DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
KONGRESSBERICHT
Internistische
Diagnostik und Therapie
Notizen vom 91. Kongreß der
Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin in Wiesbaden, 14. bis 18. April 1985;
Präsident: Professor Dr. med. F. Anschütz, Darmstadt
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us fast 700 Referaten, Podi- umsdiskussionen, Sympo- sien, Einzelvorträgen, Po- stern auch nur das Wesentliche zusammenzufassen, ist unmög- lich. Die Auswahl ist daher praxis- bezogen, an den Hauptsitzungen orientiert und verständlicherwei- se auch subjektiv. Kongreßbände, die früher in immer größerer Dik- ke im November als ein oder zwei Exemplare zu erscheinen pfleg- ten, wird es nicht mehr geben. Ge- druckt werden nur noch die Hauptreferate des Saales I. Alle übrigen Darstellungen wurden als Autorreferate im Supplement IV/1985 der „Klinischen Wochen- schrift" zum Kongreß ausgege- ben und sind vom Springer-Verlag zu beziehen.Pharmakotherapeutische Probleme bei
betagten Patienten
Das erste Hauptthema betraf Pharmakotherapeutische Proble- me bei betagten Patienten. Diese Probleme sind bestimmt einer- seits von der Multimorbidität älte- rer Menschen, andererseits von der im höheren Alter oft angetrof- fenen Non-compliance gegen- über den oft 10 oder 20 verschie- denen Medikamenten, ihrer Inter- ferenz, ihrer langsamen Entgif- tung und Ausscheidung in Leber und Nieren, da die Hepatozyten mit dem Alter deutlich zurückge- hen, die glomeruläre Filtrationsra- te nur noch 50 Prozent des Wertes gesunder Jugendlicher beträgt.
Man sollte sich medikamentös auf die drei oder vier wichtigsten Indi- kationen beschränken (E. Weber/
Heidelberg).
F. Krück/Bonn hob besonders die Gefahren für den Wasser- und Salzhaushalt älterer Menschen hervor. Während bei Jüngeren (Männer bestehen zu rund 60 Pro- zent, Frauen zu 50 Prozent aus Wasser!) die Bilanz durch voll lei- stungsfähige Nieren (abgesehen von extremen Belastungen wie Wüste und Hochgebirge sowie Krankheiten) leicht kompensiert wird, neigen ältere Menschen (oft geringe Flüssigkeitsaufnahme!
Diuretika!) zur Dehydration: 2 bis 5 Prozent Defizit führen zur Olig- urie, über 5 Prozent zu den (häu- fig als „Durchgangssyndrom"
oder Psychose falsch gedeuteten) zerebralen Symptomen ganz ver- schiedener Art, über 10 Prozent zu Koma und Tod.
Bei der hypertonen Dehydration steht im Gegensatz zur isotonen das Herzversagen im Vorder- grund. Das Herz zeigt beim altern- den Menschen ohnehin eine Zu- nahme des Arbeitsmyokards bei gleichzeitig erhöhtem, aber schwerer zu befriedigendem Sau- erstoffbedarf, dazu ein verlänger- tes AV-Intervall (K. Kreuzer/Düs- seldorf). Jeder vierte Herzinfarkt ist klinisch „stumm"; Folgen in der Peripherie sind sowohl Hyper- tonie als auch die oft so gering be- achtete Hypotonie. Oft ist nicht das Alter Behandlungsindikation, sondern übertriebene Ängstlich- keit. Arrythmien sollten nur in der Klasse IV, allenfalls III nach Lown behandelt werden. Die normale Reihenfolge bei der Insuffizienz älterer Menschen sind Digitalis, Diuretika, bei strikter Indikation und vorsichtiger Dosierung: Be- tablocker. Der ältere Hypertoniker
ist gekennzeichnet durch vermin- dertes Blutvolumen und Herzzeit- volumen bei überproportional ge- steigertem Gefäßwiderstand. E.
Ritz/Heidelberg warnte vor ortho- statischen Reaktionen vor allem bei Mehrfach-Medikation. Ob bei alten Menschen mit systolischen Werten bis 180 und diastolischen Werten bis 120 der Nutzen die Ri- siken einer blutdrucksenkenden Behandlung überwiegt, wird zur Zeit in einer europäischen multi- zentrischen Studie geprüft.
