Dosisspezifikation in der HDR-Brachytherapie

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Leitlinien in der Radioonkologie

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Dosisspezifikation in der

HDR-Brachytherapie

Koordinator:

Dr. H. Krieger

Expertengruppe:

Prof. Dr. D. Baltas Prof. Dr. P. Kneschaurek Dr. Hanno Krieger

Stand: August 1999 DGMP-Bericht Nr. 14

(ISBN 3-925218-13-0)

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Inhalt

I Einleitung 1

II Stufen der Spezifikation 1

III Volumina 2

IV Methoden 4

1 Applikationstechnik 5

2 Strahlerspezifikation 5

3 Applikatorbeschreibung 5

4 Strahlerverteilung und Anordnung 6

V Gesamtkenndosis 7

VI Lokalisation 7

VII Räumliche Dosiverteilung und Dosis 8

1 Dosisspezifikation zur intraluminalen Brachytherapie 9 1.1 Intraluminale Anwendungen mit einem einzelnen Applikator 9

1.2 Endovasale Brachytherapie 10

2 Dosisspezifikation zur intrakavitären Brachytherapie 11 2.1 Intrakavitäre Brachytherapie des Bronchus und des Oesophagus mit

einem Applikator

11 2.2 Intrakavitäre Brachytherapie des Bronchus mit zwei Applikatoren 11 2.3 Primäre intrakavitäre Brachytherapie des nicht operierten Kollum-

Karzinoms

12 2.4 Intrakavitäre Brachytherapie des nicht operierten Korpus-Karzinoms 15 2.5 Intrakavitäre Brachytherapie des postoperativen Korpus- und Kol-

lum-Karzinoms und intrakavitäre Therapie des Vaginal-Karzinoms

16 2.6 Intrakavitäre Brachytherapie des Rektum-Karzinoms 17 3 Dosisspezifikation zur interstitiellen Brachytherapie 18 4 Dosisspezifikation zur Kontakt-Brachytherapie 22

4.1 Ebene Moulagen (Flabs) 19

4.2 Individuelle Moulagen 20

4.5 Brachytherapie mit Oberflächenapplikatoren 20 VIII Zeitliche Dosisverteilung (Fraktionierung, mittlere Dosisleistung) 21

IX Zusammenfassung 21

X Literatur 24

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Dosisspezifikation in der HDR-Brachytherapie

I Einleitung

Die vielfältigen Möglichkeiten und Methoden der modernen Brachytherapie sowie das un- terschiedliche klinische und strahlenbiologische Vorgehen (HDR, LDR, MDR, PDR: Defi- nitionen DIN 6814-8) erfordern eine Überarbeitung der Dosis- und Volumenspezifikatio- nen. International wurde und wird diese Arbeit vor allem von der internationalen Kommis- sion ICRU (International Commission on Radiation Units and Measurements) übernom- men. Einschlägige Reports sind die Berichte ICRU 29, ICRU 38, ICRU 50 und ICRU 58.

Für den deutschsprachigen Raum ist die Normungsarbeit eine Aufgabe des DIN. Für die Dosis- und Volumenspezifikation sind die Normen DIN 6814-8 und DIN 6827-3 maßge- bend.

Um den Umfang dieses Reports nicht zu sehr zu vergrößern, sollen hier ausschließlich Em- pfehlungen zur HDR-Brachytherapie mit Gammastrahlern (Def. s. ICRU 38 +58, DIN 6814-8) gegeben werden. Für die HDR-Brachytherapie werden heute meistens Afterloa- dinganlagen verwendet, die über einen einzelnen, schrittweise bewegten 192-Iridium- Strahler verfügen. Aufgrund der Besonderheiten der verschiedenen Applikationsmethoden (s. Tab. 2) wird neben einer allgemeinen Diskussion auch auf die speziellen Probleme der Volumen- und Dosispezifikationen der einzelnen Techniken eingegangen.

Zur intrakavitären Brachytherapie gynäkologischer Tumoren existiert seit 1985 ein ein- schlägiger ICRU-Report (ICRU 38). Seine Vorgaben beziehen sich vor allem auf die pri- märe kombinierte Brachytherapie und perkutane Strahlentherapie des Zervix-Karzinoms.

Es finden sich dort auch kurze Hinweise zur primären Brachytherapie des Korpus- Karzinoms (Endometrium-K.) nach dem Packing-Verfahren und zur Verwendung intrava- ginaler Applikatoren. Für diese Art intrakavitärer Behandlungen werden modifizierte Emp- fehlungen dargelegt. Zur interstitiellen Brachytherapie existiert seit 1997 der ICRU Report ICRU 58. Zur Dosis- und Volumenspezifikation zur intraluminalen Brachytherapie ist den Autoren kein einschlägiger Report bekannt. ICRU Report 50 befaßt sich wie sein Vorläu- fer ICRU 29 mit der Dosis- und Volumenspezifikation in der perkutanen Photonentherapie.

Er enthält auch für die Brachytherapie empfehlenswerte Volumendefinitionen.

Alle bisherigen Reports und Empfehlungen zur Spezifikation in der HDR-Brachytherapie (z. B. Krieger et al. 1996) wollen - wie auch diese Leitlinie - ausdrücklich nicht die in den jeweiligen Instituten eingeübten und erprobten Techniken verändern oder ersetzen. Sie sollen aber durch die Standardisierung der Dosis- und Volumenspezifikation zur Erleichte- rung und vor allem zur Eindeutigkeit bei der Kommunikation beitragen.

II Stufen der Spezifikation

Der Umfang der möglichen und notwendigen Angaben zur Dosisspezifikation einer Bra- chytherapie-Behandlung ist abhängig von der verfügbaren Planungsausstattung, dem Auf- wand bei der Lokalisation und der Kenntnis der anatomischen Verhältnisse. Er unterschei- det sich außerdem nach der Zahl der verwendeten Applikatoren. Die Spezifikationen sollten deshalb in 3 Stufen I-III angegeben werden¹. Diese Stufenzuordnung ist neben der Ge- räteausstattung auch von den zu behandelnden Zielvolumina und dem therapeutischen Ziel

1 ICRU 58 verwendet die Begriffe Berechnungsstufen und Prioritätsstufen.

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abhängig. So ist es möglich, daß einfache palliative Applikationen einen geringeren Loka- lisations- und Planungsaufwand benötigen als Applikationen mit kurativem Ansatz.

Angaben und Spezifikationen nach Stufe I gehen von einer einfachen klinischen Grund- ausstattung aus. Für die Lokalisation bedeutet dies z. B. die Verwendung von Röntgenauf- nahmen in zwei Ebenen ohne rechnerische Rekonstruktion der Applikatorlage, der Strah- lerpositionen und des Zielvolumens. Gleiches gilt für die Lokalisation mittels Ultraschall oder mit Hilfe endoskopischer Techniken. Dosis- und Zeitberechnungen werden in Stufe I nach Handverfahren, also mit Hilfe vorberechneter Dosisschablonen oder Zeittabellen durchgeführt. Stufe I beinhaltet deshalb in der Regel auch keine rechnerische Optimierung einzelner Strahlerpositionen im Applikator.

In Stufe II wird von einer radiografischen Rekonstruktion der Applikatorlage und gegebenenfalls relevanter anatomischer Strukturen mit Hilfe von Röntgenaufnahmen ausgegangen. Die Dosisberechnung wird in Stufe II mit Hilfe eines Bestrahlungsplanungssystems durchgeführt. Es besteht also die Möglichkeit, Dosisverteilungen auch in mehreren Ebenen zu berechnen und die entsprechenden Isodosendarstellungen grafisch zu dokumentieren.

Angaben zu Stufe II müssen zusätzlich zu den Angaben der Stufe I spezifiziert werden.

Stufe III setzt eine Bestrahlungsplanung voraus, die auf der dreidimensionalen Lokalisati- on der Applikatoren und der Patientenanatomie mit Hilfe mehrerer Röntgenaufnahmen o- der durch Schnittbildverfahren (CT, MR, Ultraschall), der 3D-Berechnung und Optimie- rung sowie grafischer Dokumentation basiert.

Eine vollständige und eindeutige Beschreibung einer Brachytherapie muß unabhängig von der gewählten Stufe mindestens die folgenden Punkte enthalten (s. a. Tab. 3):

1. Volumina

2. Methode: Applikationstechnik (Brachytherapiemethode), Strahlerspezifikation, Ap- plikatorbeschreibung, Strahlerverteilung und Anordnung

3. Gesamtkenndosis 4. Lokalisation

5. Räumliche Dosisverteilung und Dosis

6. Zeitliche Dosisverteilung (Fraktionierung, mittlere Dosisleistung) III Volumina

Nach der Diagnostik und vor Beginn einer radioonkologischen Therapie stehen Überle- gungen zur Festlegung der verschiedenen therapeutischen Volumina. Die Volumenspezifi- kationen sollten sich so weit wie möglich an die bisherigen Empfehlungen in ICRU 50 und der Leitlinie P1 dieser Serie (Richter et al. 1998) zur perkutanen Therapie und die Vor- schläge in ICRU 58 für die interstitielle Brachytherapie anlehnen. Besonderheiten der Bra- chytherapie sind die hohen, durch das Abstandsquadratgesetz bewirkten Dosisgradienten um die Applikatoren (direkter Kontakt mit oder Plazierung innerhalb der zu behandelnden Körperregion) und weitgehende Fixierung der Volumina relativ zu den Applikatoren. In Tabelle 1 sind die in ICRU 50 vereinbarten Volumendefinitionen zusammen mit den entsprechenden etwas differenzierteren deutschen Begriffsbestimmungen des DIN zusam- mengefaßt.

