Archiv "Medizin in der Krise: Gedankenlose Ärzte – sprachlose Patienten" (12.09.2003)

„DIE

K R A N K E N K A S S E N “

T H E M E N D E R Z E I T

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A2354 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 3712. September 2003

„DIE ÄRZTE“

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as Leben ist nicht kompliziert, aber komplex.“ So beschrieb ein norwegischer Filmheld die Episo- den eines missglückten Lebens – das ihm zum Schluss dann doch Hoffnung machte. Dieses Motto könnte auch mich optimistisch stimmen: Vor einem halben Jahr kehrte ich nach 20 Jahren als Allgemeinarzt in Norwegen gegen den Strom frustrierter Ärzte nach Deutschland zurück. Ich befand mich plötzlich mitten in einer Debatte, die das Gesundheitswesen kurz vor dem Untergang sieht, und machte selbst Er- fahrungen, die mich um den Schlaf hät- ten bringen können. Auffällig ist, dass an vielen wichtigen Problemen vorbei- diskutiert wird.Vielen wird dagegen die Schuld an der Misere zugeschoben.

>„Die Ärzte“, sagen die einen: Sie sind geldgierig und machtbesessen, ma- chen Geld mit toten Patienten und schauen die zwei Minuten zusammen mit dem Patienten nur in den Compu- ter.

> „Die Krankenkassen“, sagen die Ärzte: Sie sind nur darauf aus, größer zu werden, mehr Umsatz zu machen, um sich größere Chefetagen und neuere Dienstwagen leisten zu können.

>„Die Politiker“, sagen alle: Sie sind handlungsunfähig, lassen sich verwirren durch Experten, die in unterschiedli- chen Kommissionen ähnliche Vorschlä- ge machen, die zu kosmetischen Ände- rungen führen.

>„Die Pharmaindustrie und andere Geschäftemacher“, sagten schon immer alle.

>„Die Patienten selber“, sagen die Mutigen: Sie wollen zum Nulltarif im- mer mehr und lassen sich nur behan- deln, ohne selbst zu handeln.

Der Heimkehrer sieht zunächst ein Gesundheitswesen, das mehr in einer

Theoriekrise als in einer Geldkrise steckt. Und daran sind die Ärzte und die medizinischen Fakultäten schuld.

Medizinisches Fachwissen beschreibt nicht das komplexe Leben, sondern be- nutzt nach wie vor Metaphern, die den Körper als eine Maschine oder einen Kriegsschauplatz beschreiben. Hier wird „gekämpft“, die „Immunabwehr gestärkt“, „Batterien werden wieder aufgeladen“, wenn man nicht ganz

„ausgebrannt“ ist. Um Missverständ- nissen vorzubeugen: Die so genannte alternative Medizin gibt auch nur Quasiantworten auf komplexe Fra- gestellungen. „Wir haben nichts Kör- perliches gefunden, es muss psychisch sein“, ist der Horrorsatz, der die Hilflo- sigkeit unserer medizinischen Theorie beschreibt. Das gilt auch der psychoso- matischen Medizin, die ja nichts ande- res leistet, als die Wechselwirkung von Psyche und Körper zu benennen, so als ob die Psyche ein eigenes Organ sei, das sich irgendwo im Gehirn versteckt.

Vielleicht sollten Ärzte eher Romane als Lehrbücher lesen, um wie bei Chri- sta Wolff die Leibhaftigkeit des Körpers zu erfahren? Der Körper hat ein sehr plastisches Gedächtnis; er denkt mehr als zwölf Millionen Gedanken in der Sekunde und gehorcht einfachen Re- geln, um möglichst genussvoll zu über- leben. Die norwegische Medizin be- schreibt den Körper leider auch nicht kreativer als die deutsche, aber es findet eine lebhaftere Debatte über eine mo- derne, um nicht zu sagen: postmoderne, Theorie der Medizin statt.

