Qualitätsmanagement interdisziplinärer Zusammenarbeit nach Schlaganfall

Qualitätsmanagement

interdisziplinärer Zusammenarbeit nach Schlaganfall

Vergleich der ergotherapeutischen Befunderhebung im Schlaganfall-Rehabilitations- Team anhand der ICF: explorative quantitative Analyse.

Quality management

of interdisciplinary teamwork after stroke

Comparison of occupational therapy assessment in stroke-rehabilitation-team using ICF:

explorative quantitative analysis.

Masterarbeit

Zur Erlangung des akademischen Grades Master of Science in Health Studies der Fachhochschule FH Campus Wien

Masterlehrgang: Advanced Integrative Health Studies

Vorgelegt von:

Magdalena Nieder, BSc Personenkennzeichen:

c1430025001

Erstbetreuerin / Erstbegutachterin:

Univ.-Prof.ⁱⁿ Mag.^a Dr.ⁱⁿ Tanja Stamm, PhD MSc MBA Zweitbetreuer / Zweitbegutachter:

Valentin Ritschl, MSc MSc Eingereicht am:

03. 02. 2019

Erklärung:

Ich erkläre, dass die vorliegende Masterarbeit von mir selbst verfasst wurde und ich keine anderen als die angeführten Behelfe verwendet bzw. mich auch sonst keiner unerlaubter Hilfe bedient habe.

Ich versichere, dass ich diese Masterarbeit bisher weder im In- noch im Ausland (einer Beurteilerin/einem Beurteiler zur Begutachtung) in irgendeiner Form als Prüfungsarbeit vorgelegt habe.

Weiters versichere ich, dass die von mir eingereichten Exemplare (ausgedruckt und elektronisch) identisch sind.

Datum: ... Unterschrift: ...

Vorwort

Als Ergotherapeutin in der interdisziplinären Frührehabilitation nach Schlaganfall ist es meine Aufgabe die PatientInnen in ihrer Gesamtheit, unter Berücksichtigung der Person, ihrer Handlungen und der persönlichen Umwelt zu betrachten (Law et al., 1996).

Im Arbeitsalltag fragten PatientInnen bei der ergotherapeutischen Befundung gehäuft nach, warum sie „Jedem/r dasselbe erzählen“ sollen. Auch klinische Überprüfungen, wie beispielsweise der Finger-Nase Versuch zur Feststellung der Koordination der oberen Extremitäten (Raethjen & Deuschl, 2011) wurden ähnlich kommentiert: „Das kenne ich schon.“

Die neurologische Abteilung im Krankenhaus wurde im Dezember 2015 neu eröffnet. Als Ergotherapeutin bin ich von Beginn an Teil des interdisziplinären Teams. Eine Besonderheit dabei ist, dass das gesamte Team neu zusammengesetzt wurde. Die therapeutischen und interdisziplinären Abläufe sind daher bis heute noch nicht starr festgelegt und es wird im Sinne des Qualitätsmanagements laufend an Verbesserungen und Optimierungen gearbeitet.

Diese Masterarbeit wurde als Chance gesehen die einführend beschriebenen, beobachteten Überschneidungen zu untersuchen um in weiterer Folge Maßnahmen zur Prozessoptimierung für die neurologische Frührehabilitation ableiten zu können.

Mein persönliches Ziel ist es im Sinne des ergotherapeutischen Prozessmodells, sowohl die Qualität der Ergotherapie, als auch die Qualität der interdisziplinären Zusammenarbeit stets kritisch zu betrachten, laufend zu evaluieren und Verbesserungen anzustreben.

An dieser Stelle bedanke ich mich bei allen Personen, die mich im Laufe des Masterlehrganges und der Masterthese unterstützt haben!

Besonderer Dank gilt meinen Betreuern Priv.-Doz.in Dr.ⁱⁿ Tanja Stamm, MBA MSc PhD und Valentin Ritschl, MSc, meinem Ehemann Michael, meinen Eltern und Familie, und allen beteiligten KollegInnen, für jeden einzelnen wertvollen Beitrag und die entgegengebrachte Geduld!

Kurzfassung

In der Schlaganfall-Rehabilitation ist eine gute Koordination und Zusammenarbeit des interdisziplinären Teams wesentlich. Die „Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit“ (ICF) ermöglicht eine gemeinsame Sprache und verbessert die Zielformulierung und Qualität der Therapie. In der Literatur werden Überschneidungen der ergotherapeutischen Interventionen mit anderen Berufen im interdisziplinären Schlaganfallteam beschrieben, ein Vergleich der ergotherapeutischen Befunderhebung mit allen Teammitgliedern fehlt.

Das gesamte interdisziplinäre Schlaganfallteam (n=46) einer neurologischen Abteilung wurde mittels ICF basierten mixed-method Fragebogens befragt. Eine empirisch- quantitative Exploration wurde durchgeführt und die Ergebnisse deskriptivstatistisch analysiert. Insgesamt wurden die Aussagen zu 11 Körperstrukturen, 54 Körperfunktionen, 34 Komponenten von Aktivität und Partizipation sowie 17 Umweltfaktoren berücksichtigt.

Die Ergebnisse werden anhand von Häufigkeiten dargestellt. Der Vergleich mit der ergotherapeutischen Befunderhebung zeigte Überschneidungen mit allen neun Disziplinen des Schlaganfallteams. Die größte Übereinstimmung war im Vergleich mit NeurologInnen und diplomierten Gesundheits- und Krankenpflegepersonen und PhysiotherapeutInnen, die geringste im Vergleich mit DiätologInnen zu erheben.

Welche Auswirkungen diese Überschneidungen nun für die Praxis bedeuten, ist noch unerforscht. Die Ergebnisse bieten die Basis für die Überlegung von weiteren Schritten.

Für einen detaillierteren Vergleich sind weitere Untersuchungen, mitunter auch von mehreren interdisziplinären Teams erforderlich.

Abstract

For stroke rehabilitation good coordination and cooperation is essential for an interdisciplinary team. The "International Classification of Functioning, Disability and Health" (ICF) provides a common language, improves goal setting and the quality of therapy. There are already theories that describe overlaps of occupational therapy interventions with other professions of interdisciplinary stroke teams. The aim of this study is to compare results of the occupational therapy assessment with thus of all team members in the interdisciplinary stroke team by using the ICF.

The participants (n = 46) of a neurological ward were interviewed using ICF-based mixed method questionnaire. An empirical-quantitative exploration was done and the results were analysed descriptively. Overall statements on 11 body structures, 54 body functions, 34 activity and participation components as well as 17 environmental factors were taken into account.

The results are represented using their frequency. The comparison of occupational therapy assessment findings has shown overlaps with all nine disciplines of the stroke team. Biggest overlaps have been neurologists, nurses and physiotherapists, but nearly no dieticians.

The impact of these overlaps in practice has not been explored. The results of this thesis are basic for further steps. For a more detailed comparison further research, including multicenter studies is needed.

Abkürzungsverzeichnis

AAT Aachener Aphasie Test ACL Aphasie Check Liste

ADL Aktivitäten des täglichen Lebens

AMPS Assessment of Motor and Process Skills ARAT Action Research Arm Test

ASHA American Speech-Language-Hearing-Association ASPECTS Alberta Stroke Program Early CT Score

AST Aphasie Schnell Test BBS Berg Balance Scale

BDI-II Beck Depressions-Inventar BF-S Befindlichkeits-Skala BGBl Bundesgesetzblatt

BODS Bogenhauser Dysphagiescore

BI Barthel Index

BIA Bioelektrische Impendanzanalyse B-L Beschwerde Liste

BMI Body Mass Index Brass Brass Index bzw. beziehungsweise CBC Complete Blood Count

CES-D Center for Epidemiologic Studies – Depression Scale CINAHL Cumulative Index to Nursing Allied Health Literature CMOP Canadian Model of Occupational Performance CNS Canadian Neurological Scale

COPM Canadian Occupational Performance Measure

COTEC Council of Occupational Therapists for the European Countries CSI Caregiver Strain Index

CSI Composite Spasticity Index

CT Computertomographie

CTA Computertomographie Angiographie

DEX Dimensions of the Dysexecutive Questionnaire Diät Diätologie

EA Ergotherapeutische Assessment

EBP Evidence Based Practice

EBS Einbeinstand

ED Ergotherapeutische Diagnostik EDSS Expanded Disability Status Scale EFA Early Functional Abilities

EKG Elektrokardiogramm

EP Ergotherapeutischer Prozess

ET Ergotherapie

ETUG Expanded Timed-Up-and-GO ESO European Stroke Organization FAC Functional Ambulation Categories FAM Functional Assessment Measure

FAS Fragebogen zur Abschätzung der Suizidgefährdung

FEDA Fragebogen zur Erfassung von Defiziten der Aufmerksamkeit FIM Functional Independence Measure

FKV Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung FNV Finger Nase Versuch

GCS Glasgow Coma Score

GDS Geriatric Depression Scale GHQ-12 General Health Questionnaire 12 GmbH Gesellschaft mit beschränkter Haftung GUSS Gugging Swallowing Sreen

ICF International Classifikation of Functioning

ICIDH International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps ID Interdisziplinäres Team

IMBA Integration von Menschen mit Behinderung in die Arbeitswelt INR International Normalized Ratio

IBM International Business Machines Corporation IT Informationstechnikmanagement

IZ Interdisziplinäre Zusammenarbeit KAP kurzes Aphasietest

KHV Knie Hacken Versuch KSI Kieler Schmerzinventar

Logo Logopädie

MAS modifizierte Ashworth Skala MAL Motor Activity Log

MELBA Merkmalprofile zur Eingliederung Leistungsgewandelter und Behinderter in Arbeit

MI Motricity Index

MKS Marburger Kompetenz Skala MMSE Mini Mental State Examination MNA Mini Nutritional Assessment MoCa Montreal Cognitive Assessment MOHO Model of Human Occupation

MUST Malnutrition Universal Screening Tool MRC Medical Research Council

mRS Modified Rankin Score

MT Masterthese

NEADL Nottingham Extended Activities of Daily Living Scale NHISS National Institutes of Health Stroke Scale

NHISS-PE National Institutes of Health Stroke Scale – Plain English NHP Nottingham Health Profile

NICU Neonatal Intensive Care Unit NPsy Neuropsychologie

NRS2002 Nutritional Risk Screening 2002

OARS Older Americans Resources and Services

ÖGNR Österreichische Gesellschaft für Neurorehabilitation ÖGSF Österreichische Schlaganfall Gesellschaft

OPMA Occupational Performance Model of Australia OPPM Occupational Performance Process Models OT Occupational Therapy

PBSI Preference-Based Stroke Index PDCA Plan Do Check Act

PEO Person Environment Occupation PHQ-9 Patient Health Questionnaire-9

PICO Population Intervention Comparison Outcome PRPP Perceive Recall Plan Perform

PT Physiotherapie

PT Prothrombin Time

RMA Rivermead Motor Assessment RNL Reintegration

ROM Range of Motion

rTMS Repetitive Transkranielle Magnetstimulation SA-SIP30 Stroke-Adapted Sickness Impact Profile SCL-90-R Symptom Checkliste

SF-36 Short Form 36

SGA Subjective Goal Assessment

SINGER Selbständigkeits-Index für die neurologische und geriatrische Rehabilitation

SPSS Statistical Package for the Social Sciences SS-QOL Stroke Specific Quality of Life Scale

STREAM Stroke Rehabilitation Assessment of Movement

SU Stroke Unit

SVF Stressverarbeitungsbogen TCT Trunk Control Test

TEMPA Test Évaluant la performance des Mebres supérieurs des Personnes Âgées

TS Tandemstand

TUG Timed up and go ÜLP Überleitungspflege VAS Visuelle Analogskala vgl. vergleiche

VNS Vagus Nerve Stimulation WHO World Health Organization WSO World Stroke Organization z.B. zum Beispiel

Schlüsselbegriffe

Ergotherapie

Ergotherapeutische Befunderhebung Vergleich

Interdisziplinäre Schlaganfall Rehabilitation ICF

Qualitätsmanagement

Keywords

Occupational Therapy

Occupational Therapy Assessment Comparison

Interdisciplinary Stroke Rehabilitation ICF

Quality Management

Inhaltsverzeichnis

1. E

T

H

... 1

1.1. Der (ergo-)therapeutische Prozess ... 3

1.1.1. Die Befunderhebung im Schlaganfall-Rehabilitations-Team ... 4

1.1.2. Untersuchungsmethoden und –Instrumente: NeurologIn ... 5

1.1.3. Untersuchungsmethoden und –Instrumente: Pflege ... 6

1.1.4. Untersuchungsmethoden und –Instrumente: Ergotherapie ... 7

1.1.5. Untersuchungsmethoden und –Instrumente in der Physiotherapie ... 9

1.1.6. Untersuchungsmethoden und –Instrumente in der Logopädie ... 11

1.1.7. Untersuchungsmethoden und –Instrumente in der Neuropsychologie ... 11

1.1.8. Untersuchungsmethoden und –Instrumente in der Diätologie ... 12

1.1.9. Untersuchungsmethoden und –Instrumente in der Überleitungspflege .... 13

1.2. Die Frührehabilitation nach Schlaganfall (Phasen A-C) ... 14

1.2.1. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit ... 15

1.2.2. Das Schlaganfall-Rehabilitations-Team ... 16

1.3. Das ICF-Modell ... 16

1.3.1. ICF Core Set ... 17

1.3.2. Modelle in der Ergotherapie ... 18

1.4. Qualitätsmanagement ... 20

1.5. Ziel und Nutzen ... 22

2. M

... 23

2.1. Themenfindung und Untersuchungsplanung ... 23

2.2. TeilnehmerInnen ... 28

2.3. Design ... 29

2.4. Fragebogen ... 32

2.5. Analyse ... 39

3. E

... 40

3.1. TeilnehmerInnen ... 40

3.2. Gesamtbeurteilung der interdisziplinären Zusammenarbeit ... 41

3.3. Qualitative Mitteillungen der TeilnehmerInnen ... 46

3.4. Vergleich der ergotherapeutischen Befunderhebung mit dem interdisziplinärem Schlaganfall-Rehabilitations-Team ... 47

3.4.1. Vergleich „Strukturen“ ... 47

3.4.2. Vergleich „Funktionen“ ... 51

3.4.3. Vergleich „Aktivitäten“ ... 57

3.4.4. Vergleich „Partizipation“ ... 70

3.5. Untersuchungsinstrumente in der Schlaganfallrehabilitation ... 71

3.6. Zusammenfassung der Ergebnisse ... 75

4. D

... 76

4.1. Inhaltliche Diskussion ... 76

4.1.1. Vergleich NeurologInnen ... 77

4.1.2. Vergleich diplomierte Gesundheits- und Krankenpflegepersonen ... 77

4.1.3. Vergleich PflegeassistentInnen ... 78

4.1.4. Vergleich PhysiotherapeutInnen ... 79

4.1.5. Vergleich LogopädInnen ... 80

4.1.6. Vergleich NeuropsychologInnen ... 82

4.1.7. Vergleich DiätologInnen ... 83

4.1.8. Vergleich Überleitungspflege ... 83

4.1.9. Untersuchungsinstrumente ... 84

4.1.10. Interpretationen der Gesamtbeurteilung ... 85

4.2. Methodische Diskussion ... 87

4.3. Implikationen für die Praxis ... 92

4.4. Ableitung von Hypothesen ... 93

5. C

... 94

L

... 96

A

... 101

T

... 103

1. E

T

H

Der Schlaganfall zählt 2016 zur weltweit zweithäufigsten Todesursache (World Health Organization, 2018b). Rund 5,8 Millionen Menschen von insgesamt 56,9 Millionen Todesfällen starben 2016 an einem Schlaganfall, das sind rund 10% aller Todesfälle. Seit 2000 ist eine steigende Tendenz zu beobachten, damals waren es rund 5,2 Millionen Schlaganfalltote bei insgesamt 52,3 Millionen Ableben (World Health Organization, 2018a).

In Österreich starben im selben Jahr rund 6% aufgrund eines Schlaganfalls, das waren 4.612 Personen (Statistik Austria, 2018).

SchlaganfallpatientInnen werden in Stroke Units (SU) behandelt. Diese Spezialeinheiten ermöglichen eine intensive Überwachung der PatientInnen und reduzieren das Sterberisiko. In Österreich gibt es in jedem Bundesland zumindest eine SU. Somit ist mit insgesamt 40 (Stand Oktober 2018) dieser Stationen eine flächendeckende und optimale Versorgung gewährleistet (Bundesministerium für Arbeit Soziales Gesundheit und Konsumentenschutz, 2017).

Die Implementierung von Stroke Units in die medizinische Versorgung konnte die Schlaganfallsterblichkeit zwar bereits nachweislich senken, in Zukunft werden jedoch bei Zunahme der älteren Bevölkerung noch mehr Schlaganfälle erwartet. Dadurch werden weitere Maßnahmen notwendig sein, um die Mortalitätsrate weiter zu reduzieren (Österreichische Schlaganfall Gesellschaft, 2018c).

Die Österreichische Schlaganfall Gesellschaft (ÖGSF) wurde 1998 mit dem Ziel die Forschung auf diesem Gebiet zu fördern gegründet (Österreichische Schlaganfall Gesellschaft, 2018a).

Die internationalen Pendants dazu sind die beiden Organisationen „European Stroke Organization (ESO)“ und „World Stroke Organization (WSO)“. Sie arbeiten am selben Ziel, unterstützen die Wissenschaft, fördern Projekte, veröffentlichen neue Erkenntnisse und entwickeln auch Richtlinien, wie beispielsweise den „Fahrplan für die qualitative Schlaganfallversorgung“ (Lindsay et al., 2016).

Stroke Units müssen bestimmte Vorrausetzungen erfüllen. Dazu zählen neben den Untersuchungsmöglichkeiten Computertomographie, Ultraschall-Untersuchung, Labor und Angiographie oder Magnetresonanzangiographie, der pflegerischen Versorgung,

auch die Frührehabilitation durch Logopädie, Physiotherapie und Ergotherapie (Bundesministerium für Arbeit Soziales Gesundheit und Konsumentenschutz, 2017).

Je mehr PatientInnen den Schlaganfall überleben, umso mehr bedürfen später auch einer Wiedereingliederung in den Alltag.

2016 zählten „Cerebrovaskuläre Erkrankungen“ in Österreich zum sechsthäufigsten Grund für eine frühe Pensionierung, das waren 601 Personen (Statistik Austria, 2018).

Die Betroffenen erleiden bleibende Schädigungen, ebenso wie emotionale Traumata und leiden neben diesen auch an den Folgen der familiären oder finanziellen Belastungen, ebenso wie ihre Angehörigen. Neben der medizinischen Behandlung des Schlaganfalls, ist daher auch die frühe Rehabilitation wichtig.

Die Koordination und effektive Zusammenarbeit der Schlaganfallteams ist einerseits aufgrund der Komplexität der Erkrankung, aber auch angesichts der Größe des Rehabilitationsteams wesentlich (Clarke & Forster, 2015).

In der stationären Schlaganfallbehandlung werden Überschneidungen in der Behandlung durch Ergo- und PhysiotherapeutInnen beobachtet. Für viele TherapeutInnen stellen diese Rollenüberlappungen eine Gefährdung der eigenen Sicherheit und beruflichen Identifikation dar. Vor einer Intensivierung der Zusammenarbeit, so wie sie in der Literatur empfohlen wird, sollen zunächst Rollendefinierungen der Ergo- und PhysiotherapeutInnen stattfinden (Booth & Hewison, 2002).

Überschneidungen können grundsätzlich als Vorteil in der Rehabilitation gesehen werden. Sowohl Ergo- als auch PhysiotherapeutInnen berücksichtigen den / die PatientIn ganzheitlich. Gerade bei der Behandlung von PatientInnen, die beispielsweise nur physische, nur kognitive oder psychosoziale Defizite aufweisen, kann es vermehrt zu Rollenüberlappungen kommen. Da es unterschiedliche Schwerpunkte, Traditionen und Ansichten in den Disziplinen gibt, liegt es an den TherapeutInnen die unterschiedlichen Perspektiven zu respektieren und zu schätzen. Liegt in der Behandlung der Schwerpunkt auf den muskuloskelettalen Komponenten der menschlichen Bewegung, darf der Transfer der Bewegung in den Alltag des Patienten darf dabei nicht außer Acht gelassen werden. Bei einer guten Absprache und Kommunikation zwischen Physio- und ErgotherapeutInnen können die Überschneidungen in der Behandlung durchaus dazu genutzt werden, die Ergebnisse der Rehabilitation von Personen mit Bewegungsstörungen zu maximieren (Nelson, Cipriani, & Thomas, 2002).

In den Gesundheitswissenschaften ist es wichtig Begriffe zu definieren und eine gemeinsame Sprache beziehungsweise Terminologie zu verwenden (Mahler, Gutmann, Karstens, & Joos, 2014).

Die Weltgesundheitsorganisation (aus dem Englischen, kurz: WHO) empfiehlt interdisziplinären Teams den Einsatz der „Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit“ (aus dem Englischen, kurz „ICF“).

Dadurch soll eine gemeinsame Sprache implementiert und eine Verbesserung der Zielformulierung und Qualität der Therapie erzielt werden (Tempest & McIntyre, 2006).

Der Fokus diese Masterthese (MT) liegt darauf, mittels einer explorativen, quantitativen Datenanalyse die ergotherapeutische Befunderhebung im Schlaganfallteam anhand der ICF zu vergleichen.

In der Literatur werden Überschneidungen mit einzelnen Berufsgruppen beschrieben. Es fehlt jedoch der Vergleich mit dem gesamten interdisziplinären Schlaganfallteam.

Die anschließenden Unterkapitel stellen den theoretischen Hintergrund dieser MT dar.

Zu Beginn wird die Befunderhebung im Kontext des ergotherapeutischen Prozesses beschrieben und diverse Methoden und Instrumente für die Befunderhebung vorgestellt.

Anschließend folgt die Erläuterung und Beschreibung des Schlaganfallteams und die Abgrenzung zu inter-, intra-, multi-, trans-, disziplinärer oder professioneller Zusammenarbeit.

Das ICF Modell ist ein wesentliches Instrument dieser MT darstellt, wird in einem eigenen Kapitel vorgestellt wird. Zudem werden weitere relevante Modelle aus der Ergotherapie angeführt.

Zuletzt wird auf den geplanten Vergleich der ergotherapeutischen Befunderhebung im Zusammenhang des Qualitätmanagements eingegangen. Dabei werden auch die Begriffe „Überschneidung“ und „Schnittstellen“ definiert.

1.1. Der (ergo-)therapeutische Prozess

Diese MT beschäftigt sich mit dem ersten Prozessschritt, der „Ergotherapeutischen Diagnostik“ (ED) bzw. „Befunderhebung“.

Der ergotherapeutische Prozess (EP) wird in der Literatur auf verschiedene Arten vom Flussdiagramm bis zum Zyklus dargestellt, grundsätzlich aber in vier Hauptschritte gegliedert:

1. Ergotherapeutische Diagnostik (Befunderhebung) 2. Planung (Zielformulierung, Maßnahmenplanung) 3. Intervention (Behandlung)

4. Evaluation (Hagedorn, 2000)

Nach der Befunderhebung folgt die Behandlungsplanung. Dafür werden zuvor Ziele festgelegt. Die Zielformulierung wird gemeinsam mit den PatientInnen, mit Angehörigen und / oder im interdisziplinären Team durchgeführt. In der Planung werden anschließend geeignete Methoden und Mittel für die Behandlung ausgewählt. Nach der Intervention ist eine Evaluation des Behandlungserfolgs erforderlich (Habermann et al., 2009).

Im interdisziplinären Prozess folgen nach den ersten Befunderhebungen durch die Mitglieder des Schlaganfall-Rehabilitations-Teams die Dokumentationen in einem

Protokoll. Die Ergebnisse dieser Aufzeichnung bieten die Grundlage für die Formulierung von Therapiezielen und die Planung der Interventionen. Dabei können zwei Stufen im Rehabilitationsprozess unterschieden werden: die Prävention von Sekundärproblemen (1) und der Rehabilitationsprozess (2). Für die interdisziplinäre Behandlung wird die Integrierung eines Behandlungspfades bzw. Pathways empfohlen (Guy et al., 2004).

Für die Ergotherapeutische Diagnostik gibt es in der Literatur je nach Krankheitsbild diverse Empfehlungen. Neben Leitfragen zur Befunderhebung werden auch Messinstrumente und Befundsysteme angewendet (Habermann et al., 2009).

Auf die unterschiedlichen Messinstrumente und Untersuchungsmethoden der einzelnen Berufsgruppen des interdisziplinären Teams wird in den nächsten Kapiteln eingegangen.

1.1.1. Die Befunderhebung im Schlaganfall-Rehabilitations-Team

Der Bezeichnung „Befunderhebung“ wird in dieser MT als Sammelbegriff für alle Untersuchungen von PatientInnen verwendet. Aus Gründen der leichteren Lesbarkeit wird nach den professionsspezifischen Erläuterungen in den nachfolgenden Kapiteln auch für alle anderen Berufsgruppen des Schlaganfall-Rehabilitations-Teams derselbe Sammelbegriff verwendet.

Alle Teammitglieder der Neurorehabilitation sollten zum Krankheitsbild Schlaganfall spezialisiert sein. Die Kommunikation mit PatientInnen mit

Kommunikationseinschränkungen sollte geübt und eine Interaktion möglich sein. Die Durchführung Erstbegutachtung innerhalb der ersten 48 Stunden wird empfohlen und eine Evaluation der Funktion, Sicherheit, Belastbarkeit und Rehabilitationsfähigkeit beinhalten (Hebert et al., 2016).

Bereits bei der Erstbegutachtung sollten mögliche Fragen für die Überleitung zur ambulanten Rehabilitation und Entlassung berücksichtigt werden. Die Befunderhebung ermöglicht die Einschätzung der Beeinträchtigung, die funktionellen Einschränkungen und damit einhergehenden Rollenverluste. Ebenso sollen Umweltfaktoren in die Erhebung eingeschlossen werden (Hebert et al., 2016).

Zur Befunderhebung sollen standardisierte, valide Instrumente eingesetzt werden. Für PatientInnen mit Kommunikationseinschränkungen wird eine Adaption der Instrumente empfohlen (Hebert et al., 2016).

Neurologische PatientInnen können nach einem Schlaganfall unterschiedliche Schädigungen des Zentralnervensystems und daraus resultierende Alltagseinschränkungen erleiden. In der Schlaganfallbehandlung sind mehrere Professionen tätig. Jede verwendet in ihrem Prozessschritt der Begutachtung eigene Screenings und Assessments um die jeweiligen Arbeitsfelder zu identifizieren (Harty, Griesel, & van der Merwe, 2011).

In den drei nachfolgenden Kapiteln wird auf Untersuchungsmethoden und –Instrumente der einzelnen Berufsgruppen des interdisziplinären Teams in der Schlaganfallrehabilitation Bezug genommen. Die Auswahl der Berufsgruppen richtet sich auf die später eingeschlossenen TeilnehmerInnen dieser MT.

1.1.2. Untersuchungsmethoden und –Instrumente: NeurologIn

In diesem Kapitel wird auf die Befunderhebung durch den / die NeurologIn eingegangen.

Dazu werden exemplarisch ausgewählte Methoden und Instrumente angeführt. Die Auflistung der Untersuchungsmöglichkeiten ist daher nicht vollständig.

