demiologischen Daten der Untersu- chungen aus Gebieten mit Jodmangel (3, 4). Für eine von den Kollegen Klu- ge und Sabri zitierte Prävalenz von 60 bis 70 Prozent „heißen“ Knoten findet sich in der Untersuchung von Knudsen et al. (4) keine Angabe. Ebenso reflek- tierten die zum gleichen Sachverhalt zitierten Werte aus der Untersuchung von Pickart et al. (5) ausschließlich die Inzidenz von „heißen“ Knoten bei Pa- tienten mit Hyperthyreose in Jodman- gelregionen.
Unter Berücksichtigung der zitier- ten Literatur ergibt sich eine diagnosti- sche Abfolge in der Differenzialdia- gnostik von Schilddrüsenknoten, wel- che durchaus auch mit den angeführ- ten Leitlinien der Deutschen Gesell- schaft für Nuklearmedizin aus dem Jahr 1999 vereinbar ist: „Indikation zur Punktionszytologie der Schilddrü- se: Klinisch und/oder sonographisch malignomverdächtiger Knoten > 1 cm“. Zudem spiegelt die in unserem Artikel vorgeschlagene Vorgehens- weise publizierte Erfahrungswerte eu- ropäischer und amerikanischer Schild- drüsenexperten wider und sollte un- serer Meinung nach Grundlage einer fortgeführten Diskussion in einem in- terdisziplinär ausgerichteten Forum wie der Sektion Schilddrüse der Deut- schen Gesellschaft für Endokrinologie (Mitglieder: Endokrinologen, Nukle- armediziner, Chirurgen, Pathologen) mit dem Ziel der Formulierung ein- heitlicher, interdisziplinärer, nationa- ler Richtlinien sein.
Bei uninodösen Strumen würden wir bei normwertigem TSH auf die Szin- tigraphie verzichten und bei Knoten
> 1 cm in jedem Fall eine Punktion durchführen (da nur hierdurch die Dig- nität geklärt werden kann). Bei multi- nodösen Strumen befürworten auch wir die Durchführung einer Szintigraphie mit dem Ziel „kalte“ Knoten für die FNAC zu selektionieren, und stimmen damit mit der Meinung des Kollegen Reiners überein.
Die Kollegen Popert, Vogler und Steul sprechen mit ihren epidemiologi- schen Überlegungen ein grundsätzli- ches Problem an. Persönliche Erfah- rungen sind eine Sache, publizierte Zahlen sind hingegen nicht Glücksa- che. Dies trifft auch für die Aussagen
zur hohen Prävalenz von Schilddrü- senknoten versus niedrigen Prävalenz von Schilddrüsenkarzinomen in Jod- mangelgebieten wie der Bundesrepu- blik Deutschland zu, für die es erfor- derlich war, Daten aus verschiedenen Studien zusammengefasst zu zitieren, da hierzu keine nationalen Studien oder gar ein nationales Krankheitsregi- ster vorliegen. Die von den drei Kolle- gen angestellten Hochrechnungen sind auf der Grundlage der verschiedenen Studienpopulationen deshalb nicht zu- lässig, sondern irreführend!
Hinsichtlich des vom Kollegen Steul angesprochenen Stellenwertes der kombinierten Thyroxin/Jodidtherapie möchten wir die Leserschaft des Deut- schen Ärzteblattes vor einer unkriti- schen Anwendung von Jodid bei Pati- enten mit multinodösen Strumen war- nen, weil hiermit die Exazerbation ei- ner funktionellen Autonomie herbei- geführt werden kann (6). Die Indikati- on der Jodidgabe besteht aus unserer Sicht insbesondere in der Prävention oder Therapie der diffusen Jodman- gelstruma.
Weiterhin sei noch einmal betont, dass die Feinnadelpunktionszytologie in die Hände von erfahrenen Punkteu- ren und Zytologen gehört. Wir bedau- ern deshalb die schlechten Erfahrun- gen mit dieser wichtigen Diagnostik, die den Kollegen Hettenbach zu sei- nem Schreiben veranlasst haben und die imGegensatz zu publizierten Er- fahrungen stehen. Die in unserem Ar- tikel dargestellten neuen diagnosti- schen Möglichkeiten durch Immunzy- tologie und molekularbiologische Ver- fahren lassen, obwohl sie derzeit nur experimentell verfügbar sind, hoffen, dass die bestehenden diagnostischen Engpässe der FNAC zumWohl der Patienten in Zukunft weiter verbessert werden können.
Literatur
1. Holzapfel HP, Lamesch P, Georgi P, Paschke R: Thera- pie der uni- oder multifokalen Schilddrüsenautono- mie. Dtsch Arztebl 97; 2000: A1463–1468 [Heft 21].
2. Becker W, Borner T, Rendle J: Is a TSH screening for the diagnosis or exclusion of functional thyroid auto- nomy meaningful? Nuklearmedizin 1992; 31: 132–
136.
