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A1660 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 24½½½½14. Juni 2002
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Pflegeversicherung
Zu den Leserbriefen „Pflegeversi- cherungsgutachter-TÜV vonnöten“
in Heft 14/2002 und „Resonanz: er- staunlich“ in Heft 21/2002 von Michael Rausch:
Keine Aufklärung
Die Begutachtung nach SGB XI wird nur von wenigen Gutachterdiensten durchge- führt: MDK, Bundesknapp- schaft und von Gutachtern privater Kranken-/Pflegekas- sen. Mit weitem Abstand führt der MDK, der sich, zumal auch noch ein Ort des Ge- schehens benannt wird, ange- sprochen fühlen muss, da auch möglicherweise zusätzlich die Fürsorgepflicht gegenüber ei- nem alkoholkranken Mitar- beiter berührt wird. Leider ist der Kollege Rausch nicht be- reit, nähere Angaben darüber abzugeben, ob die von ihm er- wähnten Gutachter Angehöri- ge des Medizinischen Dienstes waren.
Dr. Heine,Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Westfalen-Lippe, Hochstraße 53, 32051 Herford
Weitere
Qualitätsmängel
Mangelhafte Gutachten – hier bezogen auf Pflegegutachten – wegen persönlichen Fehlver- haltens und/oder fehlender Kompetenz des Gutachters müssen angemahnt werden.
Auf weitere Qualitätsmängel sollte meines Erachtens auch hingewiesen werden, weil „ge- setzmäßig“ Mehrkosten ent- stehen werden.
Seit 1995 erstelle ich Pflege- gutachten, anfänglich im Auf- trag der gesetzlichen wie
auch privaten Pflegeversiche- rungen und seit Jahren auf- grund von Beweisanordnun- gen. Zahlreiche kritische Würdigungen mir zugesand- ter Streitakten und Befra- gungen der Kläger sowie Pflegepersonen erlauben zwei Feststellungen vor fol- gendem Hintergrund:
Ein Pflegegutachten ist zeit- aufwendig bei der Befunder- hebung, unter anderem weil konkrete Zeitwerte zu erfra- gen sind für die gesetzlich de- finierten Gegenstände (30 an der Zahl) der Grundpflege und diese Zeitangaben auf ihre Wahrscheinlichkeit hin überprüft werden müssen.
➀Gutachter stellen zu wenig oder notwendige Fragen nicht.
➁Gutachter halten sich zu kurz im häuslichen Umfeld des Hilfebedürftigen auf.
Die Gründe für diese Fest- stellungen mögen vielschich- tig sein. Meiner Auffassung nach liegt es höchstwahr- scheinlich an der ausgeführ- ten Entschädigungsweise.
Seitdem Sozialgerichte mit einer Vielzahl von Gutach- tern so genannte Pauschal- verträge abgeschlossen ha- ben, häufen sich bei mir die Beweisanordnungen nach
§ 109 SGG.
Ute E. Ruster,Praktische Ärztin, Staatlich geprüfte Pflegefachkraft (examinierte Krankenschwester), Kochenholzstraße 25, 53842 Troisdorf
Einzig kompetent und berufen: der Hausarzt
Der Begutachtling ist in einer bedauerlichen Situation: Der einzig wahre berufene und kompetente, quasi geborene Gutachter wäre der Haus- arzt. Als das Pflegeversiche-
rungsgesetz noch neu war, hatte es unter ähnlichen mangelgeburtlichen Auspizi- en zu leiden wie heute die DMP aut simile seu idem.
Zunächst wurde auch die Zu- ständigkeit des Hausarztes für solche Begutachtungen klar erkannt. Die Sache woll- te damals einfach nicht so ins Rollen kommen ob des Hick- hacks der Kassen, die sogleich an die soziale Einstellung der Hausärzte appellierten: Die sollten es doch umsonst ma- chen! So wie etwa die Lei- chenschau und überhaupt!
Zum Schluss wurde uns ein Salär von guten alten 50 har- ten DM versprochen. Drei- fach durchschreibende For- mulare vom Feinsten finden sich noch heute in meinem Fundus. Klammheimlich wurde uns die Hoheit des Verfahrens jedoch ganz schnell wieder entzogen, höchstens noch in fremden Revieren zu wildern hätte man uns gegen gleichwohl deutlich höheres Salär zuge- standen. Bei der eigenen Kli- entel befürchtete man unsere Befangenheit: in dubio pro!
