Fehlerkultur bei der Feuerwehr
Sicherheits-Forum Feuerwehr Gladbeck, 19.09.2018
Dipl.-Ing. Stefan Grobelny
Eine andere Welt?
Fehlerkultur bei
der Feuerwehr
Warum bei der Feuerwehr?
Arbeiten unter schwierigen Bedingungen (Wetter, Lärm, Zeitdruck,…)
Hohe Dynamik im Einsatz
(Brandausbreitung, Explosion,…)
Einsatzbedingungen von der Lage vor Ort abhängig
Bild: Feuerwehr Dortmund
Motivation
Bisher
• Mangelnde Fehlererkennung
• Keine Fehlererfassung
• Fehlertabuisierung
• Fehler werden nicht zur Auswertung herangezogen
Neu
„Ich würde meine Fehler ja eingestehen,wenn ich welche hätte …“
Analyse Taktisch-operativer Handlungsabweichungen (Fehler) im Einsatzgeschehen von Behörden und
Organisationen mit Sicherheitsaufgaben
Projekt
Projektpartner
Stadt Dortmund, Institut für Feuerwehr- und Rettungstechnologie der Feuerwehr Dortmund (Verbundkoordinator)
Stadt Gelsenkirchen, Feuerwehr
RWTH Aachen, Institut für Arbeitswissenschaften Vereinigung zur Förderung des deutschen
Brandschutzes e.V. (assoziierter Partner)
Fehlerkultur
RWTH Aachen, IAW
Fehlermanagement
Planung und Festlegung der Qualitätsziele
Fehlererfassung
Klassifizieren und Bewerten von Fehlern,
Fehlerauswertung
Maßnahmen zum Umgang und Behebung
Umsetzung und Mitarbeitermotivation
Ziele
Reduzierung vermeidbarer Fehler durch Bearbeitung von Systemschwächen
Best-Practice Ansätze als Basis für konkrete Maßnahmen
Wandel im Umgang mit Fehlern
Förderung einer Fehlerkultur
Analyse von Beinaheunfälle
• wertvolle Hinweise für das
Fehler- und Arbeitssicherheits- management
• konsequente betriebliche Erfassung
Ziel:
Zusammenhang von Beinahe-Unfällen, Zwischenfällen und Unfällen
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Schadensfall
Bagatellschaden
Betrachtungsebene Löschzug
Betrachtungsebene Löschzug
Zusammenführung der
Betrachtungsebenen
Prozessbetrachtung
Löschzug
Szenariobezogene Betrachtung
Kritischer Wohnungsbrand Verkehrsunfall mit eingeklemmter Person
Bild: Feuerwehr Dortmund Bild: Feuerwehr Dortmund
Prozessmodell
Modellierung Führungsorganisation Löschzug
Ursache-Wirkungs-Prinzip
Feuerwehr Dortmund, IFR
Ursachen
Führungsvorgang
Modellierte SOLL- Arbeitsprozesse
• Übungsbeobachtungen
• Simulation
IST-Arbeitsprozesse
Auswirkungen
Feuerwehr Dortmund, IFR
Einordnung von Fehler
• Kategorisierung auf
Grundlage der im Projekt vorliegenden Daten
• Individuelle Fehler
• Organisationale Fehler
• Kategorisierung erfordert weitere Analyse von
Prozessen und Teilprozessen
Fehlerrelevanz
• Einflussfaktoren führen zu Ursachen für Handlungsabweichungen
Indikatoren besitzen qualitative und ggf. quantitative Komponente
• Handlungsabweichungen können zu negative Auswirkungen führen
Indikatoren besitzen qualitative (Ausprägung) und quantitative Komponente