3. Belfiore A, La Rosa G, Padova G et al.: The frequency of cold thyroid nodules and thyroid malignancies in patients from an iodine-deficient area. Cancer 1987;
60: 3096–3102.
4. Knudsen N, Perrild H, Christiansen E et al.: Thyroid structure and size and two year follow-up of solitary cold thyroid nodules in an unselected population with borderline iodine deficiency. Eur J Endocrinol 2000; 142: 224–230.
5. Pickardt R: Jodexposition und Schilddrüsenautono- mie. Nuklearmediziner 1989; 12: 205–212.
6. Delange F: Risks and benefits of iodine supplemen- tation. Lancet 1998; 351: 923.
Prof. Dr. med. Ralf Paschke Dr. med. Dagmar Führer Dr. med. Hans-Peter Holzapfel Medizinische Klinik und Poliklinik III der Universität Leipzig
Philipp-Rosenthal-Straße 27 04103 Leipzig
Dr. med. Ilka Ruschenburg Zentrum Pathologie der
Georg-August-Universität Göttingen Robert-Koch-Straße 40
37075 Göttingen M E D I Z I N
A
A950 Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 99½½Heft 14½½5. April 2002
zu dem Beitrag
Wundheilung und
Wundheilungsstörungen
von
Priv.-Doz. Dr. med. Hans Smola, Dr. med. Sabine A. Eming, Dr. med. Sigrun Hess, Prof. Dr. rer. nat.
Sabine Werner, Prof. Dr. med. Dr. h.c.
Thomas Krieg in Heft 43/2001
DISKUSSION
HBO-Therapie unumstritten
Die umfangreichen Ergebnisse der For- schungen zu den komplizierten Wund- heilungsvorgängen werden dankens- werterweise umfassend und zutreffend dargestellt. Es ist aber unklar, warum die auch hier dargestellte Erkenntnis
über den kritischen Einfluss der Hyp- oxie auf die Wundheilungsvorgänge nicht zu Überlegungen führt, wie die- sem Umstand abgeholfen werden kann.
Nach wie vor müssen vom diabetischen Fußsyndrom betroffene Patienten eine hohe Amputationsrate (major und mi- nor) ertragen.
Die auch in der Cochrane Library und im Diabetes Care geführte Studie der Evidenzklasse 1 von Faglia und Kollegen zeigt eine Reduzierung der Amputationsraten um gut über 70 Pro- zent bei Wagner Klassen 3 und 4 auf, wenn Sauerstoff unter hyperbaren Be- dingungen (HBO, Druckkammermedi- zin) adjuvant zur Anwendung kommt.
Die auch tierexperimentell gut be- legten Effekte der HBO-Therapie auf die Wundheilung (Neoangiogenese, Aktivierung von Makrophagen, Fi- broblasten, Osteoklasten und -blasten et cetera) werden nicht von anderen Sauerstofftherapien erzielt. Neue The- rapiemethoden sind in der Regel teurer als die HBO und durch Forschungser- gebnisse nicht gleichwertig belegt.
Die nach den Kriterien der internatio- nalen Fachverbände für Hyperbarmedi- zin selektierten Problemwunden (nicht heilend in mehrmonatiger „etablierter“
Therapie) profitieren bei erhaltener oder wiederhergestellter Struktur der großen Gefäße erheblich.
Literatur
Faglia E, Favales F, Aldeghi A, Calia P, Quarantiello A, Oriani G, Michael M, Campagnoli P, Morabito A: Adjun- ctive systemic hyperbaric oxygen therapy in treatment of severe prevalently ischemic diabetic foot ulcer – A randomized study – Diabetes Care 1996; 19: 1338–
1343.
Dr. med. Christian Heiden
Nußbaumer Straße 12, 83278 Traunstein
Manuelle Lymphdrainage als Unterstützung
Unter den therapeutischen Möglich- keiten wird nicht die von uns gelehrte und angewendete Behandlungsmethode
„manuelle Lymphdrainage“ erwähnt.
Die Behandlung empfehlen wir bei tro- phischen Wundheilungsstörungen Ulcus cruris venosum und arteriosum, Decubi- tus und besonders bei Schwellungen nach offenen und gedeckten Verletzun- gen und nach Operationen. Die manuel-
le Lymphdrainage wird kombiniert mit einer unter größter Vorsicht applizierten Kompressionsbandagierung unter dem Gesichtspunkt nihil nocere, Hochlage- rung und leichten Bewegungsübungen – ebenso unter Vorsicht.
Ziel dieser Behandlung ist die Ent- ödematisierung des Wundgebietes, die bessere Nutrition durch Verkürzung der Diffusionswege – Transitstrecken – und letztlich die schnellere Abheilung.
