Archiv "Pharmaka zur Therapie der Gicht" (29.04.1976)

Zur Fbrtbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ

Eine erhöhte Harnsäurekonzentra- tion im Blut findet sich bei ver- mehrter Bildung von Harnsäure oder bei einer verminderten rena- len Ausscheidung. In beiden Fällen können zum Teil schwere Krank- heitssymptome auftreten, die mei- stens unter dem Bilde der Gicht in Erscheinung treten.

Primäre Gicht

Diese Krankheit ist genetisch be- dingt, aber durch Überernährung hervorgerufen. Sie war in den Hun- gerjahren nach dem Zweiten Welt- krieg praktisch ausgestorben.

Der Harnsäurestoffwechsel ist gestört

Die normalerweise unter 6 bis 6,5 mg Prozent liegenden Werte für die Konzentration der Harnsäure im Serum sind erhöht. Die Ursache liegt bei den Gichtkranken vor al- lem in der erhöhten Harnsäurepro- duktion, in einem Teil der Fälle auch in der Störung der renalen Ausscheidung.

Sekundäre Gicht

Durch erhöhten Zellzerfall zum Beispiel bei einer zytostatischen Therapie von Tumoren, Leukämie, Hämoblastosen, auch bei Fasten- kuren kann es zu einer sekundären Gicht kommen.

Therapie der Gicht auf lange Sicht Es ist dafür Sorge zu tragen, daß neben der für die primäre Gicht

notwendigen Diät die Hyperurik- ämie beseitigt wird. Die Pharmako- therapie hat zwei Möglichkeiten.

O Urikostatika. Sie senken den Serumharnsäurespiegel durch Ver- minderung der Harnsäurebildung.

O Urikosurika. Sie senken den Se- rumharnsäurespiegel durch Erhö- hung der renalen Harnsäureaus- scheidung.

Intervalltherapie. Die Therapie auf lange Sicht wird auch oft Intervall- therapie genannt. Dadurch soll an- gedeutet werden, daß diese Thera- pie zwischen den akuten Gichtan- fällen durchgeführt werden soll.

Der akute Gichtanfall

Für die Therapie des akuten Anfal- les sind weder Urikostatika noch Urikosurika geeignet. Diese kön- nen sogar bei Beginn der Therapie einen Gichtanfall auslösen!

Die äußerst schmerzhafte entzünd- liche Reaktion muß unterdrückt werden. Dazu gibt es folgende Pharmaka:

O Colchicin, oft das Mittel der Wahl, aber bei etwa 20 Prozent der Patienten nicht wirksam.

49 Die Antiphlogistika Phenylbuta- zon (Butazolidin®) und Indometa- cin (Amuno 0).

• Glukokortikoide.

Wie wirkt Colchicin?

Colchicin hat unter anderen Bedin- gungen keine analgetischen oder

Das Ziel der Therapie bei pri- märer und sekundärer Gicht ist die Senkung der erhöhten Harnsäurewerte im Serum.

Dies kann entweder durch Verminderung der Harnsäu- rebildung mittels Urikostatika oder durch Erhöhung der Harnsäureausscheidung mit- tels Urikosurika geschehen.

Von dieser Therapie auf lan- ge Sicht unterscheidet sich die Behandlung des akuten Gichtanfalls. Er wird mit Col- chicin oder Antiphlogistika behandelt. Die Verhinderung beziehungsweise Auflösung der Harnsäurekonkremente im Harn ist durch Zufuhr von Zitraten möglich.

antiphlogistischen Wirkungen. Es hat auch keinen Einfluß auf die Harnsäurewerte in Blut und Harn.

Dagegen wirkt es spezifisch gera- de beim akuten Gichtanfall. Für das Verständnis dieses Effektes sind folgende Beobachtungsergeb- nisse wichtig:

Die Auslösung des akuten Gichtan- falls ist folgendermaßen zu erklä- ren: Es handelt sich um eine ent- zündliche Reaktion gegen die im Gelenkgebiet abgelagerten Harn- säurekristalle. Bei der entzündli- chen Abwehr sind Leukozyten be- teiligt, welche die Harnsäurekristal- le phagozytieren. Dadurch kommt es in den absterbenden Leukozyten und im umgebenden Gewebe zu erhöhter Bildung von Milchsäure.

