Archiv "Ärztliche Berufung: Vom transzendenten Horizont des Heilens" (22.12.2003)

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A3362 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 51–5222. Dezember 2003

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in Jahr vor dem hundert- sten Jahrestag der amerikanischen Unabhängig- keit, im Jahre 1875, begann Thomas Eakins mit der Ge- staltung eines Gemäldes für die Internationale Ausstellung zur Jahrhundertfeier, die in seiner Geburtsstadt Philadel- phia stattfinden sollte, wo die Unabhängigkeitserklärung ver- fasst worden war. Nach seiner Rückkehr von einem vier- jährigen Studienaufenthalt in Frankreich und Spanien zwischen 1866 und 1870 hatte Eakins im Alter von 26 Jahren bereits lebhafte Darstellungen des Lebens im Freien gemalt – seine Bilder vom Rudersport gehören noch immer zu seinen populärsten – ebenso wie psy- chologisch sondierende Fami- lien-Porträts. Für die Aus- stellung wählte er einen Ge- genstand fast ohne Beispiel in der amerikanischen oder in der europäischen Kunst.

Es sollte ein Porträt von Dr. Samuel D. Gross (1805 bis 1884) werden, von einem

Chirurgen und Dozenten am Jefferson Medical College, der auch ein Erfinder und ein hoch geschätzter Sprecher für seine wissenschaftliche Disziplin war.

Das Bild zeigt – in hohem, vertikalem Format – den Arzt, umgeben von fünf assistierenden Doktoren, bei einer Operation am Oberschenkel eines schlanken jungen Mannes. Er hat sich gerade von seinem Patienten abge- wandt und seinen Studenten zuge-

wandt, die, in den aufsteigenden Sitz- reihen des Vortragssaales in der Form eines Amphitheaters, ihn umgeben.

Licht fällt von der Deckenbeleuchtung auf seinen Kranz von grauem Haar, auf seine Stirn, seine Nase und seine rechte Hand, in der er ein blutiges Skalpell hält, vor dem eine sich krümmende Frau auf der linken Seite, vermutlich die Mutter des Patienten, voller Entsetzen zurück- weicht. Der Betrachter des Bildes hat

das Empfinden, ebenfalls im Vorlesungssaal zu sitzen, zu- sammen mit den Studenten in ihren diversen Posen, dem Sekretär der Klinik an seinem Schreibpult und Eakins selber, in einem sehr absichtsvollen Selbstporträt auf der unteren rechten Seite.

Trotz der Ablehnung durch die für die Ausstellung zustän- dige Jury wurde die „Gross- Klinik“ dennoch auf dem Gelände der Hundertjahrfeier beim United States Army Post Hospital zur Schau gestellt – in einem Raum voller Kranken- betten und Mobiliar (1). Heu- te ist das Bild ein anerkanntes Meisterwerk, in hervorragen- der Weise die subtilen Diffe- renzierungen einer im All- gemeinen gedämpften Far- benskala meisternd, dabei gleichzeitig immer noch die Zentralfigur in strahlendem Licht enthüllend und Aner- kennung zollend nicht nur ihr, sondern auch dem Berufs- stand und seinen Errungen- schaften (die Operation war ein Erfolg). Diese Hymne auf Kunst und Wissenschaft steht würdig in der Gesellschaft von einer seiner wenigen wahrhaften Vorgänger, Rembrandts „Anatomie des Dr. Tulp“, und der führende Kunstkritiker der New York Times hat bei seiner Be- sprechung der bedeutsamen Rückschau auf Eakins’ Werk im Metropolitan Museum in New York das Bild in zutreffender Weise das größte amerikanische Gemälde des 19. Jahrhunderts genannt. (2)

Ärztliche Berufung

Vom transzendenten Horizont des Heilens

Gesundheitsfürsorge ist kein bloßes Geschäft. Patienten sind nicht nur Kunden. Und Ärzte sind keinesfalls Maschinisten der Medizin.

Leo J. O’Donovan, S. J.