Eine Gruppe norwegischer Allge- meinärzte organisierte vor einigen Jah- ren internationalen Widerstand gegen die voreiligen Empfehlungen von Kar- diologen, rigorose Blutdruckgrenzen zu definieren, die fast alle Menschen über

70 Jahre zu Patienten gemacht hätten.

Unterstützt durch ein kluges Marketing der Pharmaindustrie, sollten immer mehr Menschen immer teurere Blut- druckmedikamente schlucken – „zur Behandlung der Blutdruckkrankheit“.

Dabei ist längst bekannt, dass eine sol- che Behandlung nur ein Los in der großen Lebenslotterie anbietet. Wer der eine unter den mindestens anderen fünfzig ist, der im nächsten Jahr dank Behandlung vom Schlaganfall ver- schont wird, bleibt dabei ungewiss. Die norwegischen Allgemeinärzte argu- mentierten für die Berechnung eines Gesamtrisikos und für die Einbezie- hung des Patienten in die Entschei- dung, ob das Erkrankungsrisiko nicht genauso gut gesenkt werden kann, wenn er keine Zigaretten mehr kauft, anstatt sich neue Medikamente schen- ken zu lassen.

Auch hier täuschen sich die akademi- schen Erbsenzähler, die mit ihren De- tektoren durchs Land ziehen und Risi- kofaktoren eines gefährlichen Lebens registrieren: Die Menschen wollen kei- neswegs um jeden Preis zwei bis drei Jahre länger leben, wenn sie dafür jeden Tag Körnerbrot essen sollen, höchstens ein halbes Glas Wein verzehren dürfen und um zehn Uhr ins Bett gehen müs- sen. Wann begreifen die Ärzte, dass sie mit ihren Kassandrarufen mehr Angst als Vertrauen schaffen? Nicht jedes ge- glückte Forschungsprojekt lässt sich eins zu eins im ganzen Land umsetzen.

Ärzte sollten sehr gute Gründe haben, bevor sie aus einem Menschen eine Ri- sikoperson machen.

Das Streben nach Gesundheit drängt leicht andere Werte in den Hintergrund – zum Beispiel das Erleben sozialer Ge- rechtigkeit. Eine norwegische Allge- meinärztin fragte unlängst in ihrem Promotionsvortrag: „War Robin Hood gut für die Volksgesundheit?“ Die Ant- wort war ein eindeutiges Ja, denn Robin Hood habe dazu beigetragen, Armut zu beseitigen. Überall auf der Welt gilt, dass der Finanzminister und der Erzie- hungsminister mehr für die Volksge- sundheit erreichen können als die Ge- sundheitsministerin.

Ein Arzt, der es unterlässt, ein Rönt- genbild zu veranlassen, das den Lun- genkrebs noch rechtzeitig entdeckt, wird schnell an den Pranger gestellt.

Medizin in der Krise

Gedankenlose Ärzte – sprachlose Patienten

Das deutsche Gesundheitswesen durch

die Brille eines „Heimkehrers“ betrachtet

„DIE POLITIKER“

„DIE PHARMAINDUSTRIE UND ANDERE

GESCHÄFTEMACHER“

Wann wird der erste Arzt angeklagt, der zu allen Zeiten, „um auch nichts zu übersehen“, Befunde seiner Patienten sammelt, die diesen Krankheiten ver- schaffen, um die sie nicht gebeten ha- ben: einen Prostatakrebs, der auch ohne Therapie sein Leben nicht verkürzt; ei- nen hohen Cholesterinspiegel, der jede Mahlzeit zu einem Leidensweg des schlechten Gewissens macht; oder ei- nen Bandscheibenvorfall, der ab jetzt die Erklärung für alle Rückenschmer- zen ist?