Durch diese Säuerung werden die heftigen Schmerzen erzeugt. Au- ßerdem kommt es dadurch zu wei- terer Ablagerung von Harnsäure im beteiligten Gewebe.

Colchicin hemmt die Wanderung der Leukozyten in das betroffene Gewebe und ihre weitere Funktion.

Dadurch kann die durch die Pha- gozytose angesammelte Milchsäu- re wieder fortdiffundieren. Die aku- ten entzündlichen Erscheinungen werden gebessert.

Pharmaka

zur Therapie der Gicht

Gustav Kuschinsky

Aus dem Pharmakologischen Institut der Universität Mainz

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 18 vom 29. April 1976 1231

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Gicht-Therapie

Wirkungsmodus des Colchicins: Es handelt sich hier um denselben Grundvorgang wie bei der Mitose- hemmung durch Colchicin. in bei- den Fällen verbindet sich Colchicin mit einem intrazellulären mikrotu- bulären Protein. Dadurch wird Fort- bewegung und Phagozytose der Leukozyten gehindert.

Dosierung von Colchicin: Als re- zeptierte Pillen oder in Dragees als Colchicum Dispert® mit je 0,5 mg Colchicin per os stündlich 0,5 bis 1,0 Milligramm für vier Stunden, dann zweistündlich 0,5 bis 1,0 Milli- gramm, bis eine wesentliche Bes- serung eintritt.

Nach sechsstündiger Therapie kann eventuell ein bis zwei Milli- gramm i. v. mit manchmal gutem Erfolg gegeben werden. in 24 Stun- den insgesamt acht(!) Milligramm.

Bei Auftreten von starken Durchfäl- len wird Opiumtinktur per os gege- ben. Bei persistierenden schweren Durchfällen wird die Therapie un- terbrochen. Sonst werden die Do- sen nach Besserung stark redu- ziert und die Therapie etwa eine Woche fortgesetzt.

Prophylaxe von Anfällen bei Be- ginn der Therapie mit Allopurinol oder Urikosurika mit Colchicin 0,5 bis 1,5 Milligramm/die. Diese Pro- phylaxe ist zehn bis vierzehn Tage oder auch wesentlich länger fortzu- setzen.

Dosierung der Antiphlogistika zur Therapie des akuten Anfalls

~ Phenylbutazon (Butazolidin®

ist oft gut wirksam. Die Bedenken wegen der Nebenwirkungen sind wegen der kurzen Therapiedauer relativ geringer. Bei der Gichtniere darf es nicht gegeben werden.

Dosis per os erster und zweiter Tag 3mal 1 Tablette (0,2), am dritten bis sechsten Tag 2 bis 3 Ta- bletten.

~ Indemetaein (Amuno®) wirkt analog wie voriges.

Dosis 150 mg in Kapseln (50 mg) 3 bis 5 Tage lang.

~ Prednisolon (Solu-Decortin H®, Ultracorten H® "wasserlöslich") 50 mg i. v. zwei Tage lang. Oft zur Un- terstützung der Colchicintherapie.

Rezidivgefahr nach Absetzen ist groß.

Urikostatika

~ .AJiopurinol (BieminoJ®, Uro-

sin®, Zyloric®) ist der Vertreter dieses therapeutischen Prinzips.

Die aus dem Purinstoffwechsel an- fallenden Metaboliten Xanthin und Hypoxanthin werden durch das En- zym Xanthinoxydase zu Harnsäure abgebaut.

Al/opurinol hemmt die Xanthinoxy- dase. Dies hat folgende Auswirkun- gen:

0

Die Harnsäurebildung wird re- duziert,

8

^der

sinkt ab,

Harnsäureserumspiegel

0

die anfallenden Vorstufen Xan- thin und Hypoxanthin werden renal leichter ausgeschieden als Harn- säure,

0

bei erniedrigtem Harnsäurese- rumspiegel lösen sich im Gelenk- bereich usw. deponierte Harnsäu- rekristalle wieder auf, wenn diese Therapie Monate und eventuell Jahre dauert.

Nebenwirkungen von Allopurinol sind selten. Allergische Reaktionen kommen evtl. erst nach sehr langer Zufuhr vor. Über Auslösung von Gichtanfällen bei Beginn der The- rapie siehe oben.

Dosierung von Allopurinol: Anfangs von ein- bis viermal täglich 100 (bis 200) Milligramm steigern, dann auf Erhaltungsdosis von etwa 200 bis 300 mg/d einstellen.

Urikosurika

Wirkungsmechanismus

0

Harnsäure gelangt mit dem Glo- merulusfiltrat und durch zusätzli- che relativ geringe (ca. drei Pro-

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zent filtrierter Menge) tubuläre Se- kretion in den Tubulus. Aus dem Tubuluslumen wird sie zu einem großen Teil zurückresorbiert (beim Gichtiker ca. zehn Prozent des Fil- trats).

8

Urikosurika hemmen die tubulä- re Rückresorption der Harnsäure.

0

Durch die erhöhte renale Harn- säureausscheidung wird der Se- rumharnsäurespiegel gesenkt.

0

Die Harnsäurekonkremente (To- phi) im Gewebe können sich bei chronischer Zufuhr wieder auflö- sen, wenn der Serumharnsäure- spiegel niedrig bleibt.

Präparate

Als Urikosurika sind wirksam Benz- bromaron (Uricovac® }, Probenecid (Benemid®J und Sultinpyrazon (Anturano®). Die drei genannten Substanzen hemmen die Rückre- sorption der Harnsäure beträcht- lich.

~ Probenecid und Sulfinpyrazon hemmen in kleinen Dosen zusätz- lich die unbedeutende (siehe oben) Harnsäuresekretion. Bei der übli- chen Dosierung spielt dieser Effekt keine Rolle.

~ Phenylbutazon hat außer seiner oben geschilderten antiphlogisti- schen Wirkung auch einen urikos- urischen Effekt.

Pharmakokinetlk der Urikosurika

~ Benzbromaron zeigt einen lang- samen Anstieg der Harnsäureaus- scheidung mit einem Maximum nach sechs Stunden, vielleicht weil ein wirksamer Metabolit entsteht.

Die Plasmahalbwertzeit ist 36 Stun- den.

Dosierung: Eine Tagesdosis von 100 mg ist angemessen.

~ Probenacid wird schnell und vollständig resorbiert. Nach zwei bis vier Stunden wird die maximale Plasmakonzentration erreicht. Die Plasmahalbwertzeit liegt meistens zwischen sechs und zwölf Stunden.

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin NOTIZEN

Jubiläumskongreß

für ärztliche Fortbildung

In der Woche nach Pfingsten: Berlin lädt ein Zum 25. Mal: Kongreß für ärztliche

Fortbildung in Berlin — unter die- sem Titel veröffentlicht Professor Dr. med. Dr. h. c. Gotthard Schett- ler, 1. Vorsitzender der Kongreßge- sellschaft für ärztliche Fortbildung, einen in den diesjährigen Jubi- läumskongreß (8. bis 12. Juni) ein- führenden Aufsatz im April-Heft der „Monatskurse für die ärztliche Fortbildung" (Deutscher Ärzte-Ver- lag, Dieselstraße 2, 5000 Köln 40).

Professor Schettler schreibt:

„Wenn auch in den letzten Jahren von gewisser Seite immer wieder versucht wurde, derartige Großver- anstaltungen als überholt zu attak- kieren und ihre Effizienz zu bezwei- feln, so zeigt doch die lebhafte Teilnahme von Ärzten aller Tätig- keitsrichtungen und vor allem der lebhafte Zuspruch von jüngeren Ärzten und Medizinstudenten, daß diese Form der Lehrveranstaltun- gen, wie sie in Berlin geboten wird, immer noch sehr attraktiv ist. Das gilt auch für die seit sieben Jahren gemeinsam und durch Parallelver- anstaltungen für die Weiterbildung von Schwestern, Krankenpflegern und medizinisch-technischen Assi- stentinnen angebotenen Lehrveran- staltungen. Wir glauben, daß die immer noch steigende Zahl von Besuchern dieser Veranstaltungen für sich selbst spricht."