Die Arteriosklerose beginnt im Kindesalter und setzt sich bis in das Senium fort (G. Schettler/Hei- delberg). Die Zahl der Herzinfark- te und zerebro-vaskulären Kom- plikationen ist in den westlichen Ländern durch bessere Präven- tion bei Risikofaktoren (Hyperto- nie, Diabetes, massives Überge- wicht, Rauchen, Hyperlipoprote- inämie) rückläufig. Rheologische Einflüsse sind bei fortgeschritte- ner Arteriosklerose besonders zu beachten und gegebenenfalls auszugleichen (kleine Aderlässe bzw. niedermolekulare Plasmaex- pander). Obwohl bisher keine kontrollierten Studien über das Cholesterin vorliegen, nimmt H.
Greten/Hamburg eine Steigerung des koronaren Risikos mit jedem Milligrammprozent Cholesterin um etwa 2 Prozent an. Low den- sity-Lipoproteine senken das ko- ronare Risiko beträchtlich.
R. Seige/Halle zieht die oralen An- tidiabetika vom Typ des Glyben- clamids den Sulfonylharnstoffen vor, Laktazidosen sind bei dem im Alter vorherrschenden Typ-Il-Dia- betes selten, aber zu bedenken.>
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Gerade im Alter mit seinen inter- ferierenden Stoffwechselstö- rungen können Depotinsuline protrahiert verlaufende Hypoglyk- ämien mit hartnäckigen Kopf- schmerzen, Schwindel (Pseudo-) Angina pectoris verursachen. An- dererseits kann die Insulinresi- stenz im Alter zunehmen. Die To- leranz gegen Schilddrüsenhormo- ne nimmt mit dem Alter ab (J.
Köbberling/Göttingen). Diese ver- hindern andererseits, daß aus dif- fusen Strumen (30 Prozent in En- demiegebieten!) mit dem Alter Knotenstrumen mit regressiven Veränderungen und zirkumskrip- ten Autonomien werden. Jodindu- zierte Hyperthyreosen sollten im Alter frühzeitig eine operative Be- handlung erfahren.
Etwa 15 Prozent aller Verordnun- gen bei über 70jährigen betreffen Lunge und Luftwege (P. v. Wi- chert/Marburg). Die Medikamente sind grundsätzlich dieselben — doch sollten wiederum Polyprag- masie möglichst vermieden, die Dosierung vorsichtig einschlei- chend durchgeführt, die Com- pliance überwacht werden. Ähn- liches gilt für Psychopharmaka, besonders bei den häufigen Al- tersdepressionen (S. Kanowski/
Berlin). Bei der Rheumabehand- lung im Alter (P. W. Hartl/Aachen) sollte man besonders auf einen etwaigen Steroid-Diabetes und die Begünstigung der Osteoporo- se durch Kortikosteroide achten.
Hartl warnte dringend vor sympto- matischer Behandlung der häufi- gen „rheumatischen" Schmerzen ohne genaue Diagnose. So bedür- fen Arthrosen keiner Medikamen- te, sondern einer sinnvollen physi- kalischen Therapie.
Klassische und moderne Methoden der
internistischen Diagnostik R. Gross/Köln betonte die Bedeu- tung der Anamnese als Längs- schnitt durch den Krankheitsver- lauf und konnte an 5000 Kranken zeigen, daß die von Anamnese, unmittelbarer Untersuchung und
einem schmalen Basisprogramm getragenen vorläufigen Diagno- sen in über 80 Prozent mit den endgültigen übereinstimmten oder differentialdiagnostisch die richtige Spur für diskriminierte, weiterführende Methoden er- brachten.
Nach F. Heuck/Stuttgart steht in der radiologischen Diagnostik der Thoraxorgane unverändert die zweidimensionale Übersichtsauf- nahme, eventuell kombiniert mit Spezialaufnahmen, an erster Stelle. Weiterführende Metho- den sind gezielt indizierte Schicht- aufnahmen, Echokardiographie,
Digitalsubtraktionsangiographie, Rö-Computer-Tomographie (CT).
Komplexer sind die Indikationen im Bereich des Magen-Darm-Ka- nals und des Uro-Genital-Traktes, wo endoskopische Untersuchun- gen und Kontrastdarstellungen für Hohlorgane, das bereits genannte CT für solide Organe oder die Um- gebung zu den besten Ergebnis- sen führen.
Die moderne Kernspinresonanz- tomographie (NMR, G. Fried- mann/Köln) besitzt eine hohe Sensitivität für tumoröse Verände- rungen bei derzeit noch etwas schlechterer Auflösung und gerin- ger Spezifität. Für fokale Läsionen im Bereich der Brustorgane ist die Kombination aus CT und Sono- graphie überlegen. Durch Fort- schritte in der Feldstärke der Ma- gnete, genauere Analyse der Re- laxationszeiten und den Einsatz von paramagnetischen Substan- zen (wie Gd-DTPA) sind noch be- trächtliche Fortschritte zu erwar- ten.
