POLITIK LEITARTIKEL
Gebührenordnung für Ärzte im Bundesrat
Die GOÄ ist kein
Vehikel zur Einheitsversicherung!
Als Kampfansage an die Ärzteschaft und als Gefährdung der Plu- ralität von gesetzlicher und privater Krankenversicherung ist ein Antrag des Landes Nordrhein-Westfalen an den Bundesrat auf Änderung der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)
(Drucksache 211/94) zu werten. Offensichtlich geht es dem betref- fenden Bundesland nicht nur um eine Ausrichtung der GOÄ an den ökonomischen Zielen der Beihilfe, sondern primär um eine tiefgrei- fende Strukturveränderung ärztlicher Vergütungen.
D
ie „Sofortmaßnahme" zur Reduzierung der Vergütun- gen um etwa 30 Prozent durch Absenkung des Ge- bührenrahmens, die Einführung von Festbeträgen — spätestens bis 1996 — und die Bindung der Arztliquidation an die höchstpersönliche Leistungs- erbringung — ohne jegliche Vertre- tungs- und Delegationsmöglichkeit — beseitigen die Grundlagen der Pri- vatliquidation. Dies alles stellt dieExistenz der privaten Krankenversi- cherung (PKV) in Frage. Durch das faktische Verbot jeglicher sinnvoller Honorarvereinbarung wird der Cha- rakter der Amtlichen Gebührenord- nung als einer Gebührentaxe endgül- tig beseitigt und die Gebührenord- nung zur Preistafel und Beihilfeord- nung umfunktioniert.
Wer annimmt, daß es sich dabei
„nur" um die Extremposition eines SPD-regierten Landes handle, die
ohne jegliche Realisierungschance sei, sollte sich nicht täuschen. Sowohl der Finanz- als auch der Gesund- heitsausschuß des Bundesrates tra- gen diese radikalen Vorstellungen des Landes Nordrhein-Westfalen mehrheitlich mit. Die Mehrheitsver- hältnisse im Bundesrat und die Bun- destagswahlen lassen vor diesem Hintergrund befürchten, daß die von der Bundesregierung eingebrachte GOÄ-Novelle im Wahljahr 1994
Zwei gegensätzliche Konzepte
Wie berichtet (Deutsches Ärzteblatt, Heft 1-2/1994), hat die Bundesregierung eine erste Teilnovellierung der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) beschlossen und dem Bundesrat zur Zustimmung vorgelegt. Wesentliche Inhalte des Verordnungsentwurfes:
• Umfassende Überarbeitung der Abschnitte B (Grundleistungen und allgemeine Leistungen), C (Nichtge- bietsbezogene Sonderleistungen), M (Laboratoriumsunter- suchungen) und 0 (Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanztomographie und Strahlentherapie). Zu- gunsten der zuwendungsintensiven Gesprächsleistungen, die insgesamt um etwa 40 Prozent aufgewertet werden sollen, sollen strahlendiagnostische Leistungen um etwa 15 Prozent und labordiagnostische Leistungen um etwa 20 Prozent ab- gewertet werden. Diese strukturelle Überarbeitung würde nach Schätzungen des Bundesgesundheitsministeriums zu einer Anhebung der privatärztlichen Vergütung um insge- samt 2,9 Prozent führen.
• Aktualisierung weiterer Abschnitte des Gebührenver- zeichnisses, insbesondere durch Aufnahme von anerkannten Analogpositionen.
11) Anderung allgemeiner Vorschriften der GOÄ, zum Beispiel:
1> gebührenrechtliche Neuabgrenzungen des Begriffs der „eigenen Leistung" im Rahmen der Labordiagnostik (§ 4 GOA).
• Lineare Punktwertabhebung zum 1. Januar 1995 um 0,4 Pfennige ( + 3,6 Prozent) auf 11,4 Pfennige.
Insbesondere durch die intensiven Verhandlungen der Bundesärztekammer konnte noch im Vorfeld eine Vielzahl von besonders kritisierten Punkten überarbeitet werden, so
daß der jetzige Verordnungsentwurf in sich ausgewogen ist.
