Archiv "Lokaltherapie chronischer Wunden" (18.01.2013)

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KLINISCHE LEITLINIE

Lokaltherapie chronischer Wunden

Bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit, chronisch-venöser Insuffizienz und Diabetes mellitus

Mike Rüttermann, Andreas Maier-Hasselmann, Brigitte Nink-Grebe, Marion Burckhardt

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Eine chronische Wunde wird definiert als In- tegritätsverlust der Haut mit fehlender Abheilung innerhalb von acht Wochen. Sie entwickelt sich an den unteren Gliedmaßen meist in Folge eines Diabetes mellitus, einer venösen Insuffizienz oder arteriellen Durchblutungsstö- rung. Der größte Teil der etwa 45 000 jährlichen Gliedma- ßenamputationen in Deutschland wird in Folge einer chronischen Wunde notwendig.

Methode: Für die S3-Leitlinie konnten aus 4 998 systema- tisch ermittelten Referenzen zur Wundbehandlung 38 kontrollierte Interventionsstudien (RCTs) und 26 systematische Übersichtsarbeiten identifiziert und als Grundlage für Empfehlungen und Statements verwendet werden. Diese wurden unter Beteiligung von zwölf Fachgesellschaften der AWMF, der Deutschen Gesellschaft für Pflegewissen- schaft und Patienten in mehreren Konsensrunden verabschiedet.

Ergebnisse: Die Leitlinie enthält sieben evidenzbasierte und 30 Good Clinical Practice Empfehlungen (GCP). Evi- denzbasiert erfolgten beispielsweise Empfehlungen für Hydrogel, hyperbare Oxygenierung und integrierte Versor- gung, wohingegen für medizinischen Honig und Wachs- tumsfaktoren Gegenempfehlungen ausgesprochen wurden. Begriffsdefinitionen erleichtern die Kommunikation und schärfen die Abgrenzung von der Wundreinigung zum ärztlich durchgeführten „Wunddebridement“. Unter der Prämisse der Vermeidung von Schmerz, Exsudataustritt und Mazeration können Lokaltherapeutika auf der Basis von Evidenz, Patientenpräferenz, Fachexpertise, der Wund- situation und unter Beachtung der Wirtschaftlichkeit aus- gewählt werden.

Schlussfolgerung: In vielen Bereichen ist die Evidenzlage gering. Valide Daten gibt es für die hyperbare Oxygenie- rung und die integrierte Versorgung. Es besteht weiterer Forschungsbedarf.

►Zitierweise

Rüttermann M, Maier-Hasselmann A, Nink-Grebe B, Burckhardt M: Clinical Practice Guideline: Local treatment of chronic wounds in patients with peripheral vascular disease, chronic venous insufficiency and diabetes. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(3): 25–31.

DOI: 10.3238/arztebl.2013.0025

D

ie Behandlung chronischer Wunden erfolgt in der alltäglichen Praxis oft uneinheitlich, wobei gerade die Kontinuität auch hinsichtlich der Evaluation des Hei- lungsverlaufes und der Behandlungsstrategie für eine Ab- heilung förderlich wären.

Chronische Wunden sind verbunden mit einem

●

erheblichen Verlust an Lebensqualität (1)

●

langen Behandlungszeiten und

●

erhöhten Kosten (2).

Hinzu kommen Einschränkungen in der Alltagsaktivi- tät und Mobilität, gepaart mit Auswirkungen auf das seeli- sche Wohlbefinden der Betroffenen. In Bezug auf die Le- bensqualität wird Schmerz in systematischen Übersichts- arbeiten als die bedeutendste physische Beeinträchtigung herausgestellt (1, 3–6).

Venöse Abflussstörungen verursachen etwa 1,2 % aller Arbeitsausfalltage in Deutschland. Von den gesamten sta- tionären Behandlungskosten entfallen rund 1 % auf die Behandlung venöser Beinulzerationen (7). Durchschnitt- lich erleidet in der Gruppe der Rezidivpatienten jeder drit- te Patient mindestens ein Rezidiv (8). Allerdings scheinen die aus den 1970-Jahren stammenden Literaturangaben hinsichtlich der Inzidenz und Prävalenz des Ulcus cruris venosum heute zu hoch angesetzt zu sein. Untersuchun- gen aus dem Rheinland an großen Patientenkollektiven zeigen eine Prävalenz des Ulcus cruris venosum von etwa 0,08 % und damit auf Deutschland hochgerechnet von etwa 50 000–80 000 Personen.

Chronische Wunden an den unteren Extremitäten tre- ten auch als Folge einer arteriellen Durchblutungsstörung auf („Ulcus cruris arteriosum“), oft verbunden mit einem Diabetes mellitus („diabetisches Fußulkus“). Die Präva- lenz der peripheren arteriellen Durchblutungsstörung liegt (je nach Definition) bei 3–10 % der Gesamtbevölkerung, wobei der Anteil der Patienten mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) bei den über 70-Jäh- rigen auf 15–20 % ansteigt (9). Verlässliche Daten zur Prävalenz oder Inzidenz des PAVK-Stadiums-IV oder von Ulcera cruris mit einer gemischt arterio-venösen Genese liegen nicht vor.

Beim diabetischen Fußulkus liegt die Prävalenz je nach Studie und Land bei etwa 2–10 % der diabetischen Gesamtbevölkerung. Die jährliche Inzidenz soll bei 2–6 % der Diabetes-Betroffenen liegen (10).

