Archiv "Nierentransplantation: Organlebendspende unter Nichtverwandten" (25.10.1996)

Die Knappheit von Spenderorga- nen ist seit vielen Jahren das Haupt- problem bei der Versorgung terminal niereninsuffizienter Patienten. An- haltende emotional und zum Teil we- nig sachlich geführte Diskussionen in der Öffentlichkeit haben zu einer Ver- unsicherung geführt, die zwangsläufig die Organspende-Bereitschaft hat sinken lassen. Während dies für war- tende Herz- und Leber-Empfänger ein nicht behebbares Problem dar- stellt, muß für die Nierentransplanta- tion in zunehmendem Maße an die Organspende von Lebenden gedacht werden.

Schon frühzeitig wurde im eu- ropäischen Ausland, wie zum Beispiel in England, vor allen Dingen aber in Norwegen, erkannt, daß Probleme ei- ner langen Warteliste zur Transplan- tation nicht nur durch Steigerung der postmortalen Organspende zu behe- ben sind, sondern auch die Lebend- spende gezielt gefördert werden soll- te. In Norwegen werden 50 Prozent, in den USA 25 Prozent aller Trans- plantationen mit Organen von leben- den Spendern durchgeführt, während dies in der Bundesrepublik Deutsch- land nur drei bis vier Prozent sind.

Die Lebendnierenspende unter Verwandten ist auch mit dem Argu- ment besserer Funktionsraten durch- geführt worden (1). Daten aus dem in- ternationalen Transplantationsregi- ster in Heidelberg belegen die Überle- genheit einer Transplantation unter diploid-, aber auch unter haploid- identischen Spender-Empfänger- Kombinationen (2). Weitere Vorteile des Verfahrens, wie die Planbarkeit, die kurze Ischämiezeit und die Mög- lichkeit einer sorgfältigen Untersu- chung des Spenders zuvor, haben in der Argumentation das Risiko einer Nephrektomie bei einem gesunden Menschen vertretbar erscheinen las- sen. Angesichts von Komplikationsra- ten von unter ein Prozent und einer perioperativen Letalität im Promille-

Bereich erschien dies gerechtfertigt.

Auch die erhöhte Frequenz von Pati- enten mit Hypertonie und patholo- gisch erhöhter Eiweiß-Ausscheidung in der Gruppe der einseitig Nephrek- tomierten bei der Langzeit-Beobach- tung hat Befürworter einer Nierenle- bendspende nicht aufgehalten, zumal ihre klinische Bedeutung gering ist (3).

Die umfangreiche Literatur über psychologische und psychische Pro- bleme von Organspender und Emp- fänger und deren mögliche Exazerba- tion beim Auftreten von Funktions- verschlechterungen beim Empfänger beziehungsweise beim Organverlust sind von vielen Ärzten hintangestellt worden gegenüber dem scheinbaren

oder tatsächlichen Gewinn, den ein Organspender durch diese altruisti- sche Tat erfährt.

Ob in einem Zentrum Lebend- Transplantationen durchgeführt wer- den, ist derzeit im wesentlichen ab- hängig von der Einstellung des jewei- ligen Zentrumsleiters und somit einer aufgrund persönlicher Erfahrung, aber auch persönlicher Einstellung geprägten Auffassung.

Die Lebendnierenspende unter Nichtverwandten galt bei den meisten Transplantationszentren gerade im Hinblick auf eine fließende Grenze zu nicht mehr überprüfbaren Beziehun-

gen im Spender-Empfänger-Status als eine unter ethischen Gründen nicht zu überschreitende Linie. Infolgedes- sen sind auch die Berichte über die Erfolge nichtverwandter Transplanta- tionen in der Literatur außerordent- lich rar. Erst durch neue Ergebnisse von UNOS-Daten, aber auch unter dem Druck zunehmender Organ- knappheit ist eine neue Diskussion über die Verwendung von Organen auch nichtverwandter Spender ent- standen. Erstaunlicherweise wird von Funktionsraten berichtet, die trotz fehlender Übereinstimmung im HLA-System günstiger als bei Trans- plantationen zwischen haploid-identi- schen Spender-Empfänger-Kombina- tionen sind (4, 5). Allerdings ist in der Bewertung Vorsicht geboten, denn erstaunlicherweise ist die HLA-Über- einstimmung weit höher, als es einer Zufallsverteilung entsprechen würde.

In den aus Europa zur Verfügung ste- henden Zahlen hat sich dieser Trend nicht bestätigt.

Diskussionen über die Ursache dieser guten Erfolge sind nicht abge- schlossen, und der Hinweis auf eine möglicherweise bessere Compliance kann kaum als alleinige Ursache an- gesehen werden. Welche anderen im- munologischen Ursachen mitdisku- tiert werden müssen, muß hier offen- bleiben. Immerhin ist jedoch auch ei- ne mögliche Desensibilisierung auf zellulärer Ebene zwischen Ehepart- nern ein möglicher Erklärungsmodus.

