Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen Krankheitsbegriff
mein geklagt — schon auf den traditionellen ärztlichen Gebieten der biologischen Medizin immer schlechter wird. Es gilt, Schaden ab- zuwenden, statt dem schon vorhan- denen noch mehr hinzuzufügen. Da- her brauchen wir die Psychologie, brauchen wir die Psychologen, brauchen wir ein Gesetz, das dem Dilettantismus auf psychotherapeu- tischem Sektor Einhalt gebietet.
Ingo-Wolf Kittel
Wissenschaftlicher Assistent Neurochirurgische Universitätsklinik Hugstetterstraße 55
7800 Freiburg
Sokrates - eine Katze?
Der Aufsatz verspricht eine Untersu- chung der Begriffe Krankheit und Gesundheit nach den Gesetzen der Logik.
C) Wo Anspruch auf Wissenschaft- lichkeit erhoben wird, sollte zitiert werden. Um welche Gesetze welcher Logik handelt es sich? Die Berufung auf die Logik bei der Entwicklung einer Definition des Begriffes Krank- heit läßt auf eine Eindeutigkeit hof- fen, die bisherigen Definitionen von Krankheit immer gefehlt hat. Leider bietet Herr Weinschenk am Ende nur eine Definition an, die mit derjeni- gen der WHO durchaus vereinbar ist. Der Begriff Gesundheit besteht dann nur noch aus der Tautologie:
gesund ist, wer nicht krank ist.
Dies ist allerdings zweifelsfrei lo- gisch wahr. Immerhin sehen wir, daß auch die Logik des gesunden Men- schenverstandes — denn nur diese wurde hier angewandt — bisweilen leistungsfähig ist.
® Der Krankheitsbegriff der Sozial- medizin muß praktikabel sein. Er wird deshalb üblicherweise mit dem Begriff „Arbeitsfähigkeit" identifi- ziert. Die Notwendigkeit, so zu ver- fahren, entspringt der Logik des so- zialen Versorgungssystems.
C) Herr Weinschenk möchte gern, daß es in der Medizin nur einen Krankheitsbegriff gebe. Darum be- hauptet er einfach, daß dies so sei.
Im Rahmen der Logik seines Krank- heitsbegriffes darf er das auch, nur mauert er sich dadurch in das Ge- häuse seiner eigenen Tautologien ein.
Es wäre blind zu leugnen, daß der- zeit mehrere Krankheitsbegriffe ne- beneinander bestehen, ebenso, wie es mehrere Auffassungen von Medi- zin und vom Menschen gibt. Die an- deren Krankheitsbegriffe werden nicht dadurch falsch, daß man ihre Falschheit behauptet. Allerdings sind diese Krankheitsbegriffe z. T.
nicht miteinander vereinbar. Der Krankheitsbegriff der biologisti- schen Organmedizin ist eben ein an- derer als der der psychosomati- schen Medizin. Nur ist die Organme- dizin populärer. Popularität sollte al- lerdings nicht als Ersatz für Logik genommen werden.
Die Methode des bloßen Behaup- tens verifiziert auch nicht den Satz, daß alles Psychische nur (sic!) die Funktion von bestimmtem organi- schen Körperlichen sei.
In diesem Zusammenhang ist nur zu bedauern, daß Herr Weinschenk vom „somatischen Aus- und An- knipsen des Bewußtseins" spricht.
Hier offenbart sich einmal mehr das mechanistische Menschenbild des Organmediziners. Schließlich be- zieht sich Herr Weinschenk doch noch auf einen bekannten Satz der Aussagenlogik, den Satz vom „aus- geschlossenen Dritten". Dieser Satz besagt, daß eine Aussage nicht zu- gleich wahr und falsch sein kann.
Die Wahrheitswerte „wahr" und
„falsch" mit den Begriffen „gesund"
und „krank" gleichzusetzen ist aber unzulässige Sophisterei. Auf dieser Ebene könnte man auch beweisen, daß Sokrates eine Katze ist.
® Die Absicht des Aufsatzes von Herrn Weinschenk ist, den Entwurf des Psychotherapeutengesetzes zu torpedieren. Hinter einem Ballast
von schulmeisterlich vorgetragener Scheinlogik, an der jede weitere Ar- gumentation abprallen soll, verbirgt sich nur die einfache Ablehnung der Psychotherapie, ganz besonders, wenn sie von Nicht-Ärzten ausgeübt werden soll.
Diese Ablehnung der Psychothera- pie ist an sich nichts Ungewöhnli- ches, ärgerlich ist nur die schlecht verdauliche Mischung von Besser- wisserei und Demagogie, mit der sie hier artikuliert wird.
