Archiv "Adjuvante Strahlentherapie" (19.08.2011)

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Deutsches Ärzteblatt

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DISKUSSION

Adjuvante Strahlentherapie

Den Autoren gilt unser Dank für die gelungene Über- sicht. Sie dient dem niedergelassenen Kollegen allerdings nur bedingt für ein onkologisch korrektes Vor- gehen. Die Autoren beschreiben in ihrer Arbeit, nach Magnetresonaztomographie-gestützter Planung sei meist eine primäre R0-Situation erzielbar und des- halb könne eine gleichzeitige Rekonstruktion erfolgen. Bei großen, tief gelegenen, hochgradigen Sar- komen können nach unserem Kenntnisstand auch nach maximal präziser Planung und unter Anwen- dung mikrochirurgischer Techniken positive Schnitt - ränder nicht sicher vermieden werden, wenn nicht primär funktionelle Einbußen in Kauf genommen werden. Insbesondere bei Tumorinfiltration großer Nerven oder Gefäße müssen adjuvante Maßnahmen zur lokalen Kontrolle eingesetzt werden. Es verwun- dert auch, dass eine aufwendige Rekonstruktion ein- zeitig erfolgt, bevor das Ergebnis der histopathologischen Untersuchung vorliegt. Das erscheint gerade in Bezug auf die Entnahmemorbidität bei Lappen- plastiken nicht hilfreich.

Der großzügige Einsatz der Strahlentherapie bei hochgradigen Sarkomen und R2-resezierten niedriggradigen Sarkomen kann empfohlen werden: Im skandinavischen Patientenkollektiv mit 1 093 Weichteilsarkomen führte eine zusätzliche adjuvante/additive Strahlentherapie bei hochgradigen Sarko- men in jeder Kombination von Lage und Resektions- status zu einer verbesserten lokalen Kontrollrate.

Auch Patienten mit marginal oder R2-resezierten subfaszialen niedriggradigen Sarkomen profitierten von der Strahlenbehandlung (1). Inzwischen liegen zwei große epidemiologische Studien mit einem Überlebensvorteil durch adjuvante Strahlentherapie vor: In der Analyse von 8 249 Sarkompatienten wa- ren Operation und Strahlentherapie die Therapiemo- dalitäten, die unabhängig voneinander die Überle- bensrate signifikant verbesserten (2). Die Chemothe- rapie konnte dies nicht zeigen (2). Die inzwischen als Volltext vorliegende Publikation zur Chemothe- rapie mit Hyperthermie zeigt keinen Vorteil für die Weichteilsarkome der Extremitäten (krankheitsfreies Überleben und Gesamtüberleben) (3).

Fazit: Jeder Patient mit einem unklaren Weichteil- tumor, der nicht sicher ein Lipom darstellt, sollte zur

Diagnostik und weiteren Therapie an ein Zentrum oder einen tumororthopädisch erfahrenen Operateur überwiesen werden.

DOI: 10.3238/arztebl.2011.0553a

LITERATUR

1. Jebsen NL, Trovik CS, Bauer HC, Rydholm A, Monge OR, Hall KS, Alvegard T, Bruland OS: Radiotherapy to improve local control regardless of surgical margin and malignancy grade in extremity and trunk wall soft tissue sarcoma: a Scandinavian sarcoma group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 1196–203.

2. Gutierrez JC, Perez EA, Franceschi D, Moffat FL, Jr, Livingstone AS, Koniaris LG: Outcomes for soft-tissue sarcoma in 8249 cases from a large state cancer registry. J Surg Res 2007; 141:

105–14.

3. Issels RD, Lindner LH, Verweij J, Wust P, Reichardt P, Schem BC, Abdel-Rahman S, Daugaard S, Salat C, Wendtner CM, Vujaskovic Z, Wessalowski R, Jauch KW, Durr HR, Ploner F, Baur-Melnyk A, Mansmann U, Hiddemann W, Blay JY, Hohenberger P: Neo-adju- vant chemotherapy alone or with regional hyperthermia for locali- sed high-risk soft-tissue sarcoma: a randomised phase 3 multi- centre study. Lancet Oncol 2010; 11: 561–70.

