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or gut 70 Jahren veröffent- lichte Deutschlands damals führender Chirurg, August Bier, einen Artikel mit dem Titel „Wie sollen wir uns zur Homöo- pathie stellen?“ (4). Bier versuchte darin darzustellen, daß vielleicht doch etwas an der Homöopathie dran sei und daß man ihr mit Offenheit begeg- nen sollte. Mit dieser Publikation be- schwor er unversehens heftigste An- griffe seitens der Schulmedizin herauf (7). 1992 publizierten 16 Professo- ren die „Marburger Erklärung zur Homöopathie“ in der sie diese Medi- zinform als „publizistisch geschürten Aberglauben“ bezeichneten. Es folg- ten heftigste Angriffe aus den Reihen der Homöopathie (23).Die Debatte um die Homöopa- thie wird seit ihrem Bestehen von bei- den Seiten emotional und polemisch geführt (15). Dies ist nicht selten kon- traproduktiv (6) und hilft letztlich dem Patienten wenig. Im folgenden soll daher versucht werden, die Argu- mente und Gegenargumente in aller Nüchternheit und Offenheit objektiv abzuwägen.
„Die Konzepte der
Homöopathie sind absurd“
Dies ist wohl das am häufigsten verwendete Argument gegen die Homöopathie. Es bezieht sich vor- nehmlich auf die Ähnlichkeitsregel (Therapie von Symptomen mit Mit- teln, die ebensolche Symptome am Gesunden auslösen) und die These vom „Gedächtnis des Wassers“
(homöopathische Verdünnung jen- seits der Loschmidtschen Zahl führt nicht zum Verlust, sondern zur Po- tenzierung der Aktivität einer ho- möopathischen Zubereitung). Beide Thesen sind Grundpfeiler der Homöopathie. Beide sind nicht zu vereinbaren mit den Gesetzen der Physik und Chemie, so wie wir sie heute kennen.
Homöopathie-Gegner führen aus, daß „praktisch sämtliche natur-
wissenschaftlichen Gesetze . . . [erst]
nach Hahnemanns Tod entdeckt“
wurden (25); in der Homöopathie ha- be man es in der Folgezeit vermieden, sich diesen neuen Erkenntnissen an- zupassen. Homöopathie-Anhänger dagegen meinen, daß ganz offensicht- lich ein Defizit im heutigen Erkennt- nisstand der Wissenschaften vorlie- gen muß. Mit exakter Forschung müßte es irgendwann einmal möglich sein, diesen Widerspruch als schein- bar und nicht wirklich existent zu ent- larven (26).
Sei es, wie es sei – fest steht, daß bei weitem nicht alles, was in der Me- dizin therapeutisch eingesetzt wird und wurde, auf einem plausiblen Ra- tionale basiert. Wer von uns würde davor zurückschrecken, beispielswei- se Acetylsalicylsäure einzusetzen, wenn fest stünde, daß damit Krebs ge- heilt werden kann, ohne daß über den Mechanismus einer solchen Wirkung auch nur das geringste bekannt wäre?
Was in der klinischen Medizin letzt- lich zählt, ist also nicht die Plausibi- lität, sondern der Wirksamkeitsnach- weis; anders ausgedrückt, die (derzeit noch?) offensichtliche Absurdität der homöopathischen Konzepte sollte keinen absoluten Hinderungsgrund für die Anwendung der Homöopathie darstellen.
„Homöopathische
Arzneimittelprüfungen sind nicht reproduzierbar“
Die Anwendung der Ähnlich- keitsregel setzt voraus, daß homöo- pathische Arzneimittel zuvor am Ge- sunden geprüft wurden (16). Diese Prüfungen sind in vielerlei Hinsicht kritikwürdig (5). Unter anderem ist
unklar, nach welchem Protokoll (es existieren fast ebenso viele Protokol- le wie Prüfer) geprüft werden muß und ob die meist lange Liste von Symptomen, die ein Arzneimittel- bild ausmachen, nicht nur eingebil- dete Befindlichkeitsstörungen sind.