So gibt es offenbar jetzt viele Reisende in dieser Sache: un- voreingenommen, sachlich, akribisch kommen Pflegegut- achter zum Beispiel der Bun- desknappschaft aus dem Kohlenpott bei Nacht und Nebel (im wahrsten Sinn des Wortes) hierher nach Bayern und begutachten etwa um ein Uhr des Nachts unsere Pati- enten. Fragen beim Abschied nach dem Weg zur Adresse des nächsten Kandidaten, der auch noch in der gleichen Nacht begutachtet werden soll. Herr Dr. Rausch er- wähnt einen solchen Kolle- gen mit Fahne. Bei angeblich ohnehin circa 30 % dauerbe- rauschten Kollegen ist dieser Sachverhalt eigentlich zu ver- nachlässigen, halb so
schlimm! Ich frage mich je- doch, welchen Wert ein Gut- achten haben kann, wenn beide, sowohl Gutachter als auch Gutachtling, zwar nicht im Rausch, jedoch total über- müdet sind!?!
Wolfgang Katte,Elsavastraße 93 a, 63863 Eschau
IGeL-
Verkaufskongress
Zu dem Kommentar „Marketing- Hilfen“ von Thomas Gerst in Heft 19/2002:
Warnung vor Geschäftemacherei
Erstmals habe ich einen Arti- kel aus dem Deutschen Ärz- teblatt kopiert und werde ihn in meinem Wartezimmer als Patienteninformation ausle- gen. Es handelt sich um den kürzlichen halbseitigen Be- richt vom „IGeL-Verkaufs- kongress“. Im Wartezimmer dient er als Warnung meiner Patienten vor Geschäftema- cherei.
Klarer hätten sich die Propa- gandisten der „Selbstzahler- leistungen“ nicht outen kön- nen als in diesem an Ärzte gerichteten Text. Ich bin der Meinung, der Inhalt sollte auch Patienten bekannt ge- macht werden, diese sollen schließlich dazu motiviert werden, als gesetzlich Versi- cherte zusätzliche „Leistun- gen“ aus eigener Tasche zu zahlen. Da steht es also: Es geht um die Erschließung neuer Einkommensquellen bei den Ärzten. Diese Ein- kommensquellen sind zum größten Teil fragwürdige Me- thoden, deren Wirkung nicht über den Placeboeffekt hin- ausgeht, sowie fragwürdige Indikationsstellungen. Ärzte dürfen diese Angebote pi- kanterweise ihren Patienten nicht persönlich darlegen, schulen aber ihre Arzthelfe- rinnen, mit diversen Tricks Patienten zum Zahlen aus ei- gener Tasche zu motivieren.
Zudem ist bei einigen schwarzen Schafen unter den Ärzten eine Tendenz erkenn- bar, normale Kassenleistun- gen zu Selbstzahlerleistungen umzumünzen und das Arzt- einkommen dadurch zu ma- ximieren. Unter dem Vor- wand, die Kassen seien gene- rell die Bösen, wird in die ei- gene Tasche gewirtschaftet.
Hier werden Patienten schlichtweg an der Nase her- umgeführt und die Machtpo- Leserzuschriften werden von der Redaktion sehr beachtet. Sie
geben in erster Linie die Meinung des Briefschreibers wieder und nicht die der Redaktion. Die Veröffentlichungsmöglichkeiten sind leider beschränkt; der Redaktion bleibt oft keine andere Wahl, als unter der Vielzahl der Zuschriften eine Auswahl zu treffen. Die Chance, ins Heft zu kommen, ist umso größer, je kürzer der Brief ist. Die Redaktion muss sich zudem eine – selbst- verständlich sinnwahrende – Kürzung vorbehalten.
LESERZUSCHRIFTEN
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 24½½½½14. Juni 2002 AA1661
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sition von Ärzten sowie der Abhängigenstatus von Pati- enten schamlos ausgenutzt.
Außerdem solle man sich mit den Angeboten auch „an die Gesunden in der Praxis“
wenden, die ja anscheinend unbedingt noch ärztlicher Behandlung bedürfen. Was für ein peinlicher Blödsinn.
Wir Ärztinnen und Ärzte sollten nicht vergessen, dass die solidarische Krankenver- sicherung nach wie vor nicht nur ein wertvolles Gemein- gut, sondern auch die Basis unseres Einkommens ist. Je mehr Ärzte IGeLn, desto mehr verschaffen wir uns selbst den Vertrauensstatus von Gebrauchtwagenhänd- lern.
Wir wären gut beraten, auf der einen Seite auch weiter- hin unseren Beitrag zu lei- sten bei Kosteneinsparungen ohne Qualitätsverlust, ande- rerseits mit aller Kraft eine bessere Honorierung der ori- ginären ärztlichen Tätigkei- ten einzufordern. Der wich- tigste Faktor für die Zukunft der Ärzteschaft ist eine ge- stärkte Solidargemeinschaft.
Von den IGeLeien bei gleichzeitig geschwächter So- lidarversicherung werden letztlich nur wieder wenige
Ärzte profitieren, und das bei schlechterer Behandlungs- qualität insgesamt.
Ein gewisser Trost ist für mich, dass trotz der ständigen Selbstzahler-Propaganda
„50 % der Ärzte Ethikpro- bleme“ haben, was die Er- bringung von IGeL-Leistun- gen anbelangt . . .
Wilfried Deiß,Uhlandstraße 50, 57074 Siegen
Mammographie
Zu dem Akut-Beitrag „Erfahrene Radiologen befunden genauer“ von Rüdiger Meyer in Heft 18/2002:
Hören wir endlich auf mit dieser Heuchelei!
Sinn und Zweck der gegen- wärtigen Kampagne um die angeblich schlechte Qualität der Mamma-Diagnostik ist doch nur vordergründig eine gewollte Qualitätsverbesse- rung. Hier werden zum einen politische Interessen verfolgt (Frauen als große Wähler- gruppe, Motto: „Was tun wir nicht alles für Euch“), zum anderen soll eine Monopoli- sierung der Mammographie auf einzelne Zentren und zum Teil selbst ernannte Spe-
zialisten durchgesetzt wer- den. Um dieses Ziel zu errei- chen, sind alle Argumente recht.
Dazu ist man sich auch nicht zu schade, das ansonsten ver- teufelte englische Gesund- heitssystem als Beleg herzu- nehmen, wohingegen in allen anderen Fällen das amerika- nische System das Maß aller Dinge ist.
Die hohe Biopsierate in Deutschland ist nur zu gerin- gem Teil von den Radiologen zu verantworten; in vielen Fällen wird die Patientin trotz negativem radiologi- schen Befund vom behan- delnden Gynäkologen oder Hausarzt einer Biopsie zuge- führt – ein zeitnahes Feed- back an den beteiligten Ra- diologen hinsichtlich der Hi- stologie, auch bei von diesem veranlassten Operationen, findet nur in seltenen Fällen statt, es sei denn, er hakt ein- dringlich nach.
Die Anzahl der durchgeführ- ten Mammographien als In- dikator für die Qualität des Diagnostikers heranzuzie- hen ist abwegig; unter dieser Prämisse müsste manche Uni-Klinik wegen ihrer ge- ringen Untersuchungszahlen (zum Teil < 1 500/Jahr) die
Mammadiagnostik freiwillig aufgeben. Eine gewisse Min- destanzahl von Untersuchun- gen ist aufgrund des Trai- ningseffektes unstrittig not- wendig, lässt sich jedoch nicht als absoluter Schwel- lenwert angeben. Ab einer bestimmten Fallzahl kehrt sich der positive Effekt durch Ermüdungs- und Monotonie- effekte um.
Die Misere der Mammadia- gnostik in Deutschland ist hauptsächlich darin begrün- det, dass zu viele Fachgrup- pen unkoordiniert mitmi- schen. Der Allgemeinmedizi- ner meint, aufgrund seiner natürlichen Universalkompe- tenz dabei sein zu müssen, mancher Gynäkologe glaubt, mit der von ihm durchgeführ- ten klinischen Untersuchung und/oder Mammasonogra- phie sei alles erledigt, eine Mammographie damit unnötig oder – wenn doch durchgeführt – lediglich als Alibiveranstaltung anzuse- hen, um notfalls dem Radio- logen den schwarzen Peter zuschieben zu können. Dem Radiologen bleibt in diesem Szenario in den Augen der anderen Disziplinen lediglich die Rolle des akademischen Hoffotografen, unfähig, sich
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ein fundiertes Urteil über den Fall zu machen, und auch ungeeignet, eigenständig über das diagnostische und therapeutische Procedere zu entscheiden. Daher sollte man ihn tunlichst vom klini- schen Entscheidungsprozess fernhalten. Ihm aber zum Schluss schlechte Biopsiera- ten unterzuschieben, die er nicht beeinflusst hat, dazu ist er dann wieder von Nutzen.