Dr. med. Hans-Dieter Eberhard Aiblinger Straße 3
8000 München 19
Schlußwort
In beiden vorstehenden Stellung- nahmen wird von den Autoren vor allem der eine zentrale Punkt meiner Darlegung kritisiert, daß es nämlich nur einen Krankheitsbegriff gibt und Begriffe der Krankheiten der ver- schiedenen Fachgebiete nur diesen einen und denselben Krankheitsbe- griff enthalten. „Danach gibt es wohl einen Krankheitsbegriff und (wie) viele andere?" (in ad 1 bei Kittel).
„Es wäre blind zu leugnen, daß der- zeit mehrere Krankheitsbegriffe ne- beneinander bestehen, ebenso wie es mehrere Auffassungen von Medi- zin und vom Menschen gibt" (Eber- hard in 3.). Ich hatte ausgeführt, daß es nicht ganz einfach ist einzusehen, daß ein und derselbe Krankheitsbe- griff als Gattungsbegriff in den Be- griffen von Krankheiten der einzel- nen medizinischen Fachgebiete als Artbegriffe enthalten ist, daß es sich also bei diesen Artbegriffen um Be- griffe handelt, die dem Gattungsbe- griff der Krankheit untergeordnet sind. Der Krankheitsbegriff und die Begriffe von Krankheiten der ver- schiedenen medizinischen Fachge- biete stehen also auf verschiedenen Ebenen der Begriffspyramide, wo aber in allen Begriffen nur ein und derselbe Krankheitsbegriff als Gat- tungsbegriff vorkommt.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 40 vom 4. Oktober 1979 2597
Spektrum der Woche Aufsätze -Notizen Krankheitsbegriff
Ich will dies zum leichteren Ver- ständnis noch einmal an einem Bei- spiel erläutern, das keine Emotionen hervorruft. Dem Begriff des Pferdes sind als Gattungsbegriff die Begriffe der verschiedenen Pferderassen wie zum Beispiel Araber, englisches Vollblut, Halbblüter, Trakehner, Hannoveraner, Oldenburger usw. als weniger allgemeine Begriffe (von geringerem Umfange durch zusätzli- che spezifische Merkmale), als Art- begriffe untergeordnet. Es gibt nur einen Begriff des Pferdes. Und die- ser ein und derselbe Begriff ist als Gattungsbegriff in den ihm logisch untergeordneten Artbegriffen (der zahlreichen Pferderassen) enthal- ten. Die Artbegriffe erfassen durch die gegenüber dem Gattungsbegriff zusätzlichen spezifischen Merkmale jeweils nur einen Teil der Pferde.
Diese zusätzlichen Merkmale der Artbegriffe (der Rassen) tangieren aber nicht den Gattungsbegriff des Pferdes, sondern liefern nur Eintei- lungs- und Unterscheidungsmerk- male für die unter den Gattungsbe- griff fallenden Pferde als Arten (der Rassen). So enthält zum Beispiel der Begriff des Trakehners keine neuen oder weiteren Merkmale für den . Gattungsbegriff Pferd. Vielmehr ist in dem Begriff des Trakehners — wie auch in den Begriffen der übrigen Pferderassen — nur ein und derselbe Gattungsbegriff Pferd enthalten. Die weiteren Merkmale im Artbegriff be- treffen nicht den Gattungsbegriff des Pferdes, sondern dienen — wie gesagt — der Differenzierung unter den vorhandenen Pferden.
Und ganz genauso verhält es sich mit dem Krankheitsbegriff als Gat- tungsbegriff und den Begriffen von Krankheiten der verschiedenen me- dizinischen Fachgebiete als unter dem Gattungsbegriff stehenden Art- begriffen. Es gibt nur einen Krank- heitsbegriff (vgl. dessen Definition in DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 4/1979, S. 226), den die Artbegriffe der Krankheiten der verschiedenen me- dizinischen Fachgebiete als Gat- tungsbegriff enthalten. Der Krank- heitsbegriff und die Begriffe der Krankheiten der verschiedenen me- dizinischen Fachgebiete unterschei- den sich wie Gattungsbegriff und
diesen untergeordneten Artbegrif- fen. Es gibt also zum Beispiel keinen besonderen Krankheitsbegriff der psychosomatischen Medizin, son- dern nur einen Krankheitsbegriff und Krankheiten des psychosomati- schen Fachbereichs und den aus diesen Krankheiten abgeleiteten Be- griff der Krankheiten im psychoso- matischen Fachbereich, der aber lo- gisch als Artbegriff unter dem einen und demselben Krankheitsbegriff als Gattungsbegriff steht. Also: es gibt nur einen Krankheitsbegriff.
Wenn nun Kittel ausführt, daß es ihm nicht klar wurde, in welchem Zu- sammenhang meine Ausführungen zum Krankheitsbegriff im Zusam- menhang mit dem Entwurf eines Psychotherapeutengesetzes stehe, so möchte ich dazu anführen, daß E.
