Medizinphysikexperten in der Nuklearmedizin
Ein Kooperationsmodell zur Umgehung personeller Engpässe bei der Versor- gung nuklearmedizinischer Einrichtungen mit Medizinphysik-Experten
Gemeinsame Stellungnahme
der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin (DGN) und der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Physik (DGMP)
Erarbeitet vom Gemeinsamen Arbeitskreis Physik und Technik in der Nuklearmedizin (GAPTN)
1. Vorbemerkung
Die neue Strahlenschutzverordnung [1, im Folgenden: StrlSchV] legt in §9 Abs. 3 fest, dass bei strahlentherapeutischen und nuklearmedizinischen Behandlungen Medizinphysik- Experten in erforderlicher Anzahl und in enger Zusammenarbeit mit Medizinern als Strahlen- schutzbeauftragte bestellt sein müssen.
Bei nuklearmedizinischen Untersuchungen oder Standardbehandlungen muss gewährleistet sein, dass ein Medizinphysik-Experte, insbesondere zur Optimierung und Qualitätssicherung bei der Anwendung radioaktiver Stoffe, verfügbar ist.
In den Kompetenzbereich des Medizinphysik-Experten fallen zahlreiche Aufgaben, die z.B. in der Richtlinie nach der Strahlenschutzverordnung „Strahlenschutz in der Medizin“ [2, im Fol- genden: Richtlinie] unter Pkt. 3.1.1.3 aufgeführt sind.
Es besteht bereits heute ein Mangel an qualifizierten Medizinphysikern bzw. an Medizinphy- sik-Experten. Hierzu gibt es eine Reihe von Stellungnahmen und Empfehlungen der DGMP [3], [4], [5] und der Strahlenschutzkommission [6], [7].
Eine quantitative Ermittlung des Bedarfs wurde kürzlich von der DGMP vorgelegt [8]. Da- nach sind die Kliniken, in denen nuklearmedizinische Behandlungen (nicht Standardbehand- lungen) stationär durchgeführt werden, größtenteils mit Medizinphysik-Experten versorgt, wenn auch nicht in ausreichender Anzahl. Zusätzlicher Bedarf aufgrund der Umsetzung der StrlSchV entsteht also vornehmlich im Bereich der Nuklearmediziner in Praxen und in Klini- ken, die nur Untersuchungen oder Standardbehandlungen durchführen. Auf diesen Bedarf be- zieht sich die vorliegende Stellungnahme 1. Mit der Empfehlung eines Kooperationsmodells soll eine Vorgehensweise aufgezeigt werden, die geeignet erscheint, diesen Mangel zumindest für den Bereich der Nuklearmedizin nicht noch größer werden zu lassen.
1 Weiterer zusätzlicher Bedarf, der aus der Einrichtung der Ärztlichen Stellen für die Nuklearmedizin (§ 83 StrlSchV) resultiert, ist nicht Thema dieser Stellungnahme.
2. Anforderungen an den Medizinphysik-Experten
Der „Medizinphysik-Experte“ wurde mit der Umsetzung der Richtlinie EURATOM 97/43 [9]
(„Richtlinie Medizinische Exposition“) in die deutsche Strahlenschutz-Gesetzgebung einge- führt. Die geltende StrlSchV definiert den Medizinphysik-Experten in § 3 Abs. 2 Pkt. 21: „In medizinischer Physik besonders ausgebildeter Diplom-Physiker mit der erforderlichen Fach- kunde im Strahlenschutz oder eine inhaltlich gleichwertig ausgebildete sonstige Person mit Hochschul- oder Fachhochschulabschluss und mit der erforderlichen Fachkunde im Strahlen- schutz.“
Die Fachkunde wird in Anlage A 2 der Richtlinie spezifiziert: Neben dem abgeschlossenen Studium muss die Sachkunde durch mindestens 24 Monate Tätigkeit auf dem Gebiet der Me- dizinischen Physik, davon mindestens 6 Monate Nuklearmedizin, erworben werden. Auch bei ausschließlicher Tätigkeit auf dem Gebiet der Nuklearmedizin sollten Kenntnisse in Bildge- bung und Strahlentherapie vorhanden sein. Ferner ist die erfolgreiche Teilnahme an einem Spezialkurs im Strahlenschutz auf allen Anwendungsgebieten entsprechend Anlage A 3 Nr.