Im Gegensatz hierzu haben einzelne Ärzteverbände (Ver- band der leitenden Krankenhausärzte Deutschlands e. V., Berufsverband Deutscher Internisten e. V., Berufsverband Deutscher Laborärzte e. V.) in der Hoffnung auf weitere Verbesserungen mit einseitigen Berechnungen der finanziel- len Auswirkungen ein einheitliches politisches Vorgehen der Ärzteschaft verhindert. Die Illusion, durch ein solches Verhalten bestimmte Bundesländer zu einem für diese Ver- bände günstigeren Votum zu bewegen, ist durch die insbe- sondere vom Land Nordrhein-Westfalen im Bundesrat ein- gebrachten Änderungsanträge hinfällig geworden. Kernan- liegen bestimmter Bundesländer ist es offenkundig,
D die bisherigen Gebührenrahmen durch Festbeträge zu ersetzen,
1> die Möglichkeit der Abdingung (§ 2 GOÄ) weitge- hend auszuschließen,
1> die Abrechenbarkeit wahlärztlicher Leistungen gene- rell auf höchstpersönlich erbrachte Leistungen zu beschrän- ken,
1> die Punktwertanhebung auszusetzen,
1> bei laborärztlichen Leistungen nur noch tatsächlich entstandene Kosten zu vergüten,
1> die Analogabrechnung auf neuentwickelte Leistun- gen zu beschränken,
1> die Bildung von ärztekammerunabhängigen Gutach- terstellen zur Bewertung von Gebührenstreitfällen herbeizu- führen.
• Nach ersten Berechnungen würde die Realisierung dieser Anträge zu einer Halbierung der Einnahmen aus pri-
vatärztlicher Tätigkeit führen. EB
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 18, 6. Mai 1994 (21) A-1265
POLITIK
blockiert wird. Damit soll offensicht- lich die Grundlage für eine spätere strukturverändernde GOA-Novellie- rung gebahnt werden. Die Bundes- ärztekammer hat den Vorstoß aus Nordrhein-Westfalen von Anfang April 1994 unverzüglich zurückge- wiesen. Dem Antrag auf Abschaf- fung des Gebührenrahmens bis 1996 wird von der Bundesärztekammer entgegengehalten, daß ärztliches Handeln ebensowenig schematisiert werden sollte wie die Leistungen an- derer Freier Berufe. Deren Gebüh- renordnungen sehen individuelle Ge- staltungsspielräume vor, zum Bei- spiel durch unterschiedliche Streit- werte und Streitwertvereinbarungen sowie zulässige Abstufungen des Ko- stensatzes. Wenn schon die Qualifi- kation des Arztes zu Recht kein Kri- terium für die Anwendung des Ge- bührenrahmens ist, müssen zumin- dest die Schwierigkeit der Leistung, der Zeitaufwand und die Umstände der Leistungserbringung im Einzel- fall bei der Gebührenbemessung be- rücksichtigt werden können. Eine starre Gebührenfestsetzung in Form eines Festbetrages nivelliert nicht nur die Gebühr, sondern auch die Qualität der Leistung.
Bei der Umstellung des Gebüh- renrahmens der GOÄ 1965 auf die GOÄ 1982 (Inkrafttreten: 1. Januar 1983) mit herabgesetzten Gebühren- spannen und Begründungsschwellen sind die Schwellenwerte politisch als
„Regelgebühr" eingeführt worden.
Es war geradezu Ziel der Einführung von Schwellenwerten, daß sich das Gebührenniveau darauf einpendeln sollte, um die darüber hinausgehen- den Gebührenspannen für Ausnah- mefälle zu eröffnen. Der im Antrag aus Nordrhein-Westfalen zum Aus- druck kommende Vorwurf, die Ärzte hätten ihr Vergütungsniveau zu Un- recht auf die Schwellenwerte angeho- ben, ist daher zurückzuweisen. Glei- ches gilt für den Vorwurf „in weiten Ärztekreisen genutzte(r) Übermaß- möglichkeiten der Honorarabrech- nung". Dort, wo im Einzelfall Ärzte die Gebührenordnung falsch anwen- den, besteht für Patienten, Beihilfe- stellen und die private Krankenversi- cherung die Möglichkeit, die Liquida- tion zu beanstanden und zu überprü- fen. Beschwerden dieser Art sind al-
LEITARTIKEL
lerdings bei den Ärztekammern in größerer Zahl nicht eingegangen.
Würde dem Antrag, als „Sofort- maßnahme" die Höchstsätze des Ge- bührenrahmens auf die Schwellen- werte zu senken, Rechnung getragen, wäre dies ein existenzgefährdender Eingriff. Keiner anderen Berufsgrup- pe werden derart einschneidende Eingriffe durch eine generelle Ab- senkung ihres Vergütungsniveaus zu- gemutet. Die in der Begründung des NRW-Antrages genannte „Fürsorge- pflicht gegenüber den Bediensteten der öffentlichen Hand" rechtfertigt keine auf den gesamten Anwen- dungsbereich der GOÄ bezogene Absenkung. Der in § 11 Bundesärz- teordnung verankerte Grundsatz, wonach die Entgelte für ärztliche Tä- tigkeit auch den berechtigten Inter- essen der Ärzte Rechnung zu tragen haben, bleibt völlig unberücksichtigt.
