Gobelny KSB Seminare 2018 ATHEBOS

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Fehlerkultur bei der Feuerwehr

KSB-Seminar

Bergneustadt, 16.11.2018

Dipl.-Ing. Stefan Grobelny

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Fehlerkultur

Warum bei der Feuerwehr?

Feuerwehr Dortmund

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Besonderheiten

 Hochleistungsorganisation

Arbeiten unter schwierigen Bedingungen (Wetter, Lärm, Zeitdruck,…)

 Hohe Dynamik im Einsatz

(Brandausbreitung, Explosion,…)

 Einsatzbedingungen von der Lage vor Ort abhängig

Feuerwehr Dortmund

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Situation

Bisher

• Mangelnde Fehlererkennung

• Keine Fehlererfassung

• Fehlertabuisierung

• Fehler werden nicht zur Auswertung herangezogen

„Ich würde meine Fehler ja eingestehen,

wenn ich welche hätte …“

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Situation

Bisher

• Mangelnde Fehlererkennung

• Keine Fehlererfassung

• Fehlertabuisierung

• Fehler werden nicht zur Auswertung herangezogen Neu

• aus Fehlern lernen

• Fehler als Erfolgsfaktor

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Analyse Taktisch-operativer Handlungsabweichungen (Fehler) im Einsatzgeschehen von Behörden und

Organisationen mit Sicherheitsaufgaben

Projekt

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Projektpartner

Stadt Dortmund, Institut für Feuerwehr- und Rettungstechnologie der Feuerwehr Dortmund (Verbundkoordinator)

Stadt Gelsenkirchen, Feuerwehr

RWTH Aachen, Institut für Arbeitswissenschaften Vereinigung zur Förderung des deutschen

Brandschutzes e.V. (assoziierter Partner)

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Fehlerkultur

• Transparente Richtlinien und Werte

• Arbeitsatmosphäre und Lernklima

• Fehlerakzeptanz

• Fehlerkommunikation

• Verhalten von Vorgesetzten und Team

• Fehlermanagement

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Fehlerkultur

• Transparente Richtlinien und Werte

• Arbeitsatmosphäre und Lernklima

• Fehlerakzeptanz

• Fehlerkommunikation

• Verhalten von Vorgesetzten und Team

• Fehlermanagement

Ziele

 Reduzierung vermeidbarer Fehler durch Bearbeitung von Systemschwächen

 Best-Practice Ansätze als Basis für konkrete Maßnahmen

 Wandel im Umgang mit Fehlern

 Förderung einer Fehlerkultur

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10

Fehlermanagement

 Planung und Festlegung der Qualitätsziele

 Fehlererfassung

 Klassifizieren und Bewerten von Fehlern,

 Fehlerauswertung

 Maßnahmen zum Umgang und Behebung

 Dokumentation

 Informationsweiterleitung

 Mitarbeiter schulen und Umsetzung

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Phasenmodell

Fehlermeldesystem

• Fehlerkategorisierung

• Dokumentation

• Informationsbereitstellung und -weiterleitung

Erkennen Erfassen

Klassifizieren Bewerten

Auswirkungen

Maßnahmen festlegen Wirksamkeit der

Maßnahmen überprüfen MELDUNGANALYSEKOMMUNIKATION

Feuerwehr Dortmund, IFR

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12

Betrachtungsebene Löschzug

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Betrachtungsebene Löschzug

Feuerwehr Dortmund

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14

Zusammenführung der

Betrachtungsebenen

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Prozessbetrachtung

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Löschzug

Szenariobezogene Betrachtung

Kritischer Wohnungsbrand Verkehrsunfall mit eingeklemmter Person

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Ursache-Wirkungs-Prinzip

Bewertung der Relevanz

Fe hl er

Feuerwehr Dortmund, IFR

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18

Prozessmodell

Modellierung Führungsorganisation Löschzug

RWTH Aachen, IAW

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Ursachenermittlung

Typische SOLL-Arbeitsprozesse

• Übungsbeobachtungen

• Workshops

• Interviews

• Simulation IST-Situation

Ermittlung von Fehlerursachen

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Einordnung von Fehler

• Kategorisierung auf

Grundlage der im Projekt vorliegenden Daten

• Individuelle Fehler

• Organisationale Fehler

• Kategorisierung erfordert weitere Analyse von

Prozessen und Teilprozessen

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Fehlerrelevanz

• Einflussfaktoren führen zu Ursachen für Handlungsabweichungen

• Indikatoren besitzen qualitative und ggf. quantitative Komponente

• Handlungsabweichungen können zu negative Auswirkungen führen

• Indikatoren besitzen qualitative (Ausprägung) und quantitative Komponente

Kombination von Einflussfaktoren und Auswirkungen

Bewertung der Relevanz

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Unfallmeldungen

Meldepflichtige Dienstunfälle nach Ursachen

12

76 7

18 7

19 4

143

0 20 40 60 80 100 120 140 160

WEGEUNFALL EINSATZ ÜBUNG/AUSBILDUNG DIENSTSPORT/FREIZEITGEST.

ARBEITSDIENST NICHT ZUZUORDNEN KEIN UNFALLGESCHEHEN GESAMTANZAHL GEM.ANZEIGEN

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Analyse von Beinaheunfälle

• wertvolle Hinweise für das

Fehler- und Arbeitssicherheits- management

• konsequente Erfassung Ziel:

Reduzierung vermeidbarer Fehler durch Bearbeitung von Systemschwächen

Zusammenhang von Beinahe-Unfällen, Zwischenfällen und Unfällen

300 29

1

Schadensfall

Bagatellschaden

Beinahe-Unfälle ohne Folgen

Quelle: Niehus et al. in Brandschutz 2/2017

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Unfallmeldungen

Dienstunfälle nach Ursachen

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Unfallmeldungen

Dienstunfälle nach Unfallort

0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20 1,40 1,60 1,80

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Unfälle/Funktion

Unfallorte

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26

Ausblick

Meldesystem zur Fehlererfassung

Handlungsempfehlungen für den Aufbau eines Fehlermanagement- systems

Empfehlungen für die Umsetzung

in der Aus- und Fortbildung

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