Archiv "Ambulante Versorgung: Kassen auf Experimentierkurs" (01.02.2008)

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ine Unterschrift, und alles wird gut. „Das neue Versor- gungsmodell lässt für alle Versi- cherten der Ersatzkassen in Nord- hessen ab Januar einen Traum wahr werden: ein Arzttermin am Sams- tag, keine überfüllten Wartezimmer, keine Doppeluntersuchungen, die Praxisgebühr entfällt – und dies al- les ohne Mehrkosten.“

So beschreibt die Werbeagentur Riedemann-Lutz-Wangard auf ihrer Homepage, was andere nüchtern ei- nen Vertrag nach § 73 c SGB V (Be- sondere ambulante ärztliche Versor- gung) nennen. Am 7. November 2007 teilte der Agenturkunde VdAK (Ersatzkassenverband) mit, er wolle

in und um Kassel neue Wege gehen.

Soll heißen: sich aus der bisher über die Kassenärztliche Vereinigung (KV) sichergestellten ambulanten Versorgung ausklinken. Im Rahmen eines Pilotprojekts hatte der VdAK zuvor „eine ambulante ärztliche Rundumversorgung“ ausgeschrie- ben. Kurz vor Jahresschluss ent- schied der Verband dann, dass Part- ner seiner neun Kassen in der Regi- on ein Medizinisches Versorgungs- zentrum (MVZ) mit angestellten Ärztinnen und Ärzten werden solle:

die Medikum-MVZ GmbH in Kas- sel mit einem Ableger auf dem Land, im nordhessischen Baunatal.

Wer als Versicherter der DAK, der TK, der Barmer oder sechs an- derer kleinerer Ersatzkassen teil- nehmen will, muss sich einschrei- ben. Offiziell rechnet der VdAK

für 2008 mit rund 1 000 bis 2 000 Interessenten. Insgesamt kämen 200 000 Versicherte in und um Kassel infrage. Sie würden dann theoretisch ausschließlich von den Ärztinnen und Ärzten im Medikum behandelt beziehungsweise von niedergelassenen Ärzten, die mit dem MVZ koopieren, „Partnerärz- te“ genannt.

Bereits Ende Oktober kritisierte die Vertreterversammlung der Kas- senärztlichen Vereinigung (KV) Hessen das Vorhaben scharf. Das Gremium forderte die Kollegen auf, sich in keiner Form am Vertrag zu beteiligen. Denn dadurch wür- den bewährte Versorgungsstruktu-

ren gefährdet. Weiter hieß es in der Resolution: „Mit diesem Vertrag sollen die niedergelassenen Ärzte langfristig zersplittert und so erpress- bar gemacht werden.“ Auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) warnte. „Man kann es nicht häufig genug sagen: Solche Verträ- ge ohne Beteiligung der KVen und

mit Bereinigung der Gesamtvergü- tung sind der Anfang vom Ende des KV-Systems und des Kollektivver- trags. Mit gravierenden Auswir- kungen auf die Versorgungssicher- heit und die Versorgungsdichte“, so der KBV-Vorstandsvorsitzende, Dr. med. Andreas Köhler.

Was ist das überhaupt für eine Einrichtung, die umgehend für so viel bundesweite Aufmerksamkeit gesorgt hat? Wer sich für das Medikum Kassel interessiert, den empfängt dessen Geschäftsführer Dr. med. Arif B. Ordu gern. Der ge- bürtige Türke ist seit fast 25 Jahren in Nordhessen als Hausarzt tätig, seit zwei Jahren leitet er das MVZ.

Mit dezentem Stolz führt er durch die hellen, modernen Praxisräume und verweist auf die Vorzüge: 14 angestellte Ärztinnen und Ärzte aus sieben Fachrichtungen und eine Psychologische Psychotherapeutin praktizieren unter einem Dach, montags bis freitags täglich von

7.30 bis 19 Uhr. Weil sie elektro- nisch vernetzt sind, können sie von jeder Praxis aus Termine bei den Kollegen vereinbaren.

Wenn es notwendig sei, könne man einen Kranken bei drei oder vier Fachärzten an einem Tag vor- stellen, betont Ordu. Im selben Haus praktizieren noch selbstständige

niedergelassene Ärzte, darunter Ra- diologen und Nuklearmediziner.

