A 774 Deutsches Ärzteblatt
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Jg. 110|
Heft 16|
19. April 2013D
er medizinisch unkompli- zierte Kranke wird immer seltener. In der Gesamtbevölkerung hat sich der Anteil der Menschen mit mehr als einer Erkrankung in den letzten 30 Jahren verdoppelt.Allein die Prävalenz des Diabetes mellitus Typ 2 liegt bei 5,75 Pro- zent in Deutschland (1).
Die nephroprotektive Therapie des Diabetikers war ein Thema bei dem auf Interdisziplinarität ausge- richteten 119. Kongress der Deut- schen Gesellschaft für Innere Medi- zin in Wiesbaden. Die medizinische Versorgung soll akute und chro - nische Komplikationen durch die Grunderkrankung und Komorbidi- täten wie kardiovaskuläre Erkran- kungen, Nephro-, Neuro- und Reti- nopathien verhindern. Dabei ist die diabetische Nephropathie zunehmend häufig Ursache für terminales Nie- renversagen und die Indikation zur Nierentransplantation, vor allem in Kombination mit Hypertonie.
Gefäßstörungen generalisieren
An der Entwicklung der Nephro - pathie sind metabolische Faktoren (Glukose), genetische und hämody- namische (Blutdruck) beteiligt. Da- bei kommt es zu Permeabilitäts - störungen in den Kapillargefäßen der Niere. Wie zelluläre und mole - ku lare Veränderungen bei der Ent- wicklung dieser Störungen zusam- menwirken und zu vermehrter re - naler Eiweißausscheidung führen, sei nicht vollständig geklärt, sagte Prof. Dr. med. Hermann Haller von der Medizinischen Hochschule Hannover. Deutlich erweitert aber hat sich nach den Worten von Haller in den letzten Jahren das Verständnis von Physiologie und Pathophysiologie des „Nierenfilters“, also der glomerulären Filtrations- barriere, bestehend aus vier Schich- ten: der Gykokalyx (Proteoglyka- ne) mit einem fließenden Übergangzum Blutplasma, den fenestrierten Endothelzellen, der Basalmembran und den epithelialen Podozyten (vom Gefäßlumen nach außen).
So hat sich herauskristallisiert, dass eine Hyperglykämie den Anteil von negativ geladenen Molekülen in der Glykokalyx vermindert und dadurch eine Albuminurie auslöst. Im Verlauf des Diabetes kommt es zu sekundä- ren Schäden in weiteren Schichten der Filtrationsbarriere. Dabei be- schränken sich die Permeabilitäts- störungen offenbar nicht auf die renalen Kapillaren, sondern können andere Kapillargebiete des Körpers betreffen, wie zum Beispiel das Aus- treten von Albumin am Augenhinter- grund des Diabetikers zeigt. Eine solche Generalisierung von Permea- bilitätsstörungen erklärt möglicher- weise auch den statistischen Zusam- menhang zwischen dem Auftreten der Proteinurie und dem Ausmaß der Endorganschäden (2).
Die diabetische Nephropathie lasse sich durch bestmögliche Blut- zuckerkontrolle (HbA1c-Wert < 7 Pro - zent) und gegebenenfalls einer intensivierten Insulintherapie ver- hindern: „Dies ist mit höchster Evi- denz belegt“, betonte Prof. Dr. med.
Reinhard Brunkhorst, Hannover.
Eine ebenfalls für die Nephropro- tektion und die Verhinderung kar- diovaskulärer Ereignisse zentrale Frage sei, welche Blutdruckziel- werte beim Diabetiker angestrebt werden sollten. Hier zeichne sich ein gewisser Wandel ab: „Mehrere, in den letzten beiden Jahren ver - öffentlichte Studien haben ergeben, dass eine starke Senkung des Blut- drucks in einer kurzen Zeitspanne nicht nur keinen Vorteil bringt, son- dern schädlich für die Niere sein und das Schlaganfallrisiko erhöhen kann“, erklärte der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Neph- rologie. Auf die neueren Studiener- gebnisse habe die American Diabe-
tes Association reagiert und Anfang des Jahres die für Diabetiker bis- lang als optimal geltenden Blut- druckzielwerte von < 130/80 mmHg beim systolischen Blutdruck nach oben korrigiert: auf unter 140 mmHg (Diastole: 80 mmHg [2]).
Blutdrucksenkung spezifiziert
Für bestimmte Gruppen, zum Bei- spiel junge Patienten, könnten nied- rigere Zielwerte angestrebt werden, wenn die Risiken einer auf den Zielwert ausgerichteten Pharmako- therapie im angemessenen Verhält- nis zu ihrem Nutzen stünden, heißt es in den Empfehlungen. „Ich glau- be, dass diese Empfehlungen sich international durchsetzen werden“, sagte Brunkhorst. Für Diabetiker mit manifester Niereninsuffizienz (Proteinausscheidung > 1 g pro Tag) könnten unter Umständen niedrige- re Blutdruckwerte angestrebt wer- den (< 125/75 mmHg).Blutdrucksenker der Wahl seien beim Typ-2-Diabetiker ACE-Hem- mer oder Angiotensinrezeptorblo- cker (ARB), bei einer niedrigen Kreatinin-Clearance sollten ARB vermieden und ACE-Hemmer ver- ordnet werden. Die Kombination beider Substanzen, bis vor wenigen Jahren empfohlen, solle wegen ne- gativer renaler Effekte vermieden werden. Noch offen sei derzeit die Frage, wann bei terminalem Nieren- versagen der optimale Zeitpunkt für eine Nierenersatztherapie sei.
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Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze
LITERATUR
1. Wilke T, Groth A, Ahrendt P, et al.: Preval - ence and incidence of type 2 diabetes mellitus in Germany. An analysis based on 5,43 million patients. Washington 2012.
2. Haller H, Menne J, Schiffer M: Glomeruläre Proteinurie. Der Nephrologe 2013; 8:
119–27.
3. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes – 2013. Diabe- tes Care 2013; 36 (Supplement).
DIABETES MELLITUS TYP 2
Die Nephroprotektion ist essenziell
Vom Organ zum System war Leitthema beim 119. Internistenkongress. Bei Diabetes korreliert mehr Wissen zur Pathophysiologie mit Weiterentwicklungen der Therapie.
