Archiv "Kardiovaskuläre Risikofaktoren im Bundeslandvergleich" (04.08.2014)

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Kardiovaskuläre Risikofaktoren im Bundeslandvergleich

Ein Beitrag zur Erklärung der hohen Mortalität der ischämischen Herzkrankheit in Sachsen-Anhalt Andreas Stang, Maximilian Stang

ZUSAMMENFASSUNG

Einleitung: Sachsen-Anhalt nimmt seit Jahren eine Spitzenposition in der Mor- talitätsstatistik der ischämischen Herzkrankheit in Deutschland ein. Ziel dieser Arbeit ist es, eine Übersicht zu Prävalenzen etablierter Risikofaktoren der ischämischen Herzkrankheit pro Bundesland zu liefern und mögliche Artefakte der Todesursachenstatistik zu diskutieren.

Methoden: Im Rahmen einer selektiven Literaturrecherche und Sichtung be- hördlicher Statistiken werden, soweit verfügbar, altersstandardisierte Prävalen- zen der arteriellen Hypertonie, des Diabetes mellitus, der Adipositas, der erhöh- ten Taillenweite, des metabolischen Syndroms und des Zigarettenrauchens pro Bundesland gegenübergestellt. Ebenso werden Statistiken zu Schulabschlüs- sen, Schulabgängen und zur Arbeitslosigkeit präsentiert.

Ergebnisse: Für alle Risikofaktoren lagen im Bundeslandvergleich die Prävalen- zen in Sachsen-Anhalt auf Rangplatz 1–2. Sachsen-Anhalt ist unter den Spit- zenreitern bezüglich des Anteils an Schulabgängern ohne Abschluss (14,1 %), und der Anteil von Personen mit (Fach-)Hochschulreife war 2011 niedriger als in jedem anderen Bundesland (19,2 %). Die Arbeitslosigkeit war mit 11,5 % im Jahr 2012 eine der höchsten bundesweit. Auch unter Berücksichtigung von ungenau bezeichneten und unbekannten Todesursachen kann die hohe Mortalität der ischämischen Herzkrankheit in Sachsen-Anhalt (153,3 pro 100 000) nicht als Artefakt interpretiert werden.

Schlussfolgerungen: Die mit den ungünstigen sozialen Faktoren einhergehenden hohen Prävalenzen der Risikofaktoren stehen im Einklang mit den hohen Mortalitätsraten der ischämischen Herzkrankheit in Sachsen-Anhalt. Es besteht dringender Bedarf von nachhaltigen Präventionsstrategien auf allen Ebenen:

Verhältnis- und Verhaltens prävention sowie klinische Prävention.

►Zitierweise

Stang A, Stang M: An inter-state comparison of cardiovascular risk in Germany—towards an explanation of high ischemic heart disease mortality in Saxony-Anhalt. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 530–6.

DOI: 10.3238/arztebl.2014.0530

S

achsen-Anhalt nimmt im Bundesländervergleich eine Spitzenposition in der Mortalitätsstatistik des Herzinfarkts sowie der ischämischen Herzkrank- heit ein (1). Während in 2011 die altersstandardisierte (BRD 1987 Standard) Mortalitätsrate der ischämischen Herzkrankheit (International Classification of Diseases, 10. Edition [2], ICD-10: I20-I25) 158 pro 100 000 Per- sonenjahre betrug, lag die bundesweite Rate bei 103 pro 100 000. Somit lag die Rate in Sachsen-Anhalt um 53 % höher als im Bundesdurchschnitt (www.gbe- bund.de, Zugriff: 9. 2. 2014).

Im Prinzip kommen drei Faktoren als Erklärungen für diesen Sachverhalt in Sachsen-Anhalt in Frage:

●

Die Prävalenz der Risikofaktoren der ischämi- schen Herzkrankheit ist besonders hoch

●

Die Versorgung von Patienten mit ischämischer Herzkrankheit ist besonders defizitär

●

Methodische Artefakte, wie zum Beispiel Fehler in der Todesursachenstatistik, führen zu einer arti- fiziell höheren Mortalitätsrate.

Die Versorgung von Patienten mit Myokardinfarkt wird aktuell im Rahmen des neu gegründeten „Regio- nalen Herzinfarktregisters in Sachsen-Anhalt“ (RHE- SA; www.medizin.uni-halle.de/RHESA) untersucht.

Erste Ergebnisse werden im Sommer 2014 erwartet.

Eine umfassende Übersicht zu bundesland-spezifischen Prävalenzen von Risikofaktoren der ischämi- schen Herzkrankheit liegt bisher nicht vor. Für die Ein- schätzung der Bedeutsamkeit von Präventionsmaßnah- men ist eine solche Darstellung dringend erforderlich.

Ziel dieser Arbeit ist es, eine Übersicht zu bevölke- rungsbasierten Prävalenzen etablierter Risikofaktoren der ischämischen Herzkrankheit zu geben. Da es für diese Risikofaktoren erklärende Faktoren, zum Beispiel Arbeitslosigkeit und geringe Bildung, gibt, werden im Bundeslandvergleich auch diese Prävalenzen gegen- übergestellt. Außerdem sollen Überlegungen zu Arte- fakten, die zu der bundesweit höchsten Mortalitätsrate der ischämischen Herzkrankheit beitragen könnten, diskutiert werden.