Sogar der Hahnemannsche Selbst- versuch mit Chinin, der ihn zur Ent- wicklung der Homöopathie veran- laßte, wirft erhebliche Zweifel be- züglich seiner Reproduzierbarkeit auf (23).
Die Tatsache, daß hier vieles (oder fast alles) im argen liegt, wird nunmehr auch von homöopathischer Seite erkannt (5); es wird eine radika- le Verbesserung der Arzneimittelprü- fung gefordert. In Abwesenheit einer ausreichenden Anzahl wissenschaft- lich exakter Prüfungen läßt sich we- der der Wert noch der Unwert der homöopathischen Arzneimittelprü- fung belegen.
„Scheinbare Heilerfolge der Homöopathie sind Scheinerfolge“
Dieses Argument ist so alt wie die Homöopathie selbst (17). Es er- schöpfte sich zunächst im Anekdoti- schen. Homöopathen verwiesen auf ihre Heilerfolge, Gegner auf den Pla- zeboeffekt. Später wurden Statistiken angeführt, zum Beispiel über bessere Überlebensraten in homöopathi- schen Krankenhäusern bei Epidemi- en. Kritiker entgegneten, daß diese Zahlen mittels Selektionsvoreinge- nommenheit und anderen methodi- schen Schwächen, nicht aber durch die Wirksamkeit der Homöopathie zu erklären seien (18).
Inzwischen sind wir hier einen (wenn auch kleinen) Schritt weiterge- kommen. Wir können uns heute auf kontrollierte Studien und Metaana- lysen stützen. Derzeit existieren drei unterschiedliche Metaanalysen von A-2340
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(56) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 37, 12. September 1997 KURZBERICHT
Homöopathie:
Argumente
und Gegenargumente
Edzard Ernst
Department of Complementary Medicine, Postgraduate Medical School (Direktor: Prof.
Edzard Ernst MD PhD, FRCP [Edin]), Universi- ty of Exeter
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Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 37, 12. September 1997 (57) drei unabhängigen Arbeitsgruppen
(22, 3, 19) sowie eine systematische Übersicht von anerkannt hoher Qua- lität (21). Diese Publikationen kom- men ohne Ausnahme zu einem posi- tiven Ergebnis (sie implizieren, daß Homöopathika Plazebos überlegen sind), räumen jedoch alle ein, daß methodische Schwächen der Einzel- studien eine definitive Schlußfolge- rung nicht zulassen. Es ist in der Tat nicht möglich, auch nur eine einzige Studie zu finden, die einer strengen Kritik standhalten würde (5).
Die im Auftrag der Europäischen Union erstellte Analyse (19) ist deswe- gen besonders hervorzuheben, da sie von einem Team aus Anhängern und Kritikern der Homöopathie sowie un- parteiischen Experten erarbeitet wur- de (der Autor der vorliegenden Arbeit war Mitglied dieser Gruppe und zählt sich zur letztgenannten Kategorie).
Hier wurden mit enormem Aufwand alle Homöopathie-Studien gesammelt und diejenigen, die randomisiert sowie plazebokontrolliert waren, analysiert.
Sie kommt zu folgendem Schluß: „Es ist wahrscheinlich, daß unter den un- tersuchten homöopathischen Ansät- zen einige Studien Effekte aufweisen, die über Nulltherapie oder Plazebo hinausgehen.“
Das Argument der Homöopa- thie-Gegner „daß die Homöopathie vielfach von Wissenschaftlern hohen Grades, von staatlichen Kommissio- nen, in Spezialkliniken von Hoch- schulen überprüft wurde, aber keine
spezifische Wirkung gezeigt hat“
(25) ist also irreführend. Weitaus schlagkräftiger ist das Argument, daß die Datenlage durch Publikati- onsvoreingenommenheit (das heißt Studien mit negativem Ergebnis ge- langen seltener zur Publikation als solche mit positivem Resultat) ver- zerrt wird und daher nicht dem tatsächlichen Sachverhalt entspricht (2). Der Autor dieser Zeilen weiß beispielsweise von mehreren homöo- pathischen Studien, die negativ aus- fielen und (deshalb?) nicht publiziert wurden.
Ein weiteres Argument bezieht sich auf die Glaubwürdigkeit von Homöopathen: „Die sektiererische Natur der Homöopathie wirft ernste Fragen auf über die Rechtschaffen- heit homöopathischer Forscher“
(20). Unredlichkeit mag in vielen Be- reichen der Medizin existieren. Ehe man sie einem Bereich pauschal vor- wirft, sollte man jedoch Beweise für diese Anschuldigungen in der Hand haben. Das Argument überzeugt al- so nicht.
Wichtiger erscheint der Hinweis, daß keine Therapie als wirksam an- gesehen werden sollte, ehe nicht die Wirksamkeit bewiesen ist (20). Für die Homöopathie ist bis heute die Wirksamkeit nicht zweifelsfrei be- legt. Das von Homöopathen häufig ins Feld geführte Argument, die oben genannten Analysen bewiesen nicht die Unwirksamkeit der Homöopa- thie, ist daher irrelevant.
KURZBERICHT
„Homöopathie kann zumindest nicht schaden“
Auch diese These ist weit verbrei- tet. Sogar die EU-Richtlinien zur Zu- lassung von Homöopathika beruhen zum Teil darauf: hochverdünnte Mit- tel benötigen keinen Nachweis der Medikamentensicherheit (2). Den- noch ist die Homöopathie nicht gänz- lich risikofrei. Eine Reihe von Neben- wirkungen und Komplikationen sind in der Literatur dokumentiert. Die In- zidenz derartiger Nebenwirkungen ist allerdings nicht bekannt. Daneben existieren auch bedeutsame indirekte Risiken, zum Beispiel die Verhinde- rung effektiver Maßnahmen durch Homöopathen (29). Ein Paradebei-
spiel ist hier die negative Einstellung vieler Homöopathen dem Impfen ge- genüber (10). Homöopathische Mittel mögen unschädlich sein, Homöopa- then sind es offenbar nicht in jedem Fall. Homöopathen kontern für ge- wöhnlich, daß dennoch die Homöopa- thie im Vergleich mit der Schulmedi- zin um Größenordnungen weniger Si- cherheitsprobleme aufweist. Dem ist entgegenzuhalten, daß erstens die Ne- benwirkungen der Homöopathie viel- leicht doch häufiger sind als allgemein angenommen (1) und daß zweitens bei nicht sicher einschätzbarem Nut- zen (siehe oben) eine Nutzen-/Risi- ko-Bewertung, auf die es in diesem Zusammenhang letztlich ankäme, schlichtweg unmöglich ist.
„Es existiert gar keine einheitliche Homöopathie“
„Praktisch gibt es so viele Homöopathien, wie es Homöopathien gibt“ (25). Es ist richtig, daß sich seit Hahnemann diverse Schulen der Homöopathie herausgebildet haben.
Diese sind sich zum Teil durchaus un- eins. Dieser Umstand erschwert er- heblich die Beurteilung der Homöo- pathie. Das Argument sticht jedoch nicht, wenn es um die Diskreditierung der Homöopathie an sich geht. Auch in anderen Bereichen der Medizin gibt es unterschiedliche Ausrichtungen. Es wäre die Aufgabe einer jeden derarti- gen Strömung, ihren Stellenwert zu belegen. Diese Forderung sollte auch an die Homöopathie und ihre diversen Strömungen gestellt werden.
„Homöopathen bereichern sich an Patienten“
Der Vorwurf, daß es hier um Profit geht und daß somit der Tatbestand der Quacksalberei erfüllt sei (20), ist eben- falls so alt wie die Homöopathie selbst.
