe ich mich natürlich der Intention der Verfasser an, alle hörgeschädigten Kinder sicher bis zum sechsten Lebens- monat zu erfassen, um sie nach zeitiger Diagnose einer suffizienten Therapie zu- zuführen, die ihnen einen Spracherwerb mit allen daraus folgenden Vorteilen er- möglicht. Widersprechen muss ich aber dem durchaus nicht nur zwischen den Zeilen zu findenden Unterton, hier han- dele es sich um ein fachliches Versagen derer, die sich bisher versucht haben, die- ses Problems anzunehmen. Wer je ver- sucht hat, mit einer Hochtonrassel oder anderem Instrumentarium eindeutige Hörreaktionen hervorzurufen bei den kleinen Probanden, wer bei sicher schwerhörigen oder gehörlosen Kindern wiederholt eindeutige „Hörreaktionen“
mit Rasseln und Spielzeug provoziert hat, konnte sich sinnfällig von der Sinnlo-
sigkeit solcher Versuche überzeugen.
Kinder- und Jugendärzte haben sich mit strukturierter Befragung von Müttern zu eindeutigen Hörreaktionen in den ent- sprechenden Altersstufen versucht zu behelfen, mit allen daraus resultieren Fehlern . . . Schnee von gestern!
Dass in den letzten Jahren eine Früh- erfassung von relevanten Hörstörungen möglich wurde, ist nicht Resultat ver- besserter ärztlicher Ausbildung oder ver- mehrter fachärztlicher Inanspruchnah- me von HNO-Ärzten, sondern schlicht Folge der technisch möglichen Ableitung der otoakustischen Emissionen. Die Technik ist einfach zu handhaben, spezi- fisch,aber leider mit 5 Prozent falschposi- tiven Resultaten behaftet, wenn man mit vier Wochen untersucht, das heißt zum Zeitpunkt der U3.Wenn man dies vorher versucht, ist die Rate der falschpositiven Ergebnisse höher.
Man lerne aus den Erfahrungen mit der Einführung des Hüftscreenings: Mit- nichten gehört die kindliche Hüfte in die Hand des Orthopäden, der Leistenbruch in die Hand des Chirurgen, das Ohr des Säuglings in die Hand des HNO-Kolle- gen. Flächendeckende Versorgung be- darf der Verbindung mit in der Fläche vorhandenen Strukturen, und dies sind die Kinder- und Jugendärzte, die in der Fläche U3 und zum Beispiel auch das ul- traschallgestützte Hüftscreening durch- führen – mit 100-prozentiger Beteili- gung.
❃ Das Hörscreening ist eine reine Vorsorgeleistung, die typischerweise am- bulant erbracht werden sollte, ähnlich wie die Ultraschall-Untersuchung der Hüfte der Neugeborenen im Alter von einem Monat.
❃ Die Untersuchung und Bewertung ist einfach und erfordert keinen HNO- ärztlichen Sachverstand.
❃ Nur in Zusammenhang mit der be- stehenden Vorsorgeuntersuchung U3 oder U4, die von nahezu 100 Prozent der Eltern wahrgenommen werden, ist ein solches Screening flächendeckend und kostensparend durchzuführen ohne Auf- bau zusätzlicher Bürokratie.
❃ Gesonderte Zugangswege mit Ein- bindung zusätzlicher ärztlicher Fach- gruppen sind für dieses Screening und seine Zielsetzung nicht erforderlich und somit wegen des erhöhten Personal- und Kostenaufwandes abzulehnen.
❃Das Follow-up der 5 Prozent positi- ven durch Pädaudiologen muss aller- dings gesichert werden.
Für ein OAE-Screening parallel zur Vorsorgeuntersuchung U3 bedarf es nur einer eindeutigen Kostenübernahme durch die Krankenkassen. Bei ausrei- chender Honorierung der Vorsorgelei- stung werden die nötigen Gerätschaften in den Praxen schnell vorhanden sein.
