KONGRESSBERICHT
Die Behandlung akuter
und chronischer Schmerzen
19. Interdisziplinäres Forum der Bundesärztekammer
„Fortschritte und Fortbildung in der Medizin" vom 11. bis zum 14. Januar 1995
Symposium der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
D
ie Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft hat als ein Fachausschuß der Bundesärztekammer zwei Ar- beitsschwerpunkte: Arzneimittelsi- cherheit (Spontanerfassung von Arz- neimittelnebenwirkungen, gemeinsa- me Datenbank und ständige Zusam- menarbeit mit der Bundesoberbe- hörde; Bekanntgaben zu Risiko- aspekten) und die Information der Ärzteschaft über Arzneimittel. Dem letzteren zugeordnet sind ihre bei je- dem Interdisziplinären Forum durch- geführte Symposien zur Arzneimittel- therapie.Unter der Moderation ihres neu- en Vorsitzenden Bruno Müller-Oer- linghausen (Berlin) widmete sich das diesjährige Symposium auch der me- dikamentösen Schmerztherapie.
Auf diesem Gebiet besteht in Deutschland ein erheblicher Informa- tionsbedarf. Das Problem stellt sich dabei nicht so sehr in der Behandlung akuter Schmerzen, wo relativ neue Techniken, wie die rückenmarksnahe Opioidapplikation, die patientenkon- trollierte Analgesie oder die Wundin- filtration mit Lokalanästhetika prak- tisch allen Situationen gerecht wer- den, sondern insbesondere im ad- äquaten Umgang mit den chronischen Schmerzen bei vielen Millionen von Menschen. Hier hat — teilweise be- dingt durch eine kontraproduktive ri- gide Handhabung der Bestimmungen des Betäubungsmittelgesetzes — lange Zeit die Angst vor der Entwicklung einer Abhängigkeit oder die Abnei- gung, sich die Formalien der Opioid- verschreibung anzueignen, deutsche Ärzte davon abgehalten, in ausrei-
chendem Umfang Opioide einzuset- zen. Bis vor kurzem hatte die Hälfte der niedergelassenen Ärzte sich noch nicht einmal die Rezeptformulare für Betäubungsmittelverschreibungen besorgt. Statt dessen sind in viel zu hohem Umfang zum Beispiel Neuro- leptika ersatzweise und mit falscher Indikation eingesetzt worden.
Inzwischen sind die diesbezüg- lichen gesetzlichen Bestimnunun- gen unter dem Einfluß deutscher Schmerzexperten und Leiter bekann- ter Schmerzkliniken so einfach ge- worden, daß sie kein Arzt mehr als glaubwürdige Entschuldigung für die Nichtanwendung von Opioiden vor- bringen kann.
Opioidanwendungen
Natürlich muß die Opioidanwen- dung längst etablierten modernen Richtlinien folgen und in ein Gesamt- konzept eingebettet sein, das heißt, gerade die Schmerztherapie ist eine Domäne der mit Vernunft und phar- makologischer Phantasie zu betrei- benden Kombinationstherapie. Auch und gerade bei Kindern ist die Schmerztherapie oft unzureichend, weshalb ein eigener Beitrag sich hier- mit beschäftigt hat.
Auf dem Symposium wurde noch ein zusätzliches pädiatrisches Thema aus gegebenem Anlaß von Frau Priv.- Doz. Dr. med. U. Schauseil-Zipf (Köln) abgehandelt: Die antiepilepti- sche Langzeitmedikation. Hier trifft den niedergelassenen allgemeinmedi- zinischen Kollegen eine große Ver- antwortung in der richtigen Beratung
der Angehörigen und gegebenenfalls in der Kontrolle der Therapie und der Compliance. Neue Substanzen wie zum Beispiel Lamotrigin haben das Spektrum bereichert und ermögli- chen eventuell auch hier eine neben- wirkungsärmere Therapie.
Schließlich referierte der stell- vertretende Vorstandsvorsitzende Prof. Dr. med. D. Höffler (Darm- stadt) über ein immer wieder aktuel- les Thema „Antibiotika in der Pra- xis". Aus der Fülle der dem Kliniker für zum Beispiel typische nosokomia- le Infektionen zur Verfügung stehen- den Antibiotika benötigt der allge- meinmedizinisch tätige Arzt nur rela- tiv wenige Substanzen, die aber unter Aspekten der Nutzen-Risiko-Kosten- Relation sorgfältig ausgewählt wer- den müssen. Insbesondere wurde auf den potentiellen Nutzen neuerer Ma- krolide, der Gyrasehemmer und der oralen Cephalosporine eingegangen.
Im folgenden sollen die Beiträge zur Schmerztherapie etwas ausführlicher referiert werden.