Ein Teil dieser Fußulzerationen führt im schlechtesten Fall zur Amputation von Zehen, des Fußes oder der gesamten Extremität. In Deutschland werden nach den Zah-

Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V., Gießen:

Dr. med. Rüttermann, Dr. med. Maier-Hasselmann, Nink-Grebe, Burckhardt

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len der AOK etwa 29 000 Diabetiker jährlich amputiert (11).

Obwohl keine exakten epidemiologischen Daten zur Rezidivhäufigkeit chronischer Wunden vorliegen, zeigen einzelne Studien, dass sowohl die Ulzerationen beim diabetischen Fußsyndrom als auch die bei venöser Insuffizienz zu Rezidiven neigen, vor allem wenn die Ulkus genese mit einer peripheren arteriellen Durch - blutungs störung kombiniert ist (12). Vor allem die Rezidi- ve diabetischer Fußulzera führen häufig (in bis zu 60 %) zu Amputationen (13).

Methoden

Die S3-Leitlinie wurde entsprechend allgemein anerkann- ter Qualitätskriterien (14) unter Federführung der Deut- schen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehand- lung e.V. in Zusammenarbeit mit elf Fachgesellschaften der AWMF, der deutschen Gesellschaft für Pflegewissen- schaft und Patientenvertretern erstellt. An der Erarbeitung der Leitlinie wirkten sowohl verschiedene an der Wund- behandlung beteiligte ärztliche Disziplinen als auch Ge- sundheitsberufe mit, bei deren Auswahl sowohl auf Fach- kompetenz als auch auf eine Geringfügigkeit von Interes- senkonflikten geachtet wurde.

Auf der Basis umfassender Schlüsselfragen zu den gängigen Wundreinigungsmethoden, Wundauflagen und physikalischen Verfahren wurde eine externe Literaturre- cherche und Bewertung durch das Institut Kleijnen Syste- matic Reviews Ltd. (UK) durchgeführt.

Zu weiteren Themen (zum Beispiel Patientenpräferen- zen oder Organisation) wurden systematische Literaturre- cherchen durch einzelne Autoren der Leitlinie durchge- führt. Insgesamt konnten aus 4 998 Treffern zu Wundbe- handlungsinterventionen 38 kontrollierte Interventions- studien (RCT) für die Leitlinie verwendet werden. Hinzu

kamen 103 RCTs aus 26 systematischen Übersichtsarbei- ten. Die Effekte zu patientenrelevanten Endpunkten wie Wundheilung, Verkleinerung der Wunde, Schmerzen oder Komplikationen werden in der GRADE-Systematik (15) dargestellt, die zugleich einen Überblick zur Qualität der Evidenz ermöglicht. Auf der Grundlage dieser Evidenz wurden in mehreren Konsensverfahren durch die beteiligten Mandatsträger der Fachgesellschaften und Autoren graduierte Empfehlungen verabschiedet (Tabelle).

In Bereichen, in denen die Schaffung wissenschaftli- cher Evidenz nicht möglich oder nicht angestrebt ist, wurden „Good Clinical Practice Empfehlungen“ (GCP) kon- sentiert.

Basierend auf den konsentierten Empfehlungen und Aussagen (Statements) wurde ein Algorithmus erstellt, der verkürzt die Basisprinzipien der Bereiche „Dia - gnostik“ und „Wundtherapie“ darstellt (Grafik 1, 2; eGra- fik 1). Die Leitlinienentwicklung ist in einem ausführli- chen Leitlinienreport beschrieben (16).

Diagnostik und Dokumentation

Die Behandlung der chronischen Wunde beginnt mit der klinischen Anamnese und der darauf weiter einzuleiten- den Diagnostik der Grunderkrankung, die gemäß den Leitlinien-Empfehlungen der jeweiligen Fachgesellschaft erfolgen soll. Die Vorgehensweise ist im Algorithmus

„Anamnese und Diagnose“ (Grafik 1) dargestellt.

Besonders hinzuweisen ist auf die Empfehlung, dass wenn nach sechs Wochen nach Beginn einer leitlinienge- rechten Behandlung keine Heilungstendenz erkennbar ist, das Vorliegen anderer Ursachen für die fehlende Hei- lungstendenz differenzialdiagnostisch abgeklärt werden soll. Hierzu soll im Zweifel eine zweite Meinung einge- holt werden (GCP).

Des Weiteren wird nur dann eine mikrobiologische Untersuchung empfohlen, wenn aufgrund einer vom Wundbereich ausgehenden erregerbedingten Infektions- erkrankung eine Antibiotikatherapie erwogen wird.

Die Bedeutung der Wunddokumentation als Grundlage von Informationsübermittlung, Qualitätsmanagement und Leistungsabrechnung wird betont, wobei mindestens die Dokumentation der gesicherten Kausal- oder Verdachts- diagnose, der gemessenen Wundgröße, der Beschreibung der sichtbaren Wundfläche, des Wundrandes und der Wundumgebung, der Therapieanordnung beziehungsweise -durchführung und gegebenenfalls des Therapiewech- sels gefordert wird.

In der Leitlinie werden darüber hinaus Definitionen und Begriffe geklärt. So wurde zum Beispiel der in der Wundbehandlung oft inflationär verwendete Begriff „Dé- bridement“ präzisiert und deutlich von der Wundreini- gung abgegrenzt.