Förster jüngst zutreffend ausführte:
„Bekanntlich gibt es keine allge- mein verbindliche Definition des Krankheitsbegriffes" (Die Betriebs- krankenkasse. 66. 1978. S. 361.). Da nun aber im genannten Entwurf die Diagnostik und Therapie von Krank- heiten eine zentrale Rolle spielen, dürfte es doch leicht einzusehen sein, daß man sich erst einmal be- mühen muß, sich darüber Klarheit zu verschaffen, was eine Krankheit überhaupt ist — in Form einer Defi- nition der Krankheit.
Der von mir erarbeitete Grundsatz:
„Die Diagnostik von Krankheiten ist als eine ärztliche Tätigkeit unteil- bar", wird von beiden Einsendern besonders von Kittel kritisiert. Die- ser führt als Hauptargument gegen die Unteilbarkeit der ärztlichen Dia- gnostik von Krankheiten die „Psy- chodiagnostik" der Psychologen an.
Zu dieser Argumentation von Kittel muß man sich zunächst das Folgen- de vergegenwärtigen: Das Erheben der Familien- und Eigenanamnese, das Messen der Körpertemperatur, die BSG, das Blutbild und die Urin- untersuchung, die internistische und neurologische Untersuchung, EEG, die Ergebnisse der Exploratio- nen, die Prüfung des Gedächtnisses, die Intelligenztestung und die Er- gebnisse von projektiven Tests und viele weiteren möglichen Befunde
sind als Befunderhebungen diagno- stische Maßnahmen, aber sie sind niemals die Diagnose einer Krank- heit. Der Arzt erhebt je nach Artung des Falles eine Anzahl von ihm not- wendig erscheinenden Befunden und veranlaßt weitere Untersuchun- gen zum Beispiel im Labor und durch Psychologen.
Das Ergebnis eines Intelligenztestes und die Resultate von projektiven Testverfahren sind zum Beispiel wie das Blutbild auch nur Befunde, de- ren Gesamtheit dann vom Arzt oder von Ärzten bei der Erarbeitung der Diagnose der vorliegenden Krank- heit verwertet wird. Und das Diagno- stizieren von Krankheiten ist eine ärztliche Tätigkeit und als solche unteilbar, weil allein der Arzt auf- grund seiner Ausbildung und Erfah- rung imstande ist, in einem gegebe- nen Fall alle relevanten Befunde und die gegebenenfalls notwendigen dif- ferentialdiagnostischen Erwägun- gen mit der erforderlichen Sach- kenntnis zu verwerten.
Kittel hat das Erheben von Befunden als diagnostische Maßnahmen mit dem Erstellen der Diagnose einer Krankheit nicht in erforderlicher Weise auseinandergehalten.
Mit diesen Feststellungen ist gar nichts dagegen gesagt, daß wir Ärz- te die Psychologen brauchen. Ich selbst besitze jahrzehntelange Er- fahrungen über die fruchtbare Zu- sammenarbeit von Ärzten mit Psy- chologen in einer Klinik. Dabei hat es sich aber immer als notwendig erwiesen, daß die Diagnose einer Krankheit stets nur unter Berück- sichtigung aller Befunde und Hin- weise durch Ärzte erstellt wurde.
Das ist auch jüngst in der Stellung- nahme der Ärzteschaft und der Di- plom-Psychologen des Westfäli- schen Landeskrankenhauses Dort- mund zum Ausdruck gebracht wor- den: „daß selbstverständlich eine ärztliche Untersuchung zu Beginn der psychotherapeutischen Behand- lung erforderlich ist und auch ge- setzlich gefordert werden kann"
(spektrum. 8. Nr. 1. Februar 1979, S.14).
2598 Heft 40 vorn 4. Oktober 1979 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Unschärfen
So verdienstvoll Weisbachs Versuch ist, auch und gerade den niederge- lassenen Arzt für das Alkoholismus- problem zu sensibilisieren, so be- denklich muß doch ein großer Teil des Beitrags denjenigen stimmen, der mit der Materie ein wenig mehr vertraut ist. Weil der stellenweise vorzügliche Aufsatz zu Recht das geradezu katastrophale Wissensde- fizit vieler Ärzte in allen Fragen der Alkoholkrankheit anspricht, ist es unumgänglich, eine Reihe von Un- schärfen aufzuzeigen, wichtige Zu- satzinformationen zu liefern und schließlich mehrere schwerwiegen- de Irrtümer richtigzustellen.
