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     Verzicht auf die Zulassung

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SI / ZULASSUNGSVERZICHT / STAND DEZEMBER 2021 Seite 1 von 1

Zulassungsausschuss c/o KV RLP

Hauptverwaltung Mainz Isaac-Fulda-Allee 14 55124 Mainz

Fax 06131 326-327

Verzicht auf die Zulassung

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet.

Die männliche Form schließt die weibliche mit ein.

BSNR

Titel, Vorname, Name

PLZ/Ort/Straße

Telefon E-Mail

Hiermit erkläre ich gegenüber dem Zulassungsausschuss meinen Verzicht auf die Zulassung zur Ausübung vertragsärztlicher/vertragspsychotherapeutischer Tätigkeit

viertel Versorgungsauftrag

halber Versorgungsauftrag

drei Viertel Versorgungsauftrag

voller Versorgungsauftrag

zum

Datum

Die Erklärung kann nicht zurückgenommen werden, der Verzicht wird mit Zugang wirksam.

Datum Unterschrift

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