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Deutsche Be- zeichnung

Definition engl. Bezeich-

nung

Definition

Tumorvolumen (TV)

Tumorausbrei- tungsgebiet (TAG)

Volumen, in dem mit diagnosti- schen Methoden Tumor einschl.

lokoregionär befallener Lymph- knoten oder Metastasen nachweis- bar ist.

Volumen außerhalb des TV, von dem angenommen werden muß, daß es Tumorzellen enthält, ob- wohl diese diagnostisch nicht nachgewiesen sind oder nicht nachgewiesen wurden.

Gross tumor volume (GTV)

the gross palpable or visible or demonstrable extent and location of the malignant growth

Klinisches Ziel- volumen (CTV)

Volumen, das räumlich zusam- menhängende onkologische Volu- mina umschließt, in denen ein be- stimmtes radioonkologisches Be- handlungsziel erreicht werden soll.

Clinical target volume (CTV)

a tissue volume that con- tains a GTV and /or sub- clinical microscopic malignant disease, which has to be eliminated to achieve cure or palliation Planungs-Ziel-

volumen (PZV)

Volumen, das unter Berücksich- tigung räumlicher Verlagerungen des CTV (durch Peristaltik, At- mung, Gewichtsabnahme), von Größenänderungen des tumortra- genden Organs oder Gewebes (z.

B. durch Füllungszustände der Blase oder bei ödematösen Reakti- onen), und der begrenzten Repro- duzierbarkeit und Positionierungs- genauigkeit bei der Lagerung, Be- strahlung und Positionierung das CTV enthält.

Planning target volume (PTV)

geometrical concept in- cluding the net effect of all possible geometrical variations and inaccura- cies to ensure that the prescribed dose is actu- ally absorbed in the CTV

Behandeltes Volumen (BHV)

Volumen, das von derjenigen Iso- dosenfläche umschlossen ist, auf der die Energiedosis als ausreichend für das Erreichen des Be- handlungszieles angesehen wird (das BHV ist in der Regel größer gleich PZV).

Treated volume (TV)

is the volume enclosed by an isodose surface se- lected and specified by the radiooncologist to achieve the purpose of treatment

Bestrahltes Vo- lumen (BSV)

Volumen im Körper, in dem durch eine Strahlenbehandlung als rele- vant erachtete Strahlenwirkungen induziert werden können.

Irradiated volume (IRV)

is that tissue volume which receives a dose that is considered signifi- cant in relation to normal tissue tolerance

Risikobereich (RB), Risikoor- gan (RO)

Normalgewebe innerhalb des BSV, dessen Strahlenempfindlichkeit bzgl. des Behandlungszieles be- achtet werden muß. Entspricht der Risikobereich einem Organ, wird dieses als Risikoorgan bezeichnet

Organs at risk (RO)

are normal tissues whose radiation sensitivity may significantly influence treatment planning and/or described dose

Tabelle 1: Definitionen der Volumina nach ICRU 50, DIN Entwurf 6814-8, DIN Entwurf 6827-3.

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Die Definitionen des Makroskopischen Tumorvolumens und des Klinischen Zielvolu- mens sind als allgemeine radioonkologische Begriffe unabhängig von der verwendeten Behandlungstechnik. Ihre Angabe ist deshalb selbstverständlicher Teil jeder therapeutischen Beschreibung. Wie auch in ICRU 58 festgestellt, hat man es in der Brachytherapie eher mit klinischen Zielvolumina anstelle von Planungs-Zielvolumina zu tun. Dies kann dazu führen, daß vor allem bei fraktionierten Applikationen oder durch Ungenauigkeiten bei der Strahlerpositionierung wegen der möglichen Verschiebungen der Applikatoren Planungs-Zielvolumina definiert und verwendet werden, die ähnlich wie in der perkutanen Therapie größer als die klinischen Zielvolumina sind. Darüberhinaus ist man bei den ein- geschränkten Möglichkeiten zur Isodosenformung insbesondere bei Verfahren ohne rechnerische Optimierung sowie beim Einsatz von einfachen Applikatoren (wie z.B. in der intrakavitären und intraluminalen Brachytherapie) oft gezwungen, besonders einfache geometrische Planungsvolumina zu verwenden. Das Behandlungsvolumen ist wie in der perkutanen Therapie definiert als das von der Behandlungsisodose umschlossene Volumen.

Bestrahlungsvolumen, Risikobereiche und Risikoorgane erklären sich in der Bra- chytherapie ähnlich wie in der perkutanen Radioonkologie. Die Risikoorgane bei den intrakavitären gynäkologischen Behandlungstechniken sind Blase, Rektum und Dünndarm.

IV Methoden

Zur Spezifikation der Therapiemethode gehört neben der Angabe des Brachytherapiever- fahrens (nach Tab. 2) und der Applikationstechnik auch die Spezifikation der Strahler, der Applikatoren und der Verteilung und Anordnung der Strahler in den Applikatoren.

Brachytherapiemethode Definition Klinische Zielvolumina Intraluminale Therapie,

intravasale Therapie*

Einführen von umschlossenen Strah- lern mit oder ohne Applikatoren durch eine künstliche Öffnung in ein Hohlorgan oder eine präformierte Körperhöhle

Gallengang, Urethra, Blutge- fäße

Intrakavitäre Therapie* Einführen von umschlossenen Strah- lern durch natürliche Körperöffnun- gen mit oder ohne Applikatoren in eine präformierte Körperhöhle

Corpus Uteri, Cervix Uteri, Vagina, Rektum, Nasopha- rynx, Oesophagus, Bronchus,

Interstitielle Therapie Implantation von umschlossenen Strahlern mit oder ohne Applikato- ren unmittelbar in das Gewebe

HNO-Tumoren, Tumoren im Beckenbereich, Mamma, Lymphknoten

Kontakttherapie Therapie, bei der eine umschlosse- nene Strahlenquelle (Strahler) oder ein Applikator mit einer inneren o- der äußeren Körperoberfläche des Patienten in Kontakt gebracht wird.

Intraoperativ (Verwendung von Flabs), Hauttumoren

Tabelle 2: Brachytherapiemethoden nach DIN 6814-8 und DIN 6827-3. (*): Die vom DIN getrof- fene Abgrenzung zwischen intrakavitärer und intraluminaler Brachytherapie entspricht z. Zt. nicht dem internationalen Sprachgebrauch, bei dem Brachytherapien an Oesopha- gus und Bronchus noch als intraluminale Techniken bezeichnet werden.

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1 Applikationstechnik (Brachytherapiemethode)

In Abhängigkeit von der Art der Einführung und/oder Plazierung von Applikatoren im o- der am Klinischen Zielvolumen (Applikationstechnik) werden die in Tabelle 2 zusammen- gefaßten Brachytherapiemethoden unterschieden. Die gewählte Brachytherapiemethode läßt sich in der Regel zwar aus den Informationen über das Klinische Zielvolumen und die verwendeten Applikatoren erschließen, sie sollte aber dennoch aus Gründen der Klarheit und Eindeutigkeit entsprechend Tabelle 2 spezifiziert werden.

2 Strahlerspezifikation

Angaben zur Spezifikation des bzw. der Strahler sollen die Bezeichnung des Nuklides und die Strahlerform (Punkt-, Linienstrahler, Pellets, Draht) einschließlich eventueller Kapse- lungen enthalten. Zusätzlich ist für jeden Strahler die Kenndosisleistung (nach DIN 6809- 2, DIN 6814-8) anzugeben. Darunter versteht man für umschlossene Brachytherapiestrah- ler die Luftkermaleistung frei in Luft in 1 m Abstand vom Schwerpunkt des Strahlers². Empfehlenswert ist die einheitliche Angabe in der SI-Untereinheit „cGy/h“. In der Kenn- dosisleistung ist bereits der Einfluß der Schwächung und Streuung der Strahlung in Luft, im Strahler und gegebenenfalls im Applikator enthalten. Werden andere Applikatoren als die für die Kenndosisleistungsangabe verwendeten eingesetzt, ist deren Einfluß auf die Kenndosisleistung und das Strahlenfeld durch entsprechende Korrekturfaktoren zu berück- sichtigen und zu dokumentieren.

3 Applikatorbeschreibung

Der Applikator ist gemäß DIN 6814-8 eine Vorrichtung, mit deren Hilfe ein oder mehrere Strahler in die beabsichtigten Positionen gebracht werden können. Zum Applikator zählen definitionsgemäß (DIN 6827-3) auch eventuelle Distanzkörper aus gewebeäquivalentem Material (wie beispielsweise Vaginal- oder Rektum-Zylinder) sowie Teilabschirmungen aus Materialien hoher Ordnungszahl.

Bei intraluminalen Anwendungen werden in der Regel aus räumlichen Gründen Einzel- applikatoren aus flexiblen schmalen Plastikrohren verwendet. Sie werden je nach Applika- tionsgebiet mit dilatierbaren Einrichtungen wie Ballons oder Spreizkörben versehen, um die Innenoberfläche der behandelten Gefäße oder Hohlorgane von der Oberfläche des Füh- rungsrohres zu distanzieren. Der Einsatz und die Art solcher Hilfsmittel sind zu dokumentieren.

Bei der gynäkologischen intrakavitären Brachytherapie werden üblicherweise Edelstahl- applikatoren verwendet. Sie können aus einem einfachen geraden oder definiert ge- krümmten Stahlhohlrohr mit einem Außendurchmesser zwischen 3 und 8 mm bestehen o- der als Ringapplikator ausgelegt sein. Aus solchen einzelnen Applikatoren können je nach Bedarf Applikatorkombinationen hergestellt werden, die dann gemeinsam am Patienten angewendet werden (z. B. Stift-Ring-Kombinationen zur simultanen Behandlung von Zer- vix und Portio Uteri). Spezifikationen zu den intrakavitären Applikatoren sollten exakte Beschreibungen dieser Applikatoren und der Applikatorkombinationen enthalten (Durch- messer, Krümmungswinkel, Ringdurchmesser, Ovoide usw., Fixierungen, Art der Kopp- lung der Einzelapplikatoren).