Material und Methoden

Publikationen und Datenbereitstellungen waren für diese Arbeit geeignet, wenn Prävalenzen von Risikofakto- ren der ischämischen Herzkrankheit pro Bundesland ausgewiesen wurden. Im Rahmen einer selektiven Lite-

Institut für Klinische Epidemiologie, Medizinische Fakultät, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, 06097 Halle (Saale): Prof. Dr. med. A. Stang MPH, Stang

School of Public Health, Department of Epidemiology Boston University, 715 Albany Street, Talbot Building, Boston, MA 02118, USA: Maximilian Stang

Regionales Herzinfarktregister Sachsen-Anhalt (RHESA); c/o: Institut für Klinische Epidemiologie, Medizinische Fakultät, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, 06097 Halle (Saale):

Prof. Dr. med. A. Stang MPH

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raturrecherche sowie der Sichtung amtlicher Statistiken (Statistisches Bundesamt, Robert Koch-Institut) wurden – soweit verfügbar – altersstandardisierte Prävalen- zen der arteriellen Hypertonie, des Diabetes mellitus, der Adipositas, der erhöhten Taillenweite, des metabolischen Syndroms sowie des Zigarettenrauchens pro Bundesland gegenübergestellt. Ebenso wurden pro Bundesland Daten zu Schulabschlüssen, Schulabgangs- statistiken und zur Arbeitslosigkeit recherchiert.

Adipositas, erhöhte Taillenweite und metabolisches Syndrom

Die GEMCAS-Studie war eine bundesweite Quer- schnittstudie zur Prävalenz verschiedener Risikofakto- ren der ischämischen Herzkrankheit in der primärärztli- chen Versorgung. Mit Hilfe einer Zufallsstichprobe wurden hausärztliche Praxen gezogen und die Ärzte (Allgemeinmediziner, Praktische Ärzte und Internis- ten) darum gebeten, an einem Vormittag möglichst alle Patienten im Alter ≥ 18 Jahren unabhängig vom Be- suchsgrund in die Studie einzuschließen.

Im Oktober 2005 wurden 35 869 Patienten aus 397 von 438 Landkreisen und kreisfreien Städten Deutsch- lands in die Studie eingeschlossen. Bestandteil der Un- tersuchung waren unter anderem folgende Messungen:

Body-Mass-Index (BMI), Taillenweite (cm), arterieller

Blutdruck sowie eine venöse Blutabnahme zur Analyse von Blutglukose und Serumlipiden. Adipositas wurde als ein BMI von 30 kg/m² und mehr definiert. Das me- tabolische Syndrom wurde nach einer leicht modifizier- ten Definition der American Heart Association (AHA) und des National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) von 2004 definiert als (3):

●

Taillenweite > 102 cm bei Männern und > 88 cm bei Frauen

●

Systolischer Blutdruck ≥ 130 mmHg oder diasto- lischer Blutdruck ≥ 85 mmHg

●

Nüchternblutzucker ≥ 5,6 mmol/L (100 mg/dL) oder einem Gelegenheitszucker ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) oder Diabetes mellitus

●

Triglyzeride ≥ 1,7 mmol/L (150 mg/dL), (5) HDL-Cholesterins von < 1,03 mmol/L (40 mg/

dL) bei Männern und < 1,29 mmol/L (50 mg/dL) bei Frauen.

Medikamentöse Behandlungen einer arteriellen Hy- pertonie oder Dyslipidämie wurden in der AHA/NHLBI- Definition von 2004 noch nicht berücksichtigt (4, 5).

Rauchen

Der Mikrozensus schließt eine bundesweite 1-%-Stichprobe der Allgemeinbevölkerung ein.

Hierbei werden ausgewählte Personen mit Hilfe ei- TABELLE 1

Prävalenzen von Risikofaktoren der koronaren Herzkrankheit in Deutschland und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich (in eckigen Klammern)*

*Alle Prävalenzangaben mit Ausnahme der arteriellen Hypertonie sind altersstandardisiert; für die Hypertonie-Prävalenz wurden die Prävalenzen von Männern und Frauen gemittelt;

Hypertonie-Prävalenzen wurden für die Bundesländer Schleswig-Holstein und Hamburg, Bremen und Niedersachsen sowie Sachsen-Anhalt und Thüringen nur gemeinsam ausgewiesen;

Angaben in eckigen Klammern: die höchste Prävalenz erhielt den Rangplatz 1, die nächst höchste Prävalenz bzw. Rate den Platz 2 usw.