The Gross Clinic, Gemälde von Thomas Eakins (1844 bis 1916), 1875, Philadelphia, Jefferson Medical College: Hymne auf die Wissenschaft

Abbildungen (2):picture-alliance/akg-

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Der Arzt als Held

14 Jahre später hat Eakins das glei- che Thema wieder aufgenommen, als Studenten der medizinischen Fakultät der University of Pennsylvania ihn damit beauftragten, ein Porträt von ihrem in den Ruhestand eintreten- den Chirurgie-Professor Dr. D. Hayes Agnew (1818 bis 1892) zu erstellen. Das großartige Ergebnis, dieses Mal im hori- zontalen Format, zeigt wiederum den Geehrten in leitender Funktion bei einer Operation in einem Amphitheater, aber jetzt hat jeder anwesende Student ein individuelles Porträt. Drei Dokto- ren und eine Operationsschwester, nun alle im weißen Antiseptik-Kittel, und mit verbesserter Anästhesiologie, assi- stieren Dr.Agnew bei einer Brustkrebs- operation vor der gebannten Studen- tengruppe. Man kann darüber streiten, ob dieses Gemälde, das Eigentum der University of Pennsylvania, in vollem Maße das Niveau der vorherigen „Kli- nik“ erreicht, aber es kann kein Zweifel darüber bestehen, dass beide Werke, jedes auf seine eigene Weise, eine Liebe für die malerischen Möglichkei- ten mit einer Verehrung für den medizinischen Beruf verbindet – geradezu in Ergriffenheit vor der heroischen Zentralfigur.

Seine Mitmenschen heilen

Wenn vieles in der medizinischen Praxis sich zwischen Rembrandts Zeit und der von Eakins verändert hat, so haben sich doch noch viel bedeutsamere Entwick- lungen in dem Jahrhundert ereignet, nachdem der große amerikanische Rea- list seine zwei „Kliniken“ gemalt hat.

Um nur einen Gesichtspunkt anzu- führen: Die Herausgeber der Edition zur Hundertjahrfeier des Merck Manual, eines in den Vereinigten Staaten häufig ge- brauchten medizinischen Nachschlage- werks, haben eine Liste der bedeutsam- sten Fortschritte des 20. Jahrhunderts in der Medizin zusammengestellt. Die zehn wichtigsten von ihnen lassen sich so zusammenfassen: bessere Kontrolle von ansteckenden Krankheiten; Fort- schritte in der Immunologie und Mas- senimpfungs-Kampagnen; die Identifi- kation und Verfügbarkeit von Vitami-

nen; die Framingham-Herzstudie und ihr Beitrag zum besseren Verständnis von kardiovaskulärer Erkrankung und ihrer Risikofaktoren; die zielgerichtete Gestaltung von pharmazeutischer For- schung; die Entwicklung molekularer Genetik und das daran geknüpfte Ver- sprechen von Gentherapie; der für viele Patienten typische größere Kenntnis- stand und als Begleiterscheinung eine kritische Verbraucherhaltung hinsicht- lich des Gesundheitswesens; Fortschritte im Verständnis, in der Entdeckung, Dia-

gnose und Behandlung von Krebsarten;

Organtransplantationen, nicht nur Herz und Leber betreffend, sondern jetzt auch Lunge, Pankreas und Hornhaut des Au- ges und so weiter einschließend; und endlich, die größere Vielfalt diagnosti- scher Werkzeuge, die wesentlich an- spruchsvollere ärztliche Untersuchun- gen möglich machen (3).

Selbst von den erstrangigen Kapa- zitäten würden es wenige wagen, die wahrscheinlichsten bahnbrechenden Entwicklungen des Jahrhunderts vor- auszusagen, in das wir gerade erst ein- getreten sind. Vom hinter uns liegenden Jahrhundert scheint jedoch keine Er- rungenschaft fundamentaler zu sein als die der molekularen Genetik. Die welt- weite Aids-Epidemie wird ohne Zwei- fel mehr aufeinander abgestimmte, internationale Maßnahmen erfordern.

Auch ist es nicht wahrscheinlich, dass ir- gendein Fortschritt dauerhaft und gerecht sein wird, es sei denn, dass größe- re Aufmerksamkeit der Art und Weise gewidmet wird, wie unsere Gesellschaf- ten ihr Gesundheitswesen organisieren.

In meinem eigenen Land bleibt die Re- form des Gesundheitswesens, 1993 kühn, aber verfrüht von der Clinton- Administration versucht, eine dringli- che Priorität für die unmittelbare, und vermutlich auch langfristige, Zukunft.

Aber es gibt doch auch gewisse rela- tive Konstanten, welche die gesamte Geschichte der Gesundheitsfürsorge überdauert haben.

(1.) Im griechischen Altertum wurde der präventive Aspekt der Medizin von der Göttin Hygeia überwacht, ihr kura- tiver Aspekt vom Gott Äskulap. Heu- te unterscheiden wir auch zwischen chro- nischer Fürsorge,aku- ter Fürsorge und re- habilitativer Medi- zin; wir bieten Be- handlung für Gei- stes- ebenso wie körperliche Krank- heit an und glauben, dass die ganze Brei- te dieser Dienstlei- stungen jedermann zur Verfügung ste- hen sollte.

(2.) Für den Schamanen oder den Medizinmann in traditionellen Gesellschaften war die Heilkunst ein Geschenk, das man selek- tiv vergeben musste, und verfeinert wo möglich. Die in hohem Maße organi- sierte gegenwärtige Medical School und Klinik ist eine, historisch gesprochen, verhältnismäßig junge Entwicklung.

Bei diesen Institutionen unterscheiden wir einen dreifach gegliederten Auf- gabenbereich: Klinik, Ausbildung und Forschung. Unsere Hospitäler sind natürlich ebenfalls von sehr unter- schiedlicher Art, von städtischen Kli- niken bis hin zu Fachkrankenhäusern und Universitätskliniken mit For- schungsetats, die mit Hunderten von Millionen Dollar aus öffentlicher und privater Hand getragen werden.

(3.) Schließlich, da traditionelle Ge- sellschaften rituelle und gemeinschaftliche Mittel und Wege gefunden haben, sich mit menschlicher Krankheit und Sterblichkeit auseinander zu set- zen, ziehen wir heute Nutzen, außer- halb des Bereichs unserer Hospitäler, aus der Entwicklung des Hospizes,

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The Agnew Clinic, Gemälde von Thomas Eakins, 1889, Philadelphia, University of Pennsylvania, School of Medicine

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der alternativen Medizin und, in den Vereinigten Staaten, aus Health Main- tenance Organizations (zumindest in ihren günstigsten Erscheinungsfor- men).

Und dennoch hat es für nunmehr gerade eine Generation eine bemerkens- werte Reaktion gegeben auf das, was ein gewitzter Kommentator charakteri- sierte als „den technologischen Trium- phalismus, der die Medizin von den Dreißiger- bis Achtzigerjahren des 20. Jahrhunderts beherrscht hat“ (4). In

„The Patient as Person“ (Der Patient als Person), ein wichtiges frühes Buch über medizinische Ethik, verfolgt Paul Ramsey über eine Anzahl von kriti- schen Punkten in medizinischer Moral die These, dass Ärzte nicht Krankheits- fälle, sondern Personen behandeln, und zwar Personen, denen gegenüber sie ohne Frage treu sein müssen. Für Ram- sey „trifft der Doktor Entscheidungen als ein Experte, aber auch als ein Mensch unter Menschen“, und die Frage „was sollte ein Doktor eigentlich tun?“ ist bloß eine spezielle Form der (fundamentaleren ethischen) Frage,

„was sollte getan werden?“ (5). Sein eloquentes und scharfsinniges Werk war „ein Plädoyer, dass, um ein Ethiker oder ein Moraltheologe zu werden, Doktoren bloß ihren Widerstand dagegen aufgeben müssen, einer zu sein“ (6).

Während für die meisten Mediziner die tagtägliche Situation ganz gewiss viel komplexer ist als die eben erwähnte, so erkennt man doch, worum es Ramsey geht. Aber nur dann, möchte ich meinen, wenn bei jener Situation immer an der fundamentalen, dreifachen Frage festgehalten wird: Als ein Vermittler von Gesundheitsfürsorge: Was tue ich, für wen und warum?

Erwartungen der Patienten

Wie Paul Ramsey vor ihm, aber in einer konzeptuell weiter entwickelten Weise, erinnert sich William F. May an die Geschichte von Israel und seinem Gott, in der eine Schenkung (Be- freiung von Sklaverei in Ägypten) ge- koppelt ist an ein Versprechen, das auf Schenkung basiert (zeitlose Treue), und als Ergebnis eine Anhäufung von rituellen und moralischen Ver-

pflichtungen hat. Das resultierende Beziehungsverhältnis etabliert, was man in zutreffender Weise eine Ethik des Bundes nennen kann.

In der Originalausgabe seines Buches und in der kürzlich erschienenen zwei- ten Auflage untersucht May fundamen- tale Bilder oder Metaphern für medizinische Aktivitäten und überprüft ihre erfahrungsmäßige und ethische Ad- äquatheit. Während er klar erkennt, dass Bilder Kritik erfordern, verweist er darauf, wie wirksam sie sein können, so- ziale Rollen zu bestimmen, eine Vorstel- lung von den menschlichen Bedingun- gen zu vermitteln und den institutionel- len Kontext der menschlichen Aktivität anzudeuten. Wie der Schamane in traditionellen Gesellschaften, der gegen dämonische zerstörerische Macht an- kämpft (eine negative Theorie von Krankheit) und die Macht des Heilens wirksam werden lässt (ein positives Konzept), so werden die Ärzte oft einem Bild gleichgesetzt von Eltern als Beschützer und Ernährer. „Traditionell beherrscht das Bild des Gegners die Praxis der Jurisprudenz; das Eltern-Bild die Praxis der Medizin. Das erste evo- ziert ein Schwert, das zweite ein Schild gegen Probleme“ (7). Während dieses Bild der Kritik ausgesetzt ist, dass es Paternalismus begünstigt, und seine Verbreitung zurückging, als die Medizin in zunehmendem Maß spezialisiert und bürokratisiert wurde, lebt es dennoch weiter in dem geläufigen Ausdruck

„family physician“ (Hausarzt) und in den Erwartungen von vielen Patienten, die auf ihre Ärzte schauen, um von ihnen Anordnungen und Pflege zu erhalten, selbst wenn sie gleichzeitig an der Absicht festhalten, ihre eigenen Entscheidungen zu treffen (um somit ihre Autonomie gegenüber den Miss- bräuchen des Paternalismus zur Gel- tung zu bringen).

Ein zweites Bild der Arbeit des Arztes ist das des Kämpfers, des zu- versichtlichen, unbezwinglichen Strei- ters gegen die großen Feinde, Tod und Invalidität. In der militärischen Metapher für den medizinischen Beruf bricht Krankheit aus, Fachkräfte werden aufgerufen, um sich gegen sie zu verteidigen und sie zu bezwingen, um öffentliche Unterstützung (sowie Finanzierung) wird nachgesucht, und

bedingungsloser Sieg über den Feind ist das Ziel. Eine mit diesem Bild zu- sammengehende Sprache wird oft von den Patienten selber oder von ihren Angehörigen benutzt („sie kämpft sehr dagegen an“), obgleich sie (und wir hoffen auch ihre Ärzte) noch zwischen maximaler und optimaler Fürsorge unterscheiden und zur Er- kenntnis gelangen, dass der Tod zu Unrecht als ein absoluter Feind verstanden wird.

Abbild des biblischen Bundes

Mit einem dritten Bild, dem des Techni- kers, verhält es sich ähnlich. Zurück- gehend auf Bacons Identifikation von Wissen und Macht stellt es die hoch entwickelten Fähigkeiten heraus, die in einer sorgfältig disziplinierten Weise nach sorgfältigem Testen benutzt werden, und präsentiert den Arzt unter einem anderen Gesichtspunkt als einen Hel- den. Aber Vortrefflichkeit in techni- scher Leistungsfähigkeit ist nicht erst ein modernes Ideal, woran uns May erinnert: „Zwei Liebesbeziehungen ga- ben nach Pedro Lain Entalgo, dem spa- nischen Medizinalhistoriker, im klassi- schen Griechenland dem Arzt Energie:

philantrôpia und philotechnia, Liebe zur Menschheit und Liebe zur Kunst.“

(8) Dennoch hatte das Ideal im Groß- teil des vergangenen Jahrhunderts die Tendenz, die medizinische Szene zu be- herrschen. Das zeigt sich sehr klar an den Aufnahmebedingungen für die medizinischen Hochschulen, an der Orga- nisation der Intensivstationen bis hin zu dem Prestige und den Ehrenbezeugun- gen, die den Kollegen in der medizinischen Gilde dargeboten werden.

Aber das zentrale Bild für das Arzt- Patient-Verhältnis, nach Professor May, und ein Bild, das die positiven Charak- teristiken der anderen Bilder beibehält, sie gleichsam in Balance hält, ist das des biblischen Bundes (covenant). Auf etwas Bleibendes wird durch die anderen Bilder hingedeutet, doch erhalten sie ihren wahrhaft menschlichen Fokus durch ein Bild, das die Asymmetrie zwischen Wohltäter (Arzt) und Begünstig- tem (Patient) einräumt, aber auch die Wechselseitigkeit des Gebens und Empfangens in der Beziehung heraus- A

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stellt, die Dankesschuld der Ärzte ge- genüber ihren Lehrern wie auch die Pflichten, die gegenüber ihren Patien- ten eingegangen werden, und die letzt- lich unberechenbare Dimension von Vertrauen, welche die medizinische Be- handlung durchzieht.

Der Historiker Ludwig Edelstein hat ebenfalls dieses Bild in seiner Studie zum hippokratischen Eid benutzt (9).

Höchstwahrscheinlich hat das Bild sogar in den letzten Jahren noch an Be- deutung gewonnen, da die Medizin in zunehmend vertraglichen Termini dis- kutiert worden ist. Die auf Verträge bezogene Sprache erkennt natürlich die ökonomische Wirklichkeit der Medizin an; sie ist nicht gänzlich ver- meidbar. Sie unterdrückt jedoch die Dimension des Geschenkes im Band zwischen Ärzten und Patienten: die Gabe der Gesundheit, die durch den begabten Heiler umsorgt werden muss, der wiederum seinen begabten Leh- rern verpflichtet ist. Die Medizin in vertraglichen, finanziellen Begriffen zu verstehen („unsere Patienten sind unsere Kunden“) vermindert ebenfalls unsere Gemeinschaftserfahrung und kann grob unrealistisch sein hinsicht- lich des Schweregrades der tatsächli- chen Bedrohungen der menschlichen Gesundheit, besonders in Bezug auf die Mittellosen. Es sind darüber hinaus nicht nur einzelne Ärzte, die diesen Bund eingehen. „Institutionen verkör- pern bewusst oder unbewusst einen Bund, einen sozialen Zweck, ein menschliches Gut, zu dem sie sich bekennen und dem sie dienen“(10).

Die medizinische und die menschliche Gemeinschaft

Bis jetzt hat sich diese Diskussion primär auf die Beziehung zwischen Doktor und Patienten bezogen. Bei den wissenschaftlichen und organisato- rischen Fortschritten der letzten Jahr- zehnte ist es jedoch deutlicher gewor- den als je zuvor, dass „seine Mitmen- schen zu heilen“ ein gemeinsames Un- ternehmen einer Gemeinschaft der Ge- sundheitsfürsorgespezialisten ist. Das Konzept des Arztes selbst ist kaum eindeutig, da wir alle wissen, wie unter- schiedlich voneinander die Orthopä-

den, Internisten, Gynäkologen, Rheu- matologen, Anästhesisten, Psychiater und alle anderen Spezialisten sein kön- nen – gar nicht zu reden von, sozusa- gen, dem Hauptanalogat, dem Chirur- gen. Und damit ist nur erst der Anfang gemacht mit dem Hinweis auf die Indi- viduen, die insgesamt in einem größe-

ren medizinischen Zentrum die heilen- de Gemeinschaft konstituieren: die Krankenpfleger, ohne die kein Hospi- tal funktioniert und kein Patient sich wohl fühlt, die Pathologen, das techni- sche Personal, die Diätetiker, die Sa- nitäter, das Empfangs- und Verwal- tungspersonal, Rechtsanwälte, Öffent- lichkeitsreferenten, die Seelsorger, die freiwilligen Helfer, und ja bestimmt auch, der Krankenhausvorstand noch dazu. Selbst wenn der primäre Arzt immer noch mit der Verantwortung betraut sein mag, sowohl die erste Geige zu spielen als auch der Dirigent dieses Orchesters zu sein, so ist doch das Wohlbefinden der Patienten völlig undenkbar ohne all die anderen Spieler.

Das Gesundheitskonzept selber be- zieht die gemeinschaftliche Dimension ebenfalls mit ein. Wenn Ärzte und ihre Kollegen Patienten heilen – das deutsches Wort für diese Handlung impli- ziert auf schöne Weise seine vollste Be- deutung – so bringen sie sie zurück in

den Zustand der Gesundheit und machen sie ganz. Doch mit Gesundheit meinen wir nicht bloß das adäquate Funktionieren eines Organismus. Wir meinen das Wohlbefinden der Person als eine Ganzheit, organisch, psychisch, spirituell. Wir meinen damit auch die Wiedereingliederung einer Person in

die Welt der sich Wohlbefindenden, wo sie sich ganz anders verhält als in der Welt der Kranken. Und fürwahr, nach vielen Prozeduren heute – man denke nur an Bypass-Operationen oder künstliche Hüftgelenke – funktioniert der Patient hinterher viel besser als zuvor. Und für den Fall, dass Patien- ten zum Beispiel in Folge eines Unfalls mit schweren Behinderungen leben müssen, so ist es ganz gewiss die ärztli- che Absicht, dass die Patienten es so vollkommen human tun, wie Ärzte und Patienten selber es möglich machen können. (11)

Denn die Rolle des Patienten unter- scheidet sich heute eindeutig von der in früheren Zeitaltern der Medizin. Eini- ge werden sogar sagen, dass die bedeut- samste Entwicklung in den letzten Jah- ren die Freisetzung der Patienten gewesen ist. Kulturen, die sich zu sozialer Gerechtigkeit verpflichtet haben, be- trachten die Gesundheit, ganz so wie Erziehung und Arbeit, als ein Grund- recht des Individuums. Demzufolge A

Rembrandt: Jesus heilt einen Aussätzigen. Federzeichnung, um 1655/60

Abbildung:Amsterdam,Rijksprentenkabinet

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muss auf einer Partnerschaft zwischen Heilenden und Patienten bestanden werden, ein Beziehungsverhältnis, das, wie der vorherige Leiter der obersten US-amerikanischen Gesundheitsbehör- de, Surgeon General Dr. C. Everett Koop, überzeugend dargelegt hat, ganz erheblich gestärkt werden wird durch die gegenwärtige Informationsrevolu- tion und das Internet. (12)