Mit deren Praxis ist das MVZ eben- falls elektronisch verbunden; des- halb können die Ärzte Befunde un- kompliziert abrufen.

Das Medikum Kassel liegt direkt gegenüber dem Hauptbahnhof – wie AMBULANTE VERSORGUNG

Kassen auf Experimentierkurs

Der Verband der Ersatzkassen geht in Nordhessen neue Wege. Er will in und um Kassel aus- probieren, wie sich die ambulante Versorgung organisieren lässt, wenn ein MVZ die Verantwortung dafür übernimmt. Noch ist kein Patient eingeschrieben. Doch der Ärger ist bereits groß.

Das Bessere ist der Feind des Guten.

Dr. med. Arif B. Ordu, Geschäftsführer Medikum Kassel

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fast überall keine Vorzeigegegend.

Doch der Bahnhof ist ein wichtiger Knotenpunkt für die gesamte Regi- on. In wenigen Minuten ist man im Stadtteil Wilhelmshöhe und findet dort den ICE-Anschluss; außerdem verbinden zahlreiche Regionalzüge Kassel mit dem Umland. Das Medikum sei dadurch „nordhessen- weit einmalig gut zu erreichen“, be- tont Ordu.

Wenn der Allgemeinarzt aber der Meinung ist, dass er mit dem Medi- kum ein überzeugendes Konzept am rechten Ort platziert hat – warum braucht es dann noch eine förmliche

„GesundheitsPartnerschaft Nord- hessen“, wie das 73-c-Projekt mit dem VdAK heißt? Warum setzt er nicht einfach darauf, dass das ver- netzte Versorgungsangebot immer mehr Patienten anziehen wird?

„Das Bessere ist der Feind des Guten“, antwortet Ordu. Im Rah-

men des Vertrags soll Versicherten mehr als bisher geboten werden: ei- ne Erstbehandlung innerhalb von vier Tagen, die Garantie, in der Re- gel nicht länger als 30 Minuten warten zu müssen, Samstagssprech- stunden, spezielle Kursangebote zu gesunder Ernährung oder sinnvoller Bewegung. Dazu kommt die Mög- lichkeit, an sechs Tagen einen „Ge- sundheitslotsen“ anrufen zu kön- nen, der einem bei Problemen erst einmal mit Rat und Tat zur Seite ste- hen soll.

Nach Ansicht Ordus bewegen sich alle Beteiligten, also auch

„Partnerärzte“, damit „stärker in die Nähe des Präventionsgedankens“.

Einschreiben werden sich, hofft er, im Medikum und bei Partner- hausärzten auch Versicherte, die noch nicht krank sind und bei denen

man erfolgreich für Prävention wer- ben kann.

Was sich im Übrigen rechnen würde. Die Ersatzkassen werden Ordu nämlich – wie bisher der KV – eine Kopfpauschale überweisen, mit der die Ausgaben für die ambu- lante ärztliche Versorgung abgegol- ten sind. Allerdings wird diese nicht wie bisher je Mitglied ge- zahlt, sondern je eingeschriebenen Versicherten und Mitversicherten.

Dafür soll die Pauschale auch etwas niedriger ausfallen; durchschnittlich wird sie bei 400 Euro im Jahr liegen.

Kooperierende Hausärzte sollen davon rund 100 Euro im Jahr erhal- ten. Mit dieser Summe werden die Einschreibung und alle hausärztli- chen Behandlungen bezahlt. Wer möglichst viele gesunde Versicherte einschreiben kann, hat von dem Geld natürlich mehr als ein Arzt, der

für 100 Euro im Jahr häufiger be- handeln muss. Das bestreitet auch Ordu nicht. Dr. rer. pol. Hans-R.

Hartweg, VdAK-Referent für Se- lektivverträge, betont jedoch, dass sich der Verband jegliche Risikose- lektion verbeten habe. Im Übrigen:

„Es handelt sich um kein Modell, von dem wir uns große ökonomi- sche Vorteile versprechen. Wir ma- chen das aus qualitativen Gründen.“

Bestehen bleiben im Rahmen des 73-c-Vertrags die Möglichkeiten, durch Hausarztverträge Geld zu verdienen und dadurch, dass Patien- ten in Disease-Management-Pro- gramme eingeschrieben werden.

Honorar gibt es für beteiligte Ärzte wie bisher zudem für extrabudgetä- re Leistungen.