Wundreinigung und chirurgisches Débridement Weder für die Wundreinigung, noch für das chirurgische Debridement konnte im Rahmen der Literaturrecherche hochwertige (Grade-Stufe „high“ vergleiche Tabelle) Evi- denz ermittelt werden. Dennoch gehen die Experten in starkem Konsens davon aus, dass die Wundheilung durch avitales Gewebe, Fremdkörper, Beläge und Detritus be- TABELLE

Graduierung der Evidenz- und Empfehlungsstärke der S3-Leitlinie Lokaltherapie chronischer Wunden

Studienqualität systematische Übersichtsarbeit (Meta-Analyse) oder RCT (Therapie) Randomisierte kontrollierte Studien mit mittlerem Risiko für systematische Fehler

Randomisierte kontrollierte Studien mit hohem Risiko für systematische Fehler

Qualitätsstufe in GRADE [34]

High

(Es ist sehr unwahrscheinlich, dass weitere Forschung das Vertrauen in den beobachteten Behandlungseffekt verändert.) Moderate

(Weitere Forschung wird sich vermutlich erheblich auf unser Vertrauen in den beobachteten Behandlungseffekt auswirken.

Möglicherweise ändert sich der Behandlungseffekt.)

Low (Weitere Forschung wird sich sehr wahrscheinlich auf unser Vertrauen in den beobachteten Behandlungseffekt auswirken.

Wahrscheinlich ändert sich der Behandlungseffekt.)

Empfehlungsgraduierung und -beschreibung Empfehlungsgrad A Beispiel: „Die Intervention X soll bzw. soll nicht angewendet werden“

Empfehlungsgrad B Beispiel: „Die Intervention X sollte beziehungsweise sollte nicht angewendet werden“

Empfehlungsgrad 0 Beispiel: „Die Intervention X kann angewendet werden“

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Anamnese, Diagnostik, Dokumentation, Behandlungsplan

Anamnese (E 2)

Symptome, bestehende Erkrankungen, Operationen und Erkrankungen am Gefäßsystem, familiäre Disposition, Tetanus-Impfschutz, Medikamente Reaktion auf und Erfahrung mit bisheriger Behandlung/

Wundtherapeutika und Pflegeprodukten, Allergie Erfassung Alltagskompetenz,

Selbstpflegefähigkeit

Erfassung und Hierarchisierung von Einschränkung der Lebensqualität (E 6)

Patientenberatung (E 12) zu Krankheitsursache und -behandlung

Möglichkeiten zur Linderung von Faktoren, die die Lebensqualität beeinträchtigen

Beratung und Unterstützung zu Förderung und Erhalt seiner Alltagskompetenzen

Erstellen des Behandlungsplans

leitliniengerechte Therapie der Grunderkrankung (E 11) Entscheidung für

eine Therapiemaßnahme auf der

Grundlage allgemeiner Therapieziele und individueller Präferenzen des Patienten (E 13)

Wunddokumentation (E 9)

Dokumentation der therapeutischen Maßnahmen (E 8), Schmerzen (E 10)

Anamnese und Diagnostik abgeschlossen und dokomentiert

Behandlungsplan liegt vor

gegebenenfalls erweiterte Diagnostik/

Zweitmeinung orientierende leitliniengerechte Diagnostik der Grunderkrankung (E 1) und gegebenenfalls ergänzen-

de Diagnostik (E 3, E 4, E 5), Wundbeurteilung (E 7) Hinweise auf chronisch venöse Insuffizienz (CVI)?

Beipiele: Hautveränderung, Varizen, Zustand nach TVT Diagnostik S3-LL, CVI-Nr. 037- 009

Hinweise auf PAVK?

Beispiele: belastungsabhängiger Muskel-

beziehungsweise Ruheschmerz Diagnostik S3-LL, PAVK-Nr. 065-003

In der Versorgung der Patienten sollten

multidisziplinäre sektorenüber- greifende Elemente integrierter Versor- gung eingesetzt und

sinnvoll kombiniert werden (E 36).

Beispiele:

Förderung Alltags- kompetenz und Selbstmanagement Orthopädietechnik

Podologie lymphologische

Maßnahmen Unterstützung bei

oder Übernahme der Wundversorgung Die Qualifizierung

des Personals sollte strukturiert erfolgen auf der Basis der gültigen Leitlinien der wissenschaft- lich-medizinischen Fachgesellschaften,

die in Registern publiziert sind und auf Basis der gültigen nationalen Expertenstandards

der Pflege (DNQP) (E 37).

Hinweise auf

erregerbedingte Infektionserkrankung unter Erwägung einer Antibiotikatherapie?

Erreger- und Empfindlichkeitsbestimmung Auffällige morphologische Struktur?

Histologie

sechs Wochen leitliniengerechte Behandlung ohne Heilungstendenz?

differenzialdiagnostische Abklärung anderer Ursachen, eventuell Zweitmeinung einholen

Hinweise auf diabetisches Fußsyndrom (DFS)?