Die Entwicklung der Bioethik während der letzten drei Jahrzehnte ist ein weiteres Anzeichen für die gemeinschaftliche Dimension der Medizin – und deren gemeinschaftliche Verant- wortlichkeit. In den Vereinigten Staa- ten ist kein Text einflussreicher für die Entwicklung der Disziplin gewesen als die „Prinzipien der biomedizinischen Ethik“ (Principles of Biomedical Ethics) von Thomas L. Beauchamp und James F. Childress (13). Beauchamp und Childress wenden den Begriff der Prima-facie-Prinzipien von W. D. Ross auf die sich rapide ausweitenden Dis- kussionen in medizinischer Ethik an und entwickeln damit, was oftmals „das Georgetown-Mantra“ genannt worden ist, so genannt wegen des Einflusses, den ihr Text während der intensiven Bioethik-Kurse ausgeübt hat, die vom Kennedy Institute of Ethics in George- town/USA angeboten wurden. Vier zentrale Prinzipien wurden vorgeschlagen: Nichtschaden – die Patienten sollten keinen Schaden erleiden; Fürsorge- pflicht – das für die Patienten Gute sollte angestrebt werden; Autonomie – die Zustimmung eines wohl informierten Patienten ist erforderlich; und Gerechtigkeit – die Vergünstigungen der Gesundheitsfürsorge sollten so gerecht wie möglich verteilt werden.

„Prinzipilismus“ (principlism), wie das Verfahren oft genannt wird, ist in den letzten Jahren in verschiedener Weise kritisiert worden – die Gründe waren: exzessive Abstraktion, unzurei- chende Einbeziehung von tatsächlicher klinischer Praxis, mangelnde Fähigkeit zur Behandlung von aktuellen Fällen.

Edmund D. Pellegrino ist ein Spitzen- vertreter unter Gelehrten, der darauf dringt, dass dieses Verfahren ergänzt werden soll durch eine Wiedergewin- nung der Tugend-Theorie in der Medi- zin, zu betonen seien, zum Beispiel Wertlegen auf Vertrauen, Mitgefühl so-

wie ein klassisches, aristotelisches und thomistisches Verständnis der Klugheit (14). Und in Europa ist eine bedeutsa- me Variation zum prinzipilistischen Ansatz vorgeschlagen worden, und zwar von einer Gruppe von Wissen- schaftlern, die auch das Prinzip der Au- tonomie akzeptieren, aber doch argu- mentieren, dass man seine Beschrän- kungen erkennen und durch drei weite- re Prinzipien ergänzen müsste: Würde, Integrität und Verwundbarkeit. „Die drei alternativen und ergänzenden ethischen Prinzipien zur Autonomie . . .,“ so stellen sie fest, „haben den Vor- rang gegenüber der utilitaristischen Einschätzung von Lebensqualität, die im biomedizinischen Entscheidungs- prozess eine enorme Rolle spielt. Man sollte sie dahingehend interpretieren, dass sie die konkrete phänomenale Realität der menschlichen Lebenswelt zum Ausdruck bringen. In dieser Weise werden sie verstanden als Einschätzun- gen des ethischen Verständnisses der Existenz und der menschlichen Person im alltäglichen Leben“ (15).

Medizin als Berufung

Jeder Arzt (und natürlich jede Ärztin) wird seine eigene Geschichte haben, wie die Medizin ihn angezogen hat, wie er zutiefst motiviert worden ist, diesem Ruf weiterhin zu folgen, was ihn aus- halten lässt in Zeiten größter Bedräng- nis, auf beruflicher oder persönlicher Ebene. Sie alle, die Sie diesen Artikel lesen, haben Ihre eigene Werteskala oder Glaubenskonstellation, die Sie durchs Leben geleiten. Und in einer pluralistischen Gesellschaft, wie die in Deutschland oder den Vereinigten Staaten, wäre es vermessen von mir, den Versuch zu unternehmen, Ihnen einen einzigen Weg vorzuschreiben für das Verständnis der tiefsten Wurzeln Ihrer Profession als einer Berufung.

