A2454 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 38⏐⏐22. September 2006
T H E M E N D E R Z E I T
entwickeln oder weiterführende wissenschaftliche Fragestellungen zu bearbeiten. Diese Möglichkeit zur intensiven, temporären Bearbei- tung und Entwicklung eigener For- schungsprojekte in einem metho- disch kompetenten Förderumfeld stellt ein attraktives Angebot für den wissenschaftlichen Nachwuchs dar.
Die Bündelung von Expertise der Zentrumsmitglieder verbessert die Wettbewerbsfähigkeit durch die Formulierung kooperativer For- schungsanträge und den Nachweis von Erfahrungen und vorhandener Infrastruktur gegenüber potenziel- len Geldgebern. Die gemeinsame Organisation von Fortbildungsakti- vitäten spart Ressourcen.
Zügige Umsetzung
Im Rahmen der aktuellen Diskussi- on um Ausrichtung, Inhalt und Um- fang klinischer Forschung herrscht eine erhebliche „Begriffsheteroge- nität“, die die Gefahr der Ausgren- zung von Aktivitäten statt der Bün- delung von Energien beinhaltet. Um dem wissenschaftlichen Nachwuchs an deutschen Universitätskliniken eine bessere Perspektive in der anwendungsbezogenen klinischen Forschung zu geben und in diesem Bereich den Anschluss an skandina- vische und angelsächsische Länder zu finden, sollte die Einrichtung von Zentren für patientenorientierte For- schung an geeigneten Universitäts- kliniken zügig umgesetzt werden.
Die Stärkung der patientenorientier- ten Forschung, die sich als transla- tionales Element im Dreiklang von grundlagenorientierter, klinisch ori- entierter und patientenorientierter Forschung versteht und die vier skizzierten Komponenten beinhal- tet, erlaubt eine zukunftssichere Perspektive, sodass auch unter den aktuellen ökonomischen Bedingun- gen eine Umsetzung möglich ist.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(38): A 2449-54
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Klaus Berger MPH, MSc Prof. Dr. med. Ulrich Keil, MPH, PhD Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin Universitätsklinikum Münster
Domagkstraße 3, 48149 Münster E-Mail: bergerk@uni-muenster.de
W
ir gehen beim Aufbau der Telematik schrittweise vor.Keiner muss Angst haben, nicht berücksichtigt zu werden“, betonte Dr. Stefan Bales vom Bundesge- sundheitsministerium beim Fach- kongress „IT-Trends Medizin“ in Essen. Bei den Konzepten zur Ein- führung der elektronischen Gesund- heitskarte (eGK) blieb die Gruppe der nichtverkammerten Fachberufe bislang ausgespart. Dabei beinhaltet das elektronische Rezept (eRezept) als Pflichtanwendung der eGK die Verschreibungen von Heil- und Hilfsmitteln, auf die auch die An- gehörigen der Fachgruppen im Ge- sundheitswesen zugreifen müssen.
Verstärkt fordern diese daher mehr Mitsprache und eine Beteiligung bei der weiteren Entwicklung.
Das Gesundheitspersonal im am- bulanten und im stationären Sektor umfasst jeweils mehr als 1,7 Millio- nen Personen. Zwar werden voraus- sichtlich nicht alle einen elektroni- schen Heilberufsausweis (HBA) be- ziehungsweise Berufsausweis (BA) mit der qualifizierten Signatur benöti- gen, doch fehlt bislang eine Berufe- matrix, aus der hervorgeht, welche Berufe künftig welche Zugriffsrechte auf das eRezept haben müssen. Dar- auf verwies Dr. Jürgen Faltin, Pro- jektgruppe Health Professional Card im Gesundheitsministerium Rhein- land-Pfalz.
Nach dem Gesetz (§ 291 a Abs. 5 a SGB V) bestimmen die Länder die zuständigen Stellen für die Ausgabe der HBA/BA. Für die elektronischen Arztausweise sind das dezentral die Ärztekammern; für die Apotheker- ausweise übernimmt diese Funktion zentral die Werbe- und Vertriebsge- sellschaft Deutscher Apotheker mbH
(WuV), ein Tochterunternehmen der Bundesvereinigung Deutscher Apo- thekerverbände. Analog dazu gibt es für die Mitarbeiter in Arztpraxen und Apotheken nach Faltin ebenfalls be- reits Modelle. Für die sogenannten berufsmäßigen Gehilfen in Arztpra- xen, die medizinischen Fachange- stellten und das sonstige Assistenz- personal ist eine Lösung unter Feder- führung der Kammern wahrschein- lich. Für die „betreuten Berufe“ in Apotheken könnte die WuV als Her- ausgeber für entsprechende elektro- nische Berufsausweise fungieren.