Beispiele: Neopathie, Fußfehlstellungen, Gelenkbeschwerden

Diagnostik NVL DFS Diagnostik S3-LL, PAVK- Nr. 065-003

Bedarf weiterer Expertise nein

ja

GRAFIK 1 Algorithmus

wundspezifische Diagnostik und Anamnese

E, Empfehlung;

TVT, Tiefe Venen- thrombose;

DNQP, Deutsches Netzwerk Qualitäts- entwicklung in der Pflege;

PAVK, periphere arterielle Ver- schlusskrankheit;

NVL, nationale Versorgungsleitlinie

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hindert wird. Empfohlen wird daher, unter Berücksichti- gung der Belastung des Patienten, eine initiale radikale Abtragung von avitalem Gewebe bis in intakte anatomische Strukturen (Débridement) durchzuführen. Bedingun- gen, die für ein chirurgisches Débridement sprechen, sind lokale Entzündungszeichen, eine systemische Infektions- erkrankung ausgehend vom Wundbereich, großflächige Nekrosen beziehungsweise Beläge. Bei Bedarf soll beglei- tend eine adäquate Schmerztherapie eingeleitet werden.

In Abgrenzung zu diesem chirurgischen Debridement wird die Wundreinigung als „Abtragung von avitalem Gewebe, Nekrosen, Belägen und/oder Entfernung von Fremdkörpern bis an intakte anatomische Strukturen heran, unter Erhalt von Granulationsgewebe“ definiert.

Diese verfolgt ebenfalls das Ziel, die Wundheilung behin- dernde Beläge vollständig zu entfernen und sollte, wenn sie durchgeführt wird, primär mechanisch und bei Bedarf unter Schmerztherapie erfolgen.

Auf der Grundlage der Literatur ist keine Aussage hinsichtlich eines Vorteils für die eine oder andere Spüllö- sung möglich, was letztendlich zu dem konsentierten Statement führt, dass unsterile Lösungen oder nicht steril gefiltertes Leitungswasser die Gefahr der Einbringung von Krankheitserregern mit sich bringen. Bezüglich der Verwendung von Ringer-Laktat-Lösung anstelle von NaCl-0,9-%-Lösungen liegt keine Evidenz vor, die eine bessere Wirksamkeit belegen würde.

Wundspüllösungen mit chemischen Zusätzen (Polyhe- xanid, Octenidin, Hypochlorit, H₂O₂, Ethacridinlactat und Farbstofflösungen) haben gegenüber der zusatzfreien physiologischen Kochsalzlösung keinen nachgewiesenen positiven Effekt auf die Wundheilung. Bei Wunden, bei denen kein Verdacht auf eine Entzündung besteht, wird

der Einsatz antiseptisch wirksamer, aber auch aggressiver Substanzen (zum Beispiel Jodgaze) mangels Nutzennach- weis für die Wundheilung (Relatives Risiko [RR] 1,06;

95-%-Konfidenzintervall [KI] 0,819–1,375) oder Infekti- onsprophylaxe (RR 1,06; 95-%-KI 0,87–1,3) nicht empfohlen. Zur aktiven periodischen Wundreinigung wird empfohlen, bevorzugt neutrale, wirkstofffreie Lösungen einzusetzen. Der Einsatz von zugelassenen Antiseptika kann bei Verdacht der erregerbedingten Entzündung erwogen werden.

Unter dem neu geprägten Begriff „passive periodische Wundreinigung“ werden ergänzende, den Wundreini- gungsprozess unterstützende Verfahren zusammenge- fasst, die unterhalb einer Wundabdeckung (Sekundärver- band) stattfinden. Hierunter fallen zum Beispiel enzyma- tische oder osmotische Verfahren beziehungsweise nasse Reinigungsumschläge, für die insgesamt ebenfalls nur un- genügend Evidenz vorliegt.

Lediglich für Hydrogel konnte auf der Grundlage moderater Evidenz (Grade-Stufe „moderate“ vergleiche Ta- belle) aus zwei Studien (17, 18) ein Nutzen hinsichtlich der Wundheilung beim diabetischen Fußulkus ermittelt werden (RR 1,83, 95-%-KI 1,19−2,82) (17, 18). Die Au- toren schlussfolgern, dass dieser Nutzen möglicherweise auf eine Begünstigung der körpereigenen Autolyse durch Rehydrierung zurückzuführen ist. Daraus folgt die Emp- fehlung, dass Hydrogel beim diabetischen Fußsyndrom (DFS) eingesetzt werden kann, wenn Rehydrierung erfor- derlich ist. Dies wäre zum Beispiel der Fall bei trockenheitsbedingten Schmerzen, freiliegenden tieferen Struktu- ren, wie Sehnen oder Knochen, sowie bei trockenen Rest- belägen. Die Empfehlung kann nach Expertenkonsens auf das Ulcus cruris venosum (UCV) und Ulcus cruris arteriosum (UCA) übertragen werden.

Trockene Nekrosen sollen wegen der möglichen Ent- wicklung einer feuchten Gangrän nicht rehydriert werden (Good Clinical Practice, [GCP]).

Von der Anwendung von Honig wird in der Leitlinie explizit abgeraten, weil auf Basis hochwertiger Evi- denz (19, 20) keine signifikant schnellere Wundheilung nachgewiesen werden konnte (RR 1,15; 95-%-KI 0,96−1,38), jedoch signifikant mehr Patienten unter der Therapie Schmerzen angaben (RR 2,53; 95-%-KI 1,53−4,18) (19).