In der Bundesrepublik Deutsch- land ist die Lebend-Organ-Spende von Nieren allenfalls für Kinder in breiterem Umfang akzeptiert und durchgeführt worden. Diesbezüglich hat besonders das Transplantations- zentrum in Hannover von sehr positi- ven Erfahrungen berichtet. Die dort durchgeführten Transplantationen er- folgten aber vor allen Dingen unter dem Aspekt, gerade Kinder möglichst schnell mit einem voll funktionsfähi- gen Transplantat zu versorgen, um entstehende Probleme wie Wachs- tumsstörungen und Gedeih- und Ent- wicklungsstörungen von vornherein zu verhindern. Etliche Lebendtrans- plantationen wurden als sogenannte

„pre-emptive transplantations“ durch- geführt, also bereits kurz vor dem Eintreten der Dialyse-Pflichtigkeit (6). Das Freiburger Transplantations-

T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE

Nierentransplantation

Organlebendspende unter Nichtverwandten

Tabelle 1

Untersuchungen von Lebendnierenspendern Organisationsablauf

cLabor

c Virologie (Hepatitis, CMV, HIV, c Urin (einschließlich Disque-el-EBV)

Phorese)

c EKG, Bel.-EKG, ECG

c Röntgenuntersuchung (Thorax) c Lungenfunktion

c Sonogramm c Nierenszintigramm c Angio-Urogramm

zentrum hat ein seit Jahren bestehen- des Programm zur Lebendspende.

Schon 1985 wurde ein Protokoll ent- wickelt, das umfangreiche Vorunter- suchungen beim Organspender vor- schreibt, um das Risiko des Spenders zu minimieren (Tabelle 1). Ein we- sentlicher und wichtiger Punkt in der Voruntersuchung ist die Frage der Freiwilligkeit des Organspenders.

Statt umfangreicher psychologischer Tests, die von vielen Patienten abge- lehnt werden, erfolgt die Entschei- dung mehr unter dem Gesichtspunkt eines Konsensus aller daran Beteilig- ten – Ärzte und auch des

Pflegepersonals. Wenn ei- ner der Beteiligten in den Gesprächen mit dem mögli- chen Organspender zu der Überzeugung kommt, daß dieser entweder unter ei- nem besonderen psycholo- gischen Druck steht, Zwei- fel an der Freiwilligkeit herrschen oder gar finanzi- elle Vereinbarungen im Hintergrund offenbar wer- den, erfolgt keine Trans- plantation.

Da für Nierentrans- plantationen eine möglichst große Übereinstimmung im HLA-System als eine we- sentliche Voraussetzung

zum Erfolg gilt, erfolgten in Freiburg Lebend-Transplantationen lediglich zwischen Eltern und Kindern als ha- ploid-identische Transplantation oder zwischen Geschwistern dann, wenn diese entweder ebenfalls haploid- oder diploid-identisch waren. Fälle ohne Übereinstimmung auch zwi- schen Geschwistern wurden nicht transplantiert.

Unter rechtlichen Aspekten sind für Lebend-Transplantationen in je- dem Fall besondere Voraussetzungen zu erfüllen. Gerade da es sich bei der Spender-Operation um einen Eingriff handelt, der nicht in den Rahmen ei- nes allgemeinen Heilauftrages des Arztes fällt, ist hierfür eine besondere Sorgfalt bezüglich der Aufklärung und Einverständnis-Erklärung gefor- dert. Rechtlich wird aber nicht zwi- schen der Lebendspende von Ver- wandten und Nichtverwandten unter- schieden, und auch in den neuesten Entwürfen des Transplantationsge-

setzes bleibt die Möglichkeit einer Transplantation zwischen Nichtver- wandten erhalten.

Unter Würdigung dieser rechtli- chen Hintergründe und unter Beach- tung der medizinischen Voraussetzun- gen, nämlich der Übereinstimmung im HLA-System, wurde bereits im Jahr 1986 eine Transplantation bei einer Patientin durchgeführt, deren lang- jährige Jugendfreundin sich zur Or- ganspende bereit erklärt hatte und bei denen durch Zufall eine HLA-Iden- tität auf sechs Loci, also eine Full- house-Identität festgestellt wurde.

Dies ist der erste dokumentierte Fall einer Lebend-Nieren-Transplantation unter Nichtverwandten in Deutsch- land. Die Organempfängerin hatte da- mals in mehreren großen deutschen Transplantationszentren nachgefragt, ob jemand bereit sei, diese Transplan- tation durchzuführen, und wurde je- weils abschlägig beschieden.

Die jetzt aus den Vereinigten Staaten gemeldeten Erfolge der Transplantation unter Nichtverwand- ten haben jedoch zusammen mit Nachfragen von Patienten dazu ge- führt, die Position zu überdenken. Er- gebnisse aus der Basler Arbeitsgrup- pe ermutigen, eine Transplantation auch bei nicht bestehender Überein- stimmung im HLA-System durchzu- führen (7).