Homöopathen haben zu aller Zeit ge- kontert, daß dies erstens falsch sei und daß zweitens die Profitgier ein allbe- kanntes Problem vor allem der Schul- medizin darstelle (8). Wie bereits aus- geführt, Unredlichkeit mag es hier wie dort geben. In Abwesenheit von Be- weisen tut man jedoch gut daran, derar- tige Anschuldigungen zu unterlassen.
Brauchen wir weitere Forschung?
Diese entscheidende Frage wird uneinheitlich beantwortet. Viele Homöopathen meinen, die Homöo- pathie sei so „anders“, daß sie sich nicht mit den heute akzeptierten Me- thoden erforschen läßt (13). Dies stimmt nur sehr bedingt. Es gibt Bei- spiele für kontrollierte Studien, die al- len Ansprüchen auf Individualisie- rung, Diagnose und anderes gerecht werden (26). Ferner existieren inno- vative Prüfdesigns, die auf die beson- deren Bedürfnisse der Homöopathie eingehen, ohne an Wissenschaftlich- keit einzubüßen (11). Selbst einige Kritiker der Homöopathie nehmen
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(58) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 37, 12. September 1997 gegen weitere Forschung auf diesem
Gebiet Stellung (28). Dieser Per- sonenkreis argumentiert, daß ange- sichts der Mittelknappheit medizini- sche Forschung sich auf die aussichts- reichsten Projekte zu konzentrieren habe. Homöopathie sei nicht plausi- bel und gehöre daher nicht in diese Kategorie.
Obschon in dieser These eine nicht zu leugnende Logik steckt, ist sie (meiner Meinung nach) zu ver- werfen. Die Homöopathie erfreut sich heute einer immensen Beliebt- heit (14). Solange große Teile der Be- völkerung (irgend)eine Therapie an- wenden, wäre es schlichtweg un- ethisch (9), nicht zu versuchen, die essentiellen Fragen, die sich auf den Nutzen und das Risiko beziehen, zu beantworten.
Fazit
Der Streit um die Homöopathie ist so alt wie diese Behandlungsform.
Die Argumente sind inzwischen be- stens bekannt, aber nur zum Teil zu- treffend. Eine Lösung ist von diesem Dauerstreit kaum zu erwarten. In die- ser Situation kann wohl nur exakte neue Forschung weiterführen. Was wir brauchen, sind nicht weitere ein- bis zweihundert unschlüssige Studien, sondern zwei bis drei adäquat angeleg- te und von Unparteiischen durchge- führte Studien zum Wirkungsnach- weis. Zweihundert Jahre Diskussion, so will es scheinen, macht nicht das ei- ne oder das andere Lager, sondern die Medizin als solche lächerlich. Was schlimmer ist, sie schadet letztlich un- seren Patienten.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-2340–2342 [Heft 37]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über den Verfasser.
Anschrift des Verfassers
Prof. Edzard Ernst MD PhD Department of Complementary Medicine
Postgraduate Medical School 25 Victoria Park Road
Exeter EX2 4NT · Großbritannien
KURZBERICHT/FÜR SIE REFERIERT
Die Therapie von Patienten mit schwerer chronischer Herzinsuffizi- enz (CHI) ist schwierig. Für eine op- timierte spezifische Therapie ist es wichtig, Prognosemarker zu finden, die es erlauben, Patientengruppen mit besonders hohem Sterberisiko zu identifizieren. Bei Patienten mit CHI ist der relativ häufig auftreten- de chronische Gewichtsverlust seit Hippokrates als Syndrom der Kar- dialen Kachexie bekannt. Erstmals wurden solche Patienten prospektiv identifiziert und ihr Überleben im Vergleich zu nicht kachektischen Pa- tienten unter Berücksichtigung be- kannter Risikofaktoren (NYHA- Klasse, LVEF, maximale Sauerstoff- aufnahme [MVO2], Natrium-Plas- maspiegel) analysiert.