Bundesland

Schleswig-Holstein Hamburg Bremen Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Hessen

Rheinland-Pfalz Saarland

Baden-Württemberg Bayern

Brandenburg Berlin

Mecklenburg-Vorpommern Sachsen

Sachsen-Anhalt Thüringen

Bundesrepublik Deutschland

Diabetes mellitus

[3]

[1]

[2]

% 8,0 7,5 9,5 9,4 10,8 10,5 11,2 9,4 11,1 12,1 13,8 12,1 13,2 15,8 14,7 11,4 11,4

Rauchen

[1]

[2]

% 28,2 27,0 31,4 27,1 27,7 25,6 26,4 26,8 23,3 23,9 29,3 31,3 32,2 25,8 31,4 28,6 26,5

arterielle Hypertonie

[3]

[1]

[2]

% 24,7

23,4 26,8 24,9 27,2 28,1 22,7 24,1 31,7 20,6 32,4 31,3 31,9 25,6

Adipositas

[2]

[3]

[1]

% 20,3 21,4 19,8 24,3 23,0 21,6 21,7 23,3 20,0 23,0 26,1 23,1 25,2 21,6 28,3 23,9 22,8

erhöhte Taillenweite

[2]

[3]

[1]

% 36,0 30,5 34,2 40,4 37,5 35,6 37,8 38,3 33,4 35,7 39,6 33,2 36,7 33,4 42,1 38,4 36,5

metabolisches Syndrom

[3]

[2]

[1]

% 17,3 17,2 16,4 19,2 19,5 18,5 19,9 19,7 18,6 19,6 22,0 18,5 23,2 20,2 23,5 20,7 19,8

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nes computer-assistierten Telefoninterviews unter anderem zu gesundheitlichen Aspekten befragt. Un- ter Berücksichtigung des Zufallsstichproben-Plans können diese Eigenangaben dann wieder auf die Be- völkerung hochgerechnet werden (www.gbe-bund.

de, Zugriff: 9. 2. 2014). Der letzte Mikrozensus, der Informationen zum Rauchen erhob, ist vom Jahre 2009.

Arterielle Hypertonie

Von Juli 2008 bis Juni 2009 gaben 12 114 Frauen und 9 148 Männer im Alter von 18 bis 100 Jahren im Rah- men einer bundesweiten Telefonbefragung (Telefon- survey des Robert Koch-Instituts) detailliert über ihren Gesundheitszustand Auskunft. Befragte, welche die beiden folgenden Fragen mit „ja“ beantworteten, galten als Bluthochdruck-Patienten: „Wurde bei Ih- nen jemals durch einen Arzt Bluthochdruck oder Hy- pertonie dia gnostiziert?“ und „Bestand die Bluthoch- druck-Erkrankung auch in den letzten 12 Monaten?“.

Weiterhin galten Menschen als Bluthochdruck-Pa- tienten, wenn sie auf die Frage „Wird Ihr Bluthoch- druck derzeit medikamentös behandelt?“ mit „ja“ ant- worteten (6).

Schulabschlüsse, Schulabgangsstatistiken und Arbeitslosigkeit

Die Arbeitslosenquoten pro Bundesland im Jahre 2012 stellte die Bundesagentur für Arbeit zur Verfügung (7).

Die aktuellsten zur Verfügung stehenden Bildungs- stand-Daten der Bevölkerung stammen aus dem Mikro- zensus des Jahres 2011 (8). Daten zur Schulabgangssta- tistik wurden vom Statistischen Bundesamt angefordert.

Unikausale Todesursachenstatistik

Die vom Statistischen Bundesamt ausgewiesene unikausale Todesursachenstatistik wurde für den Bundes- land-Vergleich herangezogen (www.gbe-bund.de, Zu- griff: 9. 2. 2014). Unterschiede in den Dokumentati- onsgewohnheiten der leichenschauenden Ärzte in den Bundesländern können bei enger Definition der koronaren Herzkrankheit Probleme verursachen. Aus diesem Grund wurden unterschiedlich weite Definitionen der Herzkrankheit zur Berechnung der altersstandardisierten Mortalitätsraten herangezogen: Herzinfarkt und Reinfarkt (ICD-10: I21-I22), ischämische Herzkrank- heit (ICD-10: I20-I25), Krankheiten des Kreislaufsys- tems (ICD-10: I00-I99) und Gesamtmortalität (ICD-10:

A00-T98).

Prävalenzen der Arbeitslosigkeit, hoher Schulabschlüsse und Schulabgängen ohne Schulabschluss in Deutschland und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich (in eckigen Klammern)*

*Fachhochschul- oder Hochschulreife: inverse Rangliste, das heißt das Bundesland mit dem niedrigsten Anteil erhält Rangplatz 1 usw.; Anteil für Männer und Frauen nach Ausschluss von Personen, die sich noch in schulischer Ausbildung befinden oder keine Angaben zur schulischen Bildung gemacht haben;

Angaben in eckigen Klammern: die höchste Prävalenz erhielt den Rangplatz 1, die nächst höchste Prävalenz den Platz 2 usw.

