DEUTSCHES ARZTEBLATT
DAS EDITORIAL
Akuter ischämischer zerebraler Gefäßinsult
Voraussetzungen für Studien über die
I Wirksamkeit aktiver Enzyme
Klaus Poeck und Werner Hacke
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I)
ie positiven Erfahrungen mit der lokalen intraarteriellen Applika- tion von fibrinolytischen Substan- zen wie Streptokinase und Uroki- nase bei frischen Schlaganfällen und die ersten Ergebnisse offener Dosisfin- dungsstudien bei intravenöser Anwendung von r-tPA lassen erwarten, daß diese Behandlung, ähnlich wie beim akuten Myokardinfarkt, auch bei bestimmten Formen akuter zerebraler ischä- mischer Gefäßinsulte eine therapeutische Be- deutung bekommen wird. Die Verfügbarkeit sy- stemisch anwendbarer rekombinanter tPA hat ein generelles Interesse an dieser Therapie auch beim akuten Schlaganfall entstehen lassen.Die Behandlung ist aber mit Risiken ver- bunden. Zudem ist zum jetzigen Zeitpunkt nicht bekannt, welche Untergruppen von Patienten mit akutem ischämischen zerebralen Insult von dieser Therapie profitieren können. Die Identi- fikation dieser Subgruppen kann nur mit Hilfe von sorgfältig geplