Deutsches Ärzteblatt
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13. September 2013 A 1685STUDIEN IM FOKUS
Eine Unterblutung der Bindehaut gilt bei atraumatischer Ursache in der augenärztlichen Praxis als ver- gleichsweise harmloser Befund: Ei- ne Behandlung ist in der Regel nicht erforderlich. Aus verschiede- nen Publikationen gibt es allerdings Hinweise, zumindest bei Patienten mit wiederholten Bindehautblutun- gen, dass es einen Zusammenhang mit dem Hypertonus geben kann.
Jetzt hat erstmals eine große po- pulationsbasierte Studie eine Asso- ziation der konjunktivalen Hämor- rhagie mit einem Risiko für Schlag- anfall belegt. Es wurden die Daten zweier großer Kohorten des taiwa- nesischen Gesundheitswesens mit- einander verglichen: 17 349 Patien- ten mit Bindehautblutung und 86 745 Kontrollpersonen: Es waren dies jeweils fünf pro Patient in Be- zug auf relevante Parameter wie Al- ter, Geschlecht und sozioökonomi- scher Status gematchte Personen ohne entsprechenden ophthalmolo- gischen Befund. Innerhalb eines dreijährigen Beobachtungszeitrau- mes hatten 7,3 % der Patienten mit einer Bindehautblutung in der Anamnese einen Schlaganfall erlit- ten, in der Kontrollgruppe waren es 4,9 %. Die Population umfasste ausschließlich Personen, die min- destens 40 Jahre alt waren, da un- terhalb dieser Altersgrenze Binde- hautblutungen meist traumatischer Genese (zum Beispiel Sport oder Heimwerken) sind.
Die Schlaganfallinzidenz pro 100 Personenjahre wurde für Pa- tienten mit Bindehautblutung mit 2,44 und für die Kontrollgruppe mit 1,63 errechnet. Nach statistischer Adjustierung für Risikofaktoren wie Hypertonus, Diabetes und Hy- perlidpidämie wurde eine Hazard Ratio (HR) für Schlaganfall von 1,33 bei Bindehautblutung ermittelt (ohne Blutung: 1,0). Zum Ver- gleich: die HR eines Schlaganfalls betrug bei Diabetes 1,44, bei einem
überdurchschnittlich hohem Ein- kommen 2,05, bei koronarer Herz- krankheit 2,34 und bei Hypertonus 4,97.
Fazit: Patienten mit konjunktivalen Blutergüssen haben innerhalb von drei Jahren nach diesem Ereignis ein signifikant erhöhtes Schlagan- fallrisiko.
Patienten ab dem 40. Lebensjahr, bei denen konjunktivale Hämorrha- gien festgestellt werden, sollten vom Ophthalmologen auf dieses Risiko hingewiesen und motiviert werden, Kollegen aufzusuchen, in deren Fachgebiet die Prävention des Schlaganfalls fällt.
Dr. med. Ronald D. Gerste
Wang TJ, Keller JJ, Sheu JJ, et al.: A 3- year follow-up study on the risk of stroke among patients with conjunctival hemorrhage.
Acta Ophtalmologica 2013; 91: 226–30.
HÄMORRHAGIEN DER CONJUNCTIVA
Bindehautblutung deutet auf erhöhtes Schlaganfallrisiko
Bei circa 10 bis 15 % der Patienten mit einer fremden Niere kommt es innerhalb des ersten Jahres nach der Operation zu einer Abstoßungsre- aktion. Erst die Verschlechterung der Nierenfunktion und eine folgen- de Punktion ermöglichen die Dia - gnose. Seit längerem suchen For- scher nach Biomarkern im Urin oder im Blut, mit denen sich eine Abstoßung frühzeitig erkennen lässt und auf eine invasive Diagnostik verzichtet werden kann.