Insgesamt sind derzeit im Frei- burger Zentrum zwölf Transplanta- tionen bei Nichtverwandten durchge- führt worden. Alle Transplantate ha- ben eine exzellente Funktion. Die

Zahl der beobachteten Abstoßungs- krisen ist gleich wie bei anderen Transplantationen; die der steroid-re- fraktären Abstoßungen und Notwen- digkeit der Therapie mit polyklonalen oder monoklonalen Antiseren ist ver- gleichbar. Lediglich ein Fall einer schweren nicht immunologisch be- dingten Komplikation bei einer Dritt- Transplantation mit spontaner Dünn- darm-Perforation wurde beobachtet, konnte aber erfolgreich behandelt werden.

Aus den bisher gewonnenen Da- ten geht hervor, daß die Erfolgsaus- sichten der Transplantation unter Nichtverwandten gut sind. Auf donor-spezifische Bluttransfusionen wurde verzichtet. Die jeweiligen Organspender hatten von der Möglichkeit der Eigen- blutspende Gebrauch ge- macht; bei keiner der Ope- rationen waren jedoch Blut- konserven erforderlich. Die Kalt-Ischämie-Zeit betrug im Mittel eine Stunde und 35 Minuten. Das immun- suppressive Protokoll war identisch mit dem generell angewandten Protokoll ei- ner Dreier-Therapie mit Cyclosporin A, Azathioprin und Cortison.

Die Ursache, warum es trotz feh- lender Übereinstimmung zu derartig guten Überlebensraten der Nichtver- wandten-Transplantationen kommt, ist bisher unklar. Möglicherweise liegt der Grund in Ischämieschäden oder sonstigen Schädigungen in der Niere von verstorbenen Organspendern, die laborchemisch nicht erkannt worden sind und doch zu einer erheblichen Zerstörung von Glomerula geführt haben. Darüber hinaus ist bekannt, daß zirka zehn Prozent aller Leichen- nieren-Transplantate schwerwiegen- de entnahmetechnische Schäden auf- weisen.

Insgesamt stellen Ehepartner und Lebensgefährten ein erhebliches Potential an möglichen Organspen- dern für Nierentransplantate dar. Ge- rade angesichts der Tatsache, daß vie- le Lebensbeziehungen durch chroni- sche Erkrankung eines Lebenspart- ners ganz erheblichen Belastungen ausgesetzt sind, kann eine erfolgrei-

T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE

Tabelle 2

Nierentransplantation mit Lebendorganspende (nichtverwandt) HLA-Übereinstimmung

HLA

Alter A B C

1 Freunde W Õ W 62 1 1 2

2 Lebensgefährte W Õ M 53 1 0 1

3 Lebensgefährte W Õ M 38 0 1 0

4 Ehepaar M Õ W 55 0 0 1

5 Ehepaar M Õ W 63 1 1 0

6 Lebensgefährte W Õ W 31 1 1 1

7 Ehepaar W Õ M 52 0 0 1

8 Ehepaar W Õ M 64 0 0 1

9 Ehepaar W Õ M 57 1 1 1

TxZ Freiburg 1996

che Transplantation unter Nichtver- wandten nicht nur aus gesundheitli- chen, sondern auch unter psychologi- schen Gesichtspunkten einen Gewinn für eine Beziehung darstellen.

Bleibt damit doch beiden Part- nern das Erleben chronischer Krank- heit, permanenter Dialyse, Abbau der Lebenskräfte, Berentung und vieles mehr erspart. Die große Zurückhal- tung unter vielen Transplantations- chirurgen ist zumindest angesichts der jetzt veröffentlichten Ergebnisse der Nichtverwandten-Transplantati- on kaum begründet.

Zweifellos müssen generelle Be- denken gegen eine Lebendspende un- ter Verwandten und/oder Nichtver- wandten beachtet werden. Immerhin sollte aber jeder Dialyse-Patient auf die Möglichkeit einer solchen Trans- plantation als alternative Behand- lungsform hingewiesen werden und nötigenfalls an ein Zentrum verwie- sen werden, das bereit ist, solche Transplantationen durchzuführen.

Literatur

1. Spital A, Unconventional Living Kidney Donors – Attitudes and Use Among Trans- plant Centers. Transplantation 1989, 48:

243–248, 2

2. Opelz G, CTS-Data, 1996

2. Narkun-Burgess DM, Nolan CR, Norman JE, Page WF, Miller PL, Meyer TW: Forty- five year follow-up after uninephrectomy.