Therapie des Akutschmerzes
Prof. med. K. A. Lehmann (Köln) stellte in engagierter, tempe- ramentvoller Weise die Behand- lung akuter Schmerzen dar. Er wies zunächst noch einmal darauf hin, daß
„Schmerz" ein komplexes psychophy- sisches Erlebnis darstellt. Um ihn ef- fektiv behandeln zu können, muß der Arzt über die Schmerzursache mög- lichst gut informiert sein. Schmerz ist nicht einfach ein Zuviel an nozizepti- Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 17, 28. April 1995 (57) A-1251
MEDIZIN
vem Input, sondern oft auch ein Zu- wenig an zentraler Schmerzhemmung über die absteigenden Bahnen. Zu- sätzlich zum relativ einfach zu verste- henden „Nozizeptorschmerz" finden sich häufig Schmerzen, die durch eine Erkrankung der schmerzleitenden Nervenfasern ausgelöst sind. Die- ser sogenannte „neuropathische"
Schmerz spricht auf die klassischen Analgetika kaum an. Um ihn anzuge- hen, bedarf es besonderer Kenntnis- se, die heute an den meisten Schmerz- ambulanzen oder -zentren zur Verfü- gung stehen.
Akute Schmerzen sind ein Warn- symptom des Organismus. Sobald die Diagnose gestellt und eine kausale Therapie eingeleitet worden ist, ver- lieren sie ihre physiologische Bedeu- tung und sollten unverzüglich behan- delt werden. Der Referent machte an Beispielen deutlich, daß entgegen ei- ner weitverbreiteten Auffassung das subjektive Phänomen Schmerz sich durchaus objektiv messen läßt.
Drei verschiedene Arzneimittel- gruppen stehen für den „Normalfall"
zur Verfügung:
a) Die Antipyretika-Antiphlogi- stika besitzen sowohl einen periphe- ren als auch einen zentralen Angriffs- ort. Dabei ist wichtig, daran zu erin- nern, daß Paracetamol oder Metami- zol keine antiphlogistischen Eigen- schaften besitzen, wie sie den nicht- steroidale Analgetika/Antiphlogisti- ka (NSAID) zukommen
Dieses muß zum Beispiel bei Knochenschmerzen, die häufig mit Entzündungen assoziiert sind, be- rücksichtigt werden. Metamizol be- sitzt dagegen eine deutlich spasmoly- tische Wirkung, die bei der Behand- lung von Koliken ausgenutzt werden kann. Ein sehr häufiger Fehler in der praktischen Schmerztherapie ist in der ungerechtfertigten Dosisbegren- zung zu sehen. Für eine erfolgreiche Therapie muß die Dosis an das indivi- duelle Schmerzniveau angepaßt sein.
In der Klinik des Referenten gelten als maximale Tagesdosen bei Erwach- senen für zum Beispiel Paracetamol oder Metamizol etwa 6 Gramm pro Tag.
b) Wenn auch Opioide üblicher- weise als „zentrale" Analgetika be- zeichnet werden, so sind doch in den letzten Jahren auch Hinweise auf ei-
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nen peripheren Wirkmechanismus bekannt geworden, etwa im entzünd- lich veränderten Kniegelenk. Es wur- de daran erinnert, daß vor allem die partial-antagonistischen Opioide, wie zum Beispiel Buprenorphin oder Pen- tazocin einen sogenannten „ceiling ef- fect" zeigen, das heißt, die Wirkung ist durch Steigerung der Dosis nicht beliebig zu steigern.
Die entscheidende Nebenwir- kung von Opioiden ist die Atemde- pression, zu der es aber entgegen früheren Vorstellungen nur bei einer Überdosierung kommt
Hohe Opioiddosen, die bei sehr starken Schmerzen vom Patienten benötigt werden, stellen in diesem Sinne keine Überdosierung dar.
Eine solche liegt lediglich bei ei- ner Dosis vor, die über den schmerz- bedingten Bedarf hinausgeht. Das Ri- siko einer Abhängigkeitsentwicklung ist, entsprechende Kenntnisse voraus- gesetzt, bei Schmerzpatienten sehr ge- ring.
Prof. Lehmann zeigte an eigenen Beispielen, wie enorm variabel der in- dividuelle Opioidbedarf in der post- operativen Phase ist. Ein relativ neues Einsatzgebiet von Opioiden besteht in der rückenmarknahen Applikati-
Schmerzbehandlung chronisch Kranker
Auf die Schmerzbehandlung bei chronisch kranken Patienten ging die klinische Pharmakologin Prof. U.
Gundert-Remy (Göttingen) ausführli- cher ein. Sie wies zu Beginn ihres Re- ferats auf eine Pressekonferenz der American Medical Association im Oktober 1994 hin, wonach in den USA 17 Prozent der erwachsenen Be- völkerung an wenig bis mittelgradig ausgeprägten Schmerzen leide. Unge- fähr ein Fünftel dieser Patienten sei mit ihrer Behandlung nicht zufrieden.
