Archiv "Arzneimittelgruppenbildung: Individualisierung statt Pauschalisierung" (02.03.2007)

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A542 Deutsches ÄrzteblattJg. 104Heft 92. März 2007

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eit 2006 sollen für Arznei- mittel für verordnungsstarke Anwendungsgebiete Gruppen ge- bildet und Durchschnittskosten pro Dosis festgelegt werden. So sieht es das Arzneimittelversorgungs-Wirt- schaftlichkeitsgesetz (AVWG) vor.*

Der Gesetzgeber will auf diese Wei- se Wirtschaftlichkeitsreserven er- schließen, indem Ärztinnen und Ärzte je nach Verordnungsverhalten bei Über- beziehungsweise Unter- schreiten der Durchschnittskosten an den Kosten oder Einsparungen beteiligt werden (Malus beziehungs-

weise Bonus). Die Formulierung des entsprechend dem AVWG geän- derten § 84 (7a) im Sozialgesetz- buch V lässt zunächst offen, ob die Gruppenbildung mit dem Ziel eines Durchschnittspreises für eine Grup- pe von (vergleichbaren) Arzneimit- teln oder für das gesamte Anwen- dungsgebiet gelten soll.

Dieser Ansatz scheint auf den ersten Blick vernünftig, erlaubt er doch Arzt und Patient scheinbar die Wahl zwischen unterschiedlichen, auch unterschiedlich teuren Arznei- mitteln. Bei genauerem Hinsehen

jedoch wird deutlich, dass diese Vorgabe zu Nachteilen für die Pati- enten, zu ethischen Problemen für die Ärzte und zu wissenschaftlichen und ökonomischen Fehlentwicklun- gen führen wird:

cDie Therapieforschung und die Arzneimittelentwicklung verlieren ihren wissenschaftlichen und öko- nomischen Anreiz.

c Ärzte werden in ethische Di- lemmata gestürzt, und das Vertrau- ensverhältnis zwischen Arzt und Pa- tient kann nachhaltig gestört werden.

cDie Patienten werden vermehrt mit wenig geeigneten Medikamen- ten therapiert und unter fehlender Wirksamkeit sowie unnötigen uner- wünschten Arzneimittelwirkungen leiden.

Warum diese Probleme unver- meidlich sind und wie gegebenen- falls Lösungen aussehen könnten, zeigt das Beispiel der Arzneimittel zur Behandlung muskuloskeletaler Schmerzen – ein besonders häufiges Krankheitsbild der alternden Be- völkerung. Es beinhaltet akut-trau- matische Verletzungen (zum Bei- spiel beim Sport) und chronisch- rezidivierende (Arthrose-)Beschwer- den genauso wie chronische, ent- zündliche Erkrankungen (rheuma- toide Arthritis), akute Bandschei- bensyndrome und chronifizierte Rückenschmerzen. Zu dieser Grup- pe muss schließlich auch die Fibro- myalgie gerechnet werden. Entspre- chend breit ist das Arzneimittel- spektrum, das zum Einsatz kommt.

Es reicht von modernen, sehr teuren Biologika (TNF-Antagonisten) über ältere Analgetika mit geringer Zy- klooxygenasehemmung (Paraceta- mol, Phenazonderivate wie Meta- mizol), traditionelle Zyklooxyge- nasehemmer (Acetylsalicylsäure, ARZNEIMITTELGRUPPENBILDUNG

Individualisierung statt Pauschalisierung

Ein Kommentar zur Arzneimittelgruppenbildung

*Kommentar zum Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) § 84 (7a), geändert durch das Gesetz zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung (AVWG vom 29. Juni 2006) TABELLE

Die verordnungsstärksten Indikationsgruppen 2005

Ranking Indikationsgruppe Verordnungen Umsatz

2005 (2004) (Mio.) % Änd. (Mio. A) Änd.

1 (1) Analgetika/Antirheumatika 70,7 3,5 2 024,0 7,1

2 (2) Beta-,Ca-Bl., Angiotensin-Hemmst. 56,0 4,4 1 603,8 2,1

3 (3) Antibiotika/Antiinfektiva 42,5 10,8 1 357,6 13,2

4 (4) Psychopharmaka 35,4 2,9 1 691,3 15,3

5 (6) Antihypertonika 33,1 11,4 1 741,6 12,8

6 (5) Magen-Darm-Mittel 32,6 5,6 1 480,8 7,8

7 (8) Antidiabetika 26,6 6,7 1 432,7 10,2

8 (7) Broncholytika/Antiasthmatika 25,7 2,3 1 245,0 10,7

9 (9) Antitussiva/Expektorantia 24,0 14,1 235,7 15,3

10 (11) Diuretika 19,4 4,0 413,7 3,7

11 (10) Dermatika 19,2 –1,9 411,4 5,8

12 (13) Schilddrüsentherapeutika 17,4 5,3 267,9 6,4

13 (12) Ophthalmika 16,0 –3,1 401,4 6,2

14 (15) Lipidsenker 13,0 6,0 791,4 –12,4

15 (16) Rhinologika/Sinusitismittel 11,8 3,2 77,9 0,9

16 (14) Sexualhormone 11,5 –8,4 332,3 –2,5

17 (17) Koronarmittel 9,6 –7,2 220,2 –7,5

18 (18) Corticoide (Interna) 7,8 1,4 155,2 2,5

19 (19) Hypnotika/Sedativa 7,6 1,3 110,4 2,4

20 (20) Thrombozytenaggregationshemmer 7,6 9,8 422,0 14,3

Summe der Ränge 1 bis 20 487,5 3,6 16 416,3 5,7

Gesamtmarkt GKV-Rezepte mit Arzneimitteln 591,2 3,6 23 560,7 8,7 Quelle: Schwabe/Paffrath, Arzneiverordnungsreport, Springer-Verlag 2006

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Diclofenac, Ibuprofen), moderne selektive Zyklooxygenasehemmer (Celecoxib, Etoricoxib, Lumiraco- xib), Opiate (Morphin und Codein), Opioide (Tilidin und Tramadol), Antiepileptika (Pregabalin), bis hin zu Antidepressiva und modernen N- Type-Calciumkanalblockern (Zico- notid).

Es ist offensichtlich, dass die Zu- sammenfassung all dieser Wirkstof- fe in einer Therapiegruppe und die Bildung eines „Durchschnittskos- tenbetrags“ wenig sinnvoll ist, da zum Beispiel die biologischen Wirkstoffe extrem teuer sind. Es liegt daher nahe, alle Analgetika zu- sammenzufassen, da sie prinzipiell bei den im Vordergrund stehenden Krankheitsbildern Arthrose, Arthri- tis, Rückenschmerz sowie bei trau-

matischen Beschwerden des mus- kuloskeletalen Systems zum Ein- satz kommen können und über einen gemeinsamen Wirkungsmecha- nismus (Zyklooxygenasehemmung) verfügen.

Aber auch bei einer derartigen Therapiegruppe (Zyklooxygenase- hemmer) ergäben sich die bereits genannten Probleme: Die Bildung eines Durchschnittspreises sowie die „Bonus“-Zuwendung bei Ver- schreibung niedrigpreisiger Arznei- mittel würde die Anwendung älte- rer, preiswerter, im modernen Sinne aber wenig untersuchter Wirkstoffe, wie Paracetamol und Phenazonderi- vate sowie für Risikogruppen ris- kante Pharmaka, wie Acetylsalicyl- säure, bevorzugen. Moderne galeni- sche Formulierungen, die zu einer beschleunigten und besseren Wirk- samkeit bekannter, niedrigpreisiger Medikamente führen können, wür- den aufgrund des Preises kaum ver- schrieben. Der Einsatz selektiver Zyklooxygenasehemmer, die noch unter Patentschutz stehen, würde nicht erfolgen, obwohl diese Wirk- stoffgruppe bei Patienten mit gas-

trointestinalen Risiken, der Neigung zu pseudoallergischen Reaktionen und eingeschränkter Blutgerinnung Vorteile aufweisen. Auch die heute übliche, zusätzliche Gabe von Pro- tonenpumpeninhibitoren zusammen mit traditionellen NSAR würde aufgrund höherer Kosten kaum erfolgen. Schließlich entfiele jede Initia- tive, neue Schmerzmittel zu suchen.

Die Entwicklung selektiver Hem- mer von N-Typ-Calciumkanälen, selektiver Blocker von Prostaglan- dinrezeptoren oder selektiver Hem- mer der Synthese von Prostaglandin E2 und viele andere Forschungs- ansätze kämen zumindest in Deutschland zum Stillstand; die Entwicklung würde noch mehr ins Ausland verlagert, und die Markt- einführung in Deutschland bliebe

aus. Forschung und Innovation näh- men Schaden.

Beim behandelnden Arzt würde möglicherweise der Eindruck ent- stehen, alle Arzneimittel dieser The- rapiegruppe seien letztlich gleich- wertig. Sein Interesse an Besonder- heiten, wie zum Beispiel der Gefahr der Überdosierung von Paracetamol und damit dem akuten Leberversa- gen, dem Auftreten von Agranulo- zytosen nach der Gabe von Metami- zol, den Arzneimittelinteraktionen zwischen Ibuprofen und Acetylsa- licylsäure, den Gefahren von Leber- schädigungen nach Diclofenac und an den Besonderheiten der Wirkun- gen der selektiven Zyklooxygenase- hemmer würde zurückgehen, da er ohnehin gehalten ist, den preiswer- testen Therapieweg zu beschreiten.

Es ist ethisch fragwürdig, den Arzt zu ermutigen, durch die Wahl eines Therapeutikums sein eigenes Einkommen zu erhöhen. Aus diesem Grund wurde in den meisten europäischen Ländern die Dispen- sion von Arzneimitteln durch den behandelnden Arzt abgeschafft.

Außerdem wird dem Arzt zugemu-

tet, dem Patienten zu vermitteln, dass er im konkreten Fall nur die Verschreibung eines „preiswerten“

Medikamentes für gerechtfertigt hält, obwohl der Patient unter Um- ständen weiß, dass gerade für ihn die gewählte Arznei die weniger ge- eignete ist. Es erscheint äußerst be- denklich, diesen Konflikt zwischen Ökonomie und Therapie auf dem Rücken des Arzt-Patienten-Verhält- nisses auszutragen. Schließlich ist es keine Kernaufgabe des Arztes, die jeweiligen, sich stetig ändernden Preise der Arzneistoffe in seiner Therapiewahl zu berücksichtigen.

In eine besondere Problemsituati- on wird die angestrebte Gruppenbil- dung den Patienten führen: Konnte er bisher davon ausgehen, dass sein Arzt versuchen würde, die individuell beste Therapieoption auszuwäh- len, muss er nunmehr damit rechnen, die preiswerteste zu erhalten. Er wird darin einerseits eine Missach- tung der ethischen Aufgaben des behandelnden Arztes sehen und zu- sätzlich – verschlimmernd – unter- stellen, dass der Arzt dieses im Inter- esse des eigenen Einkommens tut.

Alle Wege aus diesem Dilemma müssen drei Grundvoraussetzungen berücksichtigen:

cDer Fortschritt der Arzneimit- teltherapie und -entwicklung darf nicht behindert werden.

c Der Arzt darf nicht zwischen ökonomischem Vorteil und optima- ler Therapie wählen müssen.

cDas Vertrauen der Patienten in eine sachgerechte Therapie muss erhalten bleiben.

Diese Ziele können nicht durch Gruppenbildung erreicht werden.

Vielmehr sollten

cMedikamente nur gemäß ihrer belegten Wirksamkeit und unter Berücksichtigung der nachgewiese- nen Probleme verwendet werden, das heißt mehr Medikamente mit dokumentierter Wirksamkeit und weniger unerforschte (bewährte?) mit fragwürdigen Qualitäten;

cdie Preise moderner, patentge- schützter Arzneimittel zwischen Herstellern und Krankenkassen aus- gehandelt werden.

c Der Markt für bekannte und neue Arzneimittel in der EU muss geöffnet werden, sodass sich im

Schließlich ist es keine Kernaufgabe des Arztes, die

jeweiligen sich stetig ändernden Preise der Arzneistoffe

in seiner Therapiewahl zu berücksichtigen.

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atienten mit schwerer chroni- scher Herzinsuffizienz, die telemedizinisch zu Hause überwacht werden, verständigen seltener den Notarzt und müssen auch weniger häufig ins Krankenhaus aufgenom- men werden. Dadurch lassen sich die Behandlungskosten für einen Patien- ten um rund 3 000 Euro jährlich sen- ken. Die Patienten fühlen sich zudem sicherer und nehmen zuverlässiger ihre Medikamente ein. Dies ergab eine Studie der Medizinischen Uni-

versitätsklinik Heidelberg (www.kli nikum.uni-heidelberg.de). Aufgrund dieser positiven Ergebnisse haben das Universitätsklinikum und die AOK Baden-Württemberg im Rah- men der integrierten Versorgung einen Vertrag zur telemedizinischen Betreuung von herzkranken Patien- ten (Projekt „HeiTel“) geschlossen.

Gemeinsam mit niedergelassenen Ärzten wird ein kontinuierliches Mo- nitoring im ersten Halbjahr der Be- handlung zu Hause gewährleistet.

Die telemedizinische Betreuung ist ein Zusatzangebot, das den Patien- ten in seine eigene Behandlung stär- ker einbinden soll: Die Patienten er-

halten von der Firma Personal HealthCare Telemedicine Services, Düsseldorf, Messgeräte, über die sie täglich ihren Blutdruck und Puls, ihr Körpergewicht und ein EKG an ein telemedizinisches Zentrum weiterlei- ten. Zur kostenfreien telefonischen Datenübertragung legt der Patient einen Gürtel mit dem tragbaren Mess- gerät an. Die biometrischen Daten werden im Zentrum, das rund um die Uhr mit einem Arzt besetzt ist, kon- trolliert und anhand einer elektroni- schen Patientenakte mit individuell festgelegten Grenzwerten verglichen.

Deutet sich ein kritischer Zustand an, kontaktiert der Arzt den Patienten te- lefonisch, um durch eine frühzeitige Intervention eine erneute stationäre Einweisung zu verhindern. Bei Be- darf werden auch der Hausarzt und die Universitätsklinik hinzugezogen.

Letztere ist für die Patienten außer- dem über ein „telemedizinisches Sor- gentelefon“ stets zu erreichen.

Nach den bisherigen Erfahrungen mit rund 480 Patienten war nur bei zwei Prozent der kritischen Meldun- gen wegen Über- oder Unterschrei- tens von Grenzwerten bei Körperge- wicht, Blutdruck und Sauerstoffsätti- gung eine Behandlung erforderlich;

in zwei von 93 notfallmäßigen Situa- tionen musste der Notarzt gerufen werden. Viele Patienten gaben auf Befragung an, dass sie ohne die telemedizinische Unterstützung wesent- lich häufiger ärztliche Hilfe gesucht hätten. Betroffen von der chronischen Erkrankung sind rund 1,8 Millionen Menschen in Deutschland. Im fortge- schrittenen Stadium sterben rund 40 Prozent der Patienten innerhalb eines Jahres. Die Behandlungskosten herz- insuffizienter Patienten beziffern Ex- perten auf circa fünf bis zehn Milliar-

den Euro jährlich. n

Heike E. Krüger-Brand

TELEMEDIZIN-STUDIE

Mehr Sicherheit, weniger Kosten

Telemonitoring im heimischen Umfeld in den ersten sechs Monaten nach der Behandlung bringt Vorteile.

Telemonitoring bedeutet für viele chronisch herzkran- ke Patienten einen Gewinn an Sicher- heit und damit an Lebensqualität.

freien Wettbewerb kostenadäquate Arzneimittelpreise einpendeln.

Es ist selbstverständlich, dass in diesem Zusammenhang auch auf die zahlreichen Arzneimittel aufmerk- sam gemacht wird, die sich ohne be- wiesene Wirksamkeit auf dem deut- schen Markt befinden und von den Krankenkassen finanziert werden.

Offenbar ist es schwer, scheinbar be- währte Heilmittel und Verfahren aus der Erstattung zu nehmen. Die feh- lende Akzeptanz wissenschaftlicher Beweisführungen ist tief verankert.

Das zeigt sich immer wieder, wenn nach fehlgeschlagenen naturwissen- schaftlichen Untersuchungen zur Wirksamkeit von zum Beispiel Homöopathika, Akupunktur oder Ähnlichem zu lesen ist, dass der Be- weis „bisher noch nicht in ausrei- chendem Umfang“ gelungen ist.

Wie oft soll der vermeintliche Nut- zen denn noch in teuren Studien gesucht werden? Die Einsparmöglich- keiten gerade auf diesem Gebiet sind von verschiedenen Kommissionen, zum Beispiel auch im Arzneimittel- verordnungsreport, mehrfach darge- stellt worden.

Der zunächst interessant erschei- nende Ansatz, Arzneimittelgruppen zu bilden, die bestimmte, große the- rapeutische Gebiete abdecken und die über einen Durchschnittspreis und ein Bonus-Malus-System öko- nomische Ressourcen erschließen, ist ein Irrweg. Er wird mittelfristig weder zu verminderten Kosten führen, noch zu einer Verbesserung der Arzneimitteltherapie. Vielmehr wird er gravierende Probleme für die medizinische Forschung, die ärztliche Tätigkeit und die Versor- gung der Bevölkerung mit sich brin- gen. Nicht Pauschalisierung, son- dern Individualisierung sollte die Aufgabe der Arzneimitteltherapie der Zukunft sein. Ehrlicher und er- folgreicher wäre es, Erstattungsfest- beträge in Verhandlungen zwischen Kassen und Herstellern festzulegen und Arzt und Patient darüber hinaus zu erlauben, auf eigene Rechnung mehr auszugeben – wenn sie es für

sinnvoll halten. n

Prof. Dr. med. Dr. h. c. Kay Brune Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie und Toxikologie Universität Erlangen-Nürnberg Fahrstraße 17, 91054 Erlangen

Foto:Universitätsklinikum Heidelberg