Kidney Int (United States) 1993; 43 (5):

1110–1115

4. Terasaki PI, Cecka JM, Gjertson DW, Ta- kemoto S: High Survival Rates of Kidney Transplants from Spousal and Living Unre- lated Donors. JEJM 1995; 333 (6): 333–336 5. Cortesini R, Berloco P, Pretagostini R, Ros-

si M, Iapelli M, Caricato M, Poli L, Casciaro G, Vetere A, Bruzzone P, Marciani A, Tro- vati A, Bachetoni A, Cinti P, Renna E, Ve- nettoni S, Pisani G, Carboni F, Alfani D: 94 Consecutive Living Unrelated Kidney Transplants: 8-Year Graft and Patient Ac- tuarial Survival. Transpl Proc 1993; 25 (1):

1560–1562

6. Offner G, Hoyer PF, Meyer B, Pichlmayr R, Brodehl J, Pre-emptive renal transplanta- tion in children and adolescents. Transpl Int 1993; 6: 125–128

7. Thiel G, Persönliche Mitteilung, 1996

Anschrift für den Verfasser:

Prof. Dr. med. Günter Kirste Chirurgische Universitätsklinik Sektion Transplantationschirurgie Hugstetter Straße 55

79106 Freiburg

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Zitierweise dieses Beitrags:

Dt Ärztebl 1996; 93: A-2756–2758 [Heft 43]

M

an hat Medizin studiert, um Arzt zu werden. Kranke wollte man heilen oder ihre Leiden lindern. Ein langes und aufwendiges Studium gab uns das Rüstzeug für die gewählte Aufgabe.

Man wollte im Krankenhaus arbeiten, um sich nicht durch unternehmerische oder kaufmännische Aspekte in sei- ner ärztlichen Tätigkeit beeinflussen zu lassen. Chirurgie hat man als Fach gewählt, weil man glaubte, hier am ehesten die Wirkung seines Handelns zu erfahren. Der Weg dorthin war lang und bestimmt durch Verlust von Freizeit und Einsatz der ganzen Per- sönlichkeit. Die Familie und die eige- nen Ansprüche an die Freizeitgesell- schaft mußten zurückstehen hinter den Anforderungen des Berufs. Um als Chirurg gewissenhaft und mit dem Gefühl, für den Patienten das best- mögliche Ergebnis zu erzielen, ope- rieren zu können – und nur so kann man guten Gewissens ärztlich tätig sein –, bedurfte es einer permanenten Weiter- und Fortbildung. Seit einigen Jahren füllt sich der Terminplan der Fortbildungsveranstaltungen zuneh- mend mit Themen, die mit ärztlicher Tätigkeit nichts mehr zu tun haben, sondern sich auf reine Verwaltungs- aufgaben beschränken. Als Beispiel seien die Themen einer Fortbildungs- veranstaltung – alle einem Programm entnommen – zitiert: Operative und strategische Weiterentwicklung des Krankenhausfinanzierungssy- stems; Neue Entgeltformen; Neue Abrechnungsformen/mögliche Feh- ler; Fallpauschalen und Sonderentgel- te; Qualitätssicherung/Zertifizierung der Krankenhäuser (Zertifikat A/B);

Umfassendes Qualitätsmanagement;

Einblick: Erfahrungsbericht der „AG Prozeßoptimierung“; Ausblick: Scha- densverhütung: ein Segment des Qua- litätsmanagements.

Nutzt eine Fortbildung mit die- sen Themen den Patienten? Wem ist der Arzt verantwortlich? Kommen die Patienten in unser Krankenhaus als FP (Fallpauschale) oder SE (Son- derentgelt), um die Fallzahl zu stei- gern? Oder als Kranke, die individu- ell, bezogen auf ihre Erwartungen und Bedürfnisse, behandelt werden wol- len?

Wie immer bei auftretenden Pro- blemen in einer Entwicklung lohnt vielleicht ein Blick in die Vergangen- heit. Noch dürften sich einige Ärzte daran erinnern, wie vor etwa 20 Jah- ren ein Krankenhaus geführt wurde.

Es gab einen ärztlichen Direktor mit weitreichenden Kompetenzen, auch im wirtschaftlichen Bereich, und da- neben oder darunter einen Verwal- tungsleiter, der den Arzt in verwal- tungstechnischen Aufgaben unter- stützte. So konnte der für das Patien- tenwohl Verantwortliche auch die Strukturen schaffen, die für die Pati- entenversorgung notwendig waren.

Offensichtlich ist mit den Jahren die Verwaltungsarbeit immer umfangrei- cher geworden (trotz EDV). In dem Maße, wie der Verwaltungsapparat wuchs, nahm der ärztliche Einfluß auf die Krankenhausorganisation ab – ei- ne Entwicklung, die sicher von ärztli- cher Seite zunächst begrüßt wurde, hatte man doch mehr Zeit, sich um die medizinische Versorgung seiner Patienten zu kümmern. Nachdem der wirtschaftliche Teil der Kranken-

Betriebsführung im Krankenhaus

Arzt oder (und) Manager?