Besonders ausführlich geht Profes- sor Schettler in seinem Einfüh- rungsaufsatz in den „Monatskursen für die ärztliche Fortbildung" auf die Themen des diesjährigen Berli- ner Jubiläumskongresses ein, die auf das Informationsbedürfnis des Arztes in der Praxis ausgerichtet sind. Im Mittelpunkt stehen die gro- ßen Formenkreise der Krankheiten unter den Industrievölkern: Krebs- und degenerative Herz- und Gefäß- krankheiten. Ebenso aktuell sind die Themen „Der Notfall in der

ärztlichen Praxis" oder „Neue Ge- sichtspunkte der Pharmakothera- pie".

„Die heute leidenschaftlich disku- tierte Frage der Kostensteigerung im Gesundheitswesen veranlaßte uns, therapeutisch und wirtschaft- lich rationelle Arzneimittelanwen- dungen abzuhandeln." Außerdem weist Professor Schettler auf Ver- anstaltungen über Sozial- und Re- habilitationsmedizin, auf Kurse über autogenes Training, Differentialdia- gnose der Reproduktions- und Kohabitationsstörungen sowie auf die traditionell attraktive EKG-Ver- anstaltung hin. Er betont auch die besondere Bedeutung der unter der Schirmherrschaft des Europa- rats stehenden Gemeinschaftsver- anstaltung über „Pädiatrie als Auf- gabe lebenslanger Krankheitsprä- vention" und „Aktuelle Probleme der klinischen Kardiologie", die von deutsch sprechenden Experten aus sechs europäischen Ländern gestaltet wird.

Berlin sei auch heute noch eine Reise wert, schreibt Professor Schettler und lädt die Kollegen aus der Bundesrepublik herzlich ein, mit ihren Angehörigen, Freunden und insbesondere mit ihren Mitar- beitern in der Woche nach Pfing- sten nach Berlin zu kommen:

„Wenn Wissenschaft und schöne Künste, ärztliche Tätigkeit und ge- sellschaftliche Veranstaltungen so harmonisch vereint sind wie immer bei unseren Berliner Kongressen, so verspricht auch der 25. Jubi- läumskongreß interessante und schönen Tage." r-h

Ei

Auskunft: Kongreßgesellschaft für ärztliche Fortbildung e. V., Kling- sorstraße 21, 1000 Berlin 41, Tele- fon: (0 30) 7 91 30 91

Probenecid wird in der Niere fil- triert, vor allem aber im proximalen Tubulus aktiv sezerniert. Praktisch wird das gesamte sezernierte Pro- benecid vollständig wieder aus dem Tubulus zurück in das Blut re- sorbiert. Auf die Möglichkeit, mit Probenecid die Sekretion von Peni- cillin zu unterdrücken, soll hier nur hingewiesen werden.

Dosierung: Zur Therapie der Gicht eine Woche 250 mg täglich in vier Einzeldosen, dann 2mal (3- bis 4mal) täglich 500 mg.

Nebenwirkungen von Probenecid und Sulfinpyrazon: Probenecid wird meistens gut vertragen. In zwei bis vier Prozent der Fälle kommen allergische Reaktionen vor, etwa so häufig wie Magen- Darm-Störungen. Sulfinpyrazon wirkt auf die Harnsäureausschei- dung ähnlich wie Probenecid. Die Plasmahalbwertzeit ist ca. zwei bis drei Stunden.

Wechselwirkung der Urikosurika:

Azetylsalizylsäure hemmt die uri- kosurische Wirkung von Probene- cid, Sulfinpyrazon und Phenylbut- azon, aber nicht von Benzbromaron.

Kontraindikation der Urikosurika:

Niereninsuffizienz, Pyelonephritis, Nephrolithiasis.

Prophylaxe

der Nierensteinbildung durch Urikosurika

Da diese Substanzen die Harnsäu- rekonzentration im Harn und da- durch die Gefahr der Steinbildung erhöhen, sind täglich 1,5 bis 2 Liter Flüssigkeit zuzuführen. Außerdem ist für eine annähernd neutrale Re- aktion des Harnes (pH = 6,5-7) zu sorgen. Dies kann zum Beispiel durch orale Gabe eines Gemisches von Kalium- und Natriumzitrat, z. B.

Uralyt U ® geschehen.

Professor Dr. med.

Gustav Kuschinsky

Pharmakologisches Institut der Universität Mainz Obere Zahlbacher Straße 6500 Mainz

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 18 vom 29. April 1976 1233