Archiv "Schlafbezogene Atemstörungen" (06.03.2009)

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S

chlafbezogene Atemstörungen (SA) umfassen eine heterogene Gruppe verschiedener patho- physiologischer Mechanismen. Diese verursachen de- finitionsgemäß einen Stillstand der Atmung während des Schlafs für mindestens zehn Sekunden (Apnoe) oder eine signifikante Verringerung des Atemflusses mit begleitender Sauerstoffentsättigung oder Weckre- aktionen (Hypopnoe) (1).

Der häufigste Typ schlafbezogener Atemstörungen ist die obstruktive schlafbezogene Atemstörung (OSA). Dabei kommt es durch eine in der Nacht auf- tretende Obstruktion der oberen Atemwege zu einem Sistieren des Atemflusses mit konsekutiver Hypox- ämie. Die Prävalenz von obstruktiven schlafbezogenen Atemstörungen in der Gesamtbevölkerung liegt bei 1 bis 2 % (2). Eine Assoziation dieser Erkrankung zu einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität und Morbi- dität ist bekannt (3). Ebenso besteht mittlerweile Kon- sens, dass die obstruktive schlafbezogene Atem- störung ein eigenständiger Risikofaktor für die Entste- hung einer arteriellen Hypertonie ist (4). Letztere gilt wiederum als ein Hauptrisikofaktor für das Auftreten von Vorhofflimmern (VHF) (5). Allein diese Koinzi- denz macht eine erhöhte Prävalenz einer obstruktiven schlafbezogenen Atemstörung bei Patienten mit VHF plausibel (6).

Eine andere Gruppe schlafbezogener Atemstörun- gen ist insbesondere im Zusammenhang mit kardialen Erkrankungen in letzter Zeit zunehmend in den Focus der Aufmerksamkeit gerückt: Die zentrale schlafbezogene Atemstörung und im Speziellen der Subtyp der Cheyne-Stokes-Atmung (zusammengefasst unter ZSA/CSR). Sie zeichnet sich durch ein periodisches Crescendo und Decrescendo der Atemtiefe mit inter- mittierenden Apnoephasen und konsekutiven, meist geringer ausgeprägten Hypoxämien aus. Frühere Stu- dien beschreiben eine hohe Prävalenz insbesondere der ZSA/CSR bei systolischer Herzinsuffizienz (7, 8), jedoch ist auch eine Assoziation zum VHF berichtet worden (9).

Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, die Häufigkeit schlafbezogener Atemstörungen bei VHF unter besonderer Berücksichtigung der verschiedenen Typen zu evaluieren und vergleichend die Charakteris- tika der Gruppen herauszuarbeiten. Um einen Bias zu vermeiden, blieben Patienten mit eingeschränkter systolischer linksventrikulärer Pumpfunktion unberück- sichtigt.

ORIGINALARBEIT

Schlafbezogene Atemstörungen

Charakteristika bei Vorhofflimmern und erhaltener linksventrikulärer Pumpfunktion Thomas Bitter, Christoph Langer, Jürgen Vogt, Mathias Lange,

Dieter Horstkotte, Olaf Oldenburg

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Obstruktive schlafbezogene Atemstörungen (OSA) haben eine erhöhte Prävalenz bei Patienten mit Vor- hofflimmern (VHF). Jüngst ist zudem eine Assoziation zwischen zentralen schlafbezogenen Atemstörungen/Cheyne- Stokes-Ventilation (ZSA/CSR) und VHF beschrieben worden. Ziel dieser Studie war es, Häufigkeit und Typ schlafbezogener Atemstörungen (SA) bei Patienten mit VHF und normaler systolischer linksventrikulärer Pumpfunktion zu untersuchen.

Methode: 150 Patienten (110 Männer und 40 Frauen; Alter 66,1 ± 1,7 Jahre) mit VHF wurden mittels kardiorespiratorischer Polygrafie untersucht. Neben einer kapillären Blut- gasanalyse (BGA) und der Bestimmung von NT-proBNP wurden echokardiografisch der linksatriale Durchmesser (LAD) und der systolische pulmonalarterielle Spitzendruck (PAP) gemessen.