Ein Forscherteam aus der Studi- engruppe Clinical Trials in Organ Transplantation (CTOT-04) in den USA hat nun Biomarker im Urin identifiziert, die eine Transplantat- abstoßung frühzeitig erkennen las- sen: Es sind dies zwei mRNA-Mo- leküle, die immunrelevante Protei- ne kodieren (CD3ε und Interferon- induzierbares Protein 10 [IP-10]), und 18S rRNA, die RNA der klei- neren Untereinheit der Ribosomen.
Die in der CTOT-04-Studie gewähl-
ten Biomarker waren in einer Vor- untersuchung mit Abstoßungsreak- tionen assoziiert.
Die Forscher untersuchten 4 300 Urinproben von 485 Patienten, bei welchen die Trans plantation drei Tage bis ein Jahr zurücklag. Mit Hilfe der Biomarkermuster konnten die Wissenschaftler Transplantat - abstoßungen sehr zuverlässig dia - gnostizieren, ohne dass Harnwegs- infektionen das Ergebnis beein- flussten. Die Biomarker zeigten die Abstoßung bereits 20 Tage vor ei- ner histopathologischen Sicherung der Diagnose. Die Validierung der Daten durch externe Bewerter er- gab eine Spezifität von 72 % (95-%-Konfidenzintervall [KI] 62 bis 83 %) und eine Sensitivität von 71 % (95-%-KI 53 bis 89 %).
Dies könnte nach Ansicht der Ar- beitsgruppe ein bedeutender Zeit- gewinn für die Anpassung der im- munsuppressiven Therapie sein.
Das Muster der Biomarker ließ NIERENTRANSPLANTATION
RNA-Moleküle lassen Abstoßung früh erkennen
GRAFIK
Schlaganfallfreies Überleben für Patienten mit konjunktivalen Blutungen und der Vergleichskohorte
Rate des schlaganfallfreien Überlebens
Tage nach Index-Arztbesuch
—— Vergleichsgruppe
... Patienten mit Bindehautblutung
modifiziert nach: Acta Ophtalmologica 2013; 91: 226–30.
1,00
0,98
0,96
0,94
0,92
0 200 400 600 800 1 000 1 200
M E D I Z I N R E P O R T
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13. September 2013 auch eine Differenzierung der Ab-stoßungsart zu: Akute zellvermittel- te und antikörpervermittelte Absto- ßungen ließen sich unterscheiden.
Fazit: Einige wenige Nukleinsäure- abschnitte, die aus dem Urin isolier- bar sind, eignen sich einer aktuellen klinischen Studie nach als Biomar- ker für die Früherkennung akuter zellulärer Rejektionen nach Nieren- allotransplantation: Sie ermögli- chen damit eine präemptive An - passung der Medikation zur Absto- ßungsprophylaxe, bevor irreversi-
ble Gewebeschäden auftreten. „Da sich die Differenzialtherapie derzeit an der histologischen Klassifikation orientiert, wird man bis auf Weite- res in den meisten Fällen nicht auf eine Transplantatbiopsie verzichten können“, meint Dr. med. Wolfgang Arns, Leiter des Transplantations- programms an den Kliniken der Stadt Köln in Köln-Merheim.
Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze
Suthanthiran M, Schwartz JE, Ding R, et al.:
Urinary-cell mRNA profile and acute cellular rejection in kidney allografts. NEJM 2013;
369: 20–31.
Ergebnisse randomisierter Studien legen nahe, dass der Nutzen einer Therapie mit Alteplase bei Patien- ten mit ischämischem Schlaganfall zeitabhängig ist. Aufgrund der be- grenzten Patientenzahl in den Stu- dien sind jedoch nur eingeschränkt Aussagen zur Assoziation von Be- handlungsbeginn und Therapieer- gebnis möglich. Diese Frage wurde in einer Analyse von Registerdaten untersucht.
Das US-amerikanische Register
„Get With The Guidelines Stroke“
(GWTG) soll zu einer kontinuierli- chen Verbesserung der Versorgung von Patienten mit Schlaganfall und transitorischen ischämischen Atta- cken (TIA) beitragen. In die Analy- se wurden die Daten von 58 353
Patienten mit akutem ischämi- schem Schlaganfall einbezogen, die binnen 4,5 Stunden nach Symptom- beginn mit Alteplase behandelt wurden. Die Patienten waren im Median 72 Jahre alt (50,3 % Frau- en). Der NIHSS-Wert (National In- stitutes of Health Stroke Scale von 0 [kein Schlaganfall] bis 42 [schwe- rer Schlaganfall]) war vor Therapie bei 87,7 % der Patienten dokumen- tiert: Er lag im Mittel bei 11.
Die Zeit vom Symptombeginn bis zur Behandlung betrug im Durchschnitt und im Median 144 Minuten. 9,3 % der Patienten wurden in den ersten 90 Minuten behandelt, bei 77,2 % dauerte es zwischen 90 und 180 Minuten und bei 13,6 % zwischen 181 bis
270 Minuten. Die Zeit bis zur Be- handlung war unter anderem kürzer bei schwereren Schlaganfällen, bei Einlieferung mit dem Notfallwagen und bei Einlieferung an Werktagen zwischen 7 und 17 Uhr. Im Kran- kenhaus starben 5 142 Patienten (8,8 %), 2 873 (4,9 %) erlitten eine intrakranielle Blutung. 22 541 Pa- tienten (38,6 %) konnten nach Hau- se entlassen werden.
Fazit: Je rascher die Alteplase-Be- handlung begann, desto geringer waren die Krankenhaussterblich- keit (4 % relative Risikosenkung pro 15 Minuten früherer Therapie) und symptomatische intrakranielle Blutungen (4 % relative Risikosen- kung pro 15 Minuten). Umso höher war auch die Wahrscheinlichkeit, dass die Patienten ohne schwere Behinderungen blieben (4 % höhere Wahrscheinlichkeit pro 15 Minu- ten) und nach Hause entlassen wer- den konnten (3 % höhere Wahr- scheinlichkeit pro 15 Minuten).
Priv.-Doz. Dr. med. Christian Foerch, Oberarzt der Klinik für Neurologie am Universitätsklini- kum Frankfurt, kommentiert: „Die Studie bestätigt für die breite An- wendung der tPA-Therapie, was Metaanalysen der randomisierten Thrombolysestudien bereits erken- nen ließen: Die Effektivität der Ly- setherapie ist in hohem Maße ab- hängig von der Zeit zwischen Symptom- und Therapiebeginn.“ In der aktuellen Studie habe genauer quantifiziert werden können, in welchem Maß sich das Risiko in- trakranieller Blutungen durch frü- heren Behandlungsbeginn senken lässt. „Die Arbeit bestärkt uns dar - in, sowohl präklinisch, unter ande- rem durch eine Verbesserung von Zuweiserstrukturen, als auch in der Klinik durch optimierte Prozessab- läufe Zeit bis zum Therapiebeginn einzusparen“, so Foerch. Erste ran- domisierte Studien zur endovas - kulären Schlaganfalltherapie legten nahe, dass auch sie zeitkritisch ist:
„Alle Daten weisen in dieselbe Richtung.“ Dr. rer. nat. Susanne Heinzl
Saver JL, et al.: Time to treatment with intra- venous tissue plasminogen activator and out- come from acute ischemic stroke. JAMA 2013; 309: 2480–8.
SCHLAGANFALL
Je früher thrombolysiert wird, desto höher der Nutzen
GRAFIK
Zeit zwischen Symptom- und Therapiebeginn (Lyse mit Alteplase) bei 58 353 Patienten mit ischämischem Schlaganfall (15-Minuten-Intervalle)
Zahl der Patienten
Intervalle bis zum Beginn der Lysetherapie (in Minuten)
modifiziert nach: JAMA 2013; 309: 2480–8.
9 OOO 8 OOO 7 OOO 6 OOO 5 OOO 4 OOO 3 OOO 2 OOO 1 OOO O
0 16 31 46 61 75 91 106 121 136 151 166 181 196 211 226 241 256 271