Genaue epidemiologische Daten lie- gen für die Bundesrepublik nicht vor.
Eine Schätzung gibt drei Millionen Patienten mit chronischen Schmerzen in den alten Bundesländern an. Ande- re Schätzungen gehen von sechs Mil- lionen Menschen aus, die in Deutsch- land unter chronischen Schmerzen leiden, von denen etwa zwei Prozent wegen schwerer chronischer Schmer-
on, bei der nach periduraler oder in- trathekaler Injektion die Opiatrezep- toren in der Substantia gelatinosa be- setzt werden, was zu einer lange an- haltenden Schmerzlinderung ohne motorische oder vegetative Ausfalls- erscheinungen führen kann
c) Die dritte Analgetikagruppe stellen die Lokalanästhetika dar.
Es wurde auf die wirkungsvolle Methode der „Wundinfiltration" hin- gewiesen, bei der kleine Volumina von Lokalanästhetika bei Operati- onsende vom Chirurgen in die Wunde gegeben werden.
Der Referent stellte abschlie- ßend fest, daß für eine effektive Be- handlung akuter Schmerzen heute ausreichend wirksame, sichere und bei sachgemäßer Anwendung neben- wirkungsarme Verfahren zur Verfü- gung stehen. Es liegt ausschließlich an organisatorischen Problemen, daß de- ren Anwendung immer noch vielen Patienten vorenthalten werde.
In diesem Zusammenhang sei er- wähnt, daß die „Arbeitsgemeinschaft Schmerz" in der Deutschen Gesell- schaft für Neurologie bei der Bundes- ärztekammer eine Zusatzbezeich- nung für Mediziner zum Schmerzthe- rapeuten beantragt hat.
zen eigentlich der Behandlung in spe- ziellen schmerztherapeutischen Ein- richtungen bedürften. (Die Zahl vor- handener entsprechender Institutio- nen müßte dazu allerdings verzehn- facht werden, um diesen Bedarf zu decken.)
Für die optimale Therapie chro- nischer Schmerzen bei insbesondere Karzinom-Patienten gelten heute all- gemein die Richtlinien oder das soge- nannte Stufenschema der WHO. Es wird ein festes Dosierschema ausge- wählt, das den Lebensgewohnheiten des Patienten entspricht. Wenn im- mer möglich, sollte die orale Gabe be- vorzugt werden. Entsprechend dem WHO-Stufenschema werden zu- nächst Nicht-Opioid-Analgetika ein- gesetzt, gefolgt von der kombinierten Gabe des Nicht-Opioid-Aanalgeti- kums mit einem schwachen Opioid.
In der dritten Stufe wird ein stark wirksames Opioid mit dem Nicht- opioid kombiniert. In allen Stufen können zusätzliche adjuvante Sub- A-1252 (58) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 17, 28. April 1995
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stanzen eingesetzt werden. Dabei, so betonte die Referentin, sei das thera- peutische Ziel zunächst das Erreichen einiger Stunden Schlaf; völlige Schmerzfreiheit, auch bei körperli- cher Aktivität, sei nicht immer er- reichbar. Paracetamol und Metamizol stellen neben den sauren antiphlogi- stischen Analgetika auch hier die wichtigsten Substanzen dar. Alterna- tiv wurden Flupirtin und Nefopam be- nannt, die bezüglich der Wirksamkeit etwa dem Kodein vergleichbar seien.
Kodein selbst bleibt die klassische Substanz, die in der zweiten Stufe zu den in Stufe 1 verwendeten Arznei- mitteln in einer Dosis von 50 bis 100 mg alle vier Stunden hinzugefügt wird. Die Wertigkeit von Tramadol zur Behandlung von Tumorschmer- zen wird unterschiedlich eingeschätzt.
Als Alternative wurde noch Dextro- propoxyphen genannt, was freilich das Erstaunen des Moderators her- vorrief, denn diese Substanz ist in der Aufbereitung von der zuständigen Kommission beim seinerzeitigen Bundesgesundheitsamt negativ beur- teilt, also für die Nachzulassung nicht empfohlen worden.
Unter den stark wirksamen Opioiden wird Morphin, insbesonde- re in der oralen Form, am breitesten eingesetzt. Seit einiger Zeit wird die Auffassung vertreten, daß dem Meta- boliten Morphin-6-glucuronid auch eine relevante pharmakologische Wirkung zukommt
Deshalb spielte auch in der Dis- kussion zu diesem Vortrag die Frage eine Rolle, inwieweit es bei älteren Patienten beziehungsweise bei Nie- reninsuffizienz zu einer Kumulation dieses Metaboliten kommen kann.