Alfons Fleer Osterholzstraße 6 34123 Kassel
Schlusswort
Bemühungen, ein generelles Neugebore- nenhörscreening anzubieten, gibt es viel- fältige und hier ist die von Herrn Fleer aufgeführte Liste von Projekten bei wei- tem nicht vollständig. Sicher sind Projek- te in den USA, in den Niederlanden, aber auch in Polen weiter gediehen als in Deutschland.Berücksichtigt man die Tat- sache, dass die otoakustischen Emissio- nen (OAE) im Jahre 1978 beschrieben wurden und dass erste Vorarbeiten zur Einrichtung eines generellen Neugebo- renenhörscreenings in Deutschland in die erste Hälfte der neunziger Jahre da- tieren, so sind genauso polemische wie kleinliche berufspolitische Streitigkeiten in diesem Zusammenhang nicht ange- bracht. Tatsache ist, dass es die Möglich- keit der Messung otoakustischer Emis- sionen seit mehr als zehn Jahren gibt und dass andererseits das Hörscreening, wie von dem Kollegen beschrieben, vieler- orts immer noch mit Hochtonrasseln durchgeführt wird. Der Grund dafür sind jedoch nicht nur Versäumnisse, sondern auch die Tatsache, dass die effektive Or- ganisation eines Hörscreenings mit der Folge einer effektiven Senkung des Al- ters, in dem im Mittel eine Hörgerätever- sorgung erfolgt, ein vor dem Hintergrund des deutschen Gesundheitssystems noch immer nicht gelöstes Problem darstellt.
Es ist Teil unseres Organisationsvor- schlages, dass das in Deutschland bereits seit langem erfolgreich etablierte System der Vorsorgeuntersuchungen mit dem des Hörscreenings verknüpft werden sollte. Insofern werden Teile unseres Ar- tikels in diesem Leserbrief richtig zitiert.
Ohne eine interdisziplinäre Zusammen- arbeit ist es nach unserer Ansicht kaum M E D I Z I N
A
A1442 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 21½½½½24. Mai 2002
zu dem Beitrag
Erfassung aller hörgeschädigten Neugeborenen
von
Prof. Dr. med.
Peter Karl Plinkert Dr. med. Wolfgang Delb Priv.-Doz. Dr. med.
Stefan Gräber in Heft 3/2002
DISKUSSION
möglich, ein wirklich effektives Hörscree- ning zu etablieren. Es ist schlichtweg falsch anzunehmen, dass durch eine ein- zelne Fachgruppe alleine ein effektives Screening organisiert werden kann. Es ist auch nicht die Aufgabenstellung eines Hörscreeningsprojektes, irgendeine Art von Messungen irgendwo durchzu- führen, sondern es ist die Frage, wie vor dem Hintergrund des deutschen Ge- sundheitssystems ein Hörscreening so organisiert werden kann, dass wirklich eine effektive Herabsetzung des Alters erfolgt, in dem Hörgeräte bei schwer- hörigen Kindern angepasst werden.
Möglich ist dies nur durch die Integrati- on der Kompetenz aller beteiligten Fach- gruppen wie Kinderärzte, HNO-Ärzte und Pädaudiologen.Aber auch Gynäko- logen sollten selbstverständlich in die Organisation des Hörscreenings einge- bunden sein. Nach Lage der Literatur liegt die Spezifität der modernen OAE- basierten Screeninggeräte bei der Mes- sung am zweiten bis vierten postnatalen Tag bei 95 Prozent. Bei späteren Mes- sungen ist mit einer zunehmend geringer werdenden Compliance der Kinder zu rechnen. Folglich ist ein ausschließlich auf Untersuchungen im Rahmen der U3 basierendes Screeningsystem mit deut- lich größeren Schwierigkeiten verbun- den. Entscheidender ist jedoch, dass das Hauptproblem des Neugeborenenhör- screenings, nämlich das Follow-up, das von Herrn Fleer lapidar mit den Worten
„muss organisiert werden“ abgetan wird, ungelöst bleibt. Genau hier liegt die dringende Notwendigkeit der Ein- führung eines zentralisierten Systems, da die Effektivität eines Hörscreenings nicht nur von dem Erfassungsgrad bei der Erstuntersuchung, sondern entschei- dend von der Organisation des Follow- up abhängt. Die Zielsetzung des Hör- screenings liegt nämlich nicht in der Er- fassung der normalen, sondern der Er- kennung und frühzeitigen Behandlung der schwerhörigen Kinder! Diese, und hier wird Herr Fleer zustimmen, sind in der Gruppe der bei der OAE-Messung auffälligen Kinder zu finden.Werden die Nachuntersuchungen, wie dies in ande- ren Projekten ohne zentral geregeltes Follow-up der Fall ist, in bis zu 50 Pro- zent nicht durchgeführt, so entgehen bis zu 50 Prozent der schwerhörigen Kinder einer frühzeitigen Therapie. Kurz gesagt:
Ein solches Screening wäre sinnlos und würde kaum den Aufwand rechtfertigen.