Ergebnisse: Im untersuchten Kollektiv konnte bei 74 % aller Patienten eine SA dokumentiert werden (OSA 43 %, ZSA/CSR 31 %). Patienten mit ZSA/CSR zeigten im Ver- gleich zu Patienten mit OSA einen erhöhten PAP, einen er- höhten Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI), einen größeren LAD sowie einen niedrigeren pCO₂in der BGA.

Schlussfolgerung: Die vorliegende Studie zeigt, dass bei Patienten mit VHF neben dem bekannt hohen Anteil an OSA auch ein hoher Anteil an ZSA/CSR zu finden ist. Ob die ZSA/CSR bedingt durch eine diastolische Dysfunktion bei VHF gehäuft auftritt oder ob assoziierte Phänomene der ZSA/CSR zu Vorhofflimmern prädisponieren, ist zum aktu- ellen Zeitpunkt noch unklar und bedarf weiterer Untersu- chungen.

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(10): 164–70 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0164 Schlüsselwörter: Vorhofflimmern, Schlafapnoe, Sauerstoffge- halt, Schlafstörung, Echokardiografie

Kardiologische Klinik, Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen, Ruhr-Universität-Bochum, Bad Oeynhausen: Dr. med. Bitter, Dr. med. Langer, Dr. med. Vogt, Dr. med. Lange, Prof. Dr. med. Horstkotte, PD Dr. med. Oldenburg

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Methoden Patienten

Zwischen Januar 2006 und Dezember 2007 wurde bei 150 Patienten mit unauffälliger linksventrikulärer Pumpfunktion und dokumentiertem persistierendem Vorhofflimmern geprüft, ob eine schlafbezogene Atemstörung besteht. Untersucht wurden Patienten, die auf den kardiologischen Normalstationen aufge- nommen worden waren und bei denen man zum Auf- nahmezeitpunkt im Ruhe-Elektrokardiogramm (Ruhe- EKG) ein Vorhofflimmern registrierte – unabhängig von Vorgeschichte, Einweisungsgrund oder geplantem weiteren Procedere.

Der primäre Einschluss in die Studie erfolgte durch die behandelnden Stationsärzte, nicht durch die Studi- enärzte, die ebenfalls der kardiologischen Klinik an- gehören. Da es sich bei der Studie um eine Anwen- dungsbeobachtung handelt und die kardiorespiratorische Polygrafie ein zugelassenes diagnostisches Ver- fahren ist, wurde kein Votum der Ethikkommission eingeholt. Im Rahmen des Aufnahmegespräches wurden die Patienten über den Ablauf, den Zweck sowie die Risiken der Untersuchungen aufgeklärt. Alle Pati- enten gaben ihr Einverständnis. Weitere Einschlusskri- terien wurden nicht definiert.

Ausschlusskriterien waren:

>eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion

>Tachyarrhythmia absoluta oder Bradyarrhythmia absoluta

>spontane Konversion in den Sinusrhythmus vor oder während der Untersuchung

>Schwangerschaft

>signifikante COPD mit einer exspiratorischen Einsekundenkapazität gemessen an der Vitalkapa- zität (FEV1/VC) < 70 %

>respiratorische Globalinsuffizienz

>Langzeit-Sauerstoff-Therapie

>bestehende Ventilationstherapie

>Operation aus kardialen Gründen oder perkutane koronare Intervention (PCI)

>instabile Angina pectoris

>transitorische ischämische Attacke (TIA)

>Myokardinfarkt (MI)

>Schlaganfall in den letzten 12 Wochen vor Unter- suchung.

Kardiorespiratorische Polygrafie

Die Evaluation schlafbezogener Atemstörungen erfolgte mittels kardiorespiratorischer Polygrafie. Nach detaillierter Besprechung des Ablaufes wurde den Pa- tienten am Abend ein Aufzeichnungsgerät angelegt.

Das Gerät erfasste kontinuierlich den nasalen Atem- fluss, die Exkursion von Thorax und Abdomen, die Körperlage des Patienten, Schnarchereignisse sowie nichtinvasiv die Sauerstoffsättigung mittels Pulsoxy- metrie. Die Daten wurden – wie früher beschrieben (10) – zunächst mittels automatischer Analyse ausge- wertet, dann manuell durch eine erfahrene MTA und schließlich durch den schlafmedizinisch geschulten Arzt.