Hierüber gibt es noch keine gesi- cherten Erkenntnisse, dennoch be- steht hier möglicherweise ein zu berücksichtigendes Sicherheitspro- blem.
Deshalb sollten auch Dosisstei- gerungen nicht vor 24 Stunden vorge- nommen, und die Dosis nur so gestei- gert werden, daß jeweils 50 Prozent der bislang verwendeten Dosis gege- ben wird. Beim Wechsel von oraler Gabe auf Injektionen ist die Dosis zu halbieren.
Als alternativ oral anzuwenden- de Opioide kommen praktisch nur Buprenorphin und 1-Methadon in
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Frage, die sublingual beziehungswei- se in Tropfenform zugeführt werden können.
Unter der Adjuvanzien nannte die Referentin Antidepressiva und Antipsychotika, wobei in der Diskus- sion durch den Moderator darauf hin- gewiesen wurde, daß es zwar für Anti- depressiva, insbesondere vom klassi- schen trizyklischen Typ, nicht aber für Antipsychotika (Neuroleptika) aus- reichend überzeugende Studien zur Wirksamkeit gibt.
Es muß auch der Ansicht entge- gengetreten werden, daß Antidepres- siva nur bei chronischen Schmerzpati- enten, die depressiv sind, wirksam sei- en.
Hier spielt aller Wahrscheinlich- keit nach ein analgetischer Eigenef- fekt eine wesentliche Rolle.
Neuroleptika haben im Vergleich dazu starke extrapyramidalmotori- sehe Nebenwirkungen und außerdem, was nicht genügend bekannt ist, de- pressiogene Effekte.
Die Depression bei einem chro- nischen Schmerzpatienten kann also unter Umständen gerade durch die Gabe von Neuroleptika bedingt sein.
Bei Karzinomerkrankungen mit Knochenmetastasen und dadurch be- dingten Schmerzen werden heutzuta- ge Calcitonin oder Biphosphonate eingesetzt. Ausreichende Studiener- gebnisse hierzu liegen noch nicht vor.
Die wichtigste Nebenwirkung der Opioide bei ihrer Anwendung an chronischen Schmerzpatienten ist die Obstipation, die in geeigneter Weise, das heißt mit Laxanzien, behandelt werden muß.
Kritisch äußerte sich Prof. Dr.
med. B. Roth, (Köln), auch zur Schmerztherapie im Kindesalter, die oft nur zögerlich und unzureichend betrieben werde. Kinder aller Alters- stufen, insbesondere aber Neugebo- rene, erhielten bei schmerzhaften Zu- ständen immer noch wesentlich selte- ner und weniger Analgetika als ältere Kinder oder Erwachsene.
Dabei gelte es heute als gesi- chert, daß bereits Frühgeborene und Neugeborene mit funktionstüchtigen nozizeptiven Systemen ausgestattet seien und einer adäquaten analgeti- schen Versorgung bedürften.
So wie beim Erwachsenen in der Vergangenheit die an sich notwendige
Anwendung von Opioiden fälschli- cherweise durch Gabe von Neurolep- tika „ersetzt" wurde, so wird offenbar auch im Kindesalter Analgesie nicht selten mit Sedierung verwechselt.
Im Prinzip gelten für die Thera- pie akuter und chronischer Schmer- zen im Kindesalter die gleichen Richt- linien wie im Erwachsenenalter.
Gerade in der postoperativen Schmerztherapie ist es wichtig, Anal- getika vorbeugend einzusetzen und nicht erst dann, wenn der Patient mit akutem Schmerz konfrontiert wird.
Unter den „peripheren" Analgeti- ka/Antipyretika ist gerade im Kindes- alter Paracetamol eindeutig der Vor- zug zu geben. Müssen Opioide bei starken Schmerzen angewendet wer- den, so gilt auch für das Kindesalter, daß sich hier fast nie eine psychische Abhängigkeit entwickelt.
Resümee
Zusammenfassend kann über diesen Teil des Symposions gesagt werden, daß alle Referenten nach- drücklich klar darlegten, daß die an sich international akzeptierten Prinzi- pien einer optimierten Schmerzbe- handlung zum Schaden der Patienten nach wie vor nicht in wünschenswer- tem Umfang bei uns angewendet wer- den. Patienten mit schweren chroni- schen Schmerzen und möglicherweise nur noch wenigen Monaten Lebens- erwartung haben ein Recht auf opti- male Schmerztherapie, welche die Voraussetzung dafür ist, daß diese Monate einen wirklichen Gewinn an lebenswertem Leben darstellen.
Prof. Dr. med.
Bruno Müller-Oerlinghausen Vorsitzender der
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Leiter der Forschergruppe Klinische Psychopharmakologie Psychiatrische Klinik und
Poliklinik Freie Universität Berlin Eschenallee 3
14050 Berlin
Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 17, 28. April 1995 (59) A-1253