Und dennoch spüre ich bei manchen Vermittlern von Gesundheitsfürsorge, dass ihre Verpflichtung etwas ist, zu der sie nahezu unausweichlich hinge- zogen wurden. Sie scheuen instinktiv davor zurück, ihre Arbeit als eine bloße Karriere aufzufassen. Sie vereh- ren die Männer und Frauen, die sie der Medizin zugeführt haben. Sie wissen

um ihre Dankesschuld der größeren Gesellschaft gegenüber, die ihre Ar- beit unterstützt und gebührend wür- digt. Sie erkennen ohne viel Aufhebens die Dankesschuld jener Gesellschaft ihnen gegenüber an. Und sie verab- scheuen die Reduzierung ihres Beru- fes in den Bereich reiner kommerziel- ler Kategorien: Gesundheitsfürsorge ist nicht bloß ein Geschäft, ein Busi- ness, Patienten sind nicht nur Kunden, und Sie selber sind keinesfalls Maschi- nisten der Medizin.

Ist es demnach nicht etwas mehr als die Liebe zur Wissenschaft, die Sie zu Ihrem beschwerlichen Beruf hingezo- gen hat? Ist es denn nicht etwas, das in höherem Maße unmittelbar persönlich ist als selbst eine generalisierte Philan- thropie, die leicht zum Eigendünkel einer komfortbeflissenen und nur an sich selbst interessierten Bourgeoisie-Ge- sellschaft werden kann? Ist es vielleicht mehr als ein Aufgehen in das My- sterium des Lebens und dessen Schutz, Verbesserung und Heilung? Besteht da nicht wirklich eine implizierte Ver- pflichtung in der Gesundheitsfürsorge jedes Individuums für die Gesundheit von allen, eine unausgesprochene An- erkennung, dass Fürsorge für einen ein- zelnen Patienten getragen wird von der Fürsorge für das Wohlbefinden von allen Patienten, von allen Menschen, von der ganzen Menschheit? Und ist es daher nicht wahrscheinlich, dass Ihr Le- ben in der Medizin getragen wird durch einen Traum von einer ganzheitlichen und gesunden menschlichen Gemein- schaft, für die es wohl wert ist, dass Sie allen und jeden Aufwand an Intelligenz und Hingabe zum Einsatz bringen?

Das ist der transzendente Horizont des Heilens, und er hat eine lange nar- rative Geschichte. In den Heiligen Schriften des Judentums und der Christenheit gibt es wenige Symbole der göttlichen Liebe, die häufiger auftreten als das von Gott als dem Hei- lenden. Selbst Männer und Frauen, die nicht formell an ihn glauben, sind angetan von den packenden Erzäh- lungen, die uns über Jahrhunderte hin überliefert sind und die Zeichen des Heilens durch Jesus von Nazareth be- treffen: Wiederherstellung der Seh- und Hörkraft, Befreiung von zwang- hafter Besessenheit, sogar die Auf-

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erweckung von den Toten. In jedem Fall ist das, von dem die christliche Tradition als einem Wunder spricht, keine endgültige Lösung für die Pro- bleme der menschlichen Endlichkeit und Sterblichkeit: Die Person, die wieder sieht, die psychisch frei wird oder eine neue Lebensfrist erhält, muss trotzdem noch in der Zukunft dem Tod ins Auge schauen. Aber in jeder dieser Geschichten ist es der Glaube der Kranken oder ihrer Fürsprecher, der heilt – und rettet –, dadurch dass in dem heilenden Jesus das Zeichen des höch- sten Willens eines gütigen Gottes für die menschliche Familie und ihre Welt erkannt wird.

Deshalb ist Grund dafür vorhanden, Sie aufzufordern, Ihre Profession als eine Berufung zu erwägen, sie nicht nur unter dem Gesichtspunkt des wissenschaftlichen Idealismus, einer Liebe zur Menschheit oder eines Traumes von der Gesundheitsfürsorge für alle anzu- sehen. Es gibt Geschichten und persön- liche Beispiele in Hülle und Fülle, die uns ermutigen, diesen Sachverhalt als Gottes ureigenste Einladung zu verstehen, ein Leben von edelster Zweckbe- stimmtheit zu führen.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2003; 100: A 3362–3368 [Heft 51–52]

Literatur

1. Eakins T: organisiert von Darrel Sewell mit Aufsätzen von Kathleen A. Foster u.a. Philadelphia: Philadelphia Museum of Art, 2001. Zu „The Gross Clinic“, vgl.

Marc Simpson, „The 1870s“; 32–34.

2. Kimmelman M: „A Fire Stoking Realism“, The New York Times, 21 June 2002, E31, Vor New York ist die Ausstellung auch in Philadelphia und Paris erschienen.

3. The Washington Post, Health, 21 Dec 1999.

4. May WF: The Physician’s Covenant: Images of the Healer in Medical Ethics, 2. Aufl. (Louisville, Kentucky:

Westminster John Knox Press, 2000); 106–107.

5. Ramsey P: The Patient as Person: Explorations in Medical Ethics (New Haven and London: Yale Univer- sity Press, 1970) xi.