Beim ersten Kontakt des / der NeurologIn mit dem / der PatientIn erfolgt eine Anamnese, die entweder mit den PatientInnen selbst, eine Familienanamnese mit Angehörigen, oder in Form einer Fremdanamnese mit Augenzeugen geführt wird. Dabei werden beispielsweise Informationen zum zeitlichen Ablauf der Beschwerden, Medikamenteneinnahme oder Allergien erhoben. Anschließend werden bei der Aufnahme des neurologischen Status Kopf, Gesicht, Hirnnerven und die Motorik untersucht, die Koordination, Reflexe, Sensibilität und vegetative Funktionen geprüft.

Abschließend werden psychische und neuropsychologische Defizite erhoben. Bei

ausreichend Hinweisen folgen weitere technische Hilfsuntersuchungen (Delank &

Gehlen, 2006).

In der hyperakuten Phase, nach den ersten Anzeichen für einen Schlaganfall ist eine Diagnostik durch den / die NeurologIn durchzuführen. Dabei ist der Zugang zu sieben basisdiagnostischen Verfahren wesentlich (Lindsay et al., 2016).

1. In einem Laborbluttest werden das kleine Blutbild (aus dem Englischen „complete blood count“, kurz: CBC), Elektrolyte, Harnstoff, Glukose, Blutgerinnung (aus dem Englischen „International Normalized Ratio“, kurz: INR) und die Prothrombinzeit (aus dem Englischen „prothrombin time“, kurz PT) gemessen.

2. Elektrokardiogramm (EKG) 3. Computertomographie (CT) 4. CT Angiographie (CTA) 5. Echokardiographie

6. Doppler-Ultraschall der Halsschlagadern

7. Holter-Monitore (24h EKG) (Lindsay et al., 2016)

Zur Klassifizierung des funktionellen Status der PatientInnen soll innerhalb der ersten 48 Stunden nach dem Schlaganfall eine standardisierte Untersuchung durchgeführt werden (Österreichische Schlaganfall Gesellschaft, 2018b).

Die „National Institutes of Health Stroke Scale“ (NIHSS) ist die weltweit am meisten eingesetzte Bewertungsskala in der modernen Neurologie und wurde für die Beurteilung des Schweregrads des Schlaganfalls entwickelt. Die aktuelle Version besteht aus 13 Items und soll nur von zertifizierten NeurologInnen innerhalb der ersten 12 Stunden nach dem Ereignis angewendet werden. Ein komatöser Patient erreicht die höchste Bewertung mit maximal 39 Punkten. (Patrick Lyden, 2017).

1.1.3. Untersuchungsmethoden und –Instrumente: Pflege

Die nachfolgenden Untersuchungen und Verfahren der Befunderhebung durch die Pflege, sind nur einige Beispiele aus ausgewählter Literatur.

Die Gesundheits- und Krankenpflegepersonen tragen in der Schlaganfallrehabilitation eine verantwortungsvolle Rolle. Zu Beginn stehen ein Schluckversuch und die Bewertung der Dysphagie im Mittelpunkt ihrer Arbeit. Die Tätigkeit der Gesundheits- und Krankenpflegepersonen umfasst fortlaufende Überwachungen (z.B. Atmung oder Vitalfunktionen) und unterschiedliche Erhebungen (Williams & Pryor, 2010).

Zu möglichen Erhebungen durch die Pflegepersonen zählen einerseits die Einschätzungen der Mobilität, Kontinenz und möglicher Komplikationen wie Aspirationspneumonie oder Verstopfung. Außerdem werden Risikoanalysen bezüglich Dekubitus und Sturz durchgeführt. Der Informationsaustausch mit PatientInnen und deren Familie bezüglich Medikationsmanagements, sekundärer Präventionsmaßnahmen, kultureller Unterschiede und die Sammlung von Hintergrundinformationen beispielsweise zum Thema Wohnen oder Freizeit ist ein weiterer Tätigkeitsbereich der Pflege (Williams

& Pryor, 2010).

Die NHISS wurde für den Einsatz durch Pflegepersonen weiterentwickelt. Ein Training der AnwenderInnen ist erforderlich. Die Version NHISS-PE (aus dem Englischen „Plain English“, kurz: PE) ist in einfacher Sprache formuliert und ermöglicht Gesundheits- und Krankenpflegepersonen, welche als erstes den Kontakt zu SchlaganfallpatientInnen in der Notfallaufnahme aufnehmen, eine erste Beurteilung. Besonders für kleinere Einrichtungen mit wenigen Schlaganfallfällen soll so eine möglichst rasche Entscheidungsgrundlage für die weitere Versorgung und gegebenenfalls eine Transferierung geschaffen werden (Dancer, Brown, & Yanase, 2017).

Die PflegeassistentInnen dienen der Unterstützung der diplomierten Gesundheits- und Krankenpflegepersonen und ÄrztInnen. Sie führen Pflegemaßnahmen nur nach Anordnung und unter Aufsicht des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege durch (BGBl. II Nr. 301/2016, 2018).

1.1.4. Untersuchungsmethoden und –Instrumente: Ergotherapie

„Der ergotherapeutische Dienst umfaßt die eigenverantwortliche Behandlung von Kranken und Behinderten nach ärztlicher Anordnung durch handwerkliche und gestalterische Tätigkeiten, das Training der Selbsthilfe und die Herstellung, den Einsatz und die Unterweisung im Gebrauch von Hilfsmitteln einschließlich Schienen zu Zwecken der Prophylaxe, Therapie und Rehabilitation; ohne ärztliche Anordnung die Beratungs- und Schulungstätigkeit sowohl auf dem Gebiet der Ergonomie als auch auf dem Gebiet des allgemeinen Gelenkschutzes an Gesunden.“ (BGBl. Nr. 460/1992, 2018c)

In der heutigen Ergotherapie werden zwei Ansatzpunkte unterschieden: der „Top-down- Ansatz“ und der „Bottom-up-Ansatz“. Während der „Top-down-Ansatz“ die Betätigung in den Mittelpunkt stellt – so wie es in der ICF der Fall ist, fokussiert der „Bottom-up-Ansatz“

die Funktion (Habermann, 2009).

In der Neurologie ist der funktionsorientierte Ansatz der interdisziplinären Rehabilitation verbreitet. Diese Sichtweise reduziert die Beschreibung der PatientInnen auf ihre Schädigungen und bindet deren Alltag und die Einschränkungen in der Partizipation nicht mit ein (Habermann, 2009).

PatientInnen wollen ihre gewohnten Handlungen ausführen können, wodurch die Funktionen, die dafür erforderlich sind für sie im Vordergrund stehen. Die Ergotherapie wendet sich zunehmend an die handlungsorientierte Denkweise und stellt die Betätigungswünsche der PatientInnen und die Wiederherstellung der Handlungsfähigkeit in den Fokus (Habermann, 2009).

Die Österreichische Schlaganfall Gesellschaft veröffentlichte Beispiele für ICF gelinkte, standardisierte Assessmentinstrumente in der Schlaganfallrehabilitation. Die Untersuchungsinstrumente werden in die ICF Komponenten „Körperstruktur/Funktion“,

„Aktivität“ und „Partizipation“ gegliedert (Österreichische Schlaganfall Gesellschaft, 2018b).

Nachfolgend werden einige, für die Ergotherapie in der Neurologie relevanten Untersuchungsinstrumente, anhand der ICF Komponenten kategorisiert gelistet:

Körperstruktur/Funktion

- Kraft: Motricity Index (MI), Medical Research Council (MRC), Dynamometer - Tonus: modifizierte Ashworth-Skala (MAS), Tardieu-Skala

- Beweglichkeit: Goniometrie, Range of Motion (ROM)

- Mentale Funktionen: Montreal Cognitive Assessment (MoCa)

- Motorik: Assessment of Motor and Process Skills (AMPS), Early Functional Abilities (EFA), Rivermead Motor Assessment (RMA)

Aktivität

- Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL): Barthel-Index (BI), Selbständigkeits-Index für die neurologische und geriatrische Rehabilitation (SINGER), Occupational Performance Process Models (OPPM), Perceive-Recall-Plan-Perform-System (PRPP), Motor Activity Log (MAL und MAL-S)

- Rumpf: Trunk Control Test (TCT)

- Arm-/Handfunktion: Box and Block Test, Nine-Hole-Peg-Test, Action-Research- Arm-Test (ARAT), Untersuchung zerebraler Handfunktionsstörungen

Partizipation

- Handlungsfähigkeit: Canadian Occupational Performance Measure (COPM), Ergotherapeutische Assessment (EA), Functional Independence Measure (FIM), Functional Assessment Measure (FAM), Test Évaluant la performance des Mebres supérieurs des Personnes Âgées (TEMPA),

- Lebensqualität: Short Form 36 Health Survey Questionaire (SF-36)

- Wiedereingliederung in das gewohnte Umfeld: Reintegration to Normal Living (RNL), Integration von Menschen mit Behinderung in die Arbeitswelt (IMBA), Merkmalprofile zur Eingliederung Leistungsgewandelter und Behinderter in Arbeit (MELBA)

(Habermann & Kolster, 2009; Habermann et al., 2009; Österreichische Schlaganfall Gesellschaft, 2018b).

Zusammenfassend gibt es in der Ergotherapie unterschiedliche Strategien und Verfahren zur Untersuchung, welche in dieser MT unter dem Sammelbegriff „Befunderhebung“

vereint werden.

Die Anamnese ist eine Befragung der PatientInnen, Angehöriger oder Fremder (z.B.