1. Trotz aller Angst vor der Redun- danz statistischen Materials zu- nächst einige erläuternde Zahlen zur Behandlungswillig- und Behand- lungsfähigkeit der von W. angege- benen 1,5 Millionen Alkoholkran- ken: 50 Prozent, nämlich 750 000, sind zunächst nicht behandlungs- willig, da der Informations- und Be- einflussungsaufwand so groß und die Behandlungsmöglichkeiten so ideal sein müßten, daß der dafür er- forderliche Aufwand in den näch- sten Jahren nicht möglich ist. Weite- re 25 Prozent = 375 000 Alkoholiker sind nur nach erheblichem Informa- tions- und Beeinflussungsaufwand und Schaffung besonders günstiger Behandlungsmöglichkeiten thera- piewillig.
5 Prozent = 75 000 sind behand- lungswilllig, da sie in so fortge-
schrittenem Krankheitsstadium und unter so großem ärztlichem und fü r- sorgerlichem Druck stehen, daß die vorhandenen Behandlungsmöglich- keiten — trotz der noch weit befürch- teten Diskriminierung durch die Um- welt — akzeptiert werden müssen.
Für diese Gruppen kommen aus- schließlich stationäre Einrichtungen in allgemeinen und psychiatrischen Krankenhäusern, Fachkliniken, Kur- kliniken und Landeskrankenhäusern in Betracht. Hier wird die Kurz-, Mit- tel- und Langzeitbehandlung durch- geführt, wobei die Bettenknappheit nicht selten Wartezeiten von 3,6 und in Extremfällen von 12 Monaten bedingt.
20 Prozent, also 300 000 Personen, schließlich sind behandlungswillig nach und mit Einsatz der derzeit vor- handenen Informations- und Beein- flussungsmöglichkeiten, wenn ein im machbaren Rahmen verbessertes Behandlungsangebot mit „mög- lichst nicht mehr negativem Bild in der Öffentlichkeit" vorhanden ist.
Allein und einzig dieses Kollektiv könnte die Zielgruppe für Weis- bachs Forderungen sein.
2. Prof. Jellinek, dessen Fragebogen noch immer das beste Indiz bei der Fahndung nach Alkoholismus — an- dere sprechen vornehmer von Aethylismus — ist, hat noch kurz vor seinem Tode auf die Frage, was das denn sei, ein Alkoholiker, geantwor- tet: „Dann ist das etwa so, als wenn Sie einen Botaniker fragen, was Hi- biskus sei. Es gibt einhundertfünfzig Arten von Hibiskus und zahlreiche Abarten". Demnach gibt es noch Krankheitsbegriff
Ich habe in meinen Ausführungen den sozialen Krankheitsbegriff nur im großen Rahmen umrissen, wie es mir für das in der betroffenen Ab- handlung gesteckte Ziel hinreichend erschien.
Wenn Herr Eberhard vorschlägt, daß im Krankheitsbegriff der Sozialme- dizin, damit dieser praktikabel ist, die Arbeitsunfähigkeit eingebaut werden muß, so stimme ich zu.
Allerdings möchte ich nicht den so- zialen Krankheitsbegriff gleich mit der Arbeitsunfähigkeit identifizieren, weil der Begriff der Arbeitsunfähig- keit einen weiteren Umfang hat als der Begriff der Krankheit (z. B. we- gen hohen Alters).
Dagegen weiß ich nicht, worauf Herr Eberhard seine Behauptung stützt, daß ich die Psychotherapie über- haupt ablehnen würde.
Zum Beispiel bei meinen Untersu- chungen von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen, deren kongenita- le Legasthenie oder angeborene Re- chenschwäche bei sonst normaler Intelligenz nicht rechtzeitig in der Schule diagnostiziert und therapiert wurde, bin ich schon vor längerer Zeit darauf gestoßen, wie unbewäl- tigte Konflikte zu neurotischem Fehlverhalten und häufig auch in Form krimineller Verhaltensweisen führen können, und ich habe die Notwendigkeit der Psychotherapie bei diesen Patienten — und zwar vor oder zumindestens gleichzeitig mit dem Förderunterricht — immer wie- der sehr nachdrücklich betont und auch methodisch ausgearbeitet, oh- ne allerdings bei den Kultusmini- stern die notwendige Beachtung zu finden, so daß auch in der Gegen- wart nur diejenigen die notwendige psychotherapeutische Behandlung erhalten, deren Eltern das bezahlen können.
Professor Dr. phil. Dr. med.
Curt Weinschenk Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Universität
Hans-Sachs-Straße 6 3550 Marburg/Lahn
FORUM
Ambulante Behandlung alkoholkranker Patienten — eine Aufgabe für
den niedergelassenen Arzt
Zu dem Artikel von Dr. med. Wolf-Rüdiger Weisbach in Heft 12/1979 Seite 807/ff.
Heft 40 vom 4. Oktober 1979 2599 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