2 Die Angabe der Kenndosisleistung wird wegen ihrer Eindeutigkeit heute international den veralteten Anga- ben einer Aktivität, effektiven Aktivität oder Strahlerstärke vorgezogen (ICRU 38, ICRU 58).

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Im HNO-Bereich werden auch flexible Plastikapplikatoren u. U. in Kombination mit speziellen Ballons oder mit anderen Distanzierungsvorrichtungen oder Halterungen verwendet. Bei der intrakavitären Brachytherapie des Bronchus oder des Oesophagus werden wie bei der intraluminalen Brachytherapie flexible Applikatoren gegebenenfalls mit Dilatation- seinrichtungen benutzt (s. z. B. Baltas et al. 1994).

Häufig werden in der intrakavitären Brachytherapie Applikatoren mit gewebeäquivalenten Distanzkörpern eingesetzt (z. B. Vaginalzylinder aus Plexiglas). Diese können auch Teil- abschirmungen aus Wolfram, Blei oder Edelstahl enthalten. Beim Einsatz von Distanzkör- pern sind deren Form (Material, Durchmesser, Länge) sowie eventuelle Teilabschirmungen aufzuführen. Bei Abschirmungen ist neben dem Abschirmmaterial, der Materialdicke, dem abgeschirmten Winkelbereich und der abgeschirmten Länge auch der Schwächungswert anzugeben. Dabei ist zu spezifizieren, unter welchen Bedingungen und mit welcher Me- thode die Schwächung für diese Teilabschirmung bestimmt wurde (Angabe des Mediums, radiale Distanz, Rechnung oder Messung). Eine kompakte Zusammenstellung der Applika- torbeschreibung für gynäkologische Applikatoren findet sich in ICRU 38.

Für die interstitielle Brachytherapie werden meistens Hohlnadeln (sogenannte „Spick- nadeln“) aus Edelstahl oder Plastik verwendet, die direkt in das zu behandelnde Gewebe implantiert werden. Die Form, das Material, der Außendurchmesser und die eingeführte Länge dieser Hohlapplikatoren sind zu dokumentieren. Die gelegentlich eingesetzten Ap- plikationshilfen zur Festlegung einer genau definierten Nadelposition und Nadelrichtung (Templates) oder Kompressionshilfen zählen definitionsgemäß nicht zu den Applikatoren;

sie sind aber ebenfalls zu dokumentieren (s. a. Abschnitt IV-4).

Bei der Oberflächen-Brachytherapie werden Strahler mit Hilfe von gewebeäquivalenten Materialien auf der Oberfläche der zu behandelnden Körperregion fixiert. An die Körper- form angepaßte gewebeäquivalente Applikatoren einschließlich der lokalen Strahlerfüh- rungen werden als Moulagen bezeichnet. Für Moulagen ist die Form und die Art der eingesetzten Strahlerführungen (flexible oder starre Applikatoren, Durchmesser, Material) anzugeben. Als Ersatz für die klassische perkutane Röntgenoberflächentherapie wurden spezielle Oberflächenapplikatoren entwickelt. Sie enthalten einen einzelnen Strahler in einem geraden Applikator, der von einem rückstreuenden, die Dosisverteilung homogenisieren- den Metalltrichter umgeben ist. Für diese Art der Oberflächentherapie müssen die Form und das Material des Metallstreukörpers sowie die relative Lage von Applikator, Strahler und Trichter dokumentiert werden.

4 Strahlerverteilung und Anordnung

Die Strahleranordnung im Applikator besteht aus einem ruhenden oder bewegten punkt- oder linienförmigen Strahler oder aus mehreren ruhenden punkt- oder linienförmigen Strahlern, die hintereinander in frei wählbaren Abständen im Führungssystem angeordnet sind. Das Bewegungsmuster (schrittweise Bewegung, Schrittweite, oszillierende oder uni- direktionale Bewegung, Haltepositionen, rel. Haltezeiten) ist vollständig zu beschreiben.

Der Gesamtweg des Strahlers bei schrittweise bewegtem Strahler, die Länge des Strahlers bei ruhenden Linienstrahlern (wie Drähten) bzw. der Abstand zwischen dem Schwerpunkt des ersten und des letzten Strahlers entlang des Applikators bei aufgereihten Einzelstrah- lern wird als Applikationslänge bezeichnet. Angaben zur Strahleranordnung und zur Strah- lerverteilung sind unabhängig von der Applikationstechnik grundsätzlich zu jedem einzelnen Applikator zu spezifizieren. Zusätzlich ist die relative Lage der Strahler zur Applika- torspitze anzugeben, da diese Lagebeziehung je nach verwendetem Strahlertyp einen er- heblichen Einfluß auf die Dosisverteilung um die Applikatorspitze haben kann.

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Bei mehreren Applikatoren sind Angaben zur geometrischen Anordnung und gegebenenfalls Fixierung der verschiedenen Applikatoren zu machen. Die Beschreibung hat außer- dem Angaben über Applikationshilfen (Templates) oder sonstige Führungshilfen zu enthalten, insbesondere, wenn dadurch die relative Lage einzelner Strahler zueinander definiert wird. Um deren Lage im Patienten zu beschreiben sind Angaben über die Methode zur La- gekontrolle zu machen. Dabei ist die verwendete Technik (CT/Ultraschall-gesteuert, kon- ventionelle Röntgenkontrolle, endoskopische Lagekontrolle) anzugeben.

V Gesamtkenndosis

Unter Gesamtkenndosis versteht man bei ruhenden Einzelstrahlern die Summe der Pro- dukte aus Kenndosisleistung und Bestrahlungszeit für alle verwendeten Strahler (ICRU 38, ICRU 58, DIN 6814-8). Bei Mehrkanal-Afterloadinganlagen mit einem sequentiell verwendeten Strahler berechnet man die Gesamtkenndosis als Produkt aus Kenndosisleistung des Strahlers und der Summe der Teilbestrahlungszeiten für jeden einzelnen Kanal. Die Gesamtkenndosis ist proportional zur Integraldosis im Patienten, also der insgesamt auf den Patienten übertragenen Energie (DIN 6814-8). Sie ist bei einer bestimmten geometrischen Anordnung von Strahlern proportional zum Bestrahlten Volumen und somit ein glo- bales Maß für die Strahlenexposition des Patienten. Sie erlaubt also ähnliche Aussagen wie ihr historischer Vorläufer, die „mg-Element-Stunden“ der Radiumtherapie.

Eine räumlich festgelegte Strahleranordnung mit vorgegebenen Kenndosisleistungen der(s) Strahler(s) und relativen Haltezeiten bzw. Liegezeiten für jede Strahlerposition definiert eindeutig die relative Dosisverteilung. Durch Festlegung der absoluten Haltezeiten wird aus der Relativverteilung eine absolute Dosisverteilung. Die Gesamtkenndosis ist also direkt proportional zu den absoluten Dosen an jedem beliebigen Raumpunkt, da sie die relative Dosisverteilung skaliert. Zusammen mit der vollständig beschriebenen Geometrie ein- schließlich der absoluten Haltezeiten der Strahler ist die Gesamtkenndosis daher auch ein eindeutiges Maß für die applizierte therapeutische Dosis. Die Gesamtkenndosis wird übli- cherweise bereits bei der Rechnerplanung berechnet und dokumentiert, in Anwendungen der Stufe I muß sie entsprechend ihrer Definition (s. o.) gesondert berechnet werden. Die Gesamtkenndosis ist grundsätzlich bei allen Brachytherapietechniken zu spezifizieren.

VI Lokalisation

Unter Lokalisation soll in Anlehnung an DIN (DIN 6814-8) die Lagebestimmung von Ap- plikatoren, Strahlern und der für die Behandlung relevanten anatomischen Strukturen und Organe verstanden werden. Da für die Berechnung der Dosisverteilung die dreidimensionale Lage aller Strahler und Applikatoren bekannt sein muß, dient die Lokalisation als Basisinformation zur 3D-Rekonstruktion und 3D-Beschreibung. Die übliche Methode der Lokalisation ist die Anfertigung von Röntgenaufnahmen (Lokalisationsaufnahmen, Projek- tionsverfahren). Die Art der Erstellung der Lokalisationsaufnahmen (isozentrisch, isozentrisch-orthogonal, semiorthogonal etc.) ist zu dokumentieren. Zusätzlich sind die mit der Lokalisation verbundenen geometrischen Parameter wie Tragarmwinkel, Fokus-Iso- zentrums-Abstand, Fokus-Film-Abstand zu dokumentieren. Werden Hilfsmittel zur Lage- rung, zur Visualisierung und somit zur 3D-Rekonstruktion anatomischer Strukturen verwendet, so sind diese Mittel ebenfalls zu dokumentieren. Moderne 3D Lokalisationstech- niken verwenden die Computertomografie, Magnetresonanztomografie und Ultraschallme- thoden. Ihr Einsatz ist ebenfalls zu dokumentieren.

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VII Räumliche Dosisverteilung und Dosis

Bezüglich der Dosisspezifikation ist zwischen einer applikatororientierten und einer ziel- volumenorientierten Beschreibung zu unterscheiden. Bei physikalisch vollständiger Be- schreibung der Applikatoren und der Strahleranordnung im Führungssystem sind mit modernen Planungsrechnern die applikatororientierten Dosisverteilungen in ausreichender Genauigkeit zu reproduzieren. Dosisspezifikationen unterscheiden sich je nach gewählter Brachytherapiemethode erheblich und werden daher im folgenden einzeln erläutert. Sofern eine Optimierung der Dosisverteilung durch rechnerische Verfahren durchgeführt wurde, ist dies grundsätzlich unabhängig von der gewählten Spezifikationsstufe anzugeben.