Teammitglieder). Neben zufälligen Beobachtungen kann auch eine gezielte Beobachtung im Sinne einer handlungsorientierten Diagnostik oder eine funktionsorientierte Befunderhebung durchgeführt werden. Neben standardisierten und nicht-standardisierten Messungen kommen auch Screenings beispielsweise zur neuropsychologischen Befundung zum Einsatz (Habermann & Kolster, 2009).

1.1.5. Untersuchungsmethoden und –Instrumente in der Physiotherapie

„Der physiotherapeutische Dienst umfaßt die eigenverantwortliche Anwendung aller physiotherapeutischen Maßnahmen nach ärztlicher Anordnung im intra- und extramuralen Bereich, unter besonderer Berücksichtigung funktioneller Zusammenhänge auf den Gebieten der Gesundheitserziehung, Prophylaxe, Therapie und Rehabilitation.

Hiezu gehören insbesondere mechanotherapeutische Maßnahmen, wie alle Arten von Bewegungstherapie, Perzeption, manuelle Therapie der Gelenke, Atemtherapie, alle Arten von Heilmassagen, Reflexzonentherapien, Lymphdrainagen, Ultraschalltherapie, weiters alle elektro-, thermo-, photo-, hydro- und balneotherapeutischen Maßnahmen sowie berufsspezifische Befundungsverfahren und die Mitwirkung bei elektrodiagnostischen Untersuchungen. Weiters umfaßt er ohne ärztliche Anordnung die

Beratung und Erziehung Gesunder in den genannten Gebieten.“ (BGBl. Nr. 460/1992, 2018a)

Die größten Überschneidungen sehen Ergo- und PhysiotherapeutInnen in ihrer Therapie bei den Themen Transfer, physische Funktionen, obere Extremität und physisches Assessment (Booth & Hewison, 2002).

Nachfolgend werden häufige Untersuchungsinstrumente in der Neurorehabilitation für die (Ergo- und) Physiotherapie nach den Komponenten der ICF gelistet:

Körperstruktur/Funktion

- Bewegungsausmaß: Goniometer, digitales Inklinometer - Kraft: manueller Krafttest, Kraftdynamometrie

- Bewusstsein: Glasgow Coma Scale

- Aufmerksamkeit/Neglect: Bells-and-Star-Cancellation-Tests - Spastik: Modified Ashworth Scale, Modified Tardieu Scale - Sensorik: Nottingham Sensory Assessment

- Schmerz: Visuelle Analogskala, Ritchie Articular Index - Ausdauer: 6-Minuten-Gehtest, Five Times Sit-to-Stand Test

- Ataxie: Scale for the Assessment and Rating of Ataxia, Apraxie Test for Upper Limb Apraxia

Aktivität

- Gehfähigkeit: Functional Ambulation Categories - Aufstehen und Gehen: Timed-up-and-go-Test - Sitzen, Aufstehen, Stehen: Berg Balance Scale - Gangstörung/sicheres Gehen: Dynamic Gait Index - sicheres Stehen: Functional-Reach-Test

- Fähigkeit, sich aufzusetzen und zu sitzen: Trunk-Control-Test - allgemeine Aktivitäten: Functional Independent Measure

- allgemeine Mobilität und Armaktivitäten: Motor Assessment Scale - allgemeine Mobilität: Rivermead Mobility Index

- grobmotorisches Greifen: Box-and-Block-Test - feinmotorisches Greifen: Nine-Hole-Peg-Test

- allgemeine Armaktivitäten: Wolf-Motor-Function-Test, Jebsen-Taylor-Hand-Test - Schrittlänge und Gehgeschwindigkeit: 10-Meter-Gehtest

- Gehleistung: 6-Minuten-Gehtest Partizipation

- Integration in das soziale Umfeld: Reintegration to Normal Living Index - Lebensqualität: EuroQuol-5 Dimensions

- Nutzung der oberen Extremität im Alltag: Motor Activity Log

- Mobilität, Lebensqualität Ressourcen im Alltag: Stroke Impact Scale - Alltag, Mobilität und Hausarbeit: Frenchay Activities Index

(Österreichische Schlaganfall Gesellschaft, 2018b; Thomas, Scheffler, Elsner, &

Mehrholz, 2016)

1.1.6. Untersuchungsmethoden und –Instrumente in der Logopädie

„Der logopädisch-phoniatrisch-audiologische Dienst umfaßt die eigenverantwortliche logopädische Befunderhebung und Behandlung von Sprach-, Sprech-, Stimm-, Schluck- und Hörstörungen sowie audiometrische Untersuchungen nach ärztlicher oder zahnärztlicher Anordnung.“ (BGBl. Nr. 460/1992, 2018d)

Ein standardisiertes Untersuchungsinstrument zur Untersuchung von Schluckstörungen ist das „Gugging Swallowing Sreen (GUSS)“ (Österreichische Schlaganfall Gesellschaft, 2018b)

Für die Einschätzung der Aphasie werden in der Literatur einige Testverfahren gelistet (Cherney & Small, 2009).

Im deutschsprachigen Raum sind folgende Instrumente bekannt:

- Aphasie Schnell Test (AST) - Aachener Aphasie Test (AAT) - Aphasie Check Liste (ACL) (Tesak, 2006)

1.1.7. Untersuchungsmethoden und –Instrumente in der Neuropsychologie

NeuropsychologInnen untersuchen und behandeln PatientInnen mit Verhaltensauffälligkeiten. Die größten Defizite werden bei PatientInnen, welche eine Aneurysma- oder Gefäßruptur erlitten haben beobachtet. Zu den häufigsten Symptomen

zählen die Amnesie, Konfabulation, exekutive Dysfunktion und Persönlichkeitsveränderungen. Bei älteren SchlaganfallpatientInnen wird gehäuft auch die Alzheimer Erkrankung festgestellt (C. P. Kaplan, 2003).

Folgende Ratingskalen sind Beispiele für die neuropsychologische Diagnostik:

- Erweiterter Barthel-Index - Beschwerdeliste (B-L)

- Functional Independence Measure (FIM) - Functional Assessment Measure (FAM) - Befindlichkeits-Skala (BF-S)

- Kieler Schmerzinventar (KSI) - Symptom-Checkliste (SCL-90-R) - Marburger Kompetenz-Skala (MKS)

- Dimensions of the Dysexecutive Questionnaire (DEX)

- Fragebogen zur Erfassung von Defiziten der Aufmerksamkeit (FEDA) - Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung (FKV)

- Stressverarbeitungsbogen (SVF)

- Fragebogen zur Abschätzung der Suizidgefährdung (FAS) - Beck Depressions-Inventar (BDI-II)

- Geriatric Depression Scale (GDS) (Rüsseler, 2009)

In der Neuropsychologie kommen diverse Untersuchungsverfahren zum Einsatz. Neben Fragebögen und Ratingskalen werden auch Verhaltensbeobachtungen, Leistungstests oder Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren zur Untersuchung der neuropsychologischen Defizite angewendet (Rüsseler, 2009).

1.1.8. Untersuchungsmethoden und –Instrumente in der Diätologie

Ziel der DiätologInnen ist eine auf den / die PatientIn abgestimmte und berechnete Ernährung. Dafür werden der individuelle Bedarf und die Kostform evaluiert. Ebenso wie die anderen erwähnten medizinisch-technischen Berufe (Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie) sind DiätologInnen bei der Durchführung ihrer Tätigkeit eigenverantwortlich. Eine Zuweisung des Arztes muss erfolgen. Gesunde Personen oder

Gruppen wie beispielsweise SportlerInnen oder Schwangere, können auch ohne ärztliche Zuweisung eine Diätberatung erhalten (BGBl. Nr. 460/1992, 2018b).

Die Erhebung des Ernährungszustandes von SchlaganfallpatientInnen kann in zwei Stufen eingeteilt werden: Screening (1) und Assessment (2). Zum Screening zählen Untersuchungen wie beispielsweise die Gewichtskontrolle, welche im stationären Bereich oftmals auch vom Pflegepersonal oder der Ärzteschaft durchgeführt wird. Je nachdem wie hoch das Risiko einer Erkrankung aus den ersten Screenings ausfällt, kann darauffolgend ein detaillierteres Assessment durchgeführt werden. Beispiele für diese Untersuchungsmethode sind:

- Body Mass Index (BMI)

- Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) - Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) - Mini Nutritional Assessment (MNA)

- Subjective Goal Assessment (SGA) (Galvan, 2010)

1.1.9. Untersuchungsmethoden und –Instrumente in der Überleitungspflege

Die Überleitungspflege umfasst vielfältige Tätigkeiten. Neben der Entlassungsplanung oder PatientInnenschulungen, sind auch das Medikamentenmanagement oder die Weitergabe von Informationen zwischen den Versorgern, wichtige Bereiche der Überleitungspflege (Puhr & Thompson, 2015).