Deutsche Chipkartenbesitzer sind besonders gefährdet, Opfer eines sich frei anbietenden Gesundheitsmarktes zu sein. Hier fehlt nicht nur der Lotse, sondern auch der kompetente Ratge- ber, der Menschen vor dem Gesund- heitswesen bewahrt. Eine solche Funk- tion kann nur von den bestqualifizier- ten Ärzten übernommen werden – von Hausärzten, die ihren Patien- ten die eigene Sprache zurück- geben, weil sie sich mehr für deren Lebensgeschichte als für Befunde interessieren.

Ein aufmerksamer Dialog er- höht auch die Chancen, den rechten Augenblick zu erfas- sen, wann das vielfältige Gesundheitsangebot wirk- lich gesünder machen kann.

Hier zeigt das norwegi- sche Gesundheitswesen wirklich seine Stärke. Jeder der viereinhalb Millionen Bürger des Landes hat ei- nen Hausarzt. Die meisten

dieser Allgemeinmediziner haben eine fünfjährige Facharztweiterbildung oder befinden sich in der Weiterbildung. Die Weiterbildung muss alle fünf Jahre neu dokumentiert werden, sonst wird die Facharztanerkennung entzogen. Gegen die anfängliche Skepsis der Ärzte wur- de vor drei Jahren ein Listensystem nach dänischem Vorbild eingeführt:

1 500 Menschen hat ein Allgemeinarzt durchschnittlich auf seiner Liste, ein Drittel seines Einkommens bekommt er als Kopfpauschale. Ein solches Sy- stem macht nicht nur das Doktorhop- ping schwierig, es ermöglicht endlich auch praxisnahe allgemeinmedizinische Forschung, da jetzt nicht nur Patienten gezählt, sondern auch „auf den Nenner gebracht werden können“. Und die

Kompetenz der norwegischen Allge- meinmediziner wird von den Menschen geschätzt. Die Zusammenarbeit mit den Fachärzten, entweder in den Poli- kliniken oder in freier Praxis, ist unkom- pliziert und beruht auf gegenseitiger Anerkennung. Der Hausarzt ist nicht der Lotse, sondern eher der Dirigent in einem Orchester, in dem der Patient die erste Geige spielt.

Die Zahl der Krankenkassen in Deutschland hat sich in den vergange- nen zwanzig Jahren stark reduziert. In zehn Jahren werden vielleicht noch 100 übrig geblieben sein. Immer noch zu viel, um als kreative Akteure bei der Weiterentwicklung des Gesundheits-

wesens aufzutreten. Eine – wie in Nor- wegen – aus Steuergeldern bezahlte Einheitskasse, der alle angehören, die einen Wohnsitz in Norwegen haben, mit bescheidenen Verwaltungskosten – das mag hierzulande noch Utopie sein. Die chaotische Vielfalt der deutschen Kas- sen trägt dazu bei, dass die Kassen eher um ihr eigenes Überleben kämpfen als um die Belange ihrer Mitglieder. Dabei bezahlt die norwegische Bürgerversi- cherung auch nicht alles – beim Zahn- arzt nur die Vorsorge bis zum 21. Le- bensjahr, für jeden Arztbesuch werden erst mal umgerechnet 15 Euro Eintritt bezahlt, und die Krankenkasse deckt nur Medikamente für chronische Er- krankungen. Schlafmittel und das Peni-

cillin für die Halsentzündung werden aus eigener Tasche bezahlt.

Die internationale Pharmaindustrie verdient auch in Norwegen gutes Geld.

Gerade hier werden neue Medikamen- te oft auf ihre Marktfähigkeit getestet – norwegische Ärzte lassen sich wohl ger- ne zu „innovativem Rezeptieren“ anre- gen. Das übersichtliche Gesundheits- wesen macht klinische Studien einfach und verleitet zur sofortigen Umsetzung ihrer Ergebnisse. Es ist nur wenige Jah- re her, dass nur drei gleichwertige Me- dikamente zugelassen wurden. 3 000 statt 40 000 Spezialpräparate machen den Überblick leichter. Die Hürde, den Bedarf nachzuweisen, ist gefallen, aber die Aufnahme in die „Positivliste“

der von der Krankenkasse be- zahlten Medikamente ist be- gehrt – hier macht sich oft langjährige Sponsorarbeit wichtiger Patientenorganisa- tionen bezahlt, die über ge- schickte Medienarbeit die Zu- lassung von Medikamenten mit zweifelhaftem Kosten- Nutzen-Profil erreichen.