4. Bannasch H, Eisenhardt SU, Grosu AL, Heinz J, Momeni A, Stark GB: The diagnosis and treatment of soft tissue sarcomas of the limbs. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(3): 32–8.

Prof. Dr. med. Maximilian Rudert

Orthopädische Klinik König-Ludwig-Haus, Julius-Maximilians-Universität Würzburg, m-rudert.klh@uni-wuerzburg.de

Dr. med. Boris Michael Holzapfel Dr. med. Michael Jakubietz

Klinik und Poliklinik für Unfall-, Hand-, Plastische- und Wiederherstel - lungschirurgie, Julius-Maximilians-Universität, Würzburg

Inadäquate initiale Resektion

Es ist gut und wichtig, wenn ein Artikel sich um Auf- klärung bemüht und somit interessierten Kollegen neue Erkenntnisse vermittelt. Allerdings kann er als Richtschnur nicht in allen Aspekten akzeptiert werden.

Die Autoren empfehlen bei kleineren Tumoren, die nach klinischer Untersuchung sicher epifaszial lokalisiert sind, eine Exzisionsbiopsie ohne weitere präoperative Bildgebung. Eine knappe (marginale) Resektion sei ausreichend. Eine Sarkomdiagnose als Überraschungsbefund ist insbesondere bei dem von den Autoren beschriebenen Vorgehen nicht selten. In bis zu 60 % der Fälle lassen sich residuelle Tumor- zellen im Schnittrand nachweisen. Da der Resekti- onsstatus ein wichtiger Prognosefaktor für die lokale Tumorkontrolle und das Gesamtüberleben ist, müs- sen auch kleine, epifaszial gelegene Tumoren bis zum Beweis des Gegenteils als potenziell maligne angesehen und durch eine weite Resektion entfernt werden (1), wenn ein Sarkom durch bildgebende Verfahren nicht sicher ausgeschlossen werden kann.

Hierzu steht in einem Zentrum für muskuloskelettale Tumorchirurgie eine radiologische Expertise zur zu dem Beitrag

Diagnostik und Therapie von Weichteilsarkomen der Extremitäten

von PD Dr. med. Holger Bannasch, Dr. med. Steffen U. Eisenhardt, Prof. Dr. med. Anca-Ligia Grosu, Dr. med. Jürgen Heinz, Dr. Arash Momeni, Prof. Dr. med. G. Björn Stark in Heft 3/2011

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Verfügung, die dabei hilft, sich der Diagnose durch hochauflösende Magnetresonanztomographie-Unter- suchungen zu nähern. Zentraler Punkt ist übrigens nicht die Gabe von Kontrastmittel, sondern die Durchführung der Untersuchung entsprechend eines Standardprotokolls (geeignete Sequenzen; Empfeh- lungen der Arbeitsgemeinschaft Muskuloskelettale Radiologie der Deutschen Röntgengesellschaft).

Aus Sicht des Strahlentherapeuten ist eine knappe Resektion ohne präoperative Schnittbildgebung nicht akzeptabel: Falls sich der Tumor histologisch doch als hochgradiges Sarkom erweist, ist eine post- operative Strahlentherapie indiziert. Wurde eine prä- operative Bildgebung versäumt, fehlt die Grundlage für eine Zielvolumendefinition. Für eine hohe lokale Kontrollwahrscheinlichkeit, wird der Radioonkologe eher großzügigere Sicherheitssäume um das ver- meintliche Tumorbett wählen, verbunden mit einer (unnötig) hohen Toxizitätsrate.

Es bleibt für niedergelassene Kollegen festzuhal- ten, dass jeder Weichteiltumor bis zum Beweis des Gegenteils als potenziell maligne anzusehen ist und am besten in einem Tumorzentrum diagnostiziert und behandelt werden sollte.

DOI: 10.3238/arztebl.2011.0553b

LITERATUR

1. Abellan JF, Lamo de Espinosa JM, Duart J, et al.: Nonreferral of possible soft tissue sarcomas in adults: a dangerous omission in policy. Sarcoma 2009; 2009: 827912.