Als weiteres Behandlungsziel soll eine überschießende Fibrose- und Narben- bildung wie auch Keloidnarbenbildung vermieden werden mit Verminderung einer verbleibenden Functio laesa. Die- ses Behandlungsziel erreichen wir durch die Verminderung des eiweißreichen Ödems, welches die Fibrosebildung in- duziert.
Die Behandlungsmethode ist kon- form mit dem neuen Heilmittelkatalog und wird in den unterschiedlichen, meist operativen Fachrichtungen mit Erfolg routinemäßig angewandt.
Literatur
1. Hutzschenreuter P et al.: Beinulzera – chronische Wun- den. Lymph Forsch 2000; 4: 6–10.
2. Klimaschewski H: Entstauungstherapie – ihr Stellen- wert bei Ulzerationen verschiedener Genese an den un- teren Extremitäten. Lymph Forsch 2000; 4: 28–30.
3. Földi M, Kubik S: Lehrbuch der Lymphologie. Stuttgart, Jena, Lübeck, Ulm. G. Fischer Verlag 1999.
4. Viehof U: Distorsion des oberen Sprunggelenkes. Tech- nik der frühfunktionellen konservativen Behandlung und ihre Ergebnisse. Dissertation 1995.
Dr. med. Andreas U. Bock Krahnenstraße 3–5, 51063 Köln
Schlusswort
In unserem Beitrag beabsichtigten wir vor allem die Darstellung moderner Konzepte zur Pathophysiologie und The- rapie chronischer Wunden. Auf die gleichzeitige Darstellung komplexer ad- juvanter Behandlungsverfahren musste in diesem Rahmen leider verzichtet werden. Wir bedanken uns für die obi- gen Kommentare, die es nun erlauben auf ergänzende Behandlungsmethoden chronischer Wunden einzugehen. Phy- sikalisch therapeutische Maßnahmen spielen in der ergänzenden Behand- lung chronischer Wunden, insbesondere bei zugrunde liegender chronisch venö- ser Insuffizienz und einem phlebolym-
phostatischen Ödem, eine wichtige Rol- le. Als Therapieform der physikalischen Therapie stellt die manuelle Lymphdrai- nage ein effektives, wenn auch gleich komplexes Verfahren zur Entstauung der entsprechenden Extremität dar. Die manuelle Lymphdrainage nach Vodder wird je nach Indikation entweder als Monotherapie oder mit der Kompres- sionstherapie, der Atemtherapie und der Bewegungstherapie als kombinier- te physikalische Entstauungstherapie (KPE) verordnet (1–3). Quantitative Aussagen über den Behandlungserfolg der Lymphdrainage bei Ulcera crura sind in Untersuchungen von Hermann et al.
belegt (4). Zahlreiche Studien belegen, dass eine effiziente Wundheilung einer ausreichenden Sauerstoffversorgung be- darf und somit ist prinzipiell eine Sauer- stoffzufuhr in das hypoxisch chronische Wundareal sinnvoll. Von einer hyperba- ren Sauerstofftherapie profitieren insbe- sondere Patienten mit arterieller Ver- schlusskrankheit, bei denen gefäßchirur- gische Maßnahmen zur Wiederherstel- lung der Durchblutung versagt haben oder nicht durchgeführt werden können (5). Wesentliche Einschränkungen dieser Methode zur Behandlung chronischer Wunden sind, dass sie apparativ aufwen- dig und damit nicht auf breiter Ebene zu- gängig, kostenintensiv und mit gesund- heitlichen Risiken verbunden sind (6).
Literatur
1. Vodder E: Le drainage lymphatiquee, une nouvelle methode therapeutique. Sante pur tous, 1936.
2. Vodder E: Manuelle Lymphdrainage. Deutsche Ba- debetriebe 1965; 56: 386–388.
3. Vodder E: Die technische Grundlage der Manuellen Lymphdrainage. Physikalische Therapie 1983; 17–23.
4. Hermann H: Fotographische Dokumentation als Wirk- samkeitsnachweis der kombinierten Physikalischen Entstauungstherapie in der ambulanten Behandlung von Beinulzera. In: Aktuelle Beiträge zur Manuellen Lymphdrainage, Heidelberg. K. F. Haug 1998;
141–173.
5. Grolman RE, Wilkerson DK, Taylor J, Allinson CP, Za- tina MA: Transcutaneous oxygen measurements pre- dict a beneficial response to hyperbaric oxygen thera- py in patients with nonhealing wounds and critical limb ischemia. Am Surg 2001; 67: 1072–1079.
6. Tibbles PT, Edelsberg JS: Hyperbaric-oxygen therapy.
N Engl J Med 1996; 334: 1642–1648.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Thomas Krieg
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie der Universität zu Köln
Josef-Stelzmann-Straße 9 50924 Köln
M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 99½½Heft 14½½5. April 2002 AA951