Das Argument der Kostenre- duktion durch Vermeidung unnötiger Biopsien ist eine Milchmädchenrechnung. Ei- ne wesentlich umfangreiche- re und effektivere Kostener- sparnis in unserem Gesund- heitssystem wäre durch Zurückdrängen der „Woo- doo“- und „Beruhigungs“- Medizin (unsinnige Infusi- ons- und Injektionstherapi- en, „Einrenken“, Magnet- feld- und Elektrotherapie
etc.) zu erzielen. Eine Dis- kussion über diese Therapie- elemente oder gar eine Qua- litätskontrolle findet nicht statt. Wer wollte es auch wa- gen, an der Effizienz der Ver- fahren der Allgemeinmedizin zu zweifeln, gilt doch hier das Motto „Faeces ist nahrhaft, Millionen Fliegen können sich nicht irren“. Hier Qua- litätskontrolle zu fordern, ei- ne jährliche Prüfung der The- rapeuten einzuführen mit der Konsequenz, bei Nichtbeste- hen die Kassenzulassung zu verlieren, ist Blasphemie – dies bei den Radiologen zu tun, eine Selbstverständlich- keit.
Nichts gegen Qualitätskon- trolle, aber dann bitte für alle Disziplinen mit gleichen Konsequenzen!
Dr. med. Jürgen Milbich,Facharzt für Diagnostische Radiologie, Wirtelstraße 34–36, 52349 Düren
Medizinstudium
Zu dem Beitrag „Wunschzettel für die Reform“ von Priv.-Doz. Dr. med.
Dipl.-Chem. Johannes Schulze et al.
in Heft 14/2002:
Auch in die Weiter- bildung integrieren
. . . Da zunehmend auch von Humanmedizinern effektives Handeln in der Gesundheits- versorgung und Kostenbe- wusstsein gefordert wird, ist es nach unserer Meinung sinnvoll, diese Sachthemen sowohl in das Studium der Humanmedizin als auch in die Weiterbildung zu inte- grieren. Gerade in der sta- tionären Versorgung voll- zieht sich ein Wandel, an dem maßgeblich der Humanmedi- ziner beteiligt sein sollte. Vor- rangiges Ziel muss es daher sein, die Kompetenz der an der stationären Versorgung beteiligten Ärzte zu erhöhen.
Die Deutsche Gesellschaft der Ärzte im Krankenhaus- management e.V. schlägt vor, die Weiterbildungsordnung dahingehend zu ergänzen, so- wohl eine Facharzt- als auch eine Schwerpunktbezeich- nung im Krankenhausma-
nagement erwerben zu kön- nen. Unsere Gesellschaft be- steht als Interessenvertre- tung seit Dezember 2000 und sieht sich als Diskussionsfo- rum für alle interessierten Ärzte mit dem Ziel, wissen- schaftliche und fachliche Themen im Krankenhausma- nagement zu fördern.
Priv.-Doz. Dr. med. Rainer Pankau, Deutsche Gesellschaft der Ärzte im Krankenhausmanagement e.V., Lappenberg 26, 31134 Hildesheim
Aktive Sterbehilfe
Zu dem „Seite eins“-Beitrag „Ein Menschenrecht?“ von Gisela Klink- hammer in Heft 13/2002:
Einer der qualvollsten Tode
Mit großer Verwunderung las ich in der letzten Spalte, dass aktuelle Forschungsergebnis- se der Palliativmediziner be- legen, dass mehr als 90 % der ALS-Patienten keineswegs einen qualvollen Tod durch Ersticken erleiden.
Ich frage mich ganz besorgt, auf welchen Grundlagen die- se Forschungsergebnisse ba- sieren.
In meinem eigenen unmittel- baren Umfeld ist meine Schwägerin mit 40 Jahren ei- nen der qualvollsten Tode ge- storben, die man sich vorstel- len kann, alldieweil sie an ei- ner ALS gelitten hat. Ich fra- ge mich allen Ernstes, ob, nur weil 90 % angeblich „fried- lich sterben“, den restlichen 10 % dieses qualvolle, über Wochen dauernde Siechtum zumutbar ist.
Dr. med. R. Schottmann, Wetzendorfer Straße 22, 91207 Lauf
Beinprothesen
Zu dem Technik-Beitrag „Computer im Knie steuert das Gehen“ in Heft 15/2002:
Kostenübernahme nicht gesichert
Der Bericht über die compu- tergesteuerte Beinprothese C- Leg stellt ein System vor, das Beinamputierten eine nahezu normale Fortbewegung er- möglichen soll. Schön! Nur ist zu hoffen, dass möglichst we- nige Betroffene von dieser prothetischen Möglichkeit er- fahren, damit ihnen spätestens bei der Frage der Kostenüber- nahme durch ihre Kranken- kasse eine herbe Enttäu- schung erspart bleibt. So ge- schehen bei meiner 37-jähri- gen Patientin, sonst topgesun- den Mutter von vier Kindern, der nach einer misslungenen Varizen-OP ein Bein ampu-
tiert werden musste. Eine C- Leg-Prothese wurde abge- lehnt mit der Begründung, die Patientin könnte mit einer üb- lichen Prothese medizinisch sinnvoll und zweckmäßig ver- sorgt werden. Das mag sogar stimmen, denn bei der Moti- vation und Energie der Pati- entin käme diese vermutlich sogar mit einer Holzprothese à la Captain Hook zurecht.