2.2 der Richtlinie nachzuweisen. Die Fachkunde ist über eine von der nach Landesrecht zu- ständigen Stelle ausgestellte Bescheinigung nachzuweisen.
Die Ausbildung in Medizinischer Physik ist in Deutschland nicht staatlich geregelt. Hoch- schulabsolventen erlangen die geforderte „besondere Ausbildung“ in der Regel durch dedi- zierte Weiterbildungsmaßnahmen. Mit ihrer „Weiter- und Fortbildungsordnung“ [10] hat die DGMP einen Stoffkatalog für eine solche Ausbildung vorgelegt.
Der Medizinphysik-Experte sollte auf dem Feld der Nuklearmedizin auch klinisch eingebun- den sein, um auf dem aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik zu bleiben. Eine kurze (z.B. nur 6 Monate) oder auch eine schon länger zurück liegende Tätigkeit in der Nuklearme- dizin stellen keine ausreichende Qualifikation dar.
3. Aufgaben des Medizinphysik-Experten
Die Tätigkeit des Medizinphysik-Experten in einer nuklearmedizinischen Praxis und in klei- neren Krankenhäusern ohne Therapiestation hat im Wesentlichen beratenden Charakter. Sie soll den fachkundigen Arzt und die technisch Mitwirkenden dabei unterstützen, den Strahlen- schutz für Patienten und Personal im Rahmen der apparativen und organisatorischen Gege- benheiten zu optimieren. In Abstimmung mit dem Genehmigungsinhaber umfasst die Tätig- keit z.B. die beratende Mitwirkung
- bei der Entwicklung von Qualitätssicherungs- und Qualitätskontrollmaßnahmen, der technischen Anleitung der Mitarbeiter, der Kontrolle der regelmäßigen Durchführung sowie der Überprüfung von Reparatur- und Wartungsmaßnahmen,
- bei der Festlegung der allgemeinen apparativen Ausstattung, auch zur Durchführung von Strahlenschutzmessungen, sowie beim klinischen Einsatz von Geräten und Vor- richtungen,
- in Fragen des Strahlenschutzes bei medizinischen Expositionen,
- bei der Durchführung der jährlichen Unterweisungen nach § 38 StrlSchV,
- bei der Stellung von Genehmigungsanträgen und bei der Umsetzung von Genehmi- gungsauflagen,
- bei der Freigabe radioaktiver Stoffe gemäß § 29 StrlSchV,
- bei der Erstellung der Strahlenschutzanweisung nach § 34 StrlSchV und von Arbeits- anweisungen für häufige Untersuchungen nach § 82 (3) StrlSchV.
Die Beratung soll darauf ausgerichtet sein, nach einer initialen Optimierung der Prozeduren diese in einen kontinuierlichen Prozess zu überführen, der den Strahlenschutz bei medizini- schen Expositionen auf dem aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik hält.
Der zeitliche Aufwand hierfür variiert je nach dem vereinbarten Umfang der Tätigkeit. Er wird zu Beginn höher sein; sofern keine besonderen Tätigkeiten vereinbart werden, kann von einem Zeitbedarf von 4 Stunden im Monat oder 50 Stunden im Jahr ausgegangen werden.
4. Verfügbarkeit
Bei der Anwendung offener radioaktiver Stoffe zur Untersuchung sowie zur ambulanten oder stationären Standardbehandlung2 am Patienten muss gegenüber der zuständigen Behörde der Nachweis erbracht werden, dass ein Medizinphysik-Experte verfügbar ist (§ 9 Abs. 3 StrlSchV).