Eine schlafbezogene Atemstörung wurde definiert als ein Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI, Gesamtzahl von Apnoeereignissen und Hypopnoeereignissen pro Stunde) > 5/h. Bei mehr als 50 % zentralen schlafbezogenen Atemstörungen wurden die Patienten der ZSA/CSR-Gruppe zugeordnet, bei mehr als 50 % obstruktiven schlafbezogenen Atemstörungen der OSA-Gruppe. Bei einem Anteil > 10 % divergierend typisierter Apnoen und/oder Hypopnoen wurde dies zusätzlich notiert. Bei einem AHI von 5 bis 14/h wurde die SA als leichtgradig, zwischen 15/h und 29/h als mittelgradig und ab 30/h als schwergradig graduiert.

Echokardiografie

Mit zweidimensionaler Echokardiografie wurde

>die linksventrikuläre Pumpfunktion im apikalen 4- und 2-Kammer-Blick gemäß der biplanen Scheibchensummationsmethode (modifizierte Simpson-Methode) beurteilt

>der systolische pulmonalarterielle Druck (PAP) mittels vereinfachter Bernoulli-Gleichung abge- schätzt

>der anteroposteriore Durchmesser des Vorhofes bezogen auf die Körperoberfläche (LAD) im M- mode mit Plausibilitätskontrolle im apikalen 4- und 2-Kammer-Blick bestimmt.

Die Körperoberfläche wurde mithilfe der Formel von Mosteller berechnet.

Kapilläre Blutgasanalyse

Der tagsüber bestehende Kohlendioxidpartialdruck (pCO₂), Sauerstoffpartialdruck (pO₂) sowie die ka- pilläre Sauerstoffsättigung wurden mittels ABL 330 (Radiometer) gemessen.

NT-proBNP

„N-terminales pro brain natriuretic peptide“

(NT-proBNP) wurde als additiver Marker zur Beurtei- lung der atrialen Volumenbelastung herangezogen. Die Proben wurden mithilfe des Elecsys 2010 Analysesys- tems analysiert.

Statistik

Die statistischen Analysen wurden mit WinSTAT durchgeführt. Zur Detektion von Unterschieden zwischen den Gruppen wurde der ANOVA-Test verwendet.

Resultate Patienten

Insgesamt wurden 254 Patienten bezüglich eines Stu- dieneinschlusses gescreent, davon erfüllten 150 Pati- enten die genannten Einschlusskriterien ohne einem Ausschlusskriterium zu unterliegen. Innerhalb dieser Gruppe hatten

>45 Patienten eine koronare Herzerkrankung als Grunderkrankung

>39 eine arterielle Hypertonie/hypertensive Herz- erkrankung

>33 ein idiopathisches VHF

>27 ein Klappenvitium

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>6 sonstige Erkrankungen wie etwa hypertrophe Kardiomyopathie, persistierendes Foramen ova- le, Perikarditis konstriktiva.

Definitionsgemäß schlossen die Autoren 107 Pati- enten mit persistierendem, 27 mit pemanentem sowie 16 mit vorbeschrieben paroxysmalem – jedoch zum Aufnahmezeitpunkt seit > 48 Stunden persistierendem – Vorhofflimmern ein. Hospitalisationsgründe waren

>eine geplante Kardioversion in 49 Fällen

>eine geplante Herzkatheteruntersuchung unter verschiedenen Fragestellungen in 66 Fällen (Nachweis/Ausschluss einer signifikant stenosie- renden koronaren Herzerkrankung, präoperative Diagnostik)

>eine elektrophysiologische Untersuchung/Ablati- on in 15 Fällen

>sonstige Gründe in 22 Fällen.

Weitere kardiologische Charakteristika der Patien- ten sind in Tabelle 1zusammengefasst. Im Vergleich zu Patienten ohne SA war der Anteil an Männern unter den Patienten mit OSA oder ZSA/CSR höher. Als bestehende medikamentöse Therapie bekamen Patienten ohne SA häufiger Klasse-I-Antiarrhythmika.