Prinzipalmodell
Im Krankenhausbereich wird der elektronische Mitarbeiterausweis nach den Vorstellungen der Deut- schen Krankenhausgesellschaft kein Berufsausweis sein, der eine be- stimmte Berufsgruppenzugehörig- keit bestätigt, sondern ein Ausweis, der auf der Arbeitnehmereigenschaft beruht. Dieses „Prinzipalmodell“
ließe sich auf sämtliche Mitarbeiter eines Krankenhauses (einschließlich der nichtverkammerten Berufe) mit Ausnahme der dort tätigen Ärzte, Zahnärzte und Apotheker anwenden.
Doch wie sollen die übrigen nicht- verkammerten Fachberufe in die Te- lematikinfrastruktur mit einbe- zogen werden? Darunter fal- len circa 40 Berufe, die keine Vertretung durch eine Kammer oder einen Einrichtungsträger haben, wie etwa Hörgeräteakusti- ker, Augenoptiker, Orthopädie- handwerker, Physiotherapeuten, Hebammen und die pflegerischen Berufsgruppen. „Die endgültigen Ausgabestrukturen für Berufsaus- weise für diese Gruppen sind noch völlig offen“, so Faltin. Zu klären sei Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3806
@
Wie die Ausgabe elektronischer Berufsausweise an die Gesundheitsfachberufe geregelt werden soll, ist noch offen. Einer Lösung nahe ist man bei der Zulassung der Stapelsignatur für ver- ordnende Ärzte.
GESUNDHEITSTELEMATIK
Fortschritte, Rückschritte,
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 38⏐⏐22. September 2006 A2455
T H E M E N D E R Z E I T
beispielsweise, wer die Ausgabe übernehmen soll, ob BA-Ausgabe- stellen für jede Berufsgruppe oder berufsgruppenübergreifend gebildet werden sollen und wo (regional/
überregional, je Bundesland, bun- desweit) diese Stellen eingerichtet
werden sollen.
Eine mögliche Lösung wäre nach den Vorstellungen Faltins ein nationales Berufsregister (NBR) für die Ausgabe von Heilberufsausweisen, zumal Deutschland im Rahmen der Freizügigkeitsrichtlinien der EU ohnehin zum Aufbau eines Be- rufsregisters im Gesundheitswesen verpflichtet ist. Das NBR könnte die Berufsregistrierung der Fachgruppen übernehmen und darüber hinaus als zentrale Stelle für die Ausgabe von HBA/BA sowie als virtuelles Trust- center (ähnlich wie beim Apotheker- modell) fungieren. Ob sich eine sol- che umfassende Behörde realisieren lässt, wurde allerdings kontrovers diskutiert. Voraussetzung dafür ist nicht nur der Konsens der Fachberu- fe, sondern eine Abstimmung mit anderen Institutionen, wie etwa den Krankenhäusern, und – als größte Hürde – eine Grundsatzentschei-
dung der Länder.
Im Unterschied zu diesem noch weitgehend unbearbei- teten Bereich macht die Aus- gabe der elektronischen Arzt- ausweise Fortschritte. Mit ihrem HBA können Ärzte künftig Dokumente wie das eRezept rechtsgültig signieren und für den Versand über die Telematikin- frastruktur verschlüsseln. Seit April 2006 betreibt die Bundesärztekam- mer (BÄK) einen Server mit der so- genannten Root(Wurzel)-Instanz, über welche die Echtheit und Gültigkeit der für die Heilberufe ausgestellten Zertifikate online überprüft werden können. Inzwischen habe das Pro- jektbüro Elektronischer Arztausweis der BÄK bereits Arztausweise für La- bortests an die Gematik ausgeliefert,
berichtete Philipp Stachwitz, BÄK.
Diese ist als Betriebsorganisation der Selbstverwaltung für die Einführung der eGK und die Durchführung der Tests verantwortlich. Darüber hinaus haben auch Entwickler von Praxis- und Krankenhaussoftware Testkarten erhalten, damit sie die Primärsysteme für den Einsatz der Ausweise vorbe- reiten können. Die Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe ha- ben zudem gemeinsam mit der BÄK einen Leitfaden von Anwendungsfäl- len (Use Cases) erstellt, der den Pro- grammierern die Anpassung der Soft- ware erleichtern soll. Die Ärztekam- mern in den acht Testregionen seien auf die Ausgabe der Ausweise vorbe- reitet, sagte Stachwitz. Auch die so- genannte Card-to-Card-Authentica- tion mit Musterkarten verschiedener Hersteller sei erfolgreich verlaufen.