Prof. Dr. med. Dr. vet. Hans Rechl

Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Wilhelm Sander-Therapiezentrum für Knochen- und Weichteilsarkom, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München, h.rechl@lrz.tum.de

PD Dr. med. Barbara Röper

Klinikum für Strahlentherapie und Radiol. Onkologie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München

Prof. Dr. med. Klaus Wörtler

Institut für Röntgendiagnostik, Klinikum rechts der Isar, Technische Univer- sität München

Schlusswort

Wir danken den Autoren für ihre wertvollen Hinwei- se. Beide Beiträge unterstreichen erneut die Bedeu- tung sowohl des Zusammenspiels von klinischer und bildgebender Diagnostik von Weichteiltumoren als auch die Notwendigkeit der multimodalen Behand- lung in Zentren.

Rudert, Holzapfel und Jakubietz hinterfragen be- rechtigterweise die Rationale der einzeitigen Rekon- struktion, wie sie in unserem Zentrum durchgeführt wird. Hier muss differenziert werden:

An Lokalisationen, bei denen eine temporäre Wundabdeckung und eine weitgehend lückenlose Schnittrandaufarbeitung gut möglich sind, kann ein

zweizeitiges Vorgehen Sinn machen. So beispiels- weise am Skalp, wenn eine komplexe Rekonstrukti- on mit lokalen Transpositionslappen geplant ist. Hier wäre bei einer R1-Situation eine technisch einfache Nachresektion nicht möglich und die aufwendige Rekonstruktion müsste geopfert werden.

An den Extremitäten distal von Knie und Ellbogen resultieren nach großzügiger Resektion oft sehr großflächige Defekte mit diversen freiliegenden empfindlichen Strukturen. Diese können meist nicht für die Dauer der histopathologischen Aufarbeitung der Präparate problemlos vakuumversiegelt werden (bei der Größe der Präparate ist eine echte lückenlo- se Schnittrandaufarbeitung technisch eigentlich un- möglich). Hier hat sich die einzeitige Rekonstruktion mit großzügigen Lappenplastiken bewährt, wobei nochmals betont werden muss, dass oft nur durch re- konstruktive Verfahren radikale, extremitätenerhal- tende Resektionen überhaupt möglich werden (1).

R1-Situationen am Resektionsrand sind dann sehr selten; eine R1-Situation in der Tiefe muss gelegent- lich durch eine Lappenanhebung und Nachresektion – gegebenenfalls in Kombination mit einer intraope- rativen Bestrahlung – behandelt werden. Dies führt aber nicht zum Verlust der Rekonstruktion (2).

Rechl, Röper und Wörtler betonen nochmals, dass jeder Weichteiltumor bis zum Beweis des Gegenteils als potenziell maligne anzusehen ist. Sie fordern da- her für jeden Weichteiltumor eine Magnetresonanz- tomographie und die Behandlung an einem Zentrum.

Dies ist leider nicht praktikabel.

Kleine Tumoren, die lange bestehen und sonogra- phisch sicher epifaszial (also subkutan) liegen, können (auch außerhalb von Zentren) durch eine Exzisions- biopsie entfernt werden. Wenn die histopathologische Befundung dann ein Sarkom ergibt, muss eine weite Nachresektion innerhalb eines multimodalen Therapie- ansatzes erfolgen. Bei epifaszialen Tumoren ist diese Nachresektion bei Beherrschung aller onkoplastischen Möglichkeiten meist unproblematisch durchführbar und hat keinen negativen Einfluss auf die Prognose.

DOI: 10.3238/arztebl.2011.0554

LITERATUR

1. Bannasch H, Haivas I, Momeni A, Stark GB: Oncosurgical and re- constructive concepts in the treatment of soft tissue sarcomas: a retrospective analysis. Arch Orthop Trauma Surg 2009; 129:

43–9.

2. Momeni A, Kalash Z, Stark GB, Bannasch H: The use of the ante- rolateral thigh flap for microsurgical reconstruction of distal ex- tremities after oncosurgical resection of soft-tissue sarcomas. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010.

PD Dr. med. Holger Bannasch

Abteilung Plastische und Handchirurgie, Universitätsklinik Freiburg holger.bannasch@uniklinik-freiburg.de

Interessenkonflikt

Alle Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.