Schlafbezogene Atemstörungen

Schlafbezogene Atemstörungen konnten im Kollektiv der Autoren bei 111 von 150 Patienten (74 %) dokumentiert werden. Eine OSA wiesen 64 Patienten (42,7 %) auf, eine ZSA/CSR 47 Patienten (31,3 %). In der Gruppe der OSA zeigten 27 Patienten (18 %) einen leichtgradigen, 19 Patienten (12,7 %) einen mittelgradigen und 19 Patienten (12,7 %) einen schwergradigen Befund. Eine zusätzliche ZSA/CSR fand sich bei 3 Patienten (2,0 %). In der ZSA/CSR-Gruppe hatten 10 Patienten (6,7 %) einen leichtgradigen, 16 Patienten (10,7 %) einen mittelgradigen und 21 (14 %) einen schwergradigen Befund. Hier fanden sich 9 Patienten (6 %) mit einer zusätzlichen OSA.

Weitere schlafmedizinische Daten sind in Tabelle 2 zusammengefasst.

Die Gruppe mit ZSA/CSR wies einen höheren AHI auf im Vergleich zur Gruppe der OSA. Tendenziell war die niedrigste Sauerstoffsättigung geringer und die mittlere Entsättigung höher in der OSA-Gruppe im Vergleich zu den Patienten mit ZSA/CSR. Gleiches gilt für die längsten Apnoephasen: Auch hier war kein signifikanter Unterschied zwischen OSA und ZSA/CSR abzuleiten, obwohl tendenziell in der Grup- pe der OSA längere Apnoephasen zu verzeichnen waren. In Bezug auf die Hypopnoephasen präsentierten Patienten mit OSA längere Perioden im Vergleich zu ZSA/CSR.

Kapilläre Blutgasanalyse

Die Ergebnisse der kapillären Blutgasanalyse sind in Tabelle 2zusammengefasst. Patienten mit ZSA/CSR hatten einen niedrigeren kapillären Kohlendioxid- Partialdruck (pCO₂) im Vergleich zu denen mit OSA oder ohne schlafbezogene Atemstörung.

Echokardiografie

Der gemessene linksatriale Diameter (LAD) in der Gruppe der ZSA/CSR lag bei 25,6 ± 1,8 mm/m², in Gruppe der OSA bei 22,0 ± 1,1 mm/m² und in der Gruppe ohne SA bei 21,6 ± 1,6 mm/m². Somit waren die Werte in der Gruppe ZSA/CSR größer im Vergleich zu der Gruppe mit OSA (p = 0,04) und der ohne SA (p = 0,02).

Der systolische pulmonalarterielle Spitzendruck (PAP) lag bei Patienten mit ZSA/CSR bei 31,3 ± 2,6 mm Hg (+ zentraler Innendruck [ZVD]), bei Pati- enten mit OSA bei 27,8 ± 1,7 mm Hg (+ ZVD) und bei Patienten ohne SA bei 25,2 ± 2,4 mm Hg (+ ZVD). Es zeigte sich ein relevanter Unterschied zwischen der Gruppe ZSA/CSR im Vergleich zu OSA (p = 0,04) und ohne SA (p = 0,01). Zudem konnte eine schwache Korrelation zwischen dem PAP und dem AHI im Ge- samtkollektiv (r = 0,20, p = 0,04) – insbesondere in Bezug auf Patienten mit zentraler schlafbezogener Atemregulationsstörung (r = 0,29, p = 0,001) – gefun- den werden. Für Patienten mit OSA bestand eine solche Korrelation nicht (r = 0,03, p = 0,19).

NT-proBNP

Die Werte für NT-proBNP sind in Tabelle 1dokumen- tiert. Es zeigten sich keine Divergenzen zwischen den verschiedenen Gruppen, wenngleich tendenziell die Werte der ZSA/CSR-Gruppe oberhalb denen der ande- ren Gruppen lagen.

Diskussion

Die hier präsentierten Daten zeigen neben dem bekannt gehäuften Vorkommen obstruktiver, schlafbezogener Atemstörungen (42,7 % im eigenen Kollektiv) erstmals einen erhöhten Anteil von ZSA/CSR (31,3 %) bei Patienten mit Vorhofflimmern und unauffälliger globaler systolischer Pumpfunktion. Patienten mit SA wiesen generell einen größeren LAD auf. Patienten mit ZSA/CSR im Speziellen zeigten im Vergleich zu den Patienten mit OSA einen erhöhten PAP, einen erhöhten AHI sowie einen niedrigeren pCO₂.