Unter dem Druck der Veränderungen im Krankenhaus, hervorgerufen durch das

Gesundheitsstrukturgesetz (GSG), entwickelt sich der Krankenhausarzt zuneh-

mend zum Manager. Dies ist eine Entwicklung, die zu hinterfragen lohnt und de-

ren Nutzen für den Patienten fragwürdig ist. Rationalisierung der Abläufe allein

kann die gewünschte Kostendämpfung nicht bewirken, es wird auch rationiert

werden müssen. Die Rationierung muß aber, wenn überhaupt, von den Patien-

ten gewünscht, von der Verwaltung bzw. dem Gesetzgeber vertreten werden.

hausverwaltung in die Hände von Ökonomen übergegangen war, zeig- ten sich die ersten Schwierigkeiten.

Stellenpläne, sowohl im ärztlichen als auch im pflegerischen Bereich, wur- den von der Verwaltung nach überre- gionalen Richtlinien und manipulier- baren Anhaltszahlen erstellt. Grund- lagen für organisatorische Entschei- dungen wurden Zahlenwerke, die um so umfangreicher wurden, je mehr Zeit zu deren Erstellung zur Verfü- gung stand (siehe Stellenpläne der Rehabilitationskliniken). Subjektive Einschätzung des Arbeitspensums durch den Verantwortlichen ist be- deutungslos geworden. Statt dessen wurden mit enormem Zeitaufwand Aufzeichnungen erstellt, mit denen die Betroffenen darlegen sollen, wie- viel gearbeitet werden muß („Pflege- dokumentation“). Der Zeitaufwand für die Dokumentation geht für die Patientenversorgung verloren. Je mehr eine Schwester sich um die Pati- enten kümmert, desto weniger Zeit bleibt ihr für die Dokumentation.

Die Arbeitszeit einer Stationsschwe- ster ist heute weitgehend von Verwal-

tungsaufgaben ausgefüllt. Nach den jüngsten „Erkenntnissen“ sollen sich auch der leitende Abteilungsarzt und auch der Assistent weit mehr um Ma- nagement beziehungsweise organisa- torische Aufgaben kümmern. Wer ar- beitet dann noch unmittelbar für die Patienten? Trotzdem soll die Qua- lität der erbrachten Leistungen bes- ser werden. Die Qualitätssteigerung soll also nicht durch intensiveren Ein- satz der behandelnden Ärzte im me- dizinischen Bereich für den Patien- ten, sondern durch verstärktes Ma-

nagement und eine externe Qua- litätssicherung erzielt werden, und das in einer Zeit, in der sich innerhalb von zehn Jahren der Wissensstand verdoppeln soll. Aberwitzig? Nein, es war eine unwidersprochene Behaup- tung in einem Vortrag über strategi- sche Weiterentwicklung der Kran- kenhäuser.

Arbeitszeitregelungen, Bereit- schaftsdienst, Nachtwachen, Über- stunden, das sind einige für die Pati- entenversorgung entscheidende Be- reiche, die von der Krankenhausver- waltung bestimmt werden. Darin ist der ärztliche Direktor zwar vertreten, muß sich aber in der Entscheidung dem Mehrheitsbeschluß fügen. Die personelle Ausstattung im Nacht- dienst eines „normalen“ Kranken- hauses dürfte der Öffentlichkeit kaum bekannt sein: eine Nachtwache für zwei Stationen. Selbst große Ope- rationen müssen von höchstens zwei Ärzten abgewickelt werden, wobei dann schon kein Arzt mehr für die Versorgung der stationären Patienten und der Ambulanz zur Verfügung steht. Trotzdem ist der leitende Abtei-

lungsarzt für die ordnungsgemäße Versorgung seiner Patienten verant- wortlich (Organisationsverschulden).

Bei eingeschränkter Mitwirkung an Entscheidungen werden den Ärz- ten – teils vom Gesetzgeber, teils von den Verwaltungen – Aufgaben zuge- mutet wie Datenerfassung (ICPM, ICD), deutlich ausführlichere Patien- tenaufklärung vor operativen Eingrif- fen (zeitliche Vorgabe: 24 Stunden vor der Operation), Tumorregister, externe Qualitätssicherung. Hinzu kommen sollen nun noch Organisati-

on und Dokumentation der Abrech- nung nach Fallpauschalen bezie- hungsweise Sonderentgelten. Sollten die Klinikärzte einmal den Wunsch verspüren, streng nach den Vorschrif- ten zu arbeiten – ein legitimer und das juristische Gewissen sehr beruhigen- der Wunsch – und auch noch in der re- gulären Arbeitszeit zu bleiben, so müßte sich die Zahl der Patienten annähernd halbieren (zwar nur ge- schätzt, aber sicher gut für Insider nachvollziehbar). Damit würde das Krankenhaus bei der jetzigen Art der Finanzierung in den Ruin steuern.

Interessenkonflikt

Jetzt soll der leitende Arzt in die wirtschaftliche Führung des Kranken- hauses eingebunden werden. Dabei hat er Entscheidungen zu treffen und mitzutragen, die nicht durch medizini- sche Gesichtspunkte bestimmt wer- den. Es muß zwangsläufig zum Inter- essenkonflikt kommen. Sicher ist der leitende Abteilungsarzt am Fortbe- stand des Krankenhauses interessiert, er wird bemüht sein, wirtschaftlich zu arbeiten. Doch sein Ziel muß sein, den Patienten so effektiv wie möglich zu behandeln, wohingegen der Öko- nom die Priorität meistens auf eine kostengünstige Behandlung legen wird. Diese beiden Gesichtspunkte sollen in der Person des Arztes verei- nigt werden, der damit natürlich auch die Verantwortung übernähme. Da- mit ist aber der Konflikt zwischen ärztlichem Handeln und unternehme- rischem Interesse nicht gelöst (vgl.

Kasten).

Hinzu kommen mögliche Mani- pulationen von Faktoren, die für die Abrechnung des Krankenhauses oder für den Fortbestand der Fachabtei- lung von erheblicher Bedeutung sind.

Zum Beispiel Fallzahlen: Durch ver- änderte Kriterien zur stationären Aufnahme kann der Klinikarzt die Fallzahl der Abteilung weitgehend selbst bestimmen. Selbst die Zahl von Operationen oder diagnostischen Maßnahmen werden auch von den Ärzten bestimmt. Stelle ich ganz enge Indikationen, oder werde ich je nach wirtschaftlicher Lage großzügiger in der Indikationsstellung? Hier zeigt sich deutlich die Gefahr, wenn ärzt-

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Konfliktfeld Krankenhaus

Verweildauer: Muß wegen Wirtschaftlichkeit extrem kurz gehalten werden.

Folge: Multimorbide Patienten belasten die „Bilanz“. Also müßte man danach trachten, möglichst viele Leichtkranke zu operieren.

Diagnostik: Diagnostische Maßnahmen sind relativ teuer und kosten mei- stens viel Zeit. Folge: Für die Diagnose absichernde Untersuchungen sind Zeit und Mittel begrenzt, also müßte man darauf verzichten.

Methodenwahl: Billigste Methode ist im Sinne der Wirtschaftlichkeit des Krankenhauses vorzuziehen. Folge: Die Sicherheit der Behandlung oder die mögliche Radikalität des Eingriffs würden eingeschränkt.

Behandlungskosten: Im Sinne des Budgets der Abteilung sollten die Be- handlungskosten möglichst niedrig liegen. Folge: Läge es nicht nahe, die Be- handlung schwerstkranker Patienten vorzeitig zu beenden oder zu reduzieren?

liches Verantwortungsbewußtsein durch wirtschaftliches Interesse kor- rumpiert wird.

Es wird zwar immer betont, daß der Arzt im Zweifelsfall die Entschei- dung trifft, welche Behandlung einzu- schlagen ist, aber wie soll er auf Dau- er frei entscheiden, wenn er verant- wortlich in die Wirtschaftlichkeit ein- gebunden wird. Dem Argument:

„Dafür sind keine Mittel vorhanden“, kann man nichts entgegensetzen. Der behandelnde Arzt soll als Feigenblatt vor den unausweichlich drohenden Rationierungsmaßnahmen der Ko- stenträger dienen. Wer hat nicht schon erlebt, daß sich ein Patient über eine, seiner Meinung nach unzurei- chende, Verordnung eines Arztes bei der Krankenkasse beklagt und dort hört: „Wir hätten das natürlich be- zahlt, wenn Ihr Doktor das verordnet hätte“?

Es muß eine Trennung der Ver- antwortlichkeit für den ärztlichen und wirtschaftlichen Bereich im Kranken-

haus geben: Kooperation ja, doch nur so weit, wie dies mit dem Gewissen vertretbar ist. Die Ärzte dürfen nicht dem Hochmut verfallen, allein die Entscheidung über Wirtschaftlichkeit und medizinische Notwendigkeit tref- fen zu wollen. Sie übernähmen dann eine von den Ökonomen gerne über- lassene Verantwortung, die die Klinikärzte aber nicht übernehmen dürfen.

Empfehlung an die Kranken- hausträger: Fallpauschalen, Sonder- entgelte, Basispflegesätze und Abtei- lungspflegesätze sind vielleicht geeig- nete Maßnahmen zur Kostendämp- fung, nur lassen Sie uns Ärzte hier außen vor. Erstellen Sie Ihre Statisti- ken, machen Sie Ihre Kalkulationen;

nur machen Sie sie selbst und über- nehmen Sie auch die Verantwortung dafür. Es ist Ihre Aufgabe. Es darf nicht sein, daß wir immer mehr in wirtschaftliche Entscheidungen inte- griert werden, die wir nicht überse- hen. Die Ärzte versuchen auch nicht,

den Klinikträgern das Operieren bei- zubringen.