Diese „Verfügbarkeit“ wird in den Kommentierungen zur StrlSchV näher erläutert. Danach braucht der Medizinphysik-Experte weder als Strahlenschutzbeauftragter bestellt zu werden noch hat er dem Genehmigungsinhaber dauernd zur Verfügung zu stehen. Er muss jedoch im Rahmen der vertraglichen Vereinbarung sicherstellen, dass er bei Bedarf vom Genehmigungs- inhaber zuverlässig angefordert werden kann und zeitnah verfügbar ist.
Hieraus ergibt sich die Forderung nach einer räumlichen Nähe zwischen dem Experten und der Praxis und einer Vertretungsregelung für Phasen längerer Abwesenheit (z.B. Urlaub).
Die Anforderung nach der StrlSchV geht somit über diejenige der Röntgenverordnung [11]
hinaus, nach der bei Untersuchungen sicher zu stellen ist, dass ein Medizinphysik-Experte hinzugezogen werden kann, soweit es die Untersuchung erfordert (§ 3 Abs. 3 RöV).
Sinnvoll ist aus Sicht des GAPTN eine regelmäßige Anwesenheit des Medizinphysik- Experten mindestens ein Mal im Monat (zum zeitlichen Umfang s.o.).
5. Kooperationsmodell
In Anbetracht der vorgenannten Anforderungen ist es für einzelne Medizinphysik-Experten als Vertragspartner schwierig, die erforderliche Leistung anzubieten. Aufgrund der Vielzahl der abzudeckenden Stellen werden Verträge mit einzelnen Medizinphysik-Experten auch nicht zu einer flächendeckenden Versorgung von Praxen und kleineren Krankenhäusern füh- ren können. Dies kann nur ein Kooperationsmodell leisten.
Im Rahmen des Kooperationsmodells werden Verträge geschlossen zwischen Genehmigungs- inhabern und größeren nuklearmedizinischen Einrichtungen bzw. medizinphysikalischen
2 Standardbehandlungen mit radioaktiven Stoffen sind Behandlungen von Patienten, bei denen individu- elle Dosisabschätzungen nicht erforderlich oder nicht möglich sind. Hierzu gehören beispielsweise die palliative Behandlung bei Tumorerkrankungen mit Strontium-89, Yttrium-90, Samarium-153 und/oder Renium-186 bzw. die Radiosynoviorthese mit Yttrium-90, Erbium-169 oder Rhenium-186.
Zentren, die die Aufgaben des Medizinphysik-Experten übernehmen. Ein solches Modell wird z.B. in Würzburg und Nürnberg bereits praktiziert.
Die Vorteile dieses Modells sind:
- Eine umfassende Kompetenz in allen Anwendungsbereichen und Untersuchungstech- niken der Nuklearmedizin.
- Umfangreiche Erfahrungen in der praktischen Umsetzung des technischen Strah- lenschutzes einschließlich der Personalüberwachung.
- Die praktische Tätigkeit des einzelnen Medizinphysik-Experten wird in der Regel die von der Richtlinie geforderte Mindestdauer von 6 Monaten weit überschreiten.
- Gewährleistung der Verfügbarkeit von Medizinphysik-Experten während der üblichen Dienstzeiten wie auch in Urlaubszeiten und Krankheitsfällen, da in der Regel mindes- tens zwei Experten in der entsprechenden Einrichtung tätig und damit verfügbar sind.
- Durch die Einbindung der Medizinphysik-Experten in die klinische Routine und durch Teilnahme an internen und externen Fortbildungsveranstaltungen wird der aktuelle Stand von Wissenschaft und Technik gewährleistet.
- Durch die Nutzung von Ressourcen und Kompetenz einer größeren nuklearmedizini- schen Einrichtung bzw. eines medizinphysikalischen Zentrums können nicht nur vor- handene Erfahrungen (z.B. bei Unterweisungen) weitergegeben, sondern auch neue Methoden entwickelt werden.
- Effektivere medizinphysikalische Unterstützung durch Nutzung eventuell vorhandener telenuklearmedizinischer Einrichtungen.
- Höhere Rechtssicherheit für den Genehmigungsinhaber durch Abschluss des Koopera- tionsvertrages mit einer größeren Einrichtung.