Eine 2004 veröffentlichte Studie berichtete über eine Prävalenz von OSA bei 49 % von 152 Patienten mit Vorhofflimmern vor Kardioversion (6). Die Studie wies allerdings eine deutliche Limitierung auf, da die Diagnose einer OSA mittels validiertem Fragebogen (positiver Vorhersagewert 89 %) gestellt wurde. Den- noch konnten auch die Autoren der vorliegenden Un- tersuchung eine ähnliche Prävalenz feststellen. Deut- lich höher lag die Prävalenz obstruktiver schlafbezogener Atemstörungen in einer jüngst publizierten Stu- die. Hier konnte bei 52 Patienten mit chronischem Vor- hofflimmern mittels Polysomnografie eine OSA bei 84 % der Patienten nachgewiesen werden (11). Im Ge- gensatz dazu fanden Porthan et al. eine Prävalenz von SA bei Patienten mit „lone atrial fibrillation“ bei nur 32 %, die sich zudem nicht von einer in Bezug auf Al- ter, Geschlecht sowie kardiovaskulärer Morbidität an- gepassten Kontrollgruppe unterschied (12). Die im Kollektiv dieser Autoren nachgewiesenen deutlich

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höheren Prävalenzen mögen neben vorhandenen kardialen Grunderkrankungen und einem niedrigeren AHI als Grenzwert (5/h in der eigenen, 10/h in der hier vor- gestellten Studie auch an dem höheren Patientenalter sowie dem höheren Body-Mass-Index der Patienten liegen.

Eine Assoziation zwischen Vorhofflimmern und zentraler, schlafbezogener Atemstörung wurde von Leung et al. beschrieben. Sie konnten in einer Gruppe von 60 Patienten mit ZSA einen Anteil an Vorhofflim- mern von 27 % nachweisen (9). Bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz ist eine solche Assoziation hinlänglich bekannt (7, 8). Ferner wurde berichtet, dass auch die Genese der Herzinsuffizienz einen Ein- fluss auf die Prävalenz hat (13). Der zugrunde liegen- de Mechanismus besteht in einer vermehrten pulmo- nalvenösen Stauung, die konsekutiv zu einer Erhöhung des interstitiellen Druckes führt (14, 15). Hieraus re- sultiert eine vermehrte Stimulation vagaler Mechano- rezeptoren der Lunge (sogenannte J-Rezeptoren), die selbst wiederum eine vermehrte Sensitivität der Che-

morezeptoren gegenüber CO₂vermitteln und somit zu einer respiratorischen Instabilität führen (16).

Auch bei Patienten mit rein diastolischer Dysfunkti- on ist eine solche pulmonalkapilläre Druckerhöhung möglich. Einen hierzu prädisponierenden Faktor stellt das Vorhofflimmern dar, das häufig Ausdruck einer linksatrialen Druck- und/oder Volumenbelastung ist.

Im Rahmen dieser Studie konnte ein gehäuftes Auftre- ten einer ZSA/CSR bei Patienten mit Vorhofflimmern nachgewiesen werden. Ebenso zeigte sich als Zeichen der beschriebenen pathophysiologischen Zusammen- hänge eine Korrelation zwischen AHI und PAP – insbesondere im Kollektiv der ZSA/CSR. Die Patienten dieser Gruppe wiesen zudem als Ausdruck der Sensiti- vität der Chemorezeptoren gegenüber CO₂einen signifikant niedrigeren pCO₂auf, analog zu ZSA/CSR-Kol- lektiven bei Herzinsuffizienz (7, 8, 13).

Ein erhöhter NT-proBNP bei Patienten mit ZSA/CSR – einer vermehrten atrialen Volumenbelas- tung entsprechend – konnte ebenfalls in großen Herz- insuffizienz-Studien belegt werden (7, 13). Für die hier TABELLE 1

Kardiologische Parameter

ZSA/CSR OSA keine SA P (ZSA/CSR P (ZSA/CSR P (OSA

gegenüber gegenüber gegenüber

OSA) keine SA) keine SA)

Anzahl (n [%]) 47 (31,3) 64 (42,7) 39 (26) – – –

Männer (n [%]) 40 (85,1) 47 (73,4) 23 (59,0) 0,32 0,01 0,02

Alter, Jahre 64,1 ± 5,0 67,4 ± 2,1 65,4 ± 4,8 0,98 0,60 0,53

Gewicht (kg) 87,4 ± 6,2 94,6 ± 5,7 81,5 ± 6,6 0,29 0,46 0,13

Größe (cm) 174 ± 3 176 ± 3 172 ± 4 0,86 0,84 0,75

BMI 28,8 ± 1,6 30,4 ± 1,6 27,6 ± 2,0 0,37 0,57 0,18

NYHA 1,6 ± 0,4 1,6 ± 0,3 1,6 ± 0,4 0,77 0,73 0,94

Herzfrequenz 74,2 ± 5,6 78,0 ± 5,1 73,4 ± 5,1 0,56 0,89 0,38

(min^–1)