Bundesland

Schleswig-Holstein Hamburg Bremen Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Hessen

Rheinland-Pfalz Saarland Baden-Württemberg Bayern

Brandenburg Berlin

Mecklenburg-Vorpommern Sachsen

Sachsen-Anhalt Thüringen

Bundesrepublik Deutschland

Arbeitslosigkeit (2012)

[1]

[2]

[3]

% 6,9 7,5 11,2 6,6 8,1 5,7 5,3 6,7 3,9 3,7 10,2 12,3 12,0 9,8 11,5 8,5 6,8

Fachhochschul- oder Hochschulreife

(2011)

[2]

[1]

[3]

% 26,2 41,6 33,7 25,0 29,8 31,9 25,5 24,1 28,2 25,4 25,4 40,5 20,2 23,6 19,2 22,0 27,8

Schulabgänger ohne Abschluss

(1992)

[2]

[3]

[1]

% 9,8 11,5 9,1 10,6 6,9 9,2 9,1 9,1 7,3 8,7 8,4 11,1 10,3 9,9 14,1 9,3 8,9

Schulabgänger ohne Abschluss

(2012)

[1]

[3]

[2]

% 7,2 6,6 4,7 5,5 5,1 5,0 5,3 5,3 4,3 4,7 7,1 6,6 12,2

9,6 11,2 7,5 5,6

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Statistische Methoden

Es werden altersstandardisierte Prävalenzen präsen- tiert. Die Altersstandardisierung erlaubt es, Prävalen- zen zwischen Bundesländern zu vergleichen, ohne dass der zum Teil unterschiedliche Altersaufbau stört (9).

Nur für die arterielle Hypertonie wurden Prävalenzen ausschließlich als rohe Prävalenzen vom Robert Koch- Institut publiziert. Allerdings ist der Altersunterschied zwischen den Bundesländern nicht sonderlich groß:

während die Bevölkerung im Jahre 2008 in Baden- Württemberg ein mittleres Alter von 42,2 Jahren (jüngste Population) hatte, betrug das mittlere Alter in Sachsen-Anhalt 45,9 Jahre (älteste Population). Alle altersstandardisierten Prävalenzen wurden mit dem Be- völkerungsstandard (Bundesrepublik Deutschland 31. 12. 2004) standardisiert. Die pro Risikofaktor beziehungsweise Todesursache ermittelten bundesland- spezifischen Angaben wurden der Größe nach sortiert und mit Rangplätzen versehen. Die höchste beziehungsweise ungünstigste Prävalenz beziehungsweise Rate erhielt den Rangplatz 1, die nächst höchste beziehungsweise ungünstigste Prävalenz beziehungsweise Rate den Platz 2 und so weiter. In den Tabellen wurden jeweils nur die ersten drei Rangplätze gesondert mar- kiert.

Ergebnisse

Tabelle 1 listet die altersstandardisierten Prävalenzen der Risikofaktoren der ischämischen Herzkrankheit nach Bundesland auf. Für alle präsentierten Risikofaktoren lagen die Prävalenzen in der Bevölkerung Sachsen-Anhalts auf Rangplatz 1 oder 2. Insbesondere für die Adipositas und Taillenweite, für die das Land Sachsen-Anhalt jeweils auf Rangplatz 1 lag, betrug der Abstand zu Rangplatz 2 jeweils rund 2 Prozentpunkte (Tabelle 1).

Sowohl 1992 als auch 20 Jahre später war Sachsen-An- halt unter den Spitzenreitern bezüglich des Anteils an Schülern, die ohne Abschluss die Schule verlassen. Der Anteil von Personen mit (Fach-)Hochschulreife im Mi- krozensus des Jahres 2011 war in Sachsen-Anhalt mit 19,2 % niedriger als in jedem anderen Bundesland. Die Arbeitslosigkeit im Jahre 2012 war in Sachsen-Anhalt mit eine der höchsten bundesweit (Tabelle 2).

In der Todesursachenstatistik des Jahres 2012 nimmt das Bundesland Sachsen-Anhalt für die Todesursachen- Gruppen Gesamtmortalität, Krankheiten des Kreislaufsys- tems (ICD-10: I00-I99) und ischämische Herzkrankheit (ICD-10: I20-I25) den Rangplatz 1 ein. Nur für die Krank- heitsgruppe Herzinfarkt und Reinfarkt (ICD-10: I21-I22) nimmt es den Platz 2 ein (Tabelle 3). Diese Beobachtung gilt auch für Männer und Frauen getrennt (eTabellen 1, 2).

TABELLE 3

Altersstandardisierte Mortalitätsraten (Fälle pro 100 000, Männer und Frauen zusammen) im Bundeslandvergleich im Jahr 2012 und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich (in eckigen Klammern)*

*Alle Raten wurden mit dem Bevölkerungsstandard BRD 1987 altersstandardisiert (www.gbe-bund.de; Zugriff 9. 2. 2014); Angaben in eckigen Klammern: die höchste Rate erhielt den Rangplatz 1, die nächsthöchste Rate den Platz 2 usw.