In einem Review werden die am häufigsten eingesetzten Messungen und Instrumente aus der Schlaganfallrehabilitation aufgelistet. Zu den bisher nicht erwähnten zählen:

- Stroke Specific Quality of Life Scale (SS-QOL)

- Center for Epidemiologic Studies - Depression Scale (CES-D) - Stroke-Adapted Sickness Impact Profile (SA-SIP30)

- Anzahl der Stürze - Time to walk 5 meters - Caregiver Strain Index (CSI) - Nottingham Health Profile (NHP) - Modified Rankin Score (mRS) - Zerssen Depression Scale

- Giessen Symptom List - Burden Scale

- PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) - Blutdruck

- Cholesterin - Walks / week

- Nottingham Extended Activities of Daily Living (NEADL) Scale - General Health Questionnaire 12 (GHQ-12)

- Composite Spasticity Index (CSI) - Mini-Mental State Examination (MMSE) - Preference-Based Stroke Index (PBSI) - Canadian Neurological Scale (CNS)

- Stroke Rehabilitation Assessment of Movement (STREAM) - Older Americans Resources and Services (OARS) IADL (Puhr & Thompson, 2015)

1.2. Die Frührehabilitation nach Schlaganfall (Phasen A-C)

Eine spezialisierte Schlaganfallbehandlung auf einer „Stroke Unit“ mit interdisziplinärem Team (ID) ist dringend empfohlen. Jüngste Untersuchungen belegen, dass es wichtig ist PatientInnen und deren Angehörigen für die Entwicklung und Umsetzung von Rehabilitationszielen einzubeziehen. Die Intensivierung der Therapien in den ersten 24 Stunden nach dem Schlaganfall führt zu besseren Rehabilitationsergebnissen (Hebert et al., 2016).

Alle stationären Aufnahmen mit Schlaganfall sollten von Rehabilitationsspezialisten sobald als möglich befundet werden (Hebert et al., 2016).

Ein Phasenmodell ermöglicht die stufenweise Erhöhung der Anforderungen an die SchlaganfallpatientInnen und spiegelt den Schweregrad der Erkrankung wider. Die richtungsweisenden Kriterien zur Einordnung der PatientInnen können sich aufgrund der vielseitigen Dimensionen der Erkrankung überschneiden. So gelingt nicht immer eine eindeutige Zuordnung (Platz et al., 2011)

Die „Phase A“ beschreibt die akute Erkrankung der PatientInnen. In der „Phase B“ kann es zu einer intermittierenden Bewusstseinsstörung kommen. Sobald die

Bewusstseinsklarheit wieder eintritt, die PatientInnen jedoch in den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) abhängig sind, befinden sie sich in der „Phase C“. Die vierte

„Phase D“ stellt eine vollkommene oder weitgehende Selbständigkeit in den ADLs, gegebenenfalls mit Hilfsmitteln, dar. In der letzten „Phase E“ ist das Ziel die berufliche Wiedereingliederung, eine Selbständigkeit in Alltag und Freizeit ist bereits vorhanden.

Auch die Chronifizierung der Erkrankung in einer der Phasen ist möglich (Freimüller &

Fheodoroff, 2003; ÖGNR, 2018).

1.2.1. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit

Das Thema interdisziplinäre Zusammenarbeit (IZ) ist der zentrale Titel dieser MT.

„Bei der „interprofessionellen Zusammenarbeit“ überschneiden sich die Kompetenzen der unterschiedlichen Berufe. Analog dazu beschreibt die „interdisziplinäre Zusammenarbeit“

das Überschneiden der Wissenschaftsbereiche.“ (Mahler et al., 2014)

Die Disziplin bezieht sich auf die Bezugswissenschaften, zum Beispiel die „Medizin“. Die Profession hingegen beschreibt den Beruf „Arzt“. Die Vorsilbe „inter“ beschreibt eine Überschneidung, während „multi“ bedeutet, dass es keine Abhängigkeit gibt. Der Ausdruck „trans“ wird eingesetzt wenn keine Abgrenzung mehr möglich ist. Nicht zu verwechseln mit „intra“, wenn beispielsweise die Zusammenarbeit innerhalb einer Profession gemeint ist (Mahler et al., 2014).

In der vorliegenden MT ist unter der IZ zu verstehen, dass es mehrere Professionen (z.B.: ÄrztInnen und TherapeutInnen) einer Disziplin (hier: Medizin) gibt, welche überschneidend in der Rehabilitation zusammenarbeiten (Clarke & Forster, 2015).

Das interdisziplinäre Team (ID) zeichnet sich durch die unterschiedlichen berufsspezifischen Perspektiven, aber einem gemeinsamen Ziel, Behandlungsplan und gemeinsam getroffenen Entscheidungen aus (Clarke & Forster, 2015).

Die jeweilige Befunderhebung wird üblicherweise innerhalb der ersten 24 Stunden nach dem Schlafanfall durchgeführt. Dabei werden die neurologischen Ausfälle und deren Schweregrad und Auswirkung eingeschätzt, um die Bedürfnisse der PatientInnen feststellen zu können (Clarke & Forster, 2015).

Die IZ bewirkt eine effektive Rehabilitation in der Sekundärversorgung, ermöglicht geplante frühe Entlassungen und unterstützt den Anschluss an die weitere Rehabilitation (Clarke & Forster, 2015).

Der interdisziplinäre Austausch ist daher wichtig und soll zumindest einmal wöchentlich in Form eines Treffens stattfinden. Durch den patientenorientierten Dialog entstehen Verständnis und Akzeptanz für andere Berufsgruppen und Überschneidungen werden

bemerkt. Die Rollenverteilung erleichtert dann den schnellen Informationsaustausch und ermöglicht frühzeitige Interventionen (Clarke & Forster, 2015).

1.2.2. Das Schlaganfall-Rehabilitations-Team

Zu den wesentlichen Mitgliedern des interdisziplinären Schlaganfall-Rehabilitations- Teams zählen NeurologInnen, diplomierte Gesundheits- und Krankenpflegepersonen, PflegeassistInnen, PharmazeutInnen, Sozialarbeiter, ein Palliativ-Team, PhysiotherapeutInnen, ErgotherapeutInnen und LogopädInnen. Diese Gruppe wird von der Neuropsychologie, Diätologie und anderen therapeutischen Berufen erweitert (Lindsay et al., 2016).

Üblicherweise ist das Reha-Team jedoch lediglich aus NeurologInnen, diplomierten Gesundheits- und Krankenpflegepersonen, PhysiotherapeutInnen, ErgotherapeutInnen, LogopädInnen und weiteren AssistentInnen zusammengesetzt (Clarke & Forster, 2015).

Das Kernteam der Neurorehabilitation sollte laut der kanadischen Richtlinie aus ÄrztInnen, FachärztInnen für Neurologie, ErgotherapeutInnen, PhysiotherapeutInnen, LogopädInnen, Diplomierte Gesundheits- und Krankenpflegepersonen, SozialarbeiterInnen und Diätologinnen bestehen (Hebert et al., 2016).

Auch die PatientInnen selbst und deren Angehörigen sind zum Kernteam zu zählen.

Zusätzliche Teammitglieder sind PsychologInnen und weitere TherapeutInnen (Hebert et al., 2016).

Die WHO ergänzt zum Kernteam noch die Gruppe der PharmazeutInnen und das Palliativ-Team und ordnet DiätologInnen beim erweiterten Team ein (Lindsay et al., 2016).

Eine Literaturrecherche ergibt, dass üblicherweise nur folgende Berufsgruppen im Rehabilitationsteam vertreten sind: NeurologInnen, diplomierte Gesundheits- und Krankenpflegepersonen, PhysiotherapeutInnen, ErgotherapeutInnen, LogopädInnen und

„Gesundheits- und Therapie-AssistentInnen“ (Clarke & Forster, 2015).

1.3. Das ICF-Modell

Die „Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit“

(aus dem Englischen, kurz: ICF) wurde von der Weltgesundheitsorganisation (aus dem Englischen, kurz: WHO) entwickelt. Diese internationale Klassifizierung bietet einen breiten Rahmen für die Kodierung von PatientInnen bezogenen Informationen. Dabei werden vier Komponenten unterschieden: Körperfunktionen (b), Körperstrukturen (s), Aktivitäten und Partizipation (d) und Umweltfaktoren (e). Ein Beispiel für eine Kodierung

der Körperfunktionen würde „b114 Funktionen der Orientierung“ lauten. Die jeweiligen Codes können in sieben Stufen beurteilt werden. Die erste Stufe „0“ heißt, dass die Kategorie kein Problem darstellt. Für eine leichte Einschränkung wäre die Einstufung „1“, ein mäßiges Problem entspricht der Stufe „2“. Bei einer deutlichen Einschränkung gilt die dritte und bei einem völlig ausgeprägten Problem die vierte Stufe. Zwei weitere Zahlen ermöglichen die Aussagen keine Angabe „8“ und wenn die Kategorie nicht zutrifft „9“

(World Health Organization, 2001).

Zusammengefasst ist das ICF Modell ist in zwei Teile „Funktion und Beeinträchtigung“

und „Kontextfaktoren“ gegliedert. Der erste Teil ist weiter in Körperfunktionen- und – Strukturen, Aktivitäten und Partizipation unterteilt. Die Kontextfaktoren werden in Umwelt und personenbezogene Faktoren gesplittet (World Health Organization, 2005).

Die Implementierung des ICF Modells in die neurologische Rehabilitation verbessert die Qualität der interdisziplinären Arbeit. Ein positiver Einfluss auf den Arbeitsprozess durch den systematischen Zugang in den Bereichen Befunderhebung, Zielsetzungen und Rehabilitationsplanung konnte beobachtet werden. Das Instrument bietet zudem die Grundlage für eine standardisierte, interdisziplinäre Dokumentation. Die Umsetzung im täglichen Arbeitsprozess soll auch einen positiven Einfluss auf das Rehabilitationsergebnis erzielen (Rentsch et al., 2003).