Die Wundreinigung mit Fliegenlarven führt zu einer schnelleren Wundreinigung als durch Hydrogele, bereitet allerdings auch signifikant mehr Schmerzen. Hinsichtlich abgeheilter Wunden nach sechs bis zwölf Monaten ist der Unterschied zur Behandlung mit Hydrogelen nicht signifikant (RR 1,14; 95-%-KI 0,86–1,53) (21) (Grafik 2;

Langfassung eGrafik 1)

Wundauflagen und topische Anwendungen Zum Spektrum der verfügbaren Wundversorgungspro- dukte gehören zum Beispiel Hydrokolloide, Folien, Schaumstoffe, Mikrofaserverbände, Alginate oder Poly- acrylate die in verschiedenen Materialzusammensetzun- gen angeboten werden.

Materialien mit denen sich tiefere Wunden ausfüllen las- sen, werden Wundfüller genannt (zum Beispiel Alginate).

Wundreinigung

avitales Gewebe, Nekrose, Beläge und/oder Fremdkörper

avitales Gewebe, Beläge und/oder Fremd- körper vollständig entfernt Liegen Bedingungen* für ein chirurgisches

Débridement vor?

Wundreinigung (E 16, E 17, S 6, S 7, E 19,

E 18)

primär mechanisch (E 17) zur periodischen Wund- reinigung sollten bevor- zugt neutrale wirkstoff- freie Lösungen einge-

setzt werden (E 19)

initial chirurgisches Débridement

(E 25, E 26)

Wiederholung bei Bedarf

nein ja GRAFIK 2

Algorithmus Wundreinigung

E, Empfehlung

* ausführlichere Er- läuterungen siehe eGrafik 1

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Hydrokolloide oder Folien dagegen werden als Wund- abdeckung eingesetzt. Manche Materialien eignen sich für beide Anwendungsarten (zum Beispiel Schaumstoffe) oder werden in kombimierter Form teilweise auch wirk- stoffhaltig angeboten.

Die teilweise dürftige Studienlage zu wirkstofffreien und wirkstoffhaltigen Wundauflagen war als Empfeh- lungsgrundlage für Produktgruppen meist nicht geeignet.

Die Experten verständigten sich daher darauf, bestimmte Kriterien für die Auswahl von Wundauflagen im Rahmen von GCP-Empfehlungen zu konsentieren. Zu diesen Kri- terien gehören zum Beispiel

●

Schmerzvermeidung

●

Praktikabilität für den Patienten

●

Haftstärke

●

Exsudataufnahme und -rückhaltefähigkeit

●

Vermeidung von Mazeration

Die Wahl der Wundauflage ist unter anderem abhängig von den Erfordernissen der Wundsituation, Zielen des Pa- tienten und Wirtschaftlichkeit.

Dabei sollte ein physiologisch feuchtes Milieu in der Wunde erhalten oder geschaffen werden.

Bezogen auf den Endpunkt Wundheilung zeigen silberhaltige Wundauflagen keinen signifikanten Vorteil gegenüber Wundauflagen ohne Silber. In vier systematischen Übersichtsarbeiten und neun randomisierten kontrollierten Studien, die die Kriterien der systematischen Literaturrecherche erfüllen, zeigten silberhaltige Wundauflagen bezogen auf den Endpunkt Wundhei- lung keinen signifikanten Vorteil gegenüber Wundauf- lagen ohne Silber.

In-vitro-Untersuchungen belegen sowohl den bakteri- ziden Effekt als auch die Zytotoxizität des Silbers. Detail- lierte Untersuchungen, in denen die verschiedenen auf dem Markt angebotenen Formen von Silber (elementar- metallisch, Silbersalz und Ionenaustauscher) verglichen werden, gibt es zurzeit nicht.

Trotz vorhandener Evidenz von zum Teil hoher Qua- lität (Tabelle) (22) konnte auch zu Cadexomer-Iod, PVP-Iod-Salbe, PVP-Iod-Gel oder PVP-Iod-Gaze im Hinblick auf die Wundheilung oder Vermeidung einer Infektion kein Nutzen ermittelt werden. Aufgrund der Hinweise auf die Toxizität, allergene Potenz und Jodbe- lastung, die sich aus weniger belastbaren Beobach- tungsstudien ergeben, erfolgte in Abwägung von fragli- chem Nutzen und möglichem Schaden, die Empfeh- lung diese Produkte bei Wunden ohne Entzündungszei- chen nicht einzusetzen.

Grundsätzlich setzt die lokale Wundtherapie Kenntnis- se über Material und Anwendung, Indikation und Kontra- indikation sowie Allergie- bzw. Toxizitätspotential voraus (Grafik 3; eGrafik 2).

Begleitende physikalische Anwendungen

Zur Beschleunigung der Wundheilung werden eine Reihe physikalischer Verfahren wie Vakuumtherapie, Reiz- strom, Stoßwellen oder Magnetfeldtherapie angeboten.

Eine besondere Bedeutung hat in den letzten Jahren die Vakuumversiegelung aufgrund ihrer außerordentlich brei- ten Anwendung erlangt. Die Bewertung der Evidenz

stützt sich auf mehrere systematische Übersichtsarbeiten (23–26).

Die vorhandenen Daten sind nicht geeignet, klare Empfehlungen zur Verwendung der Vakuumversiegelung zu geben. Bis heute konnte ein Vorteil für die Me - thode nur für Surrogatparameter wie Wundgrößenverklei- nerung (Standardisierte Mittelwertdifferenz [SMD] 0,45;

95-%-KI 0,87–0,04) (26) aufgezeigt werden.

Zur versorgungsbedingten Ausfüllung und prozentua- len Reduktion der Wundtiefe oder des Wundvolumens kann die Vakuumversiegelung daher erwogen werden.

(Empfehlungsgrad 0). Auch die Magnetfeldtherapie kann zur begleitenden Behandlung von venösen Ulzera erwogen werden. Die Empfehlung (Empfehlungsgrad 0) be-

Wundauflagen

Ziel: Nekrose trocken halten (E 23)

weitere Ziele:

Schutz von Wundrand und Wundumgebung Haut-Barriere-Funktion (E 32) Vermeidung von Flüssigkeitsaustritt

aus dem Verband

Wundbeurteilung (E 7)

Auswahl der Materialien in Abstimmung mit den Zielen des Patienten, den Erfordernissen der Wundsituation und Wirtschaftlichkeit.

Kriterien: Schmerzvermeidung, Praktikabilität für den Patienten, Zustand von Wundrand und Wundumgebung, Haftstärke, Exsudatauf-

nahme und -rückhaltefähigkeit, Allergien und Verträglichkeit (E 29).

Physikalische Begleitmaßnahmen. Amputationsbedrohte Extremität HBO (E 35). Gegebenenfalls Vakuumversiegelung (E 33), Magnet-

feldbehandlung (E 34).

abgeheilte Wunde Liegt eine trockene Nekrose vor?

ja

ja ja ja nein

nein nein

starkes Exsudat- aufkommen?

ausgewogenes Ex- sudataufkommen?

schwaches Ex- sudataufkommen

weitere Ziele:

Vermeidung von trockenheitsbedingten

Nachteilen (zum Beispiel Schmerz)

Materialien: saugfähig, hohe Exsudataufnahme und -rückhaltefähigkeit gegebenenfalls Schutz- und Pflegemaßnahmen

der Haut (E 32)

Materialien:

physiologisch feucht haltend oder rehydrierend Materialien:

mittlere Exsudatauf- nahme und -rückhaltefähigkeit

Ziel: Schaffung und Aufrechterhaltung eines physiologisch feuchten Milieus in der Wunde (E 28)

GRAFIK 3

Algorithmus Wundauflagen

E, Empfehlung; HBO, hyperbare Sauerstofftherapie

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ruht allerdings auf niedriger Qualität der Evidenz (Grade- Stufe „low“ vergleiche Tabelle) (RR 2,025; 95-%-KI 1,055 – 2,768) (27). Die Anwendungsdauer, die Häufig- keit der Anwendung und die Intensität der Feldstärke konnte bisher jedoch nicht eindeutig festgelegt werden.

Die Ganzkörperdruckkammertherapie (hyperbare Sau- erstofftherapie [HBO]) stellt für anderweitig austherapierte Wunden beim diabetischen Fußsyndrom eine Therapieop- tion mit gut belegter Wirksamkeit dar (RR 2,14; 95-%-KI 1,18−3,88) (28). Als patientenrelevanter Endpunkt ist, bei moderater Evidenzqualität (Tabelle), die Reduktion der Major-Amputationsrate durch die HBO-Therapie zu sehen (RR 0,31; 95-%-KI 0,13−0,71) (29). Auf Basis der vorliegenden Daten erfolgte eine B-Empfehlung, dass die hyperbare Sauerstofftherapie bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom, nach Ausschöpfen von Revaskularisations- maßnahmen, bei amputationsbedrohter Extremität als zu- sätzliche Therapieoption verwendet werden sollte.

Zum Stellenwert der Ultraschalltherapie, des wasser- gefilterten Infrarot-A-Lichtes, dem niederenergetischen Laser und der Stoßwellentherapie liegen keine RCTs von ausreichender Qualität vor, um eine Aussage zur Evidenz dieser Verfahren hinsichtlich der Fragestellungen dieser Leitlinie zu treffen.

Sektoren und berufsgruppenübergreifende Gesundheitsversorgung

Die Literaturanalyse der Leitlinie ergab auf der Grundla- ge moderater Evidenz (30), dass die Versorgung von Pa- tienten mit chronischem Ulkus hinsichtlich patientenrelevanter Endpunkte wie Lebensqualität, Alltagsaktivität und Schmerz mit Hilfe von kombinierten Elementen integrierter, multiprofessioneller, sektorenübergreifender Ver- sorgung verbessert werden kann. Die Ergebnisse der RCTs sind nur bedingt auf das deutsche Gesundheitssys- tem übertragbar, spiegeln aber positive Auswirkungen wieder, die auch bei der strukturierten Versorgung von Diabetikern erzielt wurden (31, 32).

Die Experten empfehlen daher im starken Konsens:

„In der Versorgung der Patienten sollten multidiszipli- näre, sektorenübergreifende Elemente integrierter Ver- sorgung eingesetzt und sinnvoll kombiniert werden (Empfehlungsgrad B)“. Beispiele dieser Elemente sind die Steuerung durch eine zentrale Stelle, Qualitätssi- cherung und Zusammenarbeit zwischen Sektoren und Professionen.