Dieses Sicherheitsmerkmal ermög- licht den direkten wechselseitigen Abgleich von eGK und Heilberufs- ausweis ohne die Zwischenschaltung eines Computers und stellt sicher, dass nur berechtigte Personen auf die Daten der eGK zugreifen können.
Praktische Fragen
Kopfzerbrechen bereitete bislang die Umsetzung des eRezepts, denn für Arztpraxen mit hohem Rezeptauf- kommen ist die aufwendige Eingabe einer sechsstelligen PIN je Verord- nung durch den Arzt nicht praktika- bel. Alternativen wie die Nutzung der Stapelsignatur und künftig mögli- cherweise der Komfortsignatur wur- den bislang von der Bundesnetzagen- tur als nicht signaturgesetzkonform zugelassen.
Bei der Stapelsignatur, die in der Spezifikation des HBA bereits ange- legt ist, kann der Arzt mit gestecktem HBA entweder eine bestimmte Zahl von Signaturen durchführen oder in einem bestimmten Zeitintervall Do- kumente signieren, ohne stets seine PIN neu eingeben zu müssen. Bei der Komfortsignatur wird die PIN-Ein- gabe durch andere Verfahren, wie Se- curity-Token (Speichersysteme von digitalen Zertifikaten und Schlüs- seln), biometrische Verfahren (etwa Fingerprint) oder Funkchips (zum Beispiel RFID-Armband), ersetzt.
Der Einsatz der Stapelsignatur muss zwar noch rechtlich abgeklärt
werden, doch steht man im Hinblick auf eine praxisnahe Lösung vor dem Durchbruch. „Die harte Nuss ist ge- knackt“, bestätigte Dirk Drees, Ge- schäftsführer der Gematik. Das mit der Bundesnetzagentur und dem Bundesamt für Sicherheit in der In- formationstechnik ausgehandelte Kon- zept für die Stapelsignatur umfasse einerseits technische Sicherungsme- chanismen zwischen Karten, Lese- geräten und Konnektoren, anderer- seits im Bereich der organisatori- schen Rahmenbedingungen „eine wohl definierte sichere Umgebung“
in den Arztpraxen.
Rück- oder Zwischenschritt Um den Einstieg in die Testphase zu beschleunigen, enthält die für Sep- tember 2006 angekündigte Rechts- verordnung des Bundesgesundheits- ministeriums (BMG) eine Regelung, wonach bereits vorhandene multi- funktionale Kartenterminals (MKT) auch mit der eGK eingesetzt werden sollen, damit nicht an allen Arbeits- plätzen der Praxis neue Kartenlese- geräte aufgestellt werden müssen („MKT+-Szenario“). MKTs können sowohl die alte Krankenversicherten- karte als auch die eGK einlesen. Al- lerdings sind die meisten Kartenter- minals dieser Art bislang nicht netz- werkfähig. Sie können nicht (anders als die dafür vorgesehenen soge- nannten SICCT-Terminals) an den Konnektor angeschlossen werden, der die sichere Verbindung zum Telematiknetz aufbaut, sondern wer- den direkt an das Praxisverwaltungs- system im nicht geschützten Netz- werk angeschlossen.
Für die erste Testphase, die off- line das Einlesen der Daten der eGK, das Schreiben des Notfalldatensat- zes sowie das Erstellen und Ausle- sen des eRezepts vorsieht, müssen im MKT+-Szenario daher die Versi- chertenstammdaten der eGK zeit- weise in einen ungeschützten Be- reich verschoben werden. Für Kriti- ker ist das sicherheitstechnisch ein Rückschritt. Das BMG sieht da- rin jedoch nur einen „technischen Zwischenschritt“. An der Vision ei- ner sicheren Telematikinfrastruktur werde sich dadurch nichts ändern,
erklärte Bales. I
Heike E. Krüger-Brand Die Ausgabe der
Berufsausweise für nichtverkam- merte Fachberufe ist noch nicht ge- klärt. Eine Lösung wäre ein nationales Berufsregister.
Zwischenschritte
Foto:Gematik