Die Details der vertraglichen Gestaltung der Zusammenarbeit müssen selbstverständlich von der jeweiligen Einrichtung mit dem Kooperationspartner abgestimmt werden.
Für die Anbieter der Dienstleistung, also für die größeren nuklearmedizinischen Einrichtun- gen bzw. die medizinphysikalischen Zentren, ergibt sich mit diesem Modell die Möglichkeit, über die Einnahmen aus den Kooperationsverträgen zusätzliche Stellen zu finanzieren. Diese sollen der Ausbildung weiterer Medizinphysik-Experten dienen, insbesondere also für jüngere Hochschulabsolventen die Möglichkeit eröffnen, die geforderte Sachkunde zu erwerben.
Die Deutsche Gesellschaft für Medizinische Physik und die Deutsche Gesellschaft für Nukle- armedizin sind überzeugt, dass es nur mit solchen Kooperationsmodellen möglich sein wird, die Weiterbildungssituation in diesem Bereich mit dem Ziel zu verbessern, die Diskrepanz zwischen den Forderungen der StrlSchV und der verfügbaren Zahl von Medizinphysikexper- ten zumindest mittelfristig zu beheben.
Hannover, im März 2003 Oberschleißheim, im März 2003
Prof. Dr. W. Knapp PD Dr. G. Brix
Präsident Präsident
Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin Deutsche Gesellschaft für Medizinische Physik
Literatur:
[1] Verordnung über den Schutz vor Schäden durch ionisierende Strahlen (Strahlen- schutzverordnung – StrlSchV) vom 20.07.2001 (BGBl. I S.1714), zuletzt geändert durch Art. 2 der Verordnung vom 18. Juni 2002 (BGBl. I S. 1869)
[2] Strahlenschutz in der Medizin – Richtlinie nach der Strahlenschutzverordnung. Bun- desanzeiger Nummer 207a vom 7. November 2002
[3] DGMP-Bericht Nr. 8, Empfehlungen zum Personalbedarf in der Medizinischen Strah- lenphysik, Fulda 1994, ISBN 3-925218-54-8
[4] DGMP-Bericht Nr. 10, Empfehlungen zum Personalbedarf in der Medizinischen Strahlenphysik, Teil II: Ergänzungen für Spezialtechniken und Spezialaufgaben, Fulda 1998, ISBN 3-925218-64-5
[5] Zur Lage der medizinischen Physik in der Strahlentherapie, Gemeinsame Erklärung der DGMP und DEGRO, 2001. www.dgmp.de
[6] Staatliche Anerkennung der Weiterbildung in Medizinischer Physik. Empfehlung der SSK, verabschiedet am 13. Dezember 1990. Veröffentlichungen der Strahlenschutz- kommission Band 24; Gustav Fischer Verlag 1993
[7] Aus- und Weiterbildung zum Medizinphysiker. Empfehlung der SSK, verabschiedet am 17. November 1997. Veröffentlichungen der Strahlenschutzkommission Band 41;
Gustav Fischer Verlag 1998
[8] DGMP-Bericht Nr. 17 „Zur Personalsituation in der Medizinischen Strahlenphysik in Deutschland, Auswertung einer Umfrage“; Homburg 2002, ISBN 3-925218-76-9 [9] Europäische Gemeinschaften. Richtlinie 97/43/EURATOM des Rates der europäi-
schen Gemeinschaften über den Gesundheitsschutz von Personen gegen die Gefahren ionisierender Strahlung bei medizinischen Exposition und zur Aufhebung der Richtli- nie 84/466/EURATOM. Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften vom 9.7.97, L 180: 22-27
[10] Weiter- und Fortbildungsordnung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Physik e.V., 2002. www.dgmp.de
[11] Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (Röntgenverordnung – RöV) vom 8. Januar 1987 (BGBl. I S.114) , geändert durch Artikel 1 der Verord- nung zur Änderung der Röntgenverordnung und anderer atomrechtlicher Verordnun- gen vom 18. Juni 2002 (BGBl. I S. 1869)