Bei einfachen Applikatorkonfigurationen (z. B. einem einzelnen geraden Applikator) ist als applikatororientierte Dosisspezifikation in der Regel die Dosis in 1 cm radialer Entfer- nung von der Mitte der Applikationslänge anzugeben. Diese 1cm-Entfernung wird als als minimale Entfernung für eine aus physikalischer Sicht ausreichend exakte Dosisangabe auch bei beliebiger Anordnung der Strahler im Applikator betrachtet. Auch bei komplexe- ren Applikatoranordnungen ist eine applikatororientierte Dosisspezifikation möglich und sinnvoll, sofern die Geometrie standardisierbar ist. Beispiele sind die typischen Mehrstrah- leranwendungen in der Gynäkologie (Stift-Ring-, Stift-Ovoid-Kombinationen, etc). Ist die geometrische Anordnung der Applikatoren wegen ihrer Vielzahl und/oder wegen spezieller individueller anatomischer Verhältnisse dagegen nicht standardisierbar, so sind i. a. keine applikatororientierten Dosisspezifikationen möglich.

Wesentlich schwieriger ist die Beschreibung der relativen Lage der Strahler zu anatomischen Strukturen und damit die anatomische Zuordnung der Isodosen. Sie ist Aufgabe der Lokalisation (Kap. VI). Zielvolumenorientierte Dosisspezifikationen sollen bei einfachen Applikatoranordnungen in der Regel in 0.5 cm Gewebetiefe gemacht werden. Sollte dabei die radiale Distanz dieses „anatomischen Referenzpunktes“ von der Applikatormitte klei-

Abb. 1: Dosisspezifikationen bei intraluminalen und intrakavitären Anwendungen mit Einzel- applikatoren. (a): gestreckter Applikator ohne Distanzkörper, (b): leicht gekrümmter Appl. ohne Distanzkörper, (c): stark gekrümmter Appl., Spezifikation auf beiden Sei- ten, (a-c): keine zusätzliche Angabe der Gewebedosis in 0.5 cm Tiefe, (d): gestreckter Appl. mit Ballon, zusätzliche Angabe der Dosis in 0.5 cm Gewebetiefe.

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ner als 1 cm werden, darf wegen zu hoher Dosisunsicherheit die Dosis in 0.5 cm Gewebe- tiefe grundsätzlich nicht spezifiziert werden. Diese Ausschlußregel wird im weiteren nicht mehr explizit erwähnt (s. auch Abb. 1). Beschreibungen der Dosisverteilungen in unmittel- barer Nähe der Strahler (z. B. auf der Oberfläche des Führungssystems) sind wegen der extremen Ortsabhängigkeit der Dosisleistungen in der HDR-Brachytherapie nicht sinnvoll.

Einzige Ausnahme bilden wegen der besonderen anatomischen Verhältnisse die endovasalen Anwendungen, allerdings nur bei Verwendung von Spezialverfahren zur exakten Posi- tionierung der Strahler relativ zum Zielvolumen und der präzisen Berechnung von Dosis- verteilungen mit für den Nahbereich um die Strahler geeigneten Planungsalgorithmen (s.

Kap. VII-1.2).

Über den 0.5-cm-Referenzpunkt hinaus ist die Dosis an den für die jeweilige Behandlung relevanten Risikoorganen und an sonstigen anatomisch definierten Strukturen zu dokumentieren. Da der Umfang und die Art dieser zusätzlichen anatomischen Referenzpunkte von der Brachytherapieanwendung und dem behandelten Zielvolumen abhängen, werden bei der Diskussion der einzelnen Methoden und Techniken spezielle Hinweise zur Dokumen- tation gegeben. Wenn die klare geometrische Zuordnung von Applikatoren zum Zielvolu- men und die anatomische Abgrenzung des Behandelten Volumens gegen Risikoorgane o- der andere benachbarte anatomische Strukturen nur schwer möglich ist, sind zielvolumenorientierte Dosisspezifikationen nicht sinnvoll und sollten daher unterlassen werden. Die wichtigsten Beispiele dieser Art finden sich bei den interstitiellen Techniken (z.B. Spi- ckung der Zunge oder des Mundbodens, s. Abschnitt VII-3).

1 Dosisspezifikationen zur intraluminalen Brachytherapie

1.1 Intraluminale Anwendungen mit einem einzelnen Applikator

Bei der intraluminalen Brachytherapie verwendete Applikatoren können gestreckt oder mehr oder weniger gekrümmt geformt sein oder appliziert werden. Bei leichten Krümmun- gen³ kann die Krümmung innerhalb der Applikationslänge für die Dosisspezifikation ver- nachlässigt werden. Dosiswerte können also gekennzeichnet und spezifiziert werden, als seien die Applikatoren exakt gerade und gestreckt. Sollten größere Krümmungen auftreten, und sind die Dosisüberhöhungen auf der Krümmungsinnenseite und die Dosisverminde- rung auf der Krümmungsaußenseite gegenüber linearen Strahleranordnungen klinisch nicht mehr zu vernachlässigen, müssen zunächst die räumliche Lage und die Form des ge- krümmten Applikators durch bildgebende Verfahren bestimmt werden. Danach ist in der Krümmungsebene die Dosisverteilung bzw. Dosis sowohl an der Außenseite als auch an der Innenseite der Krümmung zu spezifizieren.

Für einen gestreckten oder fast gestreckten, nicht teilabgeschirmten Applikator ergibt eine lineare Strahleranordnung innerhalb des Applikators eine annähernd ellipsoide Dosisvertei- lung mit sehr steilen Dosisgradienten insbesondere im Nahbereich um die Strahlerpositio- nen. Als applikatororientierte Beschreibung für intraluminale Applikationen wird die Do- sisangabe in 1 cm lateraler Entfernung in der Mitte der Applikationslänge senkrecht zur Applikatorlängsachse festgelegt. In dieser Entfernung kann die Dosis mit den kommerziell verfügbaren Planungsalgorithmen ausreichend genau berechnet werden. Diese Spezifikati- on gilt auch für solche Applikationen, bei denen durch geeignete Distanzierung die Appli- katoroberfläche weiter als 1 cm von der Applikatormitte entfernt ist. Als zielvolumenorientierte („klinische“) Dosisspezifikation ist zusätzlich die Dosis in 0.5 cm Gewebetiefe, ge-

3 Unter leichter Krümmung sollen Krümmungen des Applikators verstanden werden, die zu einer Dosiserhö- hung am Referenzpunkt von weniger als 10% auf der konkaven Seite des Applikators führen.

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messen senkrecht zur Applikatorachse in der Mitte der Applikationslänge anzugeben. Da- rüberhinausgehende Spezifikationen zur Dosis oder zur Dosisverteilung (nach Stufe II oder III) sind für Einzelapplikatoren wegen der einfachen Bestrahlungsgeometrie optional. Für teilabgeschirmte Applikatoren sind die Dosisangaben nach Stufe I auf der nicht abgeschirmten Seite zu spezifizieren. Zur Charakterisierung der Abschirmung ist neben dem Schwächungswert der Abschirmung (s. Kap. IV-3) auch die Dosis in 1 cm lateraler Entfer- nung in der Mitte der Applikationslänge senkrecht zur Applikatorlängsachse auf der abgeschirmten Seite anzugegeben.

1.2 Endovasale Brachytherapie

Einen Sonderfall der intraluminalen Brachytherapie stellen wegen der speziellen Klini- schen Volumina die endovasalen Anwendungen dar. Die nichtonkologische, endovasale Brachytherapie wird sowohl zur Behandlung von Blutgefäßstenosen in peripheren Gefäßen als auch in Herzkranzgefäßen (Koronararterien) eingesetzt. Die endovasale Brachytherapie ist ein applikatororientiertes Verfahren und deshalb grundsätzlich nach Stufe I zu spezifizieren. Wie für die sonstigen intraluminalen Anwendungen gilt auch für die endovasale Brachytherapie mit HDR-Gammastrahlern als applikatororientierte Dosisspezifikation die Dosisangabe in 1 cm lateraler Entfernung von der Strahlerachse in der Mitte der Applikati- onslänge senkrecht zur Katheterachse.

Für eine zusätzliche zielvolumenbezogene Spezifikation in der endovasalen Brachythera- pie müssen wegen der Anatomie der behandelten Gefäße radiale Abstände von wenigen Millimetern in Betracht gezogen werden. Eine solche Dosisspezifikation setzt daher zum einen eine exakte Positionierung des Strahlers relativ zum Zielvolumen (präzise Zentrie- rung im Führungskatheter und Gefäßlumen) und zum anderen zuverlässige und genaue Verfahren zur Berechnung und Messung von Dosiswerten um den verwendeten Strahler in Abständen von weniger als 10 mm voraus.

Im Nahbereich um die Strahler können Dosiswerte nicht durch Extrapolation der üblich verwendeten Planungsalgorithmen mit ausreichender Genauigkeit berechnet werden. Ins- besondere ist die für größere Abstände zum Strahler akzeptable und übliche Punktstrahler- Näherung im Nahbereich unterhalb 10 mm nicht zulässig. Statt dessen müssen der Effekt der endlichen Strahlerausdehnung und der Richtungsabhängigkeit der Strahlenfelder in radialer und in longitudinaler Richtung auch bei Miniatur-HDR-Strahlern bei der Berech- nung quantitativ berücksichtigt werden.

Die Messung von Dosisverteilungen im Nahbereich um die endovasalen Strahler ist mit Hilfe der üblichen klinischen Dosimetrieverfahren ebenfalls nicht möglich, es sind also auch hier Spezialverfahren zur experimentellen Ermittlung der Dosisverteilungen notwen- dig (s. z.B. Quast et al. 1999, Nath et al. 1999).