Bundesland

Todesursache

ICD-10

Herzinfarkt

&

Reinfarkt

[1]

[3]

[2]

I21-I22 30,5 39,1 46,5 49,3 41,3 39,1 46,9 51,9 42,6 45,9 69,7 44,7 53,8 56,5 65,9 51,9 46,1

Ischämische Herzkrankheit

[3]

[2]

[1]

I20-I25 83,6 86,1 87,8 110,8

83,3 97,8 109,5 133,4 88,5 98,1 131,1

89,7 133,6 130,5 153,3 115,6 100,7

Krankheiten des Kreislauf-

systems

[2]

[1]

[3]

I00-I99 274,6 222,9 270,0 274,1 255,9 246,7 276,7 281,8 236,1 266,0 303,5 225,0 307,4 302,5 335,8 305,1 265,5

ungenau bezeichnete &

unbekannte Todesursachen

R95-R99 14,6 35,5 12,9 13,4 35,1 15,3 7,6 19,0 5,0 8,5 17,0 51,7 10,9 9,9 9,1 8,4 17,7

Gesamt- Mortalität

[2]

[1]

[3]

A00-T98 725,5

39,1 46,5 49,3 41,3 39,1 46,9 763,3 641,8 693,0 752,6 706,0 776,7 718,8 802,7 770,1 715,8

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Auffällig sind die in den Bundesländern Berlin, Ham- burg und Nordrhein-Westfalen überdurchschnittlich hohen Mortalitätsraten mit Todesursache „ungenau bezeichnete und unbekannte Todesursachen (ICD-10: R95-R99)“.

Würde man 50 % dieser Raten auf die Mortalitätsraten der ischämischen Herzkrankheit (ICD-10: I20-I25) aufschla- gen, so würde Sachsen-Anhalt unverändert die Spitzenpo- sition für diese Mortalitätsrate einnehmen.

Diskussion

In Sachsen-Anhalt sind alle betrachteten Risikofaktoren der ischämischen Herzkrankheit mit am höchsten. Dieser Befund ist ein wichtiger Teil der Erklärung der bundesweit höchsten Mortalitätsrate der ischämischen Herzkrankheit.

Bei den gesellschaftlich ungünstigen Faktoren fällt auf, dass Sachsen-Anhalt eine der ungünstigsten Arbeitslosen- Statistiken bundesweit aufweist. Weiterhin hat Sachsen- Anhalt den geringsten Anteil von Erwachsenen, die eine (Fach-)Hochschulreife abgelegt haben. Sowohl 1992 als auch 2012 nahm Sachsen-Anhalt eine der Spitzenpositio- nen bezüglich des Anteils von Schulabgängern ohne Ab- schluss (sogenannte Bildungsverlierer) ein. Die Position Nr. 1 von Sachsen-Anhalt in der Mortalität der ischämi- schen Herzkrankheit kann weder durch statistische Arte- fakte der unikausalen Todesursachen noch durch unterschiedlich hohe Mortalitätsraten an „ungenau bezeichneten und unbekannten Todesursachen“ erklärt werden.

Die in Ostdeutschland generell höheren Prävalenzen der Risikofaktoren der ischämischen Herzkrankheiten wurden in den zur Verfügung stehenden bevölkerungsba- sierten Kohortenstudien ebenfalls beobachtet. Ein Ver- gleich der altersstandardisierten (Bundesrepublik Deutschland 2000) Hypertonie-Prävalenz bei 25- bis 64-jährigen Personen in Augsburg und Greifswald ergab, dass die Hypertonie-Prävalenz in Greifswald erheblich höher war als in Augsburg (Männer: Greifswald 57 %, Augsburg 32 %, Frauen: Greifswald 32 %, Augsburg 23 %) (10). Die Wohnbevölkerung in Halle im Alter von

standardisierten (Bundesrepublik Deutschland 2000) Hy- pertonie-Prävalenzen mit 79 % (Männer) und 71% (Frau- en) (11). Eine vergleichende Analyse der Prävalenzen des Diabetes mellitus bei Personen im Alter von 45–74 Jahren ergab, dass Halle (12,0 %) und Greifswald (10,9 %) die höchsten Prävalenzen aufwiesen und die Prävalenzen im Ruhrgebiet (Heinz-Nixdorf-Recall-Studie: 7,2 %, Dort- munder Gesundheitsstudie: 9,3 %) und in Augsburg (5,8 %) niedriger waren (12). Die hohe Prävalenz der Adi- positas und die ungünstige Körperfettverteilung in Sach- sen-Anhalt zeigte sich auch in den bevölkerungsbezoge- nen Kohortenstudien (KORA-S4, Heinz-Nixdorf-Recall- Studie, SHIP-0, CARLA). Bei Männern und Frauen im Alter von 45–74 Jahren wurden in Halle die größten mittleren Taillenweiten (Männer: 103,6 cm, Frauen: 95,6 cm) beobachtet. Interessanterweise waren bei diesem Ver- gleich die mittleren BMI-Werte bei Männern in diesen Studien sehr ähnlich (Range: 28,2–28,8 kg/m²). Detaillier- te Analysen zeigten, dass auch bei vergleichbarem BMI die Taillenweiten in der Hallenser Bevölkerung deutlich größer sind als in den übrigen Populationen (13).