Zwischen Juni 1993 und Mai 1995 wurden 171 ambulante CHI- Patienten (17 Frauen, Alter 60611 Jahre) klinisch und spiroergome- trisch (Laufbandtest, MVO217,566,7 ml/kg/min) untersucht. Kardiale Ka- chexie bei CHI-Patienten wurde als ungewollter, dokumentierter, nicht ödematöser Gewichtsverlust von mehr als 7,5 Prozent über einen Zeit- raum von mehr als sechs Monaten de- finiert. Im November 1996 wurden der Follow-up (alle Patienten > 18 Monaten) und eine Überlebensanaly- se durchgeführt (all cause mortality, Cox-proportional hazard). Das Über- leben aller Patienten betrug 87,1 Pro- zent nach sechs Monaten, 83,0 Pro- zent nach 12 Monaten und 77,8 Pro- zent nach 18 Monaten (insgesamt wurden 49 Todesfälle beobachtet).
Als kachektisch wurden 28 Pati- enten identifiziert (Gewichtsverlust neun Prozent bis 36 Prozent). Die kachektischen Patienten (Gewicht 6368 kg, 8267% des Idealgewichts, NYHA Klasse II: 7, III: 16, IV: 5) wa- ren älter (p < 0,05), hatten einen niedrigeren MVO2 (p < 0,01), und niedrigeres Plasmanatrium (p <
0,01), aber die LVEF war ähnlich im Vergleich zu nicht kachektischen Patienten (26614 vs 31615%). Pati- enten mit Kardialer Kachexie hatten eine Mortalität von 18, 29, 39 und 50 Prozent nach 3, 6, 12 und 18 Mona-
ten. Patienten mit einem MVO2 < 14 ml/kg/min hatten eine Mortalität von 19, 30, 40 und 51 Prozent bei den ge- nannten Zeitpunkten.
Ein MVO2 < 14 ml/kg/min, NYHA Klasse (alle p < 0,0001), Pro- zent Idealgewicht (p = 0,0002), LVEF (p = 0,0004), kachektischer Status (p = 0,0029), und Lebensalter (p = 0,028) waren signifikante Prognosemarker.
Die multivariate Analyse der 18-Mo- nate-Mortalität zeigte, daß das Vor- handensein der Kardialen Kachexie unabhängig von Alter, NYHA-Klas- se, LVEF, MVO2und Natriumspiegel eine verschlechterte Prognose kenn- zeichnete. Für die beiden bedeu- tendsten Risikofaktoren MVO2 < 14 ml/kg/min und kachektischer Status wurden Kaplan-Meier-Überlebens- kurven konstruiert. Patienten ohne Risikofaktoren hatten eine sehr gute 18-Monate-Prognose (Überleben 93 Prozent, n = 103). Mit einem Risiko- faktor (n = 55) betrug das 18-Monate- Überleben 62 Prozent, aber Patienten mit einem MVO2< 14 ml/kg/min und Kardialer Kachexie (n = 13) hatten ein 18-Monate-Überleben von nur 23 Prozent.
Die Kombination der beiden Ri- sikofaktoren Kardiale Kachexie und MVO2< 14 ml/kg/min erlaubt einer- seits die Definition einer Hochrisiko- Patientengruppe und andererseits bei Abwesenheit dieser Risikofaktoren die Definition von Patienten mit sehr guter Prognose. Es wird daher vorge- schlagen, den Gewichtsverlust stan- dardisiert bei allen Patienten mit CHI zu bestimmen und ihn bei der Eva- luierung von Patienten zur Herz- transplantation beziehungsweise bei anderen Interventionsstudien, die auf eine Analyse des Überlebens abzie- len, zu berücksichtigen. akr
Anker SD, Ponikowski P, Varney S, Clark AL, Chua TP, Webb-Peploe KM, Harrington D, Kox WJ, Poole-Wilson PA, Coats AJS: Wasting as independent risk factor of survival in chronic heart failure. Lancet 1997; 349: 1050–1053.
Dr. Stefan Anker, Cardiac Medicine, Im- perial College School of Medicine at the National Heart & Lung Institute, Dove- house Street, London SW3 6LY, Groß- britannien.