Stärken und Limitationen dieser Leitlinie Erstmals wurden die Verfahren der Lokaltherapie chronischer Wunden, methodisch stringent und unter Einbe- zug der maßgeblich an der Wundversorgung beteiligten Berufsgruppen aufgearbeitet. Die Aufarbeitung der Evi- denz hat gezeigt, dass die Durchführung von RCTs hoher Qualität durchaus möglich ist (zum Beispiel [21, 22, 28]; Grafik 4).

Dennoch konnte die Leitliniengruppe nur auf sehr we- nige RCTs zurückgreifen, die ein geringes Fehlerpotenzi- al aufweisen, was möglicherweise an den Zertifizierungs- modalitäten für Medizinprodukte liegt, die bislang keine Nutzennachweise vorsehen (33). Graduierte Empfehlun- gen (A, B, oder O) wurden in dieser Leitlinie ausschließ- lich vergeben, wenn aussagekräftige Effekte zu den End- punkten der Leitlinie auf der Basis von randomisierten kontrollierten Studien oder Meta-Analysen vorhanden waren. Ergänzend dazu wurden Statements oder GCP- Empfehlungen verabschiedet.

Auf der Basis hochwertiger Evidenz konnte nur für die HBO-Therapie und für integrierte Versorgungskon- zepte ein Nutzen ermittelt werden, der zu einer klaren Anwendungsempfehlung (mindestens Empfehlungs- grad B) führte. Wenn die Datenlage aus randomisierten kontrollierten Studien ungenügend war, hat die Leit - liniengruppe die Empfehlungen insgesamt vorsichtig und verantwortungsvoll formuliert. Soweit ein Ex - pertenkonsens möglich war, wurden Kriterien auf der Basis von GCP-Empfehlungen und Statements ver - abschiedet, die dem Praktiker, gemeinsam mit der um- fassend in der Leitlinie aufgearbeiteten Evidenz, als Orientierung dienen sollen. Die Leitlinie kann dazu beitragen, dass die Wundtherapie ein ernst zu nehmen- des Fachgebiet wird, in dem auf Evidenz und multi - professionelle Zusammenarbeit gesetzt wird statt auf Marketing-basiertes Wissen.

Die Leitlinie ist auf der Webseite der AWMF veröffent- licht. Eine Kurzfassung ist in Vorbereitung.

Identifikation

Screening

Eignung

inkludiert

Referenzen identifiziert durch Suche in Daten-

banken;

Thema Wundtherapie:

Ersterhebung (HTA, Syste- matic Reviews, Leitlinien)

n = 1 531 RCT n = 5 743 RCT

gesamt n = 7 472

nach Entfernung der Duplikate (n = 4 998)

nach Screening der Artikel:

(n = 4 998)

Artikel ausgeschlossen:

(n = 4 932)

Studien inkludiert für qualitative Synthese:

(n = 65)

Studien inkludiert in quantitative Synthese:

(Metaanalyse) (n = 141) (systematische Übersichts-

arbeiten n = 26;

daraus RCT: n = 103 + RCT n = 38)

Volltext ausge- schlossen mit Begründung:

nicht nachvollziehbar:

(n = 1) Referenzen identi-

fiziert durch andere Quellen:

(n = 4) GRAFIK 4

Aufarbeitung der Evidenz,

E, Empfehlung; HTA, Health Technology Assessment; RCT, randomisierte kontrollierte Studien

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Interessenkonflikt

Dr. Rüttermann und Dr. Maier-Hasselmann geben an, dass kein Interessenkon- flikt besteht.

M. Burckhardt erhielt Honorare für Vorträge von wissenschaftlichen Fortbil- dungsveranstaltungen vom Transfernetzwerk Bildung und der PFAD-Akademie.

B. Nink-Grebe erhielt Drittmittel für die Durchführung von klinischen Auftrags- studien und für ein von ihr initiiertes Forschungsvorhaben von der Firma Medi zur Erforschung der Kompressionstherapie.

Manuskriptdaten

eingereicht: 18. 9. 2012, revidierte Fassung angenommen: 17. 10. 2012

LITERATUR

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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Mike Rüttermann Consultant Plastic Surgeon University Medical Center Groningen Hanzeplein 1, 9700 RB Groningen/NL mikeruettermann@yahoo.com

Zitierweise

Rüttermann M, Maier-Hasselmann A, Nink-Grebe B, Burckhardt M: Clinical Practice Guideline: Local treatment of chronic wounds in patients with peripheral vascular disease, chronic venous insufficiency and diabetes.

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(3): 25–31. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0025.

@

eGrafiken:

www.aerzteblatt.de/13m0025

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

(8)

ja Wundreinigung

Vorliegen avitaler Gewebe, Nekrosen, Beläge und/oder Fremdkörper

Liegen Bedingungen,

wie lokale Entzündungszeichen, systemische Infektionserkrankung

ausgehend vom Wundbereich, großflächige Nekrosen beziehungsweise Nekroseanteile und Beläge, für ein chirurgisches Débridement vor?

Wundreinigung

Die Wundheilung wird durch avitales Gewebe, Fremdkörper, Beläge und Detritus behindert. Deshalb sollte eine Abtragung von avitalem Gewebe bis an intakte anatomische Strukturen heran durchgeführt werden. Die Belastung des

Patienten ist zu berücksichtigen (E 16).

Wenn eine Wundreinigung durchgeführt wird, sollte sie primär mechanisch erfolgen (E 17).

Bei Bedarf soll die Wundreinigung mit einer adäquaten Schmerztherapie einhergehen (E 18).