Die hohen Prävalenzen der Risikofaktoren in Sachsen- Anhalt sind nur in einem größeren und gesellschaftlichen Kontext zu deuten. Die Grafik gibt eine Übersicht zu einem vereinfachten Mehrebenen-Modell der Risikofakto- ren der ischämischen Herzkrankheit (modifiziert nach Ka- plan et al. 2000 [14]). Die Ebene 1 hat einen Einfluss auf Ebene 2. Diese hat Auswirkungen auf Ebene 3. Zuletzt haben Faktoren der Ebene 3 einen Einfluss auf die Auslö- sung der ischämischen Herzkrankheit. Faktoren der Ebene 1 liegen weiter „upstream“ (vorgelagert) innerhalb der zeitlichen Abfolge der Faktoren der Ebenen 1 bis 3 und Faktoren der Ebene 3 liegen weiter „downstream“ (nach- gelagert). Die in dieser Arbeit präsentierten biomedizini- schen Risikofaktoren sind im Kontext der verschiedenen Ebenen von Risikofaktoren eher als „downstream“-Fakto- ren anzusehen. Weiter „upstream“-stehen die Lebensstil- faktoren, die Bildung und die soziale Lage der Bevölke- rung, die einen Einfluss auf die Prävalenz der Risikofakto- ren haben.

Sachsen-Anhalt ist hinsichtlich der präsentierten sozialen Faktoren in einer besonders ungünstigen Lage. Beob- achtungsstudien haben gezeigt, dass drohende und beste- hende Arbeitslosigkeit sowie geringe Bildung Determi- nanten von Lebensstilfaktoren und konsequenterweise von Risikofaktoren der ischämischen Herzkrankheit sind (15–19). Daten des Bundesgesundheitssurveys (DEGS) der Jahre 2008–1011 zeigen, dass die Prävalenzen des Rauchens, der Adipositas, des Diabetes mellitus, depressi- ver Symptome, diagnostizierter Depressionen und sportli- che Inaktivität bei niedrigem Sozialstatus deutlich höher sind (20).

Ein klinisch-präventiver Ansatz zur Senkung der Mor- talität der ischämischen Herzkrankheit in Sachsen-Anhalt beinhaltet eine verbesserte Aufdeckung von unentdeckten Hypertonikern, Diabetikern und Patienten mit Dyslipid - ämien und die konsequente Behandlung dieser neu entdeckten Patienten. Weiterhin gehört hierzu auch die optimale Einstellung von Patienten mit vorbekannter Hyper- Vereinfachtes Mehrebenen-Modell zu den Risikofaktoren der ischämischen Herzkrankheit

Ebene 1

• ungünstige soziale Faktoren – soziale Isolation

– kleines soziales Netzwerk – ungünstige

Peer-Gruppen – Arbeitslosigkeit

• geringe Bildung

Ebene 2

• ungünstige individuelle Verhaltensweisen – Rauchen

– körperliche Inaktivität – ungesunde

Ernährung

Ebene 3

• biomedizinische Risikofaktoren – Adipositas

– Dyslipidämie – Diabetes mellitus – arterielle

Hypertonie ischämische Herzkrankheit

(6)

tonie, Dyslipidämie und Diabetes mellitus (21). Die be- völkerungsbasierten Kohortenstudien in Deutschland haben aufgezeigt, dass der Anteil von nicht entdeckten Hy- pertonikern, Diabetikern und Patienten mit Dyslipidämie erheblich ist. Weiterhin wurde beobachtet, dass bei einem großem Prozentsatz von Patienten mit bekannter und be- handelter arterieller Hypertonie keine optimale Blutdruck- einstellung gelungen ist (10, 11, 22).

Neben dem klinisch-präventiven Ansatz ist ein gesellschaftlich-politischer Ansatz im Sinne einer Verhältnisprä- vention zu bedenken. Hierzu gehören eine Verschärfung des Nichtraucherschutzgesetzes des Landes Sachsen-An- halt sowie vor allem politische Maßnahmen gegen die Ar- beitslosigkeit und geringe Bildung. Gesetzliche Nichtrau- cherschutz-Maßnahmen könnten Signalwirkung in Bezug auf die soziale Akzeptanz des Rauchens haben (23). Das Nichtraucherschutzgesetz des Landes Sachsen-Anhalt, zuletzt geändert am 14. 7. 2009, enthält unter § 4 Ausnah- meregelungen für Einraumgaststättenbetriebe mit einer Gastfläche von weniger als 75 Quadratmetern und für Dis- kotheken, zu denen Personen unter 18 Jahren keinen Zu- tritt haben. Für diese Betriebe können besondere strikt ab- getrennte Raucherräume vorgehalten werden. Ein absolu- tes und ausnahmsloses Rauchverbot kam somit in Sach- sen-Anhalt wie in einigen anderen Bundesländern nicht zustande.