In Deutschland ist das Modell über die Rehabilitationsrichtlinie (2004) und das Bundesteilhabegesetz (2016) bereits verankert. Die „ICF Research Branch“ arbeitet interdisziplinär an einem besseren Verständnis von Behinderung und entwickelte ein Tool für die web-basierte Erzeugung eines ICF Dokumentationsbogens (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information DIMDI, 2018).

1.3.1. ICF Core Set

Die ICF beinhaltet mehr als 1400 Kategorien und ist in ihrer Ganzheit daher im Berufsalltag nicht einsetzbar. Daher wurden „Core Sets“, extrahierte Kodelisten, entwickelt um den Einsatz für ausgewählte Krankheitsbilder zu ermöglichen. Die Validität für das „ICF Core Set Stroke“ wurde von ErgotherapeutInnen weitgehend unterstützt (Glässel et al., 2010).

In einer tabellarischen Übersicht werden alle verfügbaren Core Sets und deren Publikationen gelistet. Die Core Sets sind in die drei Phasen „acute Context“, „early post- acute context“ und „long-term context“ gegliedert. Wie bereits beschrieben handelt es sich bei dieser Masterthese um eine Untersuchung in der Frührehabilitation nach

Schlaganfall. Daher wurde für die geplante Untersuchung das Core Set „Neurological Conditions“ aus dem „early post-acute context“ gewählt (ICF Research Branch, 2012b).

Das „ICF Core Set für neurologische Erkrankungen in der subakuten Versorgung“

beinhaltet 54 Körperfunktionen, 11 Körperstrukturen, 34 Komponenten von Aktivität und Partizipation und 17 Umweltfaktoren (ICF Research Branch, 2012a).

Das ICF Core Set „Comprehensive ICF core set for neurological conditions for post-acute care“ beinhaltet Körperfunktionen und -Strukturen die nach einem Schlaganfall beeinträchtigt sein können. Außerdem werden ausgewählte Aktivitäten und dazugehörige Beispiele für Partizipation, sowie Umweltfaktoren aufgelistet, die in der interdisziplinären Rehabilitation zum therapeutischen Inhalt werden können (ICF Research Branch, 2012a).

Für die Entwicklung dieses Core Sets wurden 17 ExpertInnen herangezogen. Dieses Instrument soll den Rahmen für eine umfassende Beurteilung von PatientInnen in frühen postakuten Rehabilitationseinrichtungen, insbesondere in einem interdisziplinären Umfeld, bieten. Dieses erste ICF Core Set wird durch empirische Studien im deutschsprachigen Raum und international weiter getestet (Stier-Jarmer et al., 2005).

1.3.2. Modelle in der Ergotherapie

Eine amerikanische Pionierin der Ergotherapie, Gail Fiddler, wies auf die fehlenden Grundprinzipien für die Praxis hin. So entstanden Praxismodelle, welche die Denkweise der ErgotherapeutInnen strukturieren. Anstatt von persönlichen Versionen von Modellen, sollen verschriftlichte Praxismodelle weltweit bei der Theorienbildung dienlich sein (Hagedorn, 2009).

Die Einbeziehung von Praxismodellen in die ergotherapeutische Praxis ist noch nicht vollständig, obwohl diese seit Jahren in der Ausbildung unterrichtet werden. Die Schaffung der Modelle ermöglichte einen Paradigmenwechsel und fördert die Evidenzbasierung in der internationalen Ergotherapie (Kolster et al., 2009).

In diesem Kapitel werden vier Praxismodele vorgestellt, welche für diese Arbeit relevant erscheinen.

Das „Person-Environment-Occupation-Model“ (kurz: PEO) beschreibt den Zusammenhang zwischen einer Person ihrer Umwelt und Betätigung. Je mehr diese Komponenten übereinstimmen, umso größer ist die „Occupational Performance“, also die Betätigung (Law et al., 1996).

Die Aufgabe der TherapeutInnen ist die Identifikation der Stärken und Schwächen in Bezug auf die Betätigung. Dabei sind die relevanten Fähigkeiten, die Aktivitäten selbst

und die Umweltbedingungen zu erheben. Daraus resultierend wird der Behandlungsplan gemeinsam mit den PatientInnen erstellt. Die Therapieergebnisse sind mit einem Assessment der „Occupational Performance“ zu evaluieren (Law et al., 1996).

Das kanadische Modell „Canadian Model of Occupational Performance“ (kurz: CMOP) sieht ebenso die Betätigung als Kernelement. Es unterscheidet jedoch drei Therapieansätze. Einerseits werden die Handlungen selbst trainiert und angepasst, oder die Funktionsverbesserung steht im Vordergrund, oder die Umwelt wird durch Kompensationen oder Hilfsmittel verändert (Kolster et al., 2009).

Judy Ranka und Christine Chapparo entwickeln seit 1986 das „Occupational Performance Model of Australia“ (kurz: OPMA). Sie fügten dem praxis- und interverntionsorientierten CMOP mehr Dimensionen hinzu. Dieses theoretische Modell besteht aus acht Konstrukten. Zugrunde liegend ist die Betätigung. Die Handlungsrolle in denen die Betätigung stattfindet, die Umwelt, der Kontext, Zeit und Raum werden berücksichtigt. Darüber hinaus wird weiter in Bereiche, Komponenten und Kernelemente der Handlungsperformanz gegliedert (Kolster et al., 2009).

Dieses Modell und das dazu passende Assessment „Perceive-Recall-Plan-Perform- System“ (kurz: PRPP) werden weltweit eingesetzt und unterrichtet. Auch in Europa und im deutschsprachigen Raum findet es zunehmend Anwendung (Kolster et al., 2009).

Das „Model of Human Occupation“ (kurz: MOHO) basiert auf Mary Reillys fachbereichsübergreifende Sichtweise. Kielhofner, Burke und Heard entwickelten das Modell weiter und machten es durch die zahlreichen Publikationen zu einem der weltweit bekanntesten Modelle. Im deutschsprachigen Raum wird es vermutlich aufgrund seiner Komplexität wenig angewendet. Eine genaue Auseinandersetzung mit der Terminologie und Denkweise ist erforderlich. Im interdisziplinären Team ist daher die Kommunikation beim Einsatz des Modells erschwert. Die Auswahl der Items für die Messungen der Therapieergebnisse ist in der Neurologie nicht immer passend (Kolster et al., 2009).

MOHO stellt nicht die Betätigung alleine in den Mittelpunkt der Therapie, sondern vielmehr die Motivation zur Betätigung. Dafür sind drei Komponenten: die Volition, die Habituation und das Performanzvermögen ausschlaggebend. Zur Volition zählen das Selbstbild, die Werte und Interessen der PatientInnen. Unter Habituation versteht man Rollen und Gewohnheiten. Die Performanzkapazität oder Performanzvermögen beinhaltet die objektiv messbaren physischen, psychischen und kognitiven Funktionen,

und die subjektive Erfahrung der PatientInnen (Kielhofner, Mentrup, & Niehaus, 2009;

Kolster et al., 2009).

1.4. Qualitätsmanagement

Qualität ist die subjektive Bewertung von objektiven Merkmalen. Diese messbaren Merkmale sind abhängig von Zielen, Standards, Normen oder Konsensformulierungen (Piechotta, 2008). Um die Qualität messen zu können ist daher zuerst eine Definition erforderlich. Es wird außerdem differenziert ob beispielsweise eine Leistung von BehandlerInnen oder PatientInnen, oder das Gesundheitssystem beurteilt wird (Donabedian, 1988).

Es gibt eine Unterteilung in Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität.

Die Strukturqualität ist von materiellen, personellen und institutionellen Ressourcen abhängig. Zu materiellen Ressourcen zählen beispielsweise die Einrichtung und Ausrüstung. Die Qualifikation des Personals ist ein Teil der personellen Ressourcen. Die institutionellen Ressourcen sind Methoden der Begutachtung oder die Organisation.

Die Durchführung von Aktivitäten wie Pflegehandlungen, Diagnostik oder Therapie steht im Mittelpunkt der Prozessqualität.

Unter Ergebnisqualität versteht man das Ergebnis oder die Auswirkungen der Pflege oder therapeutischen Behandlung.

Qualitätsmerkmale (im Englischen: Quality Indicators) basieren auf Richtlinien und werden ebenso in die drei Kategorien: Struktur, Prozess und Ergebnis eingeteilt. Der Empfehlungsgrad für die Merkmale richtet sich nach dem Evidenzlevel der jeweiligen Richtlinie (Zorowitz, 2016).

Für die Schlaganfallversorgung werden Qualitätsmerkmale in den drei Bereichen Servicebereitstellung (Struktur), Koordination der Versorgung (Prozess) und Schlaganfallprevention, Gesundheitsförderung und medizinisches Management (Ergebnis) beschrieben (Zorowitz, 2016).

Die Berücksichtigung der Qualitätsmerkmale soll eine bessere Koordination der Versorgung, den Einsatz von Methoden zur Informationsverarbeitung, die Behandlung der Betroffenen mit den besten Rehabilitationskonzepten und die Vermeidung und Management von Sekundärkomplikationen bewirken (Zorowitz, 2016).