Unter diesen Voraussetzungen können zielvolumenorientierte Dosisangaben auch im Nah- bereich erfolgen. Für periphere Gefäße ist als zielvolumenorientierte Dosisspezifikation die zusätzliche Dosisangabe in 2.0 mm gemessen ab dem mittleren Lumenradius des Gefäßes anzugeben. Der gemittelte Radius des Gefäßlumens ist ebenfalls zu dokumentieren. Für Herzkranzgefäße ist als zielvolumenorientierte Spezifikation die Dosis in 2.0 mm radialem Abstand von der zentralen Achse des Strahlers in der Mitte der Applikationslänge anzugeben.

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2 Dosisspezifikationen zur intrakavitären Brachytherapie

2.1 Intrakavitäre Brachytherapie des Bronchus und des Oesophagus mit einem Ap- plikator

Für die Dosisspezifikationen der Bra- chytherapie des Bronchus oder Oe- sophagus gelten sinngemäß die gleichen Ausführungen wie diejenigen zu den intraluminalen Methoden. Für Anwen- dungen mit einem einzelnen gestreckten oder vernachlässigbar gekrümmten Ap- plikator (mit oder ohne Dilatiereinrich- tung) ist die Dosis in 1 cm radialer Ent- fernung von der Applikatormitte und die Dosis in 0.5 cm Gewebetiefe in der Mit- te der Applikationslänge zu spezifizieren. Bei Anwendungen mit zwei Appli- katoren ist wie unter Abschnitt (VII-1.2) zu verfahren. Die Stufe der Spezifikati- on richtet sich auch hier nach der Kom- plexität des klinischen Volumens und nach den Möglichkeiten der Lokalisati- on und Bestrahlungsplanung. Wenn es von der Bestrahlungsplanung her mög- lich ist, sollen in Stufe II und III zusätz- lich die Dosen in relevanten Risikoor- ganen (wie Rückenmark, Trachea etc.) angegeben werden.

2.2 Intrakavitäre Brachytherapie des Bronchus mit zwei Applikatoren

Hier werden zwei Applikatoren in zwei dicht beeinander liegende Bronchien plaziert (s.

Abb. 2). Wird bei einer solchen Anwendung auf die genaue Lokalisation verzichtet, ist es in der Regel nicht möglich, die relative Lage der beiden Applikatoren und ihre anatomische Zuordnung räumlich anzugeben. Deshalb müssen in Stufe I beide Applikatoren als voneinander unabhängig (separiert) betrachtet werden. In diesem Fall sind die Spezifikati- onen für jeden Applikator unabhängig von dem anderen wie in Stufe I anzugeben. Dieses Verfahren ist allerdings nur dann vertretbar, wenn die beiden Applikatoren ausreichend entfernt voneinander positioniert wurden, so daß auch ohne Lokalisation eine therapeutisch erhebliche Isodosenüberschneidung⁴ ausgeschlossen werden kann.

Sind therapeutisch erhebliche Überdosierungen im Bereich zwischen den beiden Applika- toren nicht mit Sicherheit auszuschließen, ist dieses "Einzel-Applikator" Verfahren nach Stufe I zu vermeiden. Statt dessen ist die relative räumliche Lage der Applikatoren und die Gesamtdosisverteilung durch entsprechende Lokalisationstechniken nach Stufe II und Stu- fe III zu bestimmen und anzugeben. Die Dosen sind dann jeweils auf der dem anderen Ap- plikator abgewandten Seite oder durch Angabe der vollständigen absoluten Dosisvertei- lung (Isodosenplan) zu spezifizieren.

4 Unter therapeutisch erheblicher Dosisüberschneidung soll eine Erhöhung der Einzeldosiswerte an den jeweiligen Spezifikationspunkten durch den anderen Applikator um mehr als 10% verstanden werden.

Abb. 2: Dosisspezifikation bei Verwendung von Doppelapplikatoren in der intraluminalen oder intrakavitären Brachytherapie.

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2.3 Primäre intrakavitäre Brachytherapie des nicht operierten Zervix-Karzinoms Der größte Teil der bisher fast 100 Jahre andauernden klinischen Erfahrung zur Behand- lung des nicht operierten, primär radioonkologisch behandelten Zervix-Karzinoms (prä- operatives Zervix-Karzinom) stammt von den Radiumtechniken. Die verwendeten Metho- den waren das Stockholm-System (Kottmeier 1964, Walstam 1954), das Manchester- System (Paterson 1948, Meredith 1967) und das Paris-System (Lamarque et al. 1951, Pier- quin 1964). Die mit diesen Techniken erworbene Erfahrung sind die Grundlage der ICRU- Empfehlung von 1985 (ICRU 38). Die dort empfohlene Art der Dosisspezifikation für die Punkte A und B des häufig verwendeten Manchester-Systems wurde weltweit beim Über- gang von den LDR-Techniken zur HDR-Methode übernommen.

Im ursprünglichen Manchester-System waren die Referenzpunkte A und B anatomisch definiert. Die Definitionen waren:

Punkt A: 2 cm lateral vom zentralen Uteruskanal und 2 cm cranial von der Muko- samembran des lateralen Fornix auf der Achse des Uterus.

Punkt B: 5 cm lateral der Mittellinie auf der transversalen Achse durch den Punkt A, also in gleicher Höhe wie Punkt A.

Für die praktische Arbeit wurde meistens eine rein geometrische, d. h. applikatorbezogene Punktdefinition verwendet, da zumindest in den Anfangszeiten der Brachytherapie nur sehr eingeschränkte Möglichkeiten zur quantitativen Röntgenlokalisation anatomischer Struktu- ren wie Rektum, Blase und Knochenstrukturen existierten. Diese applikatorbezogene Punktdefinition setzt natürlich die exakte intrauterine und intravaginale Positionierung der Applikatoren und Strahler voraus. Für diesen Report wird die rein geometrische, applikatorbezogene Punktdefinition von ICRU 38 übernommen.

Abb. 3: Dosisspezifikationen für die intrakavitäre Behandlung des präoperativen Zervix- Karzinoms mit einer Stift-Ovoid-Kombination (Definition der Punkte s. Text, nach ICRU 38).

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Abb. 4: Klinisches Beispiel für die intrakavitäre Behandlung eines Zervix-Karzinoms mit Hilfe einer Stift-Ring-Kombination. (a): ap-Röntgenaufnahme mit lymphatischem Trapezoid und markiertem 5-fach-Rektum-Detektor sowie Blasenballon mit Ein- fachmeßsonde. (b): laterale Röntgenaufnahme mit markierten Detektorpositionen.

Bedeutung der Punkte:

- R-M1 bis R-M5: Rektummeßpunkte mit Detektoren 1-5

- REC-R: Rektumreferenzpunkt

- BL-M: Blasendetektor in Ballonmitte

- BL-R: Blasenreferenzpunkt

- PARA (L/R), COM(L/R), EXT(L/R): Lymphatisches Trapezoid

- RPW, LPW: Beckenwandreferenzpunkte (right/left pelvic wall)

- S1, S2: s. Text

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Die Punkte A und B werden gemäß Abb. 3 (Intrauterinstift mit Ovoiden) bzw. Abb. 4 (Stift-Ring-Applikator) anhand von Röntgenaufnahmen definiert. Die Dosis ist an den Punkten A und B bei allen Applikationen zur Behandlung des primären Zervix-Karzinoms zu spezifizieren. Bei der Applikation ist daher besonders auf einen guten Kontakt des vagi- nalen Applikatorteils mit der Portio Uteri zu achten. Eine Lage-Kontrollmöglichkeit bietet das Anbringen von röntgendichten Portioclips. Das beschriebene Therapieverfahren und die empfohlene Dosisspezifikation an den Punkten A und B erfordern eine röntgenografi- sche Kontrolle mit Rekonstruktion aller relevanter Strukturen. Dies entspricht mindestens der Spezifikationsstufe II, wegen des i. a. kurativen Ansatzes und des komplexen Zielvo- lumens ist Stufe I also zu vermeiden.

In Anlehnung an ICRU 38 wird darüber hinaus empfohlen, zusätzlich zu den Punkten A und B die Dosis an organbezogenen Referenzpunkten von Blase und Rektum sowie an knöchernen Strukturen zu beschreiben. Diese Referenzpunkte gelten als einfache und in Röntgenaufnahmen leicht zu lokalisierende anatomische Punkte. Die Dosen an den zusätz- lichen Referenzpunkten werden als repräsentative Dosiswerte für die Strahlenbelastung der Risikoorgane Blase und Rektum betrachtet. Die weitverbreitete Dosisermittlung über in- vivo-Sonden in Blase und Rektum ist auch bei Bestimmung der exakten Dosimeter-Posi- tionen durch Rekonstruktionsverfahren zwar ein gutes Mittel zur Qualitätssicherung, also zur Überprüfung von Quellenbewegung und Strahlerverteilung, sie gibt aber bei HDR- Techniken i. a. nicht ausreichend Auskunft über die Dosen an den Risikoorganen, da unter HDR-Bedingungen aus Strahlenschutzgründen nicht „life“ im Strahl die Lage der Sonden optimiert werden kann. In-vivo-Sonden messen i. a. die Sondendosis und nicht die maximale Dosis an einem Organ. Maximale Rektum- und Blasendosen sind am besten über Schnittbildverfahren (CT, MR, Ultraschall) in Kombination mit einer darauf gestützten Rechnerplanung zu ermitteln (Stufe III).

