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ealth Technology Assessment (HTA) als Methode für die evi- denzbasierte Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsme- thoden hat auch in Deutschland große Bedeutung erlangt. Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses und vom Institut für Qualität und Wirtschaft- lichkeit im Gesundheitswesen erstellte Evidenzberichte basieren vielfach auf der HTA-Methodik. Eine von den Vor- ständen der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung beauftragte gemeinsame HTA-Arbeits- gruppe hat jetzt eine Bewertung des wis- senschaftlichen Erkenntnisstands zur permanenten interstitiellen Brachythe- rapie (PBT) bei lokal begrenztem Pro- statakarzinom vorgenommen.Das Prostatakarzinom ist inzwischen die häufigste Krebserkrankung des Man- nes. Inzidenzschätzungen für Deutsch- land gehen von bis zu 40 000 Neuerkran- kungen pro Jahr aus. Die Behandlung er- folgt stadienabhängig (TNM-Klassifikati- on) und kriterienorientiert – je nachdem, ob ein lokal begrenzter, ein lokal fortge- schrittener oder ein metastasierter Tu- mor vorliegt, unter Berücksichtigung von Gleason-Score und PSA-Wert. Als Be- handlungsoptionen stehen Varianten der radikalen Prostatektomie, der externen Strahlentherapie, der Brachytherapie so- wie Hormontherapie, zytostatische Che- motherapie oder aber „watchful waiting“
(kontrolliertes Zuwarten) zur Verfügung.
Bei der PBT handelt es sich um eine Low-dose-Brachytherapie, bei der ra- dioaktive Strahlenquellen (125Jod oder 103Palladium) in Form von Seeds (klei- nen Metallkapseln) über Hohlnadeln zum dauerhaften Verbleib in das Prosta- tagewebe eingebracht werden. Mit die- sem organerhaltenden minimalinvasi-
ven Verfahren soll eine Bestrahlung mit hoher Zielvolumendosis innerhalb der Prostata unter größtmöglicher Scho- nung der benachbarten Gewebe (Ure- thra, Blase, Rektum) erreicht werden.
Zur Erstellung des HTA zur PBT beim Prostatakarzinom wurde in spezi- ellen Datenbanken nach bereits vorlie- genden HTA-Berichten, Systematic Re- views und Leitlinien gesucht sowie für Primärliteratur in Literaturdatenbanken wie zum Beispiel Medline, Embase, Bio- sis und SciSearch recherchiert. Außer- dem wurden Stellungnahmen von An- wendern und Fachgesellschaften sowie MDK-Gutachten berücksichtigt. Lite- raturauswahl und -auswertungen er- folgten durch zwei unabhängige Beur- teiler anhand zuvor festgelegter Filter- kriterien beziehungsweise anhand stan- dardisierter Auswertungsbögen.
Literaturauswertung
Die Einschätzung des therapeutischen Nutzens der PBT im Vergleich zu ande- ren Therapieoptionen basiert wegen feh- lender prospektiver, randomisierter Stu- dien mit adäquaten Kontrollbedingungen vor allem auf umfangreichen retrospekti- ven Kohortenstudien. Danach ergeben sich bei einer Nachbeobachtungsdauer von sieben Jahren keine Wirksamkeitsun- terschiede zwischen PBT, externer Strah- lentherapie und radikaler Prostatekto- mie – weder im Hinblick auf die PSA-an- stiegsfreie Überlebenszeit noch auf Ge- samt- oder krankheitsfreies Überleben.
Soweit anhand der Studienergebnisse beurteilbar, weist die PBT gegenüber der radikalen Prostatektomie oder der externen Strahlentherapie keine ungün- stigere Wirksamkeits-Verträglichkeits-
Relation auf. Vorbehaltlich methodi- scher Einschränkungen bei Studien zu Sicherheit, Verträglichkeit und Lebens- qualität bestehen für die PBT mögliche Vorteile bei Erhalt von Potenz und Urin- kontinenz, mögliche Nachteile betreffen rektale Komplikationen und urethrale Nebenwirkungen (in der Regel passage- re Miktionserschwernis).
Evidenzbasiert gebührt der radikalen Prostatektomie der Vorrang vor den übrigen Therapiealternativen. Zwischen externer Strahlentherapie und PBT er- scheint eine Priorisierung jedoch nicht möglich.
Bewertung der Ergebnisse
Auf Grundlage der derzeitig verfügba- ren, qualitativ besten Evidenz und sorg- fältiger Abwägung der Wirksamkeits- Verträglichkeits-Relation kann die PBT in Betracht gezogen werden, wenn die radikale Prostatektomie nicht vorge- nommen werden kann (zum Beispiel OP-Kontraindikation) oder soll (zum Beispiel Patienten-Präferenz). Bei kon- servativer Abschätzung der Nutzen-Ver- träglichkeits-Relation kommt die PBT insbesondere bei Patienten mit lokal be- grenztem Prostatakarzinom (T1 – T2a) und günstigen Risikofaktoren (PSA- Wert 10 ng/ml, Gleason-Score 6) in- frage. In Relation zur externen Strah- lentherapie wären mögliche Vorteile der PBT (zum Beispiel einzeitiges Vorge- hen) und potenzielle Nachteile (invasi- ver Eingriff) sowie PBT-Kontraindika- tionen (zum Beispiel vorhergehende umfangreiche transurethrale Prostata- resektion, vergrößertes Prostata-Volu- men, vorbestehende Harnabflussstö- rung) zu berücksichtigen.
Der HTA-Bericht kann nun nach Ab- schluss des Peer-Review-Verfahrens durch den Wissenschaftlichen Beirat der Bun- desärztekammer und Verabschiedung durch die Vorstände von Bundesärzte- kammer und Kassenärztlicher Bundesver- einigung unter www.bundesaerztekam mer.de/30/HTA/70b.pdf oder unter www.
kbv.de/hta/2393.html abgerufen werden.
Dirk Horenkamp M.Sc.
Dr. med. Paul Rheinberger
Kassenärztliche Bundesvereinigung, Berlin Dr. med. Regina Klakow-Franck M.A.
Dr. med. Hermann Wetzel M.Sc.
Bundesärztekammer, Berlin M E D I Z I N R E P O R T
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A3314 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 48⏐⏐2. Dezember 2005
