Der Übersicht über Definitions- und Therapieprobleme dieser Pati- entengruppe sollte ein wichtiger Aspekt hinzugefügt werden: Späte- stens die therapieresistente arteriel- le Hypertonie sollte den diagnosti- schen Blick auch in die Richtung einer schlafbezogenen Atmungs- störung richten. Insbesondere das obstruktive Schlafapnoesyndrom ist entsprechend den Literaturangaben auch bei unserer eigenen Beobach- tung ein wichtiger Gesichtspunkt, der vermeintlich (medikamentös) therapieresistenten Hypertoniefor- men eine entscheidende therapeuti- sche Wende bescheren kann.
Im klinischen Alltag gehört spe- ziell bei Hypertonikern die Schlaf- anamnese unseres Erachtens zur
„Basisdiagnostik“; unzureichender nächtlicher Blutdruckabfall oder eben die medikamentöse Therapie- resistenz sollten deshalb eine drin- gende Indikation für die Durch- führung einer Schlafdiagnostik dar- stellen.
Literatur:
1. Peter JH et al.: Empfehlungen zur ambu- lanten Diagnostik der Schlafapnoe. Med Klin 1992; 87: 310–317
2. Grothe L, Peter JH: Nächtliche Hypertonie und kardiovaskuläres Risiko. WMW 1994;
144: 104–113
Dr. med. B. R. Schwartz Abteilung Innere Medizin II Kreiskrankenhaus St. Marienberg Postfach 11 60/11 80
38331 Helmstedt
Arterielle Hypertonie und schlafbezogene Atmungsstörungen sind häufig assoziierte Erkrankun- gen. Deshalb sollte man bei Patienten mit schlafbezogenen Atemstörungen den Blutdruck messen. Andererseits sollte man bei jedem Hypertoniker nach lautem und unregelmäßigem Schnarchen, fremdanamnestisch fest-
gestellten Atemstillständen im Schlaf sowie Zeichen erhöhter Tagesmüdig- keit fragen. Ich stimme Herrn Kolle- gen Schwartz zu, daß dies nachgeholt werden sollte, „spätestens bei thera- pieresistenter arterieller Hyperto- nie“, wenn dies bei der initialen Dia- gnostik versäumt wurde.
Definitionsgemäß besteht eine therapieresistente Hypertonie, wenn der Blutdruck trotz Therapie mit ei- ner Dreierkombination in maximaler Dosierung unter Einschluß eines Di- uretikums nicht unter Werte von 140/90 mm Hg oder nicht unter 160 mm Hg bei isolierter systolischer Hy-
pertonie gesenkt werden kann. Re- gelmäßige Einnahmen der Antihy- pertensiva und adäquate nicht medi- kamentöse Maßnahmen müssen da- bei gewährleistet sein. Eine Thera- pieresistenz, die diese Kriterien er- füllt, ist mit einer Häufigkeit von deutlich unter einem Prozent sehr selten, sollte aber zu neuen diagnosti- schen, auch aufwendigen Untersu- chungen einschließlich Hormonbe- stimmungen und Nierenangiographie zum Ausschluß endokriner Ursachen oder einer Nierenarterienstenose als heilbarer Hypertonieursache führen.
Diese Empfehlung gilt auch dann, wenn – was häufig vorkommt – anam- nestische und klinische Hinweise auf eine Endokrinopathie oder Nierenar- terienstenose fehlen. Andererseits kann nicht empfohlen werden, alle Patienten mit therapieresistenter Hy- pertonie einer ambulanten oder gar stationären apparativen Diagnostik auf schlafbezogene Atemstörungen (Schlafapnoe) zuzuführen, wenn ent- sprechende anamnestische Hinweise (Schnarchen, Apnoe, Tagesmüdig- keit) fehlen.
Dieser Standpunkt wird folgen- dermaßen begründet:
¿Es ist völlig unklar, ob über- haupt und wie oft eine Schlafapnoe per se – im Gegensatz zu anderen prädisponierenden Faktoren für bei- de Erkrankungen wie Adipositas – zur Therapieresistenz beiträgt. Gut dokumentierte Einzelfallveröffentli- chungen über Patienten, deren the- rapieresistente Hypertonie allein durch Behandlung der Schlafapnoe durchbrochen werden konnte, sind mir nicht bekannt.
À Ein Blutdruck, der aufgrund einer Langzeitmessung tagsüber gut, aber nachts schlecht eingestellt ist, ist ein Sonderfall der Therapieresistenz.
Er kann zwar durch schlafbezogene Atmungsstörungen verursacht und durch deren Therapie normalisiert werden, doch sind zunächst andere Erklärungen wie sekundäre Hoch- druckursachen und die einmal tägli- che morgendliche Verordnung von Antihypertensiva ohne ausreichen- de 24-h-Wirkung als Ursache auszu- schließen.
Aus diesen Gründen sollte eine Therapieresistenz bei Hypertonie in der Regel nur dann eine apparativ- technische Schlafdiagnostik veran- lassen, wenn Symptome von schlaf- bezogenen Atmungsstörungen eru- ierbar sind.
Das unbestreitbare Verdienst der Zuschrift von Herrn Kollegen Schwartz besteht darin, noch einmal auf die wichtige Assoziation zwi- schen Hypertonie und schlafbezoge- nen Atmungsstörungen hingewiesen zu haben. Mein Beitrag war darauf angelegt, die häufig vage Definition der therapieresistenten Hypertonie zu präzisieren, konkrete und erfolg- versprechende diagnostische Strate- gien zu empfehlen, konkrete und er- folgversprechende diagnostische Strategien zur Auffindung ihrer Ur- sachen zu propagieren und die häu- fig beobachtete diagnostische und therapeutische Polypragmasie zu be- grenzen.
Prof. Dr. med. Heinrich Holzgreve Medizinische Poliklinik
Universität München Pettenkoferstraße 8 a 80336 München
A-605
M E D I Z I N DISKUSSION
Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 10, 7. März 1997 (57)