Die zusätzlichen in Anlehnung an ICRU 38 vorgeschlagenen Referenzpunkte sind folgen- dermaßen zu bestimmen:

Blasen-Referenzpunkt: Zur Bestimmung wird ein Foley-Katheter durch die Urethra in die Blase eingeführt. Der Ballon wird mit 7 cm³ Kontrastmittel gefüllt. Danach wird der Katheter solange zurückgezogen, bis der Ballon gegen die Urethra blockiert ist. Der Blasen-Referenzpunkt befindet sich im am weitesten dorsal liegenden Punkt des Ballonvolumens, der in der seitlichen 90°- oder 270°-Grad Röntgenaufnahme markiert wird (s. Abb. 4).

Rektum-Referenzpunkt: Der Rektum-Referenzpunkt wird in der seitlichen Auf- nahme entsprechend Abb. 4 festgelegt. In der ap-Aufnahme wird er an das untere Ende des intrauterinen Applikators bzw. in die Mitte des Vaginalapplikators gesetzt.

Bei der Verwendung einer Ring-Stift-Kombination wird der Rektumpunkt in der ap- Aufnahme am Schnittpunkt Intrauterinstift-Ringzentralebene festgelegt.

Die folgenden beiden Verfahren liefern Referenzpunkte relativ zu den knöchernen Strukturen. Sie können nur dann exakt angegeben werden, wenn der Patient sowohl in Längsrichtung als auch bezüglich der Beckenkippung exakt ausgerichtet ist.

Lymphatisches Trapezoid: Es ist durch 6 Referenzpunkte definiert, die anhand der lateralen und der ap-Aufnahmen festgelegt werden (s. Abb. 4, Abb. 5).

Beckenwand-Referenzpunkte: Die beiden Referenzpunkte an der rechten und lin- ken Beckenwand RPW und LPW (right pelvic wall und left pelvic wall) werden anhand orthogonaler Röntgenaufnahmen entsprechend Abb. 4 und Abb. 5 definiert.

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Neben der Dosisangabe an allen beschriebenen Referenzpunkten (A, B, Blase, Rektum, Beckenwand, Trapezoid) ist die Dosisverteilung in folgenden drei Hauptebenen zu dokumentieren: frontale Ebene durch den Intrauterin-Applikator, sagittale Ebene durch den In- trauterin-Applikator und transversale Ebene senkrecht zum Intrauterin-Applikator in der Zentralebene des Vaginalapplikators (Herbort et al. 1992).

2.4 Intrakavitäre Brachytherapie des nicht operierten Korpus-Karzinoms

Für die Behandlung des primären, also präoperativen Korpus-Karzinoms mittels Brachy- therapie - eventuell in Kombination mit perkutaner Therapie - werden sogenannte Zwil- lingsapplikatoren oder das Packing-Verfahren angewendet. Zwillingsapplikatoren bieten wegen ihrer starren Geometrie eine einfache Möglichkeit zur Berechnung der Dosisvertei- lungen aber eine eingeschränkte Anpassungsfähigkeit an die Uteruskontur bzw. das entsprechende Zielvolumen. Das an die klassische Radium-Packtechnik (Heymann et al.

1941) angelehnte Packverfahren ermöglicht dagegen eine gute Anpassung der Isodosen an die Uterusanatomie, erfordert allerdings einen erhöhten Aufwand für die Lokalisation und die physikalische Planung. Wegen der i. a. komplizierten Geometrie wird grundsätzlich mindestens von der Spezifikationsstufe II ausgegangen. In der Literatur ist keine einheitliche Spezifikation beim präoperativen Korpus-Karzinom bekannt. Es wird daher das fol- Abb. 5: Zur Definition des lymphatischen Trapezoids (nach ICRU 38): Die linke Abbildung

ist die ap-Ansicht, die rechte die laterale Ansicht. Zur Bestimmung des lymphatischen Trapezoides wird zunächst eine Linie von der Verbindungsstelle S1-S2 zum kranialen Ende der Symphyse gezogen. In der Mitte dieser Linie wird eine horizontale Verbindungslinie gezeichnet. Die Endpunkte dieser Linie sind R.EXT und L.EXT (je 6 cm lateral der senkrechten Mittellinie). Das kraniale Ende des Trapezoides liegt in der Mitte von L4. Eine horizontale Linie ergibt die Punkte R.PARA und L.PARA (je 2 cm lateral der senkrechten Mittellinie). Auf halber Höhe auf den Verbindungs- linien zwischen den Punkten R.PARA und R.EXT bzw. L.PARA und L.EXT liegen die Punkte R.Com und L.Com. Diese Punkte und R.Ext und L.Ext werden als reprä- sentative Stellen für die Dosen an den iliakalen Lymphknoten betrachtet. Die Punkte L.Para und R.Para stehen als repräsentative Orte für die dorsalen paraaortalen Lymphknoten.

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gende applikatororientierte System von Referenzpunkten festgelegt (Joslin et al. 1985, Rot- te 1983, Herbolsheimer et al. 1988, Abb. 6).

Myometrium-Punkt M_y: Punkt M_y ist definiert 2 cm caudsal der cranialen Applika- toroberfläche (Spitze) und 2 cm lateral der Längsachse des cavum uteri, die ihrerseits durch die Mitte des Applikators definiert wird (s. Abb. 6).

Beckenpunkt M-B: Der Beckenpunkt M-B liegt 3 cm lateral von Punkt My.

Insbesondere bei Mitbestrahlung des collum uteri wird unbedingt empfohlen, zusätzlich die Punkte A und B zu spezifizieren (s. Zervix-Spezifikation oben). Wenn kein intravagi- naler Applikatoranteil (z. B. mit Ovoiden) mit verwendet wird, wird zur Erleichterung der Lokalisation empfohlen, die Portio mit Clips zu markieren. Wie bei der primären Radiothe- rapie des nicht operierten Zervix-Karzinoms ist die Dosisverteilung in den drei Hauptebe- nen des Applikators zu dokumentieren. Bei der Verwendung von Schnittbildverfahren (CT, MR, US: Stufe III) zur Definition und Lokalisation des Zielvolumens mit 3D-Optimierung der Dosisverteilung soll zusätzlich zu den Referenzdosen der Stufe II die zielvolumenum- schließende Isodose spezifiziert werden.

2.5 Intrakavitäre Brachytherapie des postoperativen Korpus- oder Zervix-Karzinoms und intrakavitäre Therapie des Vaginal-Karzinoms

In der intrakavitären HDR-Brachytherapie des postoperativen Korpus- und Zervix-Kar- zinoms sowie des primären Vaginalkarzinoms werden meistens Distanzkörper verwendet.

Es ist daher wie üblich die Dosis in 0.5 cm Gewebetiefe (0.5 cm radialer Entfernung von Abb. 6: Dosisspezifikation bei der Behandlung des präoperativen Korpus-Karzinoms, Beispiel

einer Behandlung mit Doppelapplikator (Bedeutung der Referenzpunkte s. Text).

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der Applikatoroberfläche) und in 1 cm radialer Distanz von der Applikatorachse jeweils in der Mitte der Applikationslänge anzugeben (s. Abb. 7a und 7b). Befindet sich die Applika- toroberfläche weiter als 1 cm von der Applikatormitte entfernt, kann zusätzlich die Dosis auf der Applikatoroberfläche in der Mitte der Applikationslänge spezifiziert werden (s.

Abb. 7a). Wird zur Schonung der Risikoorgane Blase und Rektum eine Abschirmung verwendet, so ist sowohl die Dosis auf der unabgeschirmten Seite als auch auf der abgeschirmten Seite des Applikators (einschließlich des Schwächungsfaktors der Abschirmung nach Kap. IV-3) anzugeben. Wünschenswert ist die Angabe von Dosen in den Risikoorga- nen Blase und Rektum sowie an den Beckenwand-Referenzpunkten. Letztere Angaben sollen in Analogie zu den Vorgaben des ICRU-Reports 38 für die Therapie des Zervix- Karzinoms gemacht werden (s. Abb. 4 und 5 sowie die Ausführungen zum Zervix- Karzinom in Abschnitt VII-2.2).

2.6 Intrakavitäre Brachytherapie des Rektum-Karzinoms

Bei der primären intrakavitären Brachytherapie inoperabler Rektum-Karzinome werden in der Regel gewebeäquivalente Distanzkörper mit oder ohne segmentale Abschirmung eingesetzt. Die Technik ähnelt der Behandlung postoperativer Zervix- oder Korpus-Karzi- nome (Vaginalbestrahlung, Abschnitt VII-2, s. Abb. 7). Klinisch dosiert wird in der Regel entweder auf die Applikatoroberfläche (Gewebeoberfläche) oder in 0.5 cm Gewebetiefe.

Neben der vollständigen Beschreibung des Applikators (Form, Länge, Abschirmung) und des Bewegungsprogrammes (s. o.) sind als Dosisspezifikationen nach Stufe I die Dosis in 0.5 cm Gewebetiefe und die Dosis in 1 cm radialem Abstand in der Mitte der Applikations- länge sowie optional die Oberflächendosis anzugeben. Wird eine segmentale Abschirmung verwendet, so ist die Dosisangabe sowohl in der Mitte der nicht abgeschirmten Region als auch auf der abgeschirmten Seite vorzunehmen. Können wegen Stenosierung nur dünne Edelstahlapplikatoren ohne Distanzkörper verwendet werden, darf die Oberflächendosis bzw. die Dosis in 0.5 cm Gewebetiefe wegen zu hoher dosimetrischer Unsicherheit nicht spezifiziert werden. Die Dosisspezifikation hat in 1 cm lateralem Abstand von der Appli-

Abb. 7: Dosisspezifikationen für die intrakavitäre Brachytherapie (a): eines Vaginal-Karzinoms oder postoperativen Zervix-Karzinoms mit gewebeäquivalentem Distanzkörper, (b): wie (a), aber mit segmentaler Schwermetallabschirmung aus Blei (Pb) oder Wolfram, (c):

Brachytherapie eines Rektum-Karzinoms mit Stenose ohne Distanzkörper.