Delegation notwendig Die Forderung, die Abrechen- barkeit auf „höchstpersönliche" Lei- stungen zu beschränken, ist ebenfalls nicht sachgerecht. Eine völlige Ver- änderung vertraglich zugesicherter Vergütungen im Krankenhaus und eine Neuordnung der Krankenhaus- finanzierung wären zwangsläufige Folgen. Bei Aufnahme in das Kran- kenhaus erwartet der Privatpatient zwar zu Recht die persönliche Be- treuung durch den Chefarzt. Durch den Aufnahmevertrag ist er jedoch darüber aufgeklärt, daß im Falle der Verhinderung des Chefarztes die Leistung auch von seinem ärztlichen Vertreter erbracht werden kann. Die Vertretung des Chefarztes kann nicht nur auf seinen Urlaub, Krank- heit oder die Versorgung akuter Not- fälle beschränkt werden, da der Chefarzt nach seinem Dienstvertrag auch für die Versorgung der gesetz- lich krankenversicherten Patienten zuständig ist. Zur Aufrechterhaltung der Versorgungsqualität — sowohl der gesetzlich als auch der privat versi- cherten Patienten — ist die Möglich- keit der Delegation ärztlicher Lei- stungen an dafür qualifizierte ärztli- che Mitarbeiter unumgänglich.
Die Forderung, die abweichende Honorarvereinbarung über die BGH-
Entscheidung vom 30. Oktober 1991 hinaus weiter einzuschränken, würde die Vertragsfreiheit des Arztes weit- gehend beseitigen. Dies müßte zu ei- ner verfassungsrechtlichen Überprü- fung führen.
Auch die Empfehlung aus NRW, einen „Standardtarif" der PKV in der GOÄ zu verankern, ist sachfremd, denn Versicherungstari- fe, die die Erstattung ärztlicher Lei- stungen regeln, gehören nicht in eine Amtliche Gebührenordnung. Diese betreffen ausschließlich das Verhält- nis zwischen Versicherten und Versi- cherung. Die Ärzteschaft hat im übri- gen ihre Bereitschaft erklärt, bei der Liquidationsgestaltung einen solchen Tarif zu berücksichtigen, so daß es der Aufnahme in die GOA nicht be- darf. Das zur Begründung auch zur Einführung abgesenkter Festgebüh- ren angeführte Gutachten des Augs- burger Instituts Basys, in welchem die „Unterschiede in der Bezahlung ärztlicher Leistungen zwischen der privaten und der gesetzlichen Kran- kenversicherung" festgestellt werden sollten, geht von völlig falschen Vor- aussetzungen aus. In der GKV ent- halten die Preise eine Sozialkompo- nente. Da sie sich unter Budgetbe- dingungen bilden, führen steigende Arztzahlen zu sinkenden Punktwer- ten und Preisen. Darüber hinaus weist es eine Vielzahl gravierender Mängel auf, die seinen Wert erheb- lich in Frage stellen (vgl. hierzu auch:
Karsten Vilmar: „Wohin steuert die private Krankenversicherung?" in Deutsches Ärzteblatt, Heft 42/1993).
Ein spezielles Bund/Länder- Gremium für die Zulassung „analo- ger Bewertungen" neu einzurichten, wäre ein Eingriff in die vom Landes- gesetzgeber geregelten Kammerauf- gaben. Zudem: Die derzeitige Rege- lung in § 6 Abs. 2 GOÄ berücksich- tigt, daß aufgrund der Entwicklung der Medizin und wegen der langen Novellierungszeiträume der GOÄ ein Selbstergänzungsrecht für den Arzt notwendig ist. Die Ärztekammern ha- ben für die Bildung analoger Bewer- tungen Grundsätze entwickelt, die die gesetzliche Regelung verdeutlichen, um Mißbrauch zu verhindern. Bei fal- scher Anwendung dieser Regelung besteht für Patienten, Beihilfestellen und die PKV die Möglichkeit der Be- A-1266 (22) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 18, 6. Mai 1994
Medizinische und psychosoziale Versorgung
Gezielte Programme für Kinder und Jugendliche
Die medizinische und psychoso- ziale Betreuung und Versorgung von Kindern und Jugendlichen liegt in Deutschland — im internationalen Vergleich betrachtet — in manchen Bezügen noch im argen. Die Versor- gungsstrukturen und die Erreichbar- keit der Angebote müssen nicht zu- letzt wegen des in den letzten 20 Jah- ren erheblich verschobenen Krank- heitsspektrums dringend angepaßt werden. Insbesondere muß der fach- übergreifende, interdisziplinäre prä- ventivmedizinische Ansatz verstärkt werden. Dies ist das Fazit eines Ex- pertenforums von Vertretern der me- dizinischen Wissenschaft, der Psy- chologie und der pädagogischen Be- rufe während des „2. Gesundheits- wissenschaftlichen Kolloquiums" an der Universität Berlin, Sonderfor- schungsbereich Prävention und In-
ERBRECHLICH
11kIs wir für die seelische Gesundheit unserer Kinder tun müssen
Kinder und Jugendliche: Medizinische und soziale Betreuung im Abseits?
c‘>'
psycho- LITIK
LEITARTIKEL / AKTUELL
anstandung und gutachtlichen Über- prüfung durch die Ärztekammern.