Fachärzte, die eingeschriebene Patienten behandeln, werden anders

vergütet. „Es wird nur Abrechnun- gen geben, die sogar ich verstehe“, kündigt Ordu an. Ganz so einfach wird es aber wohl nicht werden. In den „Max-Mustermann“-Briefen, die Ordu zur Information zahlreich an die Kollegen der Umgebung ver- schickt hat, ist von eigenen Ho- norartöpfen je Facharztgruppe die Rede. Was immer das in Euro für den einzelnen Facharzt bringen wird: Budgetiert ist das zur Verfü-

gung stehende Honorar auf jeden Fall. Wenn die Kassen pro Kopf und Jahr rund 400 Euro zahlen, von de- nen 100 Euro an den einschreiben- den Hausarzt beziehungsweise das einschreibende Medikum gehen, bleiben theoretisch 300 Euro für die fachärztliche Versorgung übrig.

Praktisch wird der Betrag geringer ausfallen, weil Zusatzleistungen wie Präventionsangebote und Ge-

sundheitslotse bezahlt werden müs- sen. Außerdem wollen die Gesell- schafter der Medikum-MVZ GmbH, nach Angaben von Ordu niederge- lassene Kollegen, ja auch noch et- was verdienen.

Die Ersatzkassen müssen unter Umständen ohnehin zunächst tie- fer in die Tasche greifen, wenn sich von April an Versicherte einschrei- ben. Der neue Vorstandsvorsitzen- de des VdAK, Thomas Ballast, verweist darauf, dass sie zunächst doppelt zahlen könnten: einmal Kopfpauschalen an das Medikum, einmal Mitgliederkopfpauschalen an die KV Hessen. Denn noch ist nicht geklärt, wie die Gesamtver- gütung bereinigt wird, sprich: wie das Geld für die Versorgung der eingeschriebenen Versicherten in und um Kassel aus dem Gesamt-

Man kann es nicht häufig genug sagen: Solche Verträge sind der Anfang vom Ende des KV-Systems.

Dr. med. Andreas Köhler, KBV-Vorstandsvorsitzender

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honorar herausgerech- net wird.

Schnelle Entscheidungen sind nicht zu erwarten. Schon hört man von den Beteiligten, Details müsse wohl das Schiedsamt festlegen.

Überhaupt belegen der Ton und die Anzahl der Briefe zwischen Ordu, Kollegen, der KV Hessen und dem VdAK, dass der 73-c-Vertrag schon eine Menge Ärger macht, bevor sich der erste Patient eingeschrieben hat.

Aus Sicht von Dr. med. Uwe Po- pert ist das kein Wunder. Der Allge- meinmediziner aus Kassel ist Auf- sichtsratsvorsitzender von DOXS, einem Ärztenetz in der Region. Der Vertrag, den das Medikum mögli- chen Partnerärzten vorlege, sei „ju- ristisch noch unsicher, finanziell nicht lukrativ und strukturpolitisch nachteilig“, hat er in einer ersten Analyse geschrieben. Popert ver- weist darauf, dass teilnehmende Ärzte durch die Budgetierung in Form von Kopfpauschalen sehr wohl ein Risiko tragen. Er hält die Berechnungsgrundlagen zudem für zu niedrig kalkuliert. „Nicht jeder hat die Zeit, sich in die subtilen For- mulierungen des Vertrags einzule- sen“, warnt Popert.

Ihn ärgert zudem, dass das Mo- dellprojekt als Stärkung des Wettbe- werbs verkauft wird, obwohl Pa- tienten in ihrer Arztwahl einge- schränkt werden und sich für min- destens ein Jahr einschreiben müs- sen. „Es geht im Wesentlichen um die Erprobung einer neuen Verrech- nungsmethodik“, ist er überzeugt.

Im Rahmen des Modellprojekts sol- le exemplarisch getestet werden, wie man das ambulante Gesamtbud- get bereinigen kann.

Schlecht zu sprechen auf das Pro- jekt ist auch die KV Hessen. Sie wird einerseits gezielt umgangen, hat andererseits aber Arbeit damit.

Mit allzu kritischen Worten hält sich

die KV-Vorsitzende, Dr. med. Mar- gita Bert, allerdings notgedrungen zurück. Ordu hat eine einstweilige Verfügung erwirkt, wonach die KV Hessen nicht zum Boykott aufrufen darf. Eine Entscheidung in der Hauptsache steht noch aus.