Wenn auch aufgrund methodisch unterschiedlicher Herangehensweisen und unterschiedlich langer Beobach- tungszeiträume zur Zeit keine gut gesicherten Aussagen zum Effekt des Rauchverbots an öffentlichen Stellen auf die Herzinfarktraten gemacht werden können, ergab eine Meta-Analyse, die alle bis Oktober 2011 publizierten Stu- dien zum Effekt von Rauchverboten auf die Herzinfarkt- Hospitalisationsraten untersuchte, einen geschätzten durchschnittlichen Rückgang dieser Rate nach Einführung von Rauchverboten von 11 % (24). Die hohe Arbeitslosig- keit in Sachsen-Anhalt und die ungünstige Quote von Schulabgängern ohne Schulabschluss lassen sich, wenn überhaupt, nur sehr langsam politisch bekämpfen. Daher sind Präventionsmaßnahmen dringend angezeigt, die das individuelle Verhalten günstig beeinflussen und Maßnah- men, die zu einer optimalen Behandlung entdeckter und aufzudeckender Hypertoniker, Diabetiker und Patienten mit Dyslipidämie führen. (21).

Limitationen

Die Zusammenstellung der Prävalenzen leidet unter verschiedenen Limitationen. Die Eigenangaben zum Vorlie- gen einer arteriellen Hypertonie im Rahmen des Telefon- gesundheitssurvey von 2009 haben vermutlich zu einer Unterschätzung der wahren Prävalenz der arteriellen Hy- pertonie geführt. Die KORA (1999–2001) und die SHIP- Studie (1997–2001) zeigten (Altersrange jeweils 25 bis 74 Jahre), dass der altersstandardisierte (Bundesrepublik Deutschland 2000 Standard) Anteil der Hypertoniker, denen unbekannt ist, dass sie unter Hypertonie leiden, 42–45 % bei Männern und 26–29 % bei Frauen beträgt (22). Ergebnisse der CARLA-Studie zur Hallenser Wohn- bevölkerung im Alter von 45 bis 83 Jahren zeigten, dass 35 % der Männer und 19 % der Frauen mit erhöhten Blut-

druckwerten hiervon nichts wussten (25). Auch bei den Eigenangaben zum Rauchen ist anzunehmen, dass in Be- fragungsstudien eine Unterschätzung der Raucherpräva- lenz aufgetreten ist. Allerdings ist es implausibel anzunehmen, dass das Ausmaß der Unterschätzung vom Bundes- land abhängt. Das Untersuchungskollektiv der GEMCAS- Studie war eine große bundesweite Stichprobe von Patien- ten, die die primärärztliche Versorgung aufsuchten. Da rund 92 % aller deutschen Erwachsenen innerhalb eines Jahres einen Hausarzt konsultieren (26), sollte die Stich- probe einen hohen Abdeckungsgrad erreichen. Bei dem Vergleich mit Daten des Bundesgesundheitssurveys und dem Mikrozensus konnten die Autoren der GEMCAS- Studie keine Unterschiede hinsichtlich der BMI-Vertei- lung, Rauchen oder des sozioökonomischem Status fest- stellen (27), wohl aber für Alter und Geschlecht. Diese Unterschiede fallen jedoch aufgrund der Standardisierung in den hier präsentierten Analysen nicht ins Gewicht.

Fazit

Zusammenfassend ergeben die präsentierten Daten ein kohärentes Bild: die mit den ungünstigen sozialen Fakto- ren einhergehenden hohen Prävalenzen der Risikofakto- ren der ischämischen Herzkrankheit stehen im Einklang mit den hohen Mortalitätsraten der ischämischen Herz- krankheit in Sachsen-Anhalt. Artefakte der unikausalen Todesursachenstatistik können die regionalen Unterschie- de der Mortalität der ischämischen Herzkrankheit in Deutschland nicht hinreichend erklären. Es besteht dringender Bedarf des Einsatzes von evidenzbasierten, nachhaltigen Präventionsstrategien, die auf alle Ebenen der Prävention einwirken:

●

Verhältnisprävention (Politik)

●

Verhaltensprävention (Ärzteschaft und andere Ge- sundheitsberufe) und

●

klinische Prävention (Ärzteschaft).

Nur hierüber ist eine mittelfristige Senkung der hohen Mortalität aufgrund ischämischer Herzkrankheit in Sach- sen-Anhalt zu erwarten. Die hier geführte Diskussion trifft sehr vergleichbar auch auf Mecklenburg-Vorpommern zu.

KERNAUSSAGEN

●

Sachsen-Anhalt hat seit Jahren eine der höchsten Mortalitätsraten der ischämischen Herzkrankheit.

●

Ein Vergleich der altersstandardisierten Prävalenzen der Risikofaktoren der ischämischen Herzkrankheit zwischen den Bundesländern zeigt, dass Sachsen- Anhalt einer der Spitzenreiter bundesweit ist.

●

Auch bei den sozialen Faktoren, die diese Prävalenzen begünstigen (Schulab- gänger ohne Abschluss, geringe Quote von Personen mit [Fach-]Hochschulrei- fe, hohe Arbeitslosigkeit), ist Sachsen-Anhalt einer der Spitzenreiter.