Bei den nuklearmedizinischen Methoden (H. Kutzim/Köln) steht die Schilddrüsendiagnostik in vivo mit 123Jod nach Zahl und Bedeu- tung an erster Stelle. Sie wird für dieses Organ ergänzt durch So- nographie und Punktion. Große Bedeutung läßt die Herzszintigra- phie (Arteriosklerose), die Herzin- nenraumszintigraphie (Funktions- ablauf, Klappenmechanismus) er- warten. Sie erhöht die Treffsicher-
heit gegenüber dem EKG (nativ oder unter Belastung) vor allem, wenn dieses nicht eindeutig ist, von etwa 70 auf 90 Prozent. Die Real-time-Sonographie (D. Beyer/
Köln) hat ihre Domäne besonders im Abdomen. Ultraschallgezielte Punktionen mit Zytologie erhöhen die Aussagekraft. Während die Sonographie die Lymphangiogra- phie und die Kontrastdarstellung der Gallenblase (Treffsicherheit dort 90 Prozent gegenüber etwa 60 bis 70 Prozent in den Gallenwe- gen!) fast völlig ersetzt hat, gilt dies nicht für die Bauchspeichel- drüse. Für dieses Organ sind
ERCP und Computer-Tomogra- phie überlegen.
Die klinisch-chemischen Verfah- ren (H. Keller/St. Gallen) wurden für die einzelnen Methoden wei- terentwickelt, um statt der binä- ren Resultate (positiv/negativ) mit Hilfe von likelihood-Quotienten für die einzelnen Ergebnisse Krankheitswahrscheinlichkeiten abzuschätzen. Unverändert blei- ben die Probleme der methodi- schen (analytischen) Variabilität und der biologischen (individuel- len) Variabilität.
Die modernen immunologischen Methoden (J. R. Kalden/Erlangen) haben vier Hauptgruppen von In- dikationen: 1. Feststellung und Charakterisierung von Defektim- munopathien; 2. Rheumaserolo- gie (meist nicht krankheitsspezi- fisch!); 3. Nachweis tumorassozi- ierter Antigene (mehr zur Ver- laufskontrolle oder Rezidivsuche als für die Frühdiagnose geeig- net!); 4. Immundiagnostik mit Hil- fe monoklonaler Antikörper.
Die gastroenterologische Endo- skopie (W. Rösch/Frankfurt) hat bei geübten Untersuchern mit je über 90 Prozent Sensitivität und Spezifität eine hohe Treffsicher- heit für den gesamten Magen- Darm-Kanal erreicht. Gerade bei der vollständigen Rekto-Kolosko- pie erleichtern Kurz- oder Halb- narkosen dem Kranken und dem Untersucher das Vorgehen. Der Einsatz der heute verfügbaren Vi- 1438 (84) Heft 19 vom 8. Mai 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
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deo-Endoskopie zur Dokumenta- tion und für spätere Vergleiche sollte angestrebt werden. Der Pa- thologe V. Becker und der Kliniker G. Lux (beide Erlangen) diskutier- ten die Zusammenarbeit ihrer Dis- ziplinen: Die frühe Biopsie spart oft eine aufwendige Reihe weite- rer Untersuchungen ein; Lymph- knotenbiopsien oder -extirpatio- nen führen meist — nicht immer — zur Feststellung der Art des Pri- märtumors.
Die rationelle Diagnostik in der Praxis wurde durch ein Podiums- gespräch von H. Losse/Münster mit J. Büttner/Hannover, U. C. Du- bach/Basel, K. Jork/Frankfurt, P.
E. Peters/München, G. Pott/Nord- horn, 0. P. Schaefer/Kassel er- gänzt und abgeschlossen.
Herzinsuffizienz
H. Just/Freiburg stellte die Herz- insuffizienz als große Last mit kleinem Hub statt des normalen großen Hubs bei kleiner Last dar—
mit anderen Worten: Pathologi- scher Anstieg des Füllungs- drucks, ungenügende Steigerung des Herzzeitvolumens (meist via Frequenz) bei Belastung oder schon in Ruhe. Ursache der be- ginnenden Herzinsuffizienz (E.
Bassenge/Freiburg) ist eine Stö- rung im kontraktilen Apparat der Herzmuskelzelle (infektiös, dege- nerativ, metabolisch). Die Vermin- derung des Perfusionsdruckes und der Sauerstoffkonzentration an den entsprechenden Rezepto- ren führt kompensatorisch zu ei- ner gesteigerten sympathikomi- metischen Aktivität und vermehr- ten Freisetzung von Noradrenalin.
Die praktisch wichtigsten Ursa- chen einer Herzinsuffizienz sind Kardiomyopathien, Mitralsteno- sen, Aorteninsuffizienzen, über deren Letalität und Differential- therapie W. Rudolph/München berichtete. Prognostisch ent- scheidend ist nicht so sehr (wie oft angenommen) die Häufigkeit begleitender Rhythmusstörun- gen, sondern die verbliebene
Ejektionsfraktion (Th. Meinertz/
Freiburg). Das „Hochdruckherz"
(K. Bachmann/Erlangen) bringt im Rahmen konzentrischer Hypertro- phie zwar zunächst eine erhöhte Auswurfleistung, doch öffnet sich bald die „Schere zwischen Wand- spannung und Dilatation". Mehr als 25 Prozent lschämie im linken Ventrikel führen nicht nur zur ko- ronaren Belastungsinsuffizienz, sondern auch zur Zunahme von Füllungsdruck und Volumen bei gleichzeitig verminderter Ejek- tion.
Therapeutisch stellten L. Stor- stein/Oslo und W. Just/Freiburg die heute divergierenden Meinun- gen über Vor- und Nachteile der Digitalisglykoside heraus. Unbe- stritten sind: Steigerung der Kon- traktilität, Steigerung der Ejektion, (gering) erhöhter 0 2-Verbrauch.
Digitoxine werden fast völlig ab- sorbiert und renal ausgeschieden;
sie haben dafür eine relativ lange Halbwertzeit. Digoxine — mit kür- zerer Halbwertzeit — werden zu et- wa 80 Prozent absorbiert, über- wiegend metabolisiert. Die Intoxi- kationsraten wurden mit 12 bis 14 Prozent für Digoxine, 4 bis 12 Pro- zent für Digitoxine angegeben.
Nach H. Just/Freiburg wirkt sich vor allem die (nicht scharf zu tren- nende) Minderung von Vor- und Nachlast günstig aus; der peri- phere Gesamtwiderstand kann um 30 bis 70 Prozent gesenkt wer- den. Just bevorzugt ACE-Hemmer wie Captopril oder Enapril, aber auch Hydrazalin, Prazosin, Kalzi- um-Antagonisten vom Typ des Ni- fedipins. Nach den bisherigen Studien ist eine sichere Erhöhung der Lebenserwartung noch nicht erwiesen, allenfalls für Captopril.
Nach W. Kübler/Heidelberg ist die chronisch-therapierefraktäre Herzinsuffizienz ein Syndrom aus ganz verschiedenen Ursachen einschließlich unzureichender
Wirkung der Medikamente. Nach H. Knauf/Freiburg ist die Indika- tion für Diuretika vor allem dann gegeben, wenn die Nachlast er- höht ist oder wenn die Vorlaststei-
gerung das optimale Maß der Kompensation überschreitet. Bei
„Diuretika-Resistenz" durch „low output failure" sind Dosiserhö- hungen der konventionellen Di- uretika zwecklos. Sinnvoll sind Kombinationen mit ACE-Hem- mern (siehe oben) oder Azeta- zolamid.
Intensivmedizinische
Behandlung des Herzinfarktes in den ersten Tagen
Nach K. D. Grosser/Krefeld ent- wickelt sich bei 40 Prozent der Kranken mit akutem Infarkt eine Herzinsuffizienz, bei 10 bis 15 Prozent ein kardiogener Schock.
Der Übergang von den ersten Maßnahmen in der Praxis zur Be- handlung auf Intensivstationen mit erfahrenen Ärzten sollte lük- kenlos sein.
Probleme, die noch nicht voll auf- geklärt sind, bleiben die systemi- sche Thrombolyse (mit Streptoki- nase oder Urokinase) gegenüber der intrakoronaren Applikation oder der systemischen Anwen- dung hoher Dosen von Thrombo- lytika. Die Gefährdung der Kran- ken durch Rhythmusstörungen hat zu einer Fülle von Medika- menten und elektrischen Syste- men geführt, über deren Dignität und Abstufung die Diskussion in vollem Gang ist.
Hypertoniker haben häufiger Komplikationen als Normotoni- ker, so daß die Behandlung eines Hypertonus eingeleitet werden sollte. Dabei sind frühere Werte hilfreich, da ein Schock oder eine Herzinsuffizienz scheinbar „nor- male" Schlußwerte vortäuschen können.
Über die meisten der hier ange- schnittenen Probleme hat das DEUTSCHE ÄRZTEBLATT inner- halb der letzten zwei Jahre aus- führlicher berichtet.
Professor
Dr. med. Rudolf Gross Haedenkampstraße 5 5000 Köln 41
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