Krankheit ist für die Wirtschaft ein Kostenfaktor, für den betroffenen Menschen ein Leid und für den Arzt eine Aufgabe. Entsprechend unter- schiedlich sind die Lösungsansätze und Empfindungen. Hier gibt es we- nig Gemeinsames zwischen Ökono- men und Ärzten. Der Patient will sich aber auf seinen Arzt verlassen kön- nen. Dieses noch bestehende Vertrau- en dürfen die Ärzte nicht enttäu- schen. Sie müssen sich als Anwälte al- ler Patienten verstehen, die mit Recht den Einsatz aller Mittel zur Erhaltung oder Wiederherstellung ihrer Ge- sundheit als höchstes Gut verlangen.

Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Herbert Anheier Chefarzt der

Chirurgischen Abteilung Brüderkrankenhaus St. Josef Husener Straße 46

33098 Paderborn

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S

chriftgut, das in den Kliniken und medizinischen Instituten verwahrt wird, untersteht deren Verantwortung. Es ist daher in ihrem eigenen Interesse, die Verantwortlich- keit eindeutig und möglichst einfach zu regeln. Die Verantwortung für die medizinischen Belange sollte einem Arzt und die Organisation und Ver- waltung sollten einem erfahrenen Verwaltungsangestellten übertragen werden. Diese Aufgabenteilung ist in einzelnen Bundesländern gesetzlich vorgeschrieben.

Im medizinischen Bereich ist häufig die Bezeichnung „Archiv“

(zum Beispiel Krankenblattarchiv,

Krankenarchiv und Zentralarchiv) für Registraturen üblich. Die Aufgabe der Registraturen der Kliniken und medizinischen Institute ist es, das Schriftgut dieser Einrichtungen (Sach-, Personal- und Krankenakten) zu verwahren, bis es für die Verwal- tung und Krankenversorgung ent- behrlich ist. Sie müssen nach Ablauf der Aufbewahrungsfristen das gesam- te Schriftgut dem zuständigen Archiv anbieten und dürfen keine Akten ver- nichten oder zurückbehalten. Diese Archive entscheiden darüber, ob an- gebotenes Schriftgut übernommen und auf Dauer aufbewahrt oder ob es ganz oder teilweise vernichtet wird.

Empfehlungen zur Aktenführung

Bei in Kliniken und Klinikver- waltung entstehenden Akten ist fol- gendes zu berücksichtigen:

1 Krankenakten sind mit Rück- sicht auf den Datenschutz und die ärztliche Schweigepflicht in gesonder- ter Registratur zu führen. Die Akten sind absolut sicher aufzubewahren und der Zugang nur befugten Perso- nen zu gestatten.

1 Sachakten bestehen aus Schriftstücken und Vorgängen zu ei- nem bestimmten Betreff/Sachverhalt.

Sie sollten nach einem Aktenplan ab-

Klinik-Archiv-Empfehlungen

Hilfestellung für die Verwaltung von Akten

Ein Arbeitskreis aus Klinikmitarbeitern, Medizinhistori- kern und Archivaren hat die im folgenden Artikel vorge- stellten Empfehlungen für die Schriftgutverwaltung aus- gearbeitet. Sie sollen Kliniken und medizinischen Institu- ten eine Hilfestellung geben für die tägliche Verwaltung

der Patientenunterlagen, Sach- und Personalakten.

Außerdem können sie dazu beitragen, daß diese Unter-

lagen gemäß den archivgesetzlichen Bestimmungen

langfristig für medizinische und medizinhistorische For-

schungen erhalten bleiben und sinnvoll genutzt werden.

gelegt sein, wofür es verschiedene Modelle gibt.

1Personalakten sind mit Rück- sicht auf den Datenschutz in geson- derter Registratur zu führen.

Aktenaufbewahrung

Die raumsparendste Form der Aufbewahrung ermöglichen Fahrre- galanlagen, da sie nur 60 Prozent der Grundfläche von Standregalen erfor- dern. Bei häufigem Zugriff kann den- noch eine Standregalisierung günsti- ger als eine Fahrregalanlage sein. Das Schriftgut kann in Papier- oder Mi- kroformen (Mikrofiche, Mikrofilm) aufbewahrt werden. Wegen noch un- geklärter technischer und rechtlicher Fragen kann die digitale Speicherung gegenwärtig die herkömmlichen Me- dien nicht ersetzen.

Einer Zentralregistratur ist aus archivischer Sicht eindeutig der Vor- zug vor einer dezentralen Registratur zu geben, sofern die örtlichen Gege- benheiten der Kliniken es zulassen.

Sind Klinikgebäude weit voneinander entfernt, so gilt als Regel, so wenig Registraturen wie möglich anzulegen und anzustreben, alle Krankenakten wenigstens nach Behandlungsschluß in einer Zentralregistratur zusam- menzufassen.