NT-proBNP 510,3 ± 311,9 168,8 ± 124,3 210,5 ± 100,1 0,11 0,69 0,07

(pg/mL)

Medikation (n [%])

Amiodaron 10 (21,3) 9 (14,1) 4 (10,3) 0,12 0,26 0,31

Beta-Blocker 39 (83,3) 54 (84,4) 27 (69,3) 0,96 0,28 0,18

ACE-Hemmer/ 37 (78,7) 46 (71,9) 25 (64,1) 0,73 0,32 0,70

AT1-Blocker

Sotalol 2 (4,3) 1 (1,6) 3 (7,7) 0,78 0,72 0,31

Calcium-Kanal- 9 (19,1) 13 (20,3) 5 (12,8) 0,98 0,75 0,64

Blocker

Klasse-I-Anti- 2 (4,3) 9 (14,1) 11 (28,2) 0,15 0,002 0,045

arrhythmika

Digitalis 13 (27,7) 21 (32,8) 14 (35,8) 0,57 0,42 0,75

Diuretika 24 (51,1) 33 (51,6) 17 (43,6) 0,95 0,49 0,43

andere 44 (93,6) 59 (92,1) 36 (92,3) 0,77 0,82 0,96

ZSA, zentrale schlafbezogene Atemstörung; CSR, Cheyne-Stokes-Atmung; OSA, obstruktive schlafbezogene Atemstörung; SA, schlafbezogene Schlafstörung; P, P-Wert;

BMI, Body-Mass-Index; NYHA, New York Heart Association; NT-proBNP, Spaltprodukt eines Peptids; ACE, Angiotensin-Converting-Enzym

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untersuchten 150 Patienten mit Vorhofflimmern zeigte sich in der ZSA/CSR-Gruppe eine Tendenz zu höhe- rem NT-proBNP. Ebenso konnte im Gegensatz zu ent- sprechenden Studien mit herzinsuffizienten Patienten (7, 13) keine Differenz der NYHA-Klasse nachgewiesen werden.

Ein Einfluss obstruktiver schlafbezogener Atemre- gulationsstörungen auf Vorhofflimmern-Rezidive nach Kardioversion ist bereits 2003 dokumentiert worden (17). Kanagala et al. beschrieben ein Rezidiv bei 82 % der 27 unbehandelten OSA-Patienten im Vergleich zu 42 % bei 12 behandelten und 53 % in der Kontrollgrup- pe (n = 79). Einschränkend muss jedoch erwähnt werden, dass sich die Kontrollgruppe aus schlafmedizinisch nicht untersuchten Patienten rekrutiert.

Auch nach Ablation wurde kürzlich die OSA als unabhängiger Parameter für das Wiederauftreten von Vorhofflimmern erdeckt (18). Retrospektiv wiesen Gami et al. zudem bei 3 542 Personen ein erhöhtes Risiko für das erstmalige Auftreten von Vorhofflimmern bei Unter- 65-Jährigen durch eine bestehende OSA nach (19).

Seit langem ist bekannt, dass Hypoxien, als Konse- quenz der SA und insbesondere der OSA zu Arrhythmi- en führen können (20). Auch vermehrte sympathische Aktivierungen prädisponieren für VHF (21). Frustrane Atemexkursionen, die bei OSA im Rahmen der Apnoen regelhaft vorkommen, führen durch Veränderungen transmuraler Druck- und Größenverhältnisse zur Trig- gerung atrialer, dehnungssensibler Ionenkanäle (22).

Auch für die ZSA/CSR können ähnliche Mechanis- men angenommen werden. Jedoch konnte gezeigt werden, dass hier Arrhythmien in den Hyperventilations- phasen der CSR auftreten (23). Dies scheint unter an-

derem bedingt durch einen gesteigerten Sympathiko- tonus als Folge einer gesteigerten Co-Aktivität des au- tonomen kardiovaskulären und respiratorischen Ner- vensystems (24). Des Weiteren sind distensionsbe- dingte Veränderungen transmuraler Druck- und Größenverhältnisse als Folge der massiven Atemex- kursionen in den Hyperventilationsphasen im Gegen- satz zu Apnoephasen die Regel (22).