Die Forderung nach einer Positivliste gab es schon während meines Studiums in Deutschland und stand nach 30 Jahren kurz vor der Um- setzung – bevor sie nun von der großen Gesundheitsko- alition unter den Teppich ge- kehrt wurde.

Dass das Gesundheitswe- sen den einfachen Regeln der Marktwirtschaft gehorcht, suggerieren die Politikberater und machen den Pati- enten zum Kunden, der nur bei den

„Top Ten“ der Ärzte-Rankings seine Chipkarte abgibt. „Walk-in-Kliniken“, die eine Magnetresonanztomographie ohne Wartezeit anbieten, machen das Gesundheitswesen aber nicht billiger, sondern nur ungerechter: Rabatte für die vielen mit den schnell heilbaren Krankheiten und Strafzoll für die Al- ten, Gebrechlichen und Sozialhilfeemp- fänger. Auch hier würde es sich lohnen, einmal den Blick über den eigenen Zaun zu richten und aus den skandina- vischen und englischen „Think-tanks“

gute Ideen aufzugreifen – Ideen, die meist weniger Staat, weniger Standes- monopol beinhalten. Es lohnt sich, das T H E M E N D E R Z E I T

Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 3712. September 2003 AA2355

Cartoon Archiv / W. Koch

T H E M E N D E R Z E I T

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ach dem Willen der Gesundheits- politiker soll die elektronische Ge- sundheitskarte ab 2006 flächen- deckend eingesetzt werden. Unklar ist dabei bislang, wer die Investitionsko- sten von bis zu 200 Millionen Euro in- nerhalb der Apotheken und Arztpra- xen zu tragen hat. Alle Interessengrup- pen sind sich einig, dass durch den Ein- satz der Telematik Kosten gespart, Ab- läufe optimiert und die Behandlungs- qualität verbessert werden können. Da- mit hört die Einigkeit aber auch schon auf. Um die geeigneten Wege wird in- haltlich und politisch heftig gerungen.

Im Hinblick auf die Realisierung kann es nicht bei den bisherigen Unverbind- lichkeiten bleiben. Vielmehr sind kon- krete Schritte erforderlich, die (viel) Geld kosten, Arbeit und Umgewöh- nung für die Betroffenen bedeuten, In- vestitionen bedingen und damit auch spürbare Auswirkungen haben werden.

Zurzeit sind es drei Initiativen, die die Entwicklung vorantreiben:

> Das Bundesministerium für Ge- sundheit und Soziale Sicherung (BMGS) hat mit der im Frühjahr 2003 berufenen

„Projektgruppe Telematik“ eine Aus- schreibung für ein längerfristiges Unter- stützungsprojekt zur Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) und des elektronischen Rezeptes (e-Re- zept) auf der Basis eines „Card enabled Network“ (1, 2) abgeschlossen. Der Zeit-

plan sieht eine flächendeckende Ein- führung ab 2006 vor.

> Das Aktionsforum für Telematik im Gesundheitswesen (ATG; http://atg.

gvg-koeln.de) bündelt die Telematik- aktivitäten der Selbstverwaltung und hat fast zeitgleich zum BMGS einen Planungsauftrag für die Einführung von eRezept und elektronischem Arztbrief ausgeschrieben. Hierbei steht der Ein- satz vernetzter Strukturen im Vorder- grund. Die flächendeckende Einfüh- rung der eGK ist keine Voraussetzung.