Nur für wen, bitte schön, ist dann ein C-Leg gedacht?
Nach Aussage des MDK ist ein C-Leg keine Leistung der GKV und somit bei einem Preis von circa 20 000 Euro höchstens von gutbetuchten Beinamputierten zu finanzie- ren. Für den Normalversi- cherten „Nichtmillionär oder Lottogewinner“ wird wohl die nahezu natürliche Fortbe- wegung nach Beinamputati- on lediglich ein Wunsch- traum bleiben!
Bernhard Schikora,Lindenstraße 6, 96337 Ludwigsstadt
Rat erbeten
Man kann nur hoffen, dass dieses Wunderwerk der Tech- nik möglichst vielen Patien- ten zu mehr Lebensqualität verhelfen kann. Leider habe ich gehört, dass die gesetzli- chen Krankenkassen Zu- schüsse zu diesen Prothesen verweigern. Gibt es eventuell für die Betroffenen eine an- dere Möglichkeit der Finan- zierung, vielleicht eine Stif-
tung oder einen e.V.? Ich denke da insbesondere an ei- ne 34-jährige Krankenschwe- ster, der nach zahlreichen, zum Teil missglückten Knie- operationen ein Bein ampu- tiert werden musste. Für sie wäre das „C-leg“ die Chance ihres Lebens, auch die einzi- ge Chance, jemals wieder in ihrem geliebten Beruf arbei- ten zu können.
Für einen guten Rat wäre ich sehr dankbar.
Dr. med. Mechthild Hennecke, Laubachstraße 17, 40625 Düsseldorf
Jungärzte
Zu dem Beitrag „Gesetzesverstöße sind die Regel“ von Jens Flintrop in Heft 18/2002:
Hoffnung auf neue Ärztegeneration
. . . Was wir jetzt sehen, ist die logische Konsequenz aus Jahren der Leibeigenschaft.
Seit den Zeiten, als noch pro Woche im Minimum drei bis fünf unaufgeforderte Bewer- bungen auf die Chefarzt- schreibtische flatterten, wer- den die tatsächlichen Ar- beitszeiten ignoriert. Weiter- hin werden Verträge zu einer Weiterbildung befristet, die dann gar nicht stattfindet.
Man muss aber trotzdem nach Vertragsablauf gehen.
Ärztekammern, Berufsver- bände und andere Standes- vertretungen haben hier über
Jahre für den Einzelnen nach- weislich nichts unternom- men. Wenn es einem nicht passte, konnte man ja gehen.
Trotz nahezu nicht enden wollender Motivation wer- den jüngere Ärzte nicht wirk- lich wie Kollegen behandelt, man bedient sich ihrer.
Immer, wenn es darum geht, umsonst zu arbeiten, kommt auch heute noch als Argu- ment die ärztliche Ethik ins Spiel. Über den hippokrati- schen Eid sind dank des Han- ges zur Nestbeschmutzung in der eingesessenen Ärzte- schaft inzwischen auch die Patienten sehr gut infor- miert, die uns dann ebenfalls den Respekt im Umgang und den Titel in der Anrede kon- sequent verweigern. Es sei denn, sie sind wirklich krank.
Wirklich beklagenswert sind aber die Krokodilstränen, die jetzt von Standesorganisatio- nen, Berufsverbänden und Chefärzten vergossen werden.
Hatte man doch jahrelang die Vorteile billiger Arbeitskräfte genossen beziehungsweise sich ungestört seinem Funk- tionärsdasein hingegeben.
Bleibt zu hoffen, dass sich aus dieser Misere eine neue Ärz- tegeneration erhebt, die das nicht mehr mit sich machen lässt und dafür sorgt, dass ein Stand wieder die Achtung er- hält, die er verdient und die gezielt über Jahre zugrunde gerichtet wurde.
Dr. med. Bernd Bauer,Kreiskranken- haus, Karlstraße 45, 89129 Langenau
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 24½½½½14. Juni 2002 AA1663
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