●

Artefakte der Todesursachenstatistik wie zum Beispiel unterschiedliche Defini- tionen der Herzkrankheit und der Anteil von ungenau bezeichneten und unbekannten Todesursachen können die hohe Mortalitätsrate der ischämischen Herzkrankheit nicht plausibel erklären.

●

Es besteht dringender Bedarf von nachhaltigen Präventionsstrategien auf allen Ebenen: Verhältnis- und Verhaltensprävention sowie klinische Prävention.

(7)

Sachsen-Anhalt (RHESA) und wurde durch die Deutsche Herzstiftung e.V., durch das Ministerium für Arbeit und Soziales sowie das Ministerium für Wissenschaft und Wirtschaft des Landes Sachsen-Anhalt sowie die AOK Sachsen-Anhalt und des ikk gesund plus gefördert.

M. Stang erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 25. 2. 2014, revidierte Fassung angenommen: 19. 5. 2014

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Andreas Stang MPH Institut für Klinische Epidemiologie Medizinische Fakultät

Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Magdeburger Straße 8, 06097 Halle andreas.stang@uk-halle.de

Zitierweise

Stang A, Stang M: An inter-state comparison of cardiovascular risk in Germany—towards an explanation of high ischemic heart disease mortality in Saxony-Anhalt. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 530–6.

DOI: 10.3238/arztebl.2014.0530

@

eTabellen:

www.aerzteblatt.de/14m0530 oder über QR-Code The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

(8)

eTABELLE 1

Altersstandardisierte Mortalitätsraten (Fälle pro 100 000, nur Männer) im Bundeslandvergleich im Jahr 2012 und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich (in eckigen Klammern)*

*Alle Raten wurden mit dem Bevölkerungsstandard BRD 1987 altersstandardisiert (www.gbe-bund.de; Zugriff 9. 2. 2014); Angaben in eckigen Klammern: die höchste Rate erhielt den Rangplatz 1, die nächst höchste Rate den Platz 2 usw.

Bundesland

Todesursache

ICD-10

Herzinfarkt Reinfarktund

[1]

[3]

[2]

I21-I22 31,5 40,3 50,0 51,3 41,4 40,7 47,7 55,5 42,8 48,0 71,9 43,9 57,9 61,7 69,9 58,2 47,6

ischämische Herzkrankheit

[3]

[2]

[1]

I20-I25 80,7 81,5 91,8 107,2

79,7 95,5 104,3 128,2 85,6 97,0 125,4

82,6 129,0 128,3 146,5 116,1 97,3

systems

[2]

[3]

[1]

I00-I99 220,9 185,7 233,3 226,3 208,0 196,7 223,2 238,8 191,1 214,6 249,3 181,7 261,6 257,4 281,1 255,4 216,7

ungenau bezeichnete und

R95-R99 16,5 39,8 14,4 16,3 39,3 18,3 9,2 19,6 6,3 10,2 21,9 52,3 15,6 13,5 13,4 11,2 20,5

[2]

[1]

[3]

A00-T98 632,5 622,4 687,8 658,1 663,5 601,2 640,9 690,7 564,1 610,8 701,2 630,4 746,1 681,1 770,6 719,9 642,4

ORIGINALARBEIT

Kardiovaskuläre Risikofaktoren im Bundeslandvergleich

Ein Beitrag zur Erklärung der hohen Mortalität der ischämischen Herzkrankheit in Sachsen-Anhalt Andreas Stang, Maximilian Stang

(9)

Altersstandardisierte Mortalitätsraten (Fälle pro 100.000, nur Frauen) im Bundeslandvergleich im Jahr 2012 und Rangplatz 1–3 im Bundeslandvergleich (in eckigen Klammern)*

*Alle Raten wurden mit dem Bevölkerungsstandard BRD 1987 altersstandardisiert (www.gbe-bund.de; Zugriff 09.02.2014); Angaben in eckigen Klammern: die höchste Rate erhielt den Rangplatz 1, die nächsthöchste Rate den Platz 2 usw.

Bundesland

Todesursache

ICD-10

Herzinfarkt Reinfarktund

[1]

[3]

[2]

I21-I22 26,3 34,2 38,6 41,7 37,2 33,1 41,3 43,5 37,9 38,8 60,5 41,9 45,1 46,4 57,0 26,3 40,0

Ischämische Herzkrankheit

[3]

[2]

[1]

I20-I25 77,5 82,7 74,9 101,7

78,4 88,1 102,8 126,4 80,7 88,1 124,6

89,3 127,1 121,4 148,5 77,5 93,6

systems

[2]

[3]

[1]

I00-I99 309,9 244,9 288,3 300,7 285,9 279,2 310,9 304,2 262,5 298,5 336,8 255,2 332,4 326,8 370,1 309,9 295,4

Ungenau bezeichnete und

R95-R99 11,9 28,8 11,1 9,6 29,1 11,6 5,6 17,8 3,4 6,3 11,3 47,6 5,9 6,0 4,2 11,9 14,0

[3]

[1]

[2]

A00-T98 770,5 727,4 745,9 746,9 770,2 725,9 760,3 786,0 671,2 727,2 750,2 740,3 757,1 709,4 787,4 770,5 739,5