> Die Hersteller von Software- und Kommunikationslösungen im Gesund- heitswesen haben ihre Aktivitäten im Spitzenverband Informationstechnolo- gie im Gesundheitswesen (svitg; www.

svitg.de) zusammengefasst. Diesem gehören der Verband der Arztpraxis- Softwarehersteller, der Verband Deut- scher Dentalsoftware Unternehmen und der Verband der Hersteller von IT- Lösungen im Gesundheitswesen (über- wiegend Hersteller von Klinik-EDV) und die Arbeitsgemeinschaft deutscher Apotheken-Softwarehäuser an. Ge- meinsam haben die Verbandsmitglieder ein Konzept zur flächendeckenden Um- setzung von Telematik im Gesundheits- wesen erarbeitet und im Juni 2003 dem BMGS übergeben.

Nur eine enge Zusammenarbeit der Beteiligten und die Vereinigung der be- sten Teilkonzepte zu einer Gesamtlö- sung werden die Realisierung der er- hofften positiven Aspekte innerhalb ei- nes überschaubaren Zeitraumes er- möglichen. Der Erfolg hängt dabei A

A2356 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 3712. September 2003

„DIE PATIENTEN

SELBER“

Gesundheitswesen als ein komplexes adaptives System zu erkennen, das den regulierenden Einfluss sozial verant- wortlicher Politiker fordert, die zielge- richtet darauf hinwirken, dass es weiter- hin als ein solidarisches System erhalten bleibt. Gefragt sind eben auch solche Politiker, die es verstehen, in einem lo- kal vernetzten und konsequent auf die Rückmeldung der Patienten reagieren- den Gesundheitssystem mit minimalen Forderungen kreative Prozesse aus- zulösen.

Traurig stimmt die Erfahrung, dass die Patienten ihre eigene Sprache verlo- ren haben. Statt von ihren Kreuz- schmerzen zu reden, beschreiben sie ihre prolabierten Bandscheiben; statt vom jahrelangen Schuften auf dem Bau zu berichten, klagen sie über Arthrosen der Kniegelenke. Und als Beweis für ihr Leiden schleppen sie große Tüten mit Röntgenbildern ihrer Wirbelsäule mit sich herum und dicke Aktenordner mit allen Befunden der letzten Kranken- hausaufenthalte. Auch sie verwechseln die Augenblicksbilder, die eine Spiral- Computertomographie macht, mit dem komplexen Film des wirklichen Lebens.

Auch sie bevorzugen einfache Antwor- ten auf komplexe Fragen. Auch sie wei- chen der Widersprüchlichkeit des Le- bens aus: Angst und Vertrauen, Trauer und Glück, Tod und Leben sind wichti- ge Eckpunkte unseres Lebens. Unsere Lebenswelt kann mit vielen Farben ge- malt werden. Patienten geben sich beim Arzt – und vielleicht auch in ihrem Le- ben – mit zu wenig Farben zufrieden, in Norwegen wie in Deutschland.

Natürlich lassen sich die Lösungen eines Gesundheitswesen nicht ohne weiteres auf ein anderes übertragen – dazu sind die Geographie, die Kulturen, die Geschichte zu unterschiedlich.Aber aus Unterschieden kann man lernen.

Vielleicht ist ja die Geschichte des Ge- sundheitswesens in der DDR noch nicht so alt, dass sie, mit der Flexibilität der westlichen Marktwirtschaft und der Kreativität eines demokratischen Pati- entenbewusstseins gepaart, ein besseres Gesundheitswesen ergeben könnte.

Aber das ist eine andere Geschichte, die ich nicht am eigenen Leib erfahren

habe. Harald Kamps

E-Mail: harald.kamps@t-online.de

Telematikinfrastruktur

Individualvergütung für die Ärzte

Für die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte ist eine Vergütung telematischer Leistungen als Investitions- anreiz notwendig. Anhand des elektronischen Rezeptes lässt sich hierfür ein Geschäftsmodell erstellen.

Frank Warda

¹

, Guido Noelle

²

1Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), Köln

2Fachhochschule Bonn-Rhein-Sieg, Fachbereich Angewandte Informatik, St. Augustin