Bert verweist auf die bisherigen Vorteile für Patienten im Kollektiv- vertragssystem: Im Krankheitsfall hätten sie die freie Arztwahl und könnten sich überall in Behandlung begeben. Aber im Rahmen des Mo- dellprojekts? Theoretisch erklären sich Versicherte durch die Ein-

schreibung einverstanden, nur Ärzte des Medikums oder kooperierende Partnerärzte aufzusuchen. Wenn sie sich anderswo behandeln lassen, muss ihnen der betreffende Arzt ei- ne Privatrechnung ausstellen. Denn wenn die Gesamtvergütung erst ein- mal bereinigt ist, bekommt er dafür kein Geld von der KV. Was aber, wenn der Patient seine Einschrei- bung verschweigt und der Arzt ihn deshalb umsonst behandelt, ohne es zu wissen?

Ordu pocht darauf, dass sich alle Schnittstellenprobleme lösen lie- ßen, wenn man es denn wolle.

Wenn. Der VdAK wolle keine spe- ziellen Krankenversichertenkarten ausstellen, betont Referent Hart- weg. Der Patient solle schließlich nicht das Gefühl haben, ihm werde etwas vorenthalten. Statt dessen ha- ben die Ersatzkassen angeboten, der KV Listen mit eingeschriebenen Pa-

tienten zu übermitteln. Das hält die KV-Vorsitzende Bert für keine gute Lösung. Denn so wisse ein Arzt vor Ort immer noch nicht, ob ein Patient eingeschrieben sei.

Erhebliche Meinungsverschieden- heiten gibt es auch wegen des Not- dienstes. Der VdAK hatte gehofft, dass dieser sich für eingeschriebene

Patienten weiter über die KV organi- sieren ließe. Zumal es in § 73 c heißt:

„Die Krankenkassen können den die- sen Versorgungsaufträgen zuzurech- nenden Notdienst gegen Aufwen- dungsersatz durch die KVen sicher- stellen lassen.“ Die KV Hessen wie- derum steht auf dem Standpunkt, dass sie nicht ohne Weiteres dazu ver- pflichtet werden kann. Schließlich habe der VdAK die gesamte ambu- lante Versorgung ausgeschrieben.

Nun müsse er sie auch selbst regeln.

Und dann gibt es eine Besonder- heit, die alles noch komplizierter

macht: In Hessen baut die Alters- vorsorge für niedergelassene Ärz- tinnen und Ärzte nicht allein auf das berufsständische Versorgungswerk.

Die KV verwendet ebenfalls fünf Prozent des Honorarvolumens für die Altersbezüge ihrer Ärzte – schon jetzt ein Problem. Ein Vertrag außer- halb der Kollektivversorgung könnte dazu führen, dass diese fünf Prozent vom Honorarvolumen nicht von der KV einbehalten werden können.

Ob das Modellprojekt in Kassel wirklich so laufen wird, wie ge- plant? VdAK-Chef Ballast hat kürz- lich in einem Interview erklärt:

„Wenn die Konkurrenz der Ärzte untereinander das Modell kaputt macht, wäre das auch ein Erkennt- nisgewinn.“ Medikum-Geschäfts- führer Ordu glaubt an sein Vorhaben und zitiert ein türkisches Sprich- wort, das etwa so lautet: Es ist noch keinem gelungen, einen so großen Pflock in die Erde zu rammen, dass der Lauf der Dinge dadurch aufge- halten wird. Der DOXS-Vorsitzen- de Popert wiederum ist davon über- zeugt, dass ein MVZ allein oh- nehin keine Lösung für eine wohn- ortnahe medizinische Versorgung ist, selbst dann nicht, wenn solch ein Modellversuch erfolgreich ist:

„MVZ sind zu klein und werden zum Spielball der Krankenkassen.

Die Zukunft liegt in der gemeinsa- men, sektorenübergreifenden Orga- nisation ganzer Regionen.“ I Sabine Rieser

Die Zukunft liegt in der gemeinsamen, sektorenüber- greifenden Organisation ganzer Regionen.

Dr. med. Uwe Popert, Vorsitzender von DOXS

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Wenn die Konkurrenz der Ärzte das Modell kaputt macht, wäre das auch ein Erkenntnisgewinn.

Thomas Ballast, Vorstand des VdAK

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