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katorachse zu erfolgen (vgl. Abb. 7c). Spezifikationen nach Stufe II oder III sind außer bei rechnerischer Optimierung nicht nötig.

3 Dosisspezifikationen zur interstitiellen Brachytherapie

Die meiste Erfahrung bei interstitiellen Techniken wurde mit den klassischen LDR- Techniken erworben (Aktivitätsverteilung und Spezifikation nach der Pariser-Methode, Manchester-Methode, Quimby-Methode, Anderson-Methode für Jodseeds). Diese Metho- den waren gekennzeichnet durch die Festlegung einer bestimmten vom Volumen abhängi- gen Gesamtaktivitätsmenge (Beladung) für eine vorgegebene Bestrahlungszeit. Das Pro- dukt dieser beiden Größen ist proportional zur heute verwendeten Gesamtkenndosis. Dar- über hinaus enthielten die klassischen Techniken exakte Vorschriften über die geometrische Anordnung der Strahler im Zielvolumen. Ein Vorteil der oben genannten Verfahren mit ihrer standardisierten Geometrie ist die Möglichkeit zur Angabe von Referenz- Dosiswerten an bestimmten vordefinierten Punkten innerhalb des Zielvolumens, die sinnvollerweise ähnlich wie in der perkutanen Therapie (ICRU 50) in Bereichen geringer Do- sisgradienten gewählt werden sollten (ICRU 58, Dutreix et al. 1993).

Moderne bildgebende diagnostische Verfahren und die damit verbundene Indikationser- weiterung sowie die heutige Möglichkeit, sowohl geometrisches Muster, Kenndosisleis- tung als auch die Liegezeiten der Strahler frei zu wählen, zu optimieren und bereits vor der Applikation zu berechnen, erlauben eine wesentlich detailliertere individuelle Festlegung von interstitiellen Zielvolumina, die sehr häufig von den einfachen klassischen Zielvolu- menmodellen (wie Kugel, Ellipsoid, Trapezoid u. ä.) abweichen. Da zudem die Anwen- dung von Applikatoren und Strahlern mit unterschiedlichen individuellen relativen Ver- weilzeiten zu einer lokalen Ausformung von Isodosen führt, ist die Auswahl eines bestimmten Applikators als geometrische Referenz sehr willkürlich. Die Verwendung stan-

Abb. 8: Dosisspezifikationen zur interstitiellen Brachytherapie. (a): geometrisch gut definierte standardisierte Spicktechnik ähnlich der Pariser Methode mit der Möglichkeit zur Angabe einer das Zielvolumen umschließenden Isodose, (b): geometrisch irreguläre Spickapplikation, (c): Dosisverteilung mit einem Strahler bei einer Verweilposition und einer Verweilzeit t, (d): gleicher Strahler wie c) bei zwei Verweilpositionen mit jeweils halber Verweilzeit (t/2) aber gleicher Gesamtkenndosis.

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dardisierter, also rein geometrisch definierter Referenzpunkte innerhalb oder am Rande des Zielvolumens zur Dosisspezifikation ist in solchen Fällen nicht sinnvoll.

Für diese individualisierte interstitielle Brachytherapie muß daher auf eine applikatororientierte Dosisspezifikation verzichtet werden. Statt dessen wird eine von den anderen in diesem Report beschriebenen Techniken abweichende Dosisspezifikation vorgeschlagen. Bei allen Applikationen wird lediglich die Gesamtkenndosis aber keine Referenzpunktdosis spezifiziert (Abb. 8b). Zusätzlich muß die räumliche Anordnung der interstitiellen Appli- katoren und der Strahlerpositionen innerhalb der Applikatoren detailliert beschrieben werden. Als Spezifikationsstufe ist Stufe I grundsätzlich nicht zugelassen, d. h. die erforderli- che Spezifikationsstufe ist mindestens Stufe II mit grafischer Dokumentation der absoluten Dosisverteilung in mehreren für die Dosisverteilung repräsentativen Ebenen. Bei den interstitiellen Techniken und der Spezifikationsstufe II entfällt also die gewohnte Angabe einer „Herddosis“. Eine solche Herddosisangabe ist bei den anderen Brachytherapietechni- ken und in der perkutanen Radioonkologie dagegen üblich und sinnvoll.

Falls dreidimensionale bildgebende Verfahren eingesetzt werden, die die eindeutige Loka- lisation sowohl der Applikatoren als auch der anatomischen Strukturen des Patienten in- klusive Zielvolumen und deren relative Lage zueinander ermöglichen (Stufe III), kann zu- sätzlich eine zielvolumenorientierte Spezifikation der Dosis erfolgen. Dies kann z. B. die Angabe der höchsten, gerade das Zielvolumen vollständig umschreibenden Isodose sein ("erste geschlossene Isodose", Abb. 8a). Diese optionale Dosisangabe bei der interstitiellen HDR-Methode entspricht der üblichen Angabe einer „Zielvolumendosis“ in der Radioon- kologie. Die Spezifikation und die Dokumentation der interstitiellen Anwendungen muß in jedem Fall so vollständig erfolgen, daß mit modernen Planungsrechnern die absolute Do- sisverteilung auch bei komplexen Volumina jederzeit reproduziert werden kann. Hilfreich in diesem Zusammenhang ist die Verwendung von Dosis-Volumen-Histogrammen (Stufe III) für die Beschreibung und Bewertung der Dosisverteilungen (z. B. Baltas et al. 1998, Anderson 1986).

4 Dosisspezifikationen zur Kontakt-Brachytherapie

In der Kontakt-Brachytherapie mit Moulagen sind die Verwendung ebener Moulagen (Standardmoulagen: flabs) und der Einsatz anatomisch individuell angepaßter Moulagen, die z. B. durch Ausgießen einer Höhle hergestellt wurden, zu unterscheiden. Definitions- gemäß (DIN 6814-8) zählen die eingesetzten Strahler mit zu den Moulagen. In der Regel sind die Moulagendicken so groß (Abstand größer 1 cm von der Strahlerebene), daß auf der gewebeseitigen Oberfläche der Moulagen (Zielvolumenoberfläche) nicht allzu steile Dosisgradienten auftreten.

4.1 Ebene Moulagen (flabs)

Unter ebenen Moulagen sollen Anordnungen verstanden werden, deren Oberflächen- krümmungen dosimetrisch und radioonkologisch zu vernachlässigen sind. Dosisspezifika- tionen können dann analog zu den intraluminalen Applikatoren (Abschnitt VII-1) wie bei tatsächlich ebenen Moulagen vorgenommen werden. Für regelmäßige parallele Applikator- anordnungen mit äquidistanten Strahlerabständen oder realen oder durch bewegte Strahler simulierten Linienquellen mit jeweils gleicher Wichtung der Strahlerzeiten ergeben sich auf der Moulagenoberfläche nebeneinander liegende, etwa ellipsoide Isodosenverteilun- gen. Durch rechnerische Optimierung der Verweilzeiten und Bestrahlungspositionen kön- nen auch homogene Dosisverteilungen auf der Moulagenoberfläche bzw. in einem definierten Abstand von dieser Oberfläche erzeugt werden. Als applikatororientierte Dosisspe- zifikation ist die Dosis im Flächenschwerpunkt auf der gewebeseitigen Moulagenoberflä-

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che anzugeben. Als zielvolumenorientierte Dosisangabe ist in Stufe I die Dosis in 0.5 cm Gewebetiefe senkrecht unter dem Flächenschwerpunkt zu spezifizieren. Wie üblich sind die Strahler- und Applikatoranordnung zu spezifizieren. Wurde eine rechnerische Optimie- rung der Strahlerpositionen und/oder der zeitlichen Strahlergewichte vorgenommen, so ist anzugeben, ob auf die Dosisverteilung auf der Flaboberfläche oder auf die Verteilung in 0.5 cm Gewebetiefe optimiert wurde.

4.2 Individuelle Moulagen

Bei dieser Art von Moulagen sind die Oberflächen individuell der Patientenkontur ange- paßt. Die Strahler und Applikatoren befinden sich daher häufig in unterschiedlicher Ent- fernung zur Patientenoberfläche und zum Klinischen Zielvolumen. Die Dosisverteilungen müssen wegen der irregulären Oberfläche der Moulage in der Regel durch rechnerische Verfahren optimiert werden. Spezifikationen nach Stufe I sind daher für diese individuelle Technik außer bei geometrisch regelmäßiger Strahleranordnung und einfacher Moulageno- berfläche im allgemeinen nicht ausreichend. Die Lage der Strahler ist statt dessen durch bildgebende Verfahren in mehreren Ebenen zu rekonstruieren. Als Dosisangaben sind wie oben die Moulagen-Oberflächendosis auf der Gewebeseite und die Dosis in 0.5 cm Tiefe jeweils unter dem Schwerpunkt der Moulage anzugeben. In Stufe II sind zusätzlich die Do- sisverteilungen in den Hauptebenen der Moulage (den othogonalen Ebenen unter dem Moulagenschwerpunkt) zu dokumentieren. Eine zielvolumenorientierte Spezifikation nach Stufe III erfordert die Darstellung von Moulage und Zielvolumen mit Hilfe von Schnitt- bildverfahren und eine rechnerische 3D-Optimierung und Dokumentation der Dosisvertei- lung.