Die Qualitätsmerkmale heben das Niveau der Schlaganfallrehabilitation und bringen evidenzbasiertes Wissen in die Versorgung. Wissenslücken werden aufgezeigt und indizieren weitere Untersuchungen. Langfristig trägt die Entwicklung von Qualitätsmerkmalen der Gesundheit und Wohlbefinden von SchlaganfallpatientInnen bei (Zorowitz, 2016).

Neben der genauen Definition der zu messenden Qualität ist auch die Beschreibung der Zusammenhänge wichtig (Donabedian, 1988).

Diese MT befasst sich mit den Überschneidungen ergotherapeutischen Befunderhebung im Vergleich zu allen Berufsgruppen des interdisziplinären Teams.

Bei der Konzepterstellung wurde noch von Schnittstellen gesprochen, wobei der Begriff Schnittstelle eine Nahtstelle ausdrückt. Eine Überschneidung beschreibt Gemeinsamkeiten wie beispielsweise ein gemeinsames Merkmal (DUDEN, 2018a, 2018b).

Bei dieser MT handelt es sich um eine Analyse auf der Strukturqualität. Dazu zählen die materielle Ausrüstung für die Befunderhebungen, die Qualifikationen der MitarbeiterInnen und die ausgewählten Methoden.

Die Ergebnisse dieser Untersuchung können einen direkten Einfluss auf die Durchführung der Diagnostik bzw. Befunderhebung und somit auf die Prozessqualität, sowie auf das Rehabilitationsergebnis im Sinne der Ergebnisqualität.

Die Evidenzbasierte Praxis (EBP) und Evidenzbasierte Medizin (EBM) stellen Grundlagen dieser Masterthese dar. Diverse Quellen aus Empfehlungen und Richtlinien werden dabei berücksichtigt.

Eine Handlungsempfehlung für eine interdisziplinäre Befunderhebung von SchlaganfallpatientInnen, welche alle Mitglieder des interdisziplinären Teams berücksichtigt gibt es derzeit noch nicht. Zum Thema Evidenzbasierte Ergotherapie konnten mehrere Ergebnisse gefunden werden.

„Evidenzbasierte Praxis ist die Integration individueller klinischer Expertise mit Präferenzen/Werten des Klienten und der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung.“ (George, 2009, S.22)

Für Therapeutinnen ist es wichtig, die Wirksamkeit von therapeutischen Maßnahmen zu begründen und so deren Einsatz auch gegenüber den Kostenträgern rechtfertigen zu können. (George, 2009)

Das „Council of Occupational Therapists for the European Countries“ (COTEC) veröffentlichte ein Lehrbuch zu den Prinzipien der EBP für TherapeutInnen. In neun Treffen lernen die TeilnehmerInnen des Lernkreises alle Schritte von der Entwicklung eines evidenzbasierten Ansatzes, bis hin zum Einsatz der Evidenzen. Die Autorinnen des Lehrbuches empfehlen dringend die Implementierung der Evidenzbasierung in den therapeutischen Alltag (Alnervik & Linddahl, 2011).

In einem Review zu evidenzbasierten therapeutischen Maßnahmen werden 16 Themen vorgestellt. Die Ergebnisse zeigen, dass für keine Intervention eine hohe Wirksamkeit belegt werden konnte. Nur ¼ der Maßnahmen ist gut belegt und für ¾ kann keine Aussage, weder zur positiven, noch zur negativen Wirksamkeit, getroffen werden. Zu den gut belegten therapeutischen Maßnahmen zählen: Repetition, Repetitive Transkranielle Magnetstimulation (rTMS), Spiegeltherapie und der Einsatz von Orthesen (Hengelmolen- Greb, 2015).

1.5. Ziel und Nutzen

Ein Vergleich der ergotherapeutischen Befunderhebung im gesamten Schlaganfall- Rehabilitations-Team anhand der ICF fehlt. Aktuell werden nur Überschneidungen mit einzelnen Berufsgruppen beschrieben.

Der Einsatz eines mixed-method Fragebogens, basierend auf die Komponenten der ICF und die anschließende deskriptivstatistische Analyse zielen darauf ab die Forschungsfrage zu beantworten:

Welche PatientInnen bezogenen Strukturen, Funktionen, Aktivitäten und Umweltfaktoren werden nach einem akuten Schlaganfall in der Befunderhebung von der Ergotherapie und weiteren Berufsgruppen des interdisziplinären Teams berücksichtigt?

Die Ergebnisse dieser MT sollen ein klares Bild der aktuellen Überschneidungen der Ergotherapie im interdisziplinären Schlaganfall-Rehabilitations-Team im Krankenhaus bringen. Eine tabellarische, ICF basierte Darstellung wird angestrebt und soll die Grundlage für weitere Schritte im Sinne des Qualitätsmanagements bieten.

2. M

Zur Beantwortung der Forschungsfrage wird zunächst mittels mixed-method Fragebogens eine explorative Datenerhebung durchgeführt. Anschließend werden die Daten durch eine deskriptivstatistische Vorgangsweise quantitativ analysiert und die Ergebnisse in Tabellen und Diagrammen dargestellt.

Die nachfolgenden Kapitel beschäftigen sich nun mit der Themenfindung, der Stichprobe, dem Forschungsdesign, der Datenerhebung und schließlich mit der Datenanalyse dieser MT.

2.1. Themenfindung und Untersuchungsplanung

Die Themenfindung und damit einhergehende Formulierung der Fragestellung, Ziel und Nutzen dieser Arbeit waren aus diversen Gründen komplex und zeitaufwendig.

Letztlich gibt es einige Abweichungen vom Konzept, wodurch es notwendig scheint in diesem Kapitel auf die Themenfindung näher einzugehen.

Die Idee zu dieser Masterarbeit entstand in der Lehrveranstaltung Prozessmanagement.

Die Autorin ist als Ergotherapeutin auf einer neurologischen Abteilung tätig, welche im Dezember 2015 neu eröffnet wurde. Da die Ergotherapie in diesem Krankenhaus neu etabliert wurde, müssten diverse Prozesse der Ergotherapie und auch im Neurologie Team erstmals definiert und beschrieben worden sein.

Das im Rahmen des Masterlehrganges durchgeführte Berufspraktikum absolvierte die Autorin in der Stabstelle Qualitätsmanagement des Krankenhauses. Die Stabstelle beschäftigte sich im Praktikumszeitraum bereits intensiv mit der Vorbereitung auf die bevorstehende Re-Zertifizierung des Qualitätsmanagementsystems und damit einhergehenden Visitationen, Dialoge und Audits. Hierbei konnte die Autorin Einsicht in die beschriebenen Prozesse und Verlaufe nehmen, und alle Richt- und Leitlinien des Krankenhauses genau betrachten. Bezüglich der Ergotherapie konnten jedoch keine relevanten Informationen erhoben werden.

Parallel dazu entstand nach mehreren punktuellen Beobachtungen auf der neu eröffneten Station mitunter das Bild von unstrukturierten Abläufen in der Ergotherapie und auch fehlender Koordination zwischen den Berufsgruppen.

Es konnte beobachtet werden, dass Befunderhebungen von SchlaganfallpatientInnen gleiche Ergebnisse bringen, diese jedoch nebeneinander dokumentiert und nicht verglichen oder diskutiert werden.

Die Problemformulierung gestaltete sich am Beginn zu ungenau, dass Themengebiet

„Qualitätsmanagement in der Neurologie“ war viel zu groß, sodass die Forschungsidee zunächst unbrauchbar schien. Ebenso wichtig wäre eine präzise formulierte Forschungsfrage mit klar verständlichen Begriffen gewesen (Borzt & Döring, 2006).

Die Autorin sammelte nach der Wahl des Themengebietes ihre Überlegungen und Vermutungen. Folgende Aussagen wurden getroffen:

- Es gibt inhaltliche Überschneidungen von unterschiedlichen Berufsgruppen in der Befundung und Behandlung von PatientInnen nach akutem Schlaganfall.

- Die Kommunikation im interdisziplinären Team verläuft nicht optimal.

- Es entstehen im Rehabilitationsprozess kein gemeinsames Ziel und somit auch kein Rehabilitationsplan.

- Eine Prozessoptimierung könnte hier Ressourcen einsparen.

- Eine bessere Zusammenarbeit im interdisziplinären Team verbessert das Ergebnis der Rehabilitation.

Das Thema für die Masterthese schien für die Autorin zunächst klar: Der ergotherapeutische Prozess im Krankenhaus muss beschrieben und dargestellt werden.

Dabei kann auf die Befundung näher eingegangen werden. Danach erscheint eine Literaturrecherche zu allen Befundungsinstrumenten in der Frührehabilitation nach Schlaganfall sinnvoll um die beobachteten Überschneidungen beweisen zu können.

Schließlich sollte eine Handlungsempfehlung für das gesamte Team abgeleitet werden.

Es resultierte die Forschungsfrage: Wie sollen subakute Schlaganfallpatienten, in einem transprofessionellem Team, unter Einsatz einer Handlungsempfehlung, in der stationären Neurorehabilitation, befundet und die Ergebnisse dokumentiert werden?

Es musste festgestellt werden, dass die Beantwortung dieser komplexen Forschungsfrage nicht möglich ist. Da das Themengebiet zu groß gewählt war, wurden weitere Literaturrecherchen durchgeführt. So sollte das Thema weiter eingegrenzt und die Fragestellung präziser definiert werden.