A 1630 Deutsches Ärzteblatt
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Jg. 107|
Heft 34–35|
30. August 2010STUDIEN IM FOKUS
Patienten mit diabetischer Nephro- pathie haben häufig erhöhte Homo- cystein-Spiegel, die sich mit B-Vit - aminen senken lassen. Eignen sie sich, um die Progression der Nieren- erkrankung zu verlangsamen und das kardiovaskuläre Risiko zu min- dern? Das war die Fragestellung ei- ner multizentrischen doppelblinden placebokontrollierten Studie mit 238 Patienten mit Diabetes mellitus (Typ 1 und 2) und diabetischer Nephro- pathie. Sie nahmen einmal täglich eine Tablette mit 2,5 mg Folsäure, 25 mg Vitamin B6 und 1 mg Vitamin B12 oder Placebo ein und wurden im Mittel 31,9 Monate beobachtet.
Erwartungsgemäß fielen die Plasma-Homocysteinwerte in der B-Vitamin-Gruppe, und zwar nach
36 Monaten um durchschnittlich 2,2 μmol/l. Unter Placebo stiegen die Werte um 2,6 μmol/l an (p < 0,001 für die Differenz der Werte). Die Nierenfunktion – pri- märer Endpunkt war die Verände- rung der radionuklidisch bestimm- ten glomerulären Filtrationsrate, GFR) – verschlechterte sich in der Vitamingruppe aber stärker als un- ter Placebo: Nach 36 Monaten war die GFR im Mittel um 16,5 ml/
min/1,73 m2, in der Placebogruppe um 10,7 ml/min/1,73 m2 gesunken (p = 0,02). Die Proteinurie und der Anteil der dialysierten Patienten än- derten sich im Beobachtungszeit- raum in beiden Armen nicht. Aller- dings hatte sich in der Verumgruppe das Risiko für den zusammenge-
setzten Endpunkt aus Gesamtsterb- lichkeit, Herzinfarkt, Schlaganfall und Revaskularisation nach 36 Mo- naten verdoppelt (HR 2,0; p = 0,04).
Fazit: Wie bereits bei Herz-Kreis- lauf-Kranken zeigt sich auch bei Diabetikern mit Nephropathie: Das kardiovaskuläre Risiko sinkt durch Gabe hochdosierter B-Vit amine nicht, im Gegenteil, erstmals wur- den negative Effekte der Behand- lung auf Nieren- und Herz-Kreis- lauf-Funktion belegt. Der Nutzen einer Senkung des Homocysteins könnte durch mögliche nephroto - xische Effekte pharmakologischer Vitamin-B-Dosen aufgehoben wer- den, mutmaßen die Autoren.
Dr. rer. nat. Susanne Heinzl
House AA et al.: Effect of B-vitamin therapy on progression of diabetic nephropathy.
A randomized controlled trial. JAMA 2010;
303: 1603–9.
DIABETISCHE NEPHROPATHIE
Negative Effekte von hochdosierten B-Vitaminen
Rückenschmerzen zählen zu den häufigsten und kostenträchtigsten Problemen in der ärztlichen Praxis.
Körperliche Aktivität gehört zu den wirksamsten Therapien, wird aber selten konsequent und langfristig eingesetzt. Britische Mediziner un- tersuchten einen Ansatz mit kogni- tiver Verhaltenstherapie in einer Kohorte von 701 Patienten aus 56 Hausarztpraxen, die an subakuten oder chronischen Schmerzen im un- teren Wirbelsäulenbereich litten:
Alle erhielten eine 15-minütige Standardberatung über den Nutzen körperlicher Aktivität, die Vermei- dung von Bettruhe und die sinnvol- le Anwendung von Analgetika.
Dann wurden sie randomisiert:
Ein Drittel bekam keine weitere Behandlung, die übrigen erhielten eine kognitive Verhaltensinterventi- on, die in sechs eineinhalbstündi- gen Sitzungen in Achtergruppen durchgeführt wurde. Dazu zählten
Übungen zur Vermeidung des ne - gativen Denkens, die Einleitung schrittweise zunehmender körperli- cher Aktivität sowie Entspannungs- übungen. Primäre Endpunkte waren Veränderungen in standardisierten Instrumenten, erhoben nach einem Jahr durch verblindete Untersucher.
In allen Instrumenten schnitten die Patienten mit kognitiver Verhal- tenstherapie hochsignifikant besser ab (Roland-Morris-Disability-Fra- gebogen: 2,4 versus 1,1 Punkte, Unterschied 1,3 Punkte, 95%-Kon- fidenzintervall 0,56–2,0 Punkte, p = 0,0008; modifizierter Von-Korff- Behinderungsscore 13,8 % versus 5,4 %, Unterschied 8,4 %, 95%-KI 4,47–12,32 %, p < 0,0001; modi - fizierter Von-Korff-Schmerz-Score 13,4 % versus 6,4 %, Unterschied 7,0 %, 95%-KI 3,12–10,81 %, p < 0,0001). Die aktive Therapie er- brachte eine Zunahme von 0,099 Quality-Adjusted Life Years.
Fazit: Psychotherapeutische An- sätze zur Behandlung von Rü- ckenschmerzen sind längerfristig wirksam und kostengünstig. Das belegten die Daten der Studie ebenso wie die früherer Untersu- chungen, kommentiert Prof. Dr.
med. Marcus Schiltenwolf (Hei- delberg). Die Effektstärken ver- haltenstherapeutischer Maßnah- men seien einer Cochrane-Analy- se zufolge aber relativ gering.
Grundsätzlich weise auch die neue Studie darauf hin, wie wichtig kognitive Aspekte im Umgang mit Rückenschmerzen seien: „Entscheidend ist, dass der Patient versteht, woher seine Schmerzen kommen, und dass die Beziehung zwischen Aktivität und Schmerzen multidimensional ist. Letztlich soll er lernen, wie er selbst Schmerzen regulieren
kann.“ Josef Gulden
Lamb SE et al.: Group cognitive behavioural treatment for low-back pain in primary care: A randomised controlled trial and cost-effective- ness analysis. Lancet 2010; 375: 916–23.
RÜCKENSCHMERZEN