4.3 Brachytherapie mit Oberflächenapplikatoren

Bei der Verwendung der als Ersatz für die Röntgenoberflächentherapie verwendeten Ap- plikator-Trichter-Kombinationen (s. a. Abschnitt IV-3, Abb. 9) ist die Dosis an der Ober- fläche des Zielvolumens senkrecht unterhalb der Applikatorspitze anzugeben. Diese Dosis entspricht wegen der Streuung der Gammastrahlung an den Wänden der Trichterapplikato- ren im allgemeinen nicht der Dosis freier Strahler. Insbesondere ist die Auswirkung der bekannten bauformabhängigen Strahlungsfeldanisotropie zu beachten. Zusätzlich ist die Form des perkutanen Bestrahlungsfeldes und seine Größe zu spezifizieren (Durchmesser bei runden oder ovalen Feldern, Länge und Breite bei Rechteck- oder Quadratfeldern).

Abb. 9: Dosisspezifikationen für Oberflächenapplikatoren (HWSD: Halbwerttiefe). (a): klei- ne Halbwerttiefe durch oberflächennahen Strahler (b): große Halbwerttiefedurch zu- rückgezogenen Strahler, 1.HWSD: erste Halbwerttiefe, OD: Oberflächendosis.

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Halbwertschichtdicken der Gammastrahlung des 192-Iridiums in Weichteilgewebe sind im Nahbereich fast ausschließlich von der Entfernung Strahler-Gewebeoberfläche abhängig.

Als zweite Dosisspezifikation ist deshalb als charakteristische Tiefendosisgröße die erste Halbwertschichtdicke in Wasser anzugeben. Diese Angabe ist der bei der konventionellen Röntgenoberflächentherapie üblichen Beschreibung von Strahlenqualität und Strahlgeo- metrie ähnlich.

VIII Zeitliche Dosisverteilung (Fraktionierung, mittlere Dosisleistung) Das verwendete Fraktionierungsschema ist zu dokumentieren (ICRU 38, ICRU 58, DIN 6814-8, DIN 6827-3). Zu spezifizieren ist dazu die Einzeldosis pro Fraktion, der Zeitab- stand zwischen den einzelnen Fraktionen (in Tagen) und die Gesamtdauer der Behandlung (definiert als Zeitintervall zwischen erster und letzter Fraktion). Bei der Verabreichung zweier oder mehrerer Fraktionen pro Tag (Hyperfraktionierung) ist das genaue Zeitmuster dieser Fraktionierung in Stunden anzugeben. Bei einer Kombination mit perkutaner Strah- lentherapie ist zusätzlich das Fraktionierungsschema der perkutanen Therapie einschließ- lich der Einzeldosen zu dokumentieren (z. B.: 4x pro Woche perkutan je 2.0 Gy am ICRU- Referenzpunkt, am 5.ten Tag Brachytherapie mit 6 Gy ohne perkutane Bestrahlung am je- weiligen Referenzpunkt). Diese Beschreibung wird auch sinngemäß bei der Kombination einer perkutanen Fraktion und einer Brachytherapiefraktion an einem Tag gefordert. Dabei ist der zeitliche Abstand der beiden Fraktionen (in Stunden) anzugeben.

Bei den meisten Brachytherapieanwendungen treten sehr steile Dosisgradienten in und um die therapeutischen Volumina auf. Solche Dosisgradienten bedeuten gleichzeitig auch Do- sisleistungsgradienten. Strahlenbiologische Untersuchungen haben starke Abhängigkeiten der biologischen Wirksamkeit einer Bestrahlung von der Dosisleistung gezeigt (Hall 1972, Dutreix 1989, Wilkinson et al. 1989, Brenner et al. 1991, Zeman et al. 1984). Die biologi- sche Wirkung ist darüber hinaus von den vielfältigen, in der Regel leider nicht detailliert bekannten Eigenschaften des bestrahlten Gewebes abhängig wie mikroskopischem Tumor- volumen, Histologie, Vaskularisierung u. ä.. Spezifikationen in der Brachytherapie erfordern daher zumindest die Angabe einer typischen Dosisleistungsgröße. Es wird vorgeschlagen, die mittlere therapeutische Dosisleistung für alle oben spezifizierten Referenz- punkte anzugeben. Darunter sollen die Verhältnisse der Dosen an den jeweiligen Refe- renzpunkten und der Summe der Bestrahlungszeiten aller Strahler in allen Kanälen (also der Gesamtbestrahlungszeit) verstanden werden (ICRU 58 verwendet dafür den Begriff

"Instantaneous Dose Rate").

IX Zusammenfassung

Alle Brachytherapiebeschreibungen sollten die in Tabelle 3 zusammengestellten Inhalte aufweisen. Um den alltäglichen Aufwand gering zu halten, empfiehlt sich die Dokumenta- tion und Spezifikation anhand von vorgedruckten bzw. vorformatierten Formularen, die für jede der Brachytherapiemethoden ausgelegt sein sollten. Sinnvollerweise befinden sich auf solchen Formularen die Angaben zu Nr. 2-3 von Tab. 3 ebenso wie die Angaben zum Nuk- lid, zur Strahlerart und zur Strahlerform (Nr. 4) bereits fest eingetragen, da sie in der Regel unveränderliche Größen darstellen. Formulare müssen ausreichend Platz für die Angaben der klinischen Volumina (Nr. 1), zu Applikatoren (Nr. 5) und sonstigen Patientendaten vorsehen, da diese meistens vom behandelnden Arzt per Hand eingetragen werden. Bei standardisierten Techniken sind grafisch dargestellte Applikatoren und schematisierte Zielvolumina sehr hilfreich.

Physikalische Informationen wie die Kenndosisleistung (Nr. 4), Gesamtkenndosis und alle sonstigen Angaben zur physikalischen Planung (Nr. 6, 8, 9, 11-12) werden bei Rechner-

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planung entweder automatisch im Rechnerplan mit dokumentiert oder müssen bei der Verwendung von Isodosenatlanten und der Berechnung der Bestrahlungszeiten per Hand in das vorbereitete Formular eingetragen werden. Angaben zur verordneten Dosis (Nr. 9) sind explizit unter Angabe des jeweiligen standardisierten Referenzpunktes anzugeben. Für diese Angaben sind entsprechend markierte Spalten im Formular vorzusehen. Falls darüberhi- naus zusätzliche Angaben zur Dosierung gemacht werden sollen, sind diese eindeutig als solche zu kennzeichnen. Aus der Beschreibung muß klar die Stufe der Spezifikation (I-III) hervorgehen. Es müssen außerdem Verweise auf weitere mit der Behandlung verknüpfte Daten wie Röntgenaufnahmen, CT-Daten und sonstiges Bildmaterial sowie bei den Stufen II+III auch individuelle Isodosenpläne enthalten sein.

Nr Spezifikation Bemerkung

Stufe I:

1 Volumen klinische Beschreibung nach Tab. 1 2 Methode,

Technik

Angabe der Methode nach Tab. 2 3 Verfahren Manuell

Ferngesteuert

Einteilung nach Dosisleistung: LDR, MDR, HDR, PDR*

nach DIN 6814-8 4 Strahler Nuklid

Strahlerart Strahlerform

Kenndosisleistung aller verwendeten Strahler

Punkt-, Linienstrahler, Draht Länge, Durchmesser, ev. Kap- selung, Angaben nach DIN 6853-2

nach DIN 6809-2 5 Applikator Bauform (einschließlich Ballon oder

sonstiger Spreizeinrichtung) Durchmesser, Material

Gewebeäquivalente Aufbauten Abschirmungen

Formangabe nach DIN 6814-8

Schwächungsfaktoren (gemessen, gerechnet), abgeschirmter Winkelbereich

6 Gesamt- kenndosis

Produkt Kenndosisleistung x Bestrah- lungszeit für alle Strahler bzw. Kanä- le

Angabe nach ICRU 38, ICRU 58, DIN 6814-8

7 Lokalisation Lokalisationsverfahren

Applikationsort

endoskopisch, röntgenologisch, Ultraschall

einschließlich Angaben zur

„eingeführten“ Applikatorlänge 8 Planung Zahl der Strahler

Gesamtbestrahlungszeit Applikationslänge

Aufenthaltszeiten und Positionen für jeden applizierten Strahler

Summe der Standzeiten aller verwendeten Strahler

zur Definition der Applikations- länge s. Text

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9 Dosis Dosis in 1 cm radialer Entfernung von der Applikatormitte senkrecht zur Ap- plikatorlängsachse in der Mitte der Applikationslänge

Dosis in 0.5 cm radialer Gewebetiefe

bei gekrümmten Applikatoren auf der Außenseite der Krüm- mung

zielvolumenorientierte Angabe abhängig von Methode (s.

Text), weitere Angaben optional, keine Angabe bei “irregulä- ren“ interstitiellen Applikatio- nen

10 Dosis-Zeit- Muster

Fraktionierungsschema im Falle von PDR auch Angabe der Pulsdauer und Pulsfolgefre- quenz, bei Kombination mit perkutaner Therapie perkutanes Schema mitangeben

zusätzliche Angaben Stufe II

11 Planung Isodosendarstellung in einer Ebene bei einem Strahler

Isodosendarstellung bei mehr als einem Strahler in zwei beliebigen Ebe- nen

außer bei Teilabschirmungen sind die Dosisverteilungen bei gestreckten, d. h. nur schwach gekrümmten Applikatoren rota- tionssymmetrisch zur Applika- torlängsachse

zusätzliche Angaben Stufe III

12 Planung 3D-Isodosendarstellung mit Anato- miedarstellung und Dokumentation, Schnittbilder mit überlagerter Isodo- senverteilung, DVHs, Angaben zur Optimierung

unter Verwendung von Schnitt- bildverfahren

Tab. 3: Angaben zur Dosisspezifikation und Beschreibung für Brachytherapie-Applikationen:

Stufe I basierend auf einfacher klinischer Lokalisation und Handplanung Stufe II basierend auf Radiografie in mehreren Ebenen und Rechnerplanung Stufe III basierend auf Schnittbildverfahren und 3D-Planung

(*: PDR: Pulsed Dose Rate)