Die zitierten Studien zur kontinuierlichen Über- druckbeatmung (CPAP) bei OSA deuten auf einen po- tenziellen weiteren Therapieansatz zur Primär- bezie- hungsweise Sekundärprophylaxe des Vorhofflimmerns.

Randomisierte und placobokontrollierte Studien stehen noch aus. Auch der Stellenwert einer spezifischen Beat- mungstherapie der ZSA/CSR in diesem Zusammenhang ist ungeklärt und bedarf weiterer Untersuchungen. Prä- misse für eine Effektivität scheint jedoch eine Verhinde- rung von Hyperventilationsphasen zu sein.

Potenzielle Limitationen

Die hier untersuchten Patienten entsprechen dem Kol- lektiv eines tertiären Zentrums. Die Prävalenz im am- bulanten Bereich oder in Häusern der Grund- und/oder Regelversorgung mag abweichen. Ebenso schlossen die Autoren Patienten mit Herzinsuffizienz zur Ver- meidung eines Bias aus. Da jedoch 22,4 % der Patien- ten mit paroxysmalem, 31,4 % mit persistierendem sowie 48,9 % mit permanentem Vorhofflimmern herzin- suffizient sind (25), reduziert dies die Aussagekraft für das Gesamtkollektiv aller Vorhofflimmern-Patienten.

Die Autoren untersuchten die Patienten mittels kardiorespiratorischer Polygrafie, die im Gegensatz zur Polysomnografie keine Analyse der Schlafarchitektur TABELLE 2

Schlafmedizinische Parameter

ZSA/CSR OSA keine SA P (ZSA/CSR P (ZSA/CSR P (OSA

gegenüber gegenüber gegenüber

OSA) keine SA) keine SA)

Anzahl (n [%]) 47 (31,3) 64 (42,7) 39 (26)

AHI (h^–1) 28,9 ± 4,9 22,3 ± 3,8 2,9 ± 1,1 0,0001

durchschnittliche 93,5 ± 0,7 93,1 ± 0,6 93,6 ± 0,7 0,71 0,82 0,58

Sauerstoff- sättigung, %

niedrigste Sauer- 83,6 ± 2,0 81,9 ± 1,3 87,1 ± 1,4 0,02 0,01 0,007

stoffsättigung (%)

mittlere 5,5 ± 0,5 5,5 ± 0,3 3,4 ± 0,7 0,87 0,02 0,01

Entsättigung (%)

längste Apnoe (s) 33,9 ± 4,6 37,7 ± 5,1 0,72

längste 37,6 ± 3,0 44,7 ± 3,9 0,42

Hypopnoe (s)

pCO2 (mm Hg) 34,3 ± 1,0 38,9 ± 1,2 37,4 ± 1,3 0,0003 0,016 0,33

pO2 (mm Hg) 74,9 ± 3,0 78,8 ± 2,8 79,6 ± 4,5 0,09 0,06 0,89

ZSA, zentrale schlafbezogene Atemstörung; OSA, obstruktive schlafbezogene Atemstörung; SA, schlafbezogene Schlafstörung; P, P-Wert;

AHI, Apnoe-Hypopnoe-Index; pCO2, Kohlendioxidpartialdruck; pO2,Sauerstoffpartialdruck

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erlaubt. Insofern kann der AHI zu niedrig bewertet sein, weil die zugrunde liegenden Aufzeichnungszei- ten länger sein können als die tatsächlichen Schlafzei- ten.

Eine weitere Limitation besteht in der Überlappung von obstruktiven und zentralen schlafbezogenen Atemstörungen, die die Autoren nach der Mehrheit der Ereignisse entweder dem ZSA/CSR-Kollektiv oder dem OSA zugerechnet haben. Auch die nichtinvasive Methode zur Messung des systolischen pulmonalarte- riellen Spitzendrucks ist im Vergleich zum Goldstan- dard – der invasiven Messung – als potenzielle Limita- tion anzusehen, jedoch klinisch von untergeordneter Relevanz.