Die einzige Möglichkeit, das Follow-up sinnvoll zu organisieren, ist die im Saar- land realisierte Etablierung einer zen- tralen Koordinationsstelle, die die Be- mühungen aller beteiligten Fachgruppen sinnvoll aufeinander abstimmt, nicht er- fasste Kinder identifiziert und auffällige Kinder nachverfolgt. Mit der Einfüh- rung von mehr Bürokratie hat dies nichts zu tun. Es ist vielmehr die einzige Möglichkeit, das Neugeborenenhörscre- ening so zu gestalten, dass die vielfälti- gen Bemühungen in diese Richtung nicht mangels Effektivität im Sande ver- laufen.
Für die Verfasser:
Dr. med. Wolfgang Delb Universitäts-HNO-Klinik 66421 Homburg/Saar
Offene Fragen
Warum empfiehlt man zur Überprü- fung der Hypophysen-Nebennierenrin- den-Achse immer noch und ohne Litera- turangabe den Metopiron-Test, obwohl Metopiron hierzulande gar nicht mehr erhältlich zu sein scheint?
Als ich 1985 bis 87 an der Abteilung Innere Medizin III der RWTH Aachen
war, galt der Metopiron-Test dort bereits als obsolet. Wir haben – nach Ausschluss einer primären Nebennierenrindenin- suffizienz – entweder einen kombinier- ten Hypophysenstimulationstest mit 500 Mikrogramm TRH, 100 Mikrogramm LH-RH (beides in 1 min. i. v.), 0,1 IE Hu- man-Altinsulin/kg KG (rasch i. v.), 0,5/kg KG Argininhydrochlorid/kg KG (maximal 30 Gramm, als Kurzinfusion in 500 ml NaCl 0,9-prozentig innerhalb 30 min i. v.) oder mit 1 Ampulle CRH (teu- er!) plus – soweit ich mich erinnere – TRH und LH-RH in oben angegebener Dosierung durchgeführt. Bestimmt wur- den ACTH, Blutzucker, TSH, GH (STH), LH, FSH, Prolactin (!) und Cor- tisol, jeweils unmittelbar vor Beginn, nach 15, 30, 45, 60 und 90 Minuten (bei- des nur stationär am liegenden Patienten unter BZ- und RR-Überwachung, bei liegender großlumiger Kanüle und infu- sionsfertigen 500 ml Glucose 20 Prozent für den Fall schwerer symptomatischer Hypoglykämie bei BZ unter 50 mg/dl.
Kontraindikation: Schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörung).
Dr. med. Regina Ströbele Buschingstraße 57/IV 81677 München
E-Mail: 700700001961@t-online.de oder praxis-stroebele@web.de
Schlusswort
Der Metopiron-Test ist der empfind- lichste Test, um die hypophysäre ACTH-Sekretionsreserve zu bestim- men (1). Metopiron wird von der Firma Novartis vertrieben und ist in Apothe- ken beziehbar. Dieser Test sollte ebenso wie die anderen Stimulations- und Sup- pressionstests durch Spezialisten durch- geführt werden. Unsere Übersicht war als Hilfe für den primär behandelnden Arzt und nicht den Endokrinologen ge- dacht.
Literatur
1. Orth DN, Kovacs WJ: The adrenal cortex. In: Wilson JD et al.: Textbook of Endocrinology. Philadelphia: W. B. Saun- ders 1998; 620.
Prof. Dr. med. Dietrich Klingmüller Institut für Klinische Biochemie, Abteilung Endokrinologie
Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Sigmund-Freud-Straße 25
53127 Bonn M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 21½½½½24. Mai 2002 AA1443
zu dem Beitrag
Diagnostik von
Hypophysenadenomen
von
Dr. med. Dietrich Klingmüller Dr. med. Bernhard Saller Prof. Dr. med.
Hans Jürgen Quabbe in Heft 46/2001