Die Bundesärztekammer erar- beitet mit überwiegend ehrenamtli- cher Unterstützung durch Berufsver- bände und Fachgesellschaften Emp- fehlungen, die bereits derzeit vor Be- kanntgabe mit dem Bundesministeri- um für Gesundheit, dem Bundesmi- nisterium des Inneren und dem Ver- band der privaten Krankenversiche- rung e. V. abgestimmt werden. Die Qualität der analogen Bewertungen der BÄK zeigt sich auch darin, daß diese in den Regierungsentwurf auf- genommen worden sind.
Interessant wäre es, ob Nord- rhein-Westfalen die Kosten eines Zulassungsgremiums kalkuliert hat, die dann für den Steuerzahler entste- hen. Dies trifft auch auf den Vor- schlag zu, die Begutachtung von Gebührenstreitfällen ärztekammer- unabhängigen Gutachterstellen zu übertragen. Auch dieser Vorschlag zielt auf eine Aushöhlung der Selbst- verwaltung ab. Die Gutachtertätig- keit der Ärztekammern auch als ob- jektiver Sachwalter und der Bundes- ärztekammer ist allseits anerkannt.
Eklatante
Benachteiligung
Die Forderung, die Punktwert- erhöhung, die ohnehin erst zum 1.
Januar 1995 in Kraft treten sollte, zu verschieben, ist für die Ärzteschaft eine Zumutung, denn ein Wegfall dieser minimalen Verbesserung wäre eine eklatante Benachteiligung der Ärzte gegenüber anderen Freien Be- rufen. Die mit der Punktwertanhe- bung verbundene Aufbesserung des Honorars um 3,6 Prozent gleicht ge- rade die Kostenentwicklung eines Jahres aus. Für den Zeitraum seit der letzten Punktwertanhebung zum 1.
Juli 1988 erfolgen damit weder ein angemessener Kostenausgleich noch eine Anpassung der Gebührensätze an die Inflationsentwicklung. Die Ärzteschaft muß sich nachdrücklich dagegen wenden, daß die GOÄ er- neut dazu eingespannt werden soll, insbesondere die finanziellen Inter- essen der Beihilfe zu bedienen (vgl.
hierzu auch die Stellungnahme der Bundesärztekammer, Deutsches
Ärzteblatt, Heft 14/1994). Der be- haupteten Mehrbelastung der Län- der und Gemeinden von 400 Millio- nen DM jährlich sind die Entlastun- gen der GOA-Novelle nicht gegen- übergestellt worden (aktualisiertes Leistungsverzeichnis und damit mehr Transparenz, Absenkung der Vergü- tungen für ärztliche Sachleistungen, Einschränkung der Delegierbarkeit von Laborleistungen, Förderung am- bulanter Leistungen zur Einsparung von Krankenhausleistungen, klarstel- lende Abrechnungsbestimmungen usw.); auch die gesamtwirtschaftli- chen und arbeitsmarktpolitischen Auswirkungen werden vernachläs- sigt. Mehrbelastungen erwachsen auch aus den veralteten Strukturen des Leistungsverzeichnisses.
Der Wunschzettel aus NRW sieht darüber hinaus vor, die techni- schen Leistungen (Labor) aus- schließlich aufgrund der „tatsächli- chen Kosten" zu bewerten, durchge- hend Leistungskomplexe in die GOA einzuführen und die sogenannte Li-
quidationskette im Krankenhaus auf- zuheben. Der NRW-Vorstoß blok- kiert eine Gesundheitspolitik, deren realistisches Anliegen es eigentlich sein müßte, das inzwischen 15 Jahre alte, völlig unzulängliche, überholte und fehlerhafte Leistungsverzeichnis der GOÄ unverzüglich an den Stand der medizinischen Wissenschaft an- zupassen und die „zuwendungsinten- siven" ärztlichen Grundleistungen ih- rem Stellenwert in der Versorgung der Bevölkerung entsprechend zu verbessern. Dafür nimmt die Ärzte- schaft die im Regierungsentwurf vor- gesehene, völlig unzureichende An- passung an die Preis- und Kostenent- wicklung und weitere Unzulänglich- keiten in Kauf. Die Bundesärztekam- mer appelliert daher an den Bundes- rat, die überfällige GOÄ-Novelle nicht gesellschaftspolitischen oder wahltaktischen Zielen zu opfern, sondern in der von der Bundesregie- rung vorgelegten Form mitzutragen.
Renate Hess,
Bundesärztekammer, Köln Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 18, 6. Mai 1994 (23) A-1267