Für Lösungen, die Octenidin, Polihexanit, PVP-Iod, Wasserstoffperoxid, Chlor- hexidin und Farbstoffe – einschließlich Ethacridinlactat – enthalten, liegen anhand der vorliegenden Studien keine belastbaren Aussagen zum Nutzen als

Wundspüllösung vor.

Es gibt zu bestimmten Substanzen, je nach galenischer Zubereitung, Konzen- tration und Einwirkdauer, Hinweise auf Toxizität, allergene Potenz oder

Iodbelastung.

Zur periodischen Wundreinigung sollten daher neutrale, wirkstofffreie Lösungen eingesetzt werden (E 19).

Ausnahme:

Bei Verdacht auf erregerbedingte Entzündung der Wunde kann zur Wund- reinigung die Anwendung von Polihexnid, Octenidin oder PVP-Iod in Form

zugelassener Antiseptikalösungen erwogen werden (E 20).

avitale Gewebe, Beläge und/oder Fremdkörper vollständig entfernt nein

Initial chirurgisches Débridement Die Wunmdheilung wird durch avitales Gewebe, Fremdkörper, Beläge und Detritus behindert.

Deshalb sollte eine radikale Abtragung von avitalem Gewebe

bis in intakte anatomische Strukturen initial durchgeführt

werden; die Belastung des Patienten ist zu berücksichtigen

(E 25).

Bei Bedarf soll das chirurgische Débridement mit einer adäquaten

Schmerztherapie einhergehen (E 26).

Wiederholung bei Bedarf eGRAFIK 1

Algorithmus Wundreinigung E, Empfehlung

KLINISCHE LEITLINIE

Lokaltherapie chronischer Wunden

Erhöhtes Risiko bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit, chronisch-venöser Insuffizienz und Diabetes mellitus

Mike Rüttermann, Andreas Maier-Hasselmann, Brigitte Nink-Grebe, Marion Burckhardt

(9)

Wundauflagen

Bei der Wundbehandlung sollte ein physiologisch feuchtes Milieu in der Wunde geschaffen und aufrechterhalten werden. Von diesem Grundsatz kann abgewichen werden, wenn die Erzeugung oder Aufrechterhaltung einer avitalen trockenen Nekrose einen Behandlungsvorteil darstellt wie zum Beispiel bei endständiger diabetischer

Gangrän (E 28).

Die Wundbeurteilung im Rahmen des Heilungsverlaufs sollte regelhaft erfolgen und bei jeder Veränderung

mit therapeutischer Konsequenz (E 7).

Nekrosen sollen nicht rehydriert werden (E 23) Ziel: Nekrose trocken halten

Ziel: Schaffung und Aufrechterhaltung eines physiologisch feuchten Milieus in der Wunde (E 28) Bei der Auswahl der Materialien sollen folgende Gesichtspunkte in Abstimmung mit den Zielen des Patienten und den Erfordernissen der Wundsituation und Wirtschaftlichkeit im Vordergrund stehen: Schmerzvermeidung, Praktikabilität für den Patienten, Zustand von Wundrand und Wundumgebung, Haftstärke, Exsudataufnahme und

-rückhaltefähigkeit, Allergien und Verträglichkeit (E 29).

Physikalische Begleitmaßnahmen, amputationsbedrohte Extremität HBO (E35).

Sonstige physikalische Begleitmaßnahmen wie Unterdrucktherapie (E 33), Magnetfeldbehandlung (E 34).

Liegt eine trockene Nekrose vor?

nein

ja

weitere Ziele:

Vermeidung von Flüssigkeitsaus- tritt aus dem Verband (E 14)

Erhalt der Haut-Barriere-Funktion (E 32)

Schutz von Wundrand und Wundumgebung (E 32) Vermeiden von Mazeration und Austrocknung von Wundrand

und Wundumgebung (E 32)

weitere Ziele:

Vermeidung von Flüssigkeitsaus- tritt aus dem Verband (E 14)

Erhalt der Haut-Barriere-Funktion (E 32)

Schutz von Wundrand und Wundumgebung (E 32) Vermeiden von Mazeration und Austrocknung von Wundrand

und Wundumgebung (E 32)

abgeheilte Wunde

ja ja ja

nein nein

starkes Exsudataufkommen? ausgewogenes Exsudat-

aufkommen? schwaches Exsudataufkommen

weitere Ziele:

Vermeidung von trockenheits- bedingten Nachteilen (zum Beispiel Schmerz)

Einsatz saugfähiger Materialien (Wundfüller und/beziehungs-

weise Wundabdeckung) mit hoher Exsudataufnahme

und -rückhaltefähigkeit gegebenenfalls zusätzliche Schutz- und Pflegemaßnahmen

zum Erhalt der Haut-Barriere- Funktion (E 32)

Einsatz von Materialien (Wundfüller und/beziehungsweise

Wundabdeckung), die ein physiologisch

feuchtes Milieu in der Wunde erhalten oder schaffen Einsatz von Materialien

(Wundfüller und/beziehungsweise

Wundabdeckung) mit angepasster mittlerer Exsudataufnahme

und

Exsudatrückhaltevermögen bei Erhaltung des physiologisch feuchten Milieus in der Wunde

eGRAFIK 2 Algorithmus

Wundauflagen E, Empfehlung HBO, hyperbare Sauerstofftherapie