Aufbewahrungsfristen

Aufbewahrungsfristen sind die Fristen, die die Registratur einhalten muß und in denen die Akten aus rechtlichen Gründen für den laufen- den Dienstbetrieb verfügbar sein müssen.

Für Krankenakten stationärer Patienten gelten Aufbewahrungsfri- sten von 30 Jahren, für Krankenakten ambulanter Patienten von zehn Jah- ren. Teilweise sehen gesetzliche Re- gelungen andere Fristen vor, die ne- ben der aktuellen Rechtsprechung in jedem Fall zu berücksichtigen sind.

Für Sach- und Personalakten gelten besondere Aufbewahrungsfristen.

Nach Ablauf der Aufbewah- rungsfristen ist das Schriftgut in der Regel entbehrlich und muß dem zu- ständigen Archiv angeboten werden.

Ein Rückgriff auf eigene Akten nach Abgabe an das Archiv ist normaler- weise problemlos.

Datenschutz

Die Registraturen haben für den Datenschutz zu sorgen, Mißbrauch und Einsichtnahme durch Unbefugte zu verhindern. Die Registratoren dür- fen ohne Zustimmung des zuständi- gen Archivs keine Daten oder Akten

vernichten, auch wenn die Daten- schutzgesetze ein Löschen von Daten nach bestimmten Fristen vorsehen.

Eine Aktenabgabe an das zuständige Archiv ist gleichbedeutend mit einer Löschung der Daten gemäß den Da- tenschutzgesetzen. Die Archive entla- sten so die Kliniken pflichtgemäß und im Sinne des Datenschutzes von Alt- akten.

Aktenaussonderung

Die Masse der anfallenden Ak- ten, insbesondere der Patientenunter- lagen, erfordert regelmäßige Akten- aussonderungen in den Kliniken. Ei- nes der wichtigsten Aussonderungs- kriterien ist die (abgelaufene) Aufbe- wahrungsfrist der Akten. Daher muß dem letzten Akteneintrag in der Or- ganisation der Registratur ein beson- derer Stellenwert eingeräumt werden.

(Der vollständige Beitrag kann bei der Redaktion des Deutschen Ärzteblattes, Postfach 40 02 43, 50 832 Köln angefordert werden.)

Anschrift des Verfassers:

Dr. Martin Dinges

Institut für Geschichte der Medizin der Robert Bosch Stiftung

Straußweg 17 70184 Stuttgart

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Curriculum „Rehabilitation“

In gedruckter Form liegt das vom Vorstand der Bundesärztekammer am 23. August 1996 beschlossene Curriculum (Kursbuch) „Rehabilitation“ vor. Das den Landesärztekammern für die Gestaltung der Lehr- und Lerninhalte des achtwöchigen Kurses für die Weiterbil- dung im Bereich Rehabilitationswesen empfohlene Curriculum kann gegen eine Schutzgebühr von 10 DM bei der Bundesärztekammer (Dezernat Fortbildung), Postfach 41 02 20, 50862 Köln, angefordert werden.

Voraussetzung für den Erwerb der vom 95. Deut- schen Ärztetag 1992 eingeführten Zusatzbezeichnung

„Rehabilitationswesen“ ist die Teilnahme an einem vierwöchigen theoretischen Grundkurs und einem vierwöchigen theoretischen Aufbaukurs für Rehabili- tation. Aufbauend auf den (Muster-)Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung sowie den Empfehlungen zur inhaltlichen und zeitlichen Gestaltung der vorge- schriebenen Weiterbildungskurse, hat der zuständige Fachausschuß der Bundesärztekammer unter Feder-

führung von Prof. Dr. med. Kurt-Alphons Jochheim (Erftstadt) und unter Mitwirkung einer Vielzahl von Experten sowie Verbänden und Organisationen im Be- reich der Rehabilitation das Curriculum erarbeitet.

Ziel ist es, eine weitgehende Übereinstimmung der Kursweiterbildung in den Ärztekammern dadurch zu erzielen, daß sich die Kursinhalte an den in diesem Cur- riculum empfohlenen Lehr- und Lernzielen orientie- ren. Durch die Aufteilung des Lehrstoffes in Themen- blöcke wird die gegenseitige Anerkennung einzelner, an verschiedenen Akademien absolvierter Kursteile durch die Ärztekammern erleichtert. Zugleich soll das Curriculum die theoretischen Grundlagen für diesen Bereich der Medizin strukturieren, in welchem insbe- sondere die Koordination verschiedener medizinischer Maßnahmen im Vordergrund steht. Nur unter diesem rehabilitationsrelevanten Aspekt werden die speziellen Weiterbildungsinhalte einzelner Fachgebiete berück- sichtigt. Darüber hinausgehende fachspezifische Inhal- te sind daher nicht Gegenstand dieses Weiterbildungs- kurses. Dr. H.-J. Maas, Köln / Dr. A. Güntert, Münster