Schlussfolgerung

Die Autoren konnten ein gehäuftes Vorkommen von schlafbezogenen Atemstörungen bei Patienten mit VHF zeigen. Neben der bekannten Häufung obstruktiver schlafbezogener Atemstörungen, die klinisch rele- vant sind in der Primär- und Sekundärprävention des Vorhofflimmerns (sowohl nach Kardioversion als auch nach Ablation) (17–19), konnten die Autoren erstmals auch einen hohen Anteil an ZSA/CSR im untersuchten Gesamtkollektiv nachweisen, der auf eine vermehrte pulmonalkapilläre Druckbelastung als Folge der durch Vorhofflimmern bedingten diastolischen Dysfunktion zurückzuführen ist. Auch wenn in Bezug auf die Primär- und Sekundärprävention noch keine Studien zu ZSA/CSR vorliegen, so ist auch hier eine Relevanz zu vermuten. Daher erscheinen Screeninguntersu- chungen im klinischen Alltag bei diesen Patienten empfehlenswert.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des Internatinal Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 4. 6. 2008, revidierte Fassung angenommen: 17. 11. 2008

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Klinische Kernaussagen

>Bei Patienten mit Vorhofflimmern und guter linksventri- kulärer Pumpfunktion kommen schlafbezogene Atem- störungen vermehrt vor.

>Erstmalig konnte gezeigt werden, dass auch zentrale schlafbezogene Atemstörungen gehäuft bei Patienten mit Vorhofflimmern zu finden sind.

>Patienten mit zentralen schlafbezogenen Atemstörungen weisen im Vergleich zu denen mit obstruktiver schlafbezogener Atemstörung einen erhöhten Vorhofdurchmes- ser und erhöhte pulmonalarterielle Drücke in der Echo- kardiographie auf. Der pCO₂ist niedriger, das NT-proBNP ist höher.

>Eine schwache Korrelation zwischen PAP und AHI konnte für die Patienten mit zentraler, nicht jedoch für die mit obstruktiver schlafbezogener Atemstörung nachgewiesen werden.

>Patienten mit obstruktiver schlafbezogener Atemstörung zeigten signifikant längere Hypopnoephasen und tendenziell längere Apnoephasen sowie niedrigere maximale Sauerstoffentsättigungen im Vergleich zu Patienten mit zentralen schlafbezogenen Atemstörungen.

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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Thomas Bitter Kardiologische Klinik

Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen, Ruhr-Universität-Bochum

Georgstraße 11 32545 Bad Oeynhausen E-Mail: akohlstaedt@hdz-nrw.de

SUMMARY S

Slleeeepp DDiissoorrddeerreedd BBrreeaatthhiinngg iinn PPaattiieennttss wwiitthh AAttrriiaall FFiibbrriillllaattiioonn aanndd NNoorrmmaall SSyyssttoolliicc LLeefftt VVeennttrriiccuullaarr FFuunnccttiioonn

Background: Obstructive sleep apnea (OSA) is more common in patients with atrial fibrillation (AFib). Recently, an additional association between central sleep apnea/Cheyne-Stokes respiration (CSA/CSR) and AFib has been described. The aim of this study was to investigate the prevalence and type of sleep disordered breathing in patients with AFib and normal systolic left ventricular function.

Methods: 150 patients (110 men and 40 women, aged 66.1 ± 1.7 years) underwent cardiorespiratory polygraphy, capillary blood gas analysis, measurement of NT-proBNP, and echocardiography to deter- mine the diameter of the left atrium (LAD) and the peak systolic pulmonary artery pressure (PAP).

Results: Sleep disordered breathing was documented in 74% of all patients with AFib (43% had OSA and 31% had CSA/CSR). Patients with CSA/CSR had a higher PAP, a higher apnea-hypopnea index, a greater LAD, and a lower capillary blood pCO₂than patients with OSA.

Conclusions: Patients with AFib were found to have not only a high prevalence of obstructive sleep apnea, as has been described pre- viously, but also a high prevalence of CSA/CSR. It remains unknown whether CSA/CSR is more common in AFib because of diastolic dys- function or whether phenomena associated with CSA/CSR predispose to Afib. Further research on this question is needed.

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(10): 164–70 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0164 Key words: atrial fibrillation, sleep apnea, oxygen saturation, sleep dis- order, echocardiography

The English version of this article is available online:

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