6. Ebd., xvii.

7. May, ebd., 29.

8. ebd. 96.

9. Ancient Medicine, ed. by Temkin O, Temkin CL (Balti- more: Johns Hopkins University Press, 1967); 40–48.

10. May, ebd., 189.

11. Vgl Gadamer HG: Die Verborgenheit der Gesundheit (Frankfurt am Main, Suhrkamp, 1995).

12. Vgl „Dialogues between Koop CE and Goldberg A“ at CHEST 1999 and CHEST 2000 on the web at http://www.chestnet.org/CHEST/koop_goldberg/

13. New York: Oxford University Press, 1. Aufl 1979, 3. Aufl 1989.

14. Vgl Pellegrino ED, M.D, Thomasma DC, Ph.D.: The Vir- tues in Medical Practice (New York: Oxford University Press, 1993).

15. Rendtorff JD, Kamp P eds., Basic Ethical Principles in European Bioethics and Biolaw, Vol I: Autonomy, Dignity, Integrity and Vulnerability. Report to the European Commission of the BIOMED-II Project (Centre for Ethics and Law, Copenhagen, Denmark, and Inst. Borja de Bioètica, Barcelona, Spain, 2000): 19.

Anschrift des Verfassers:

Pater Leo J. O’Donovan Präsident emeritus

Georgetown University Washington 106 West 56 Street, New York, NY10019

Der Artikel geht auf einen Vortrag anlässlich des fünf- jährigen Bestehens des Unfallkrankenhauses Berlin am 1. September 2002 zurück. Das Manuskript wurde im Einvernehmen mit dem Autor bearbeitet und gekürzt.

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ie Erde hat sich erfolgreich einmal um sich selbst gedreht, wir haben, trotz Budget und Bürokratiewahn, wider Erwarten auch dieses Jahr überlebt. Und blicken, wie jedes Jahr, angstvoll in die Zukunft, ob die Politik uns noch zu den selbstversorgenden Lebensformen zählen lässt.

Aber Weihnachten ist das Fest der Hoffnung, Liebe und Zuversicht. Ich weiß nicht, ob Sie gerade Plätzchen schlagen oder Weihnachtsbäume backen; ich für meinen Teil schreibe eifrig: „Weihnachtsmann, schau mich an, ich bin fürwahr ein fleiß’ger Mann, mach, dass ich trotz Reform überle- ben kann!“ Nee – das landet sofort im weihnachtsmännlichen Papierkorb.

Ich muss fordernd auftreten, insistierend, meine Rechte ausschöpfend, so wie ich es von der Sprechstunde her kenne: „Weihnachtsmann! Sorgen Sie gefälligst dafür, dass ich weiterhin die Medikamente zum Nulltarif bekom- me und die Fahrtkostenbefreiung und den Kurantrag und den Schwerbehin- dertenausweis und die Arbeitsunfähigkeit . . .“ Das ist auch keine gute Idee.

Was nutzt mir schon die AU? Ich bin schließlich selbstständig: Wenn ich 40 Grad Fieber habe, spritze ich mir Metamizol intravenös und arbeite weiter. Vielleicht sollte ich es mal à la Regress probieren: „Sehr geehrter Herr Weihnachtsmann! Ich liege, verglichen mit meinem Altersdurch- schnitt, hundert Prozent über dem Arbeitszeitaufkommen und fordere Sie daher auf, meine Überstunden einschließlich Nacht- und Feiertagszuschlag . . .“ Nein, auch das ist Quatsch; vor dem Prüfungsausschuss erscheinen immer nur arme Teufel und keine Weihnachtsmänner. Ich muss es bescheide- ner formulieren: „Lieber Weihnachtsmann! Gibt es in dieser Republik noch ein Plätzchen für mich, wo ich meine Fähigkeiten im Rahmen einer 60-Stun- den-Woche bei tatsächlichem, nicht nur punktuellem Einkommen entfalten darf?“ Das kann ich auf gar keinen Fall riskieren, das führt mit Sicherheit zum letalen Lachkrampf beim Adressaten, dann gäbe es keinen Weih- nachtsmann mehr. Je länger ich nachdenke, desto mehr reift die Erkenntnis, dass ich meine knappe Zeit nicht mit völlig sinnlosen Briefen vergeuden sollte. Denn die Steuerbescheide müssen überprüft werden und die An- gestelltenverträge angepasst und die Versicherungspo- licen aktualisiert und die Regressforderungen abge- wehrt und die Zertifizierungsbögen ausgefüllt und . . . und . . . und dafür sind die Weihnachtsfeiertage wirklich etwas kurz. Dr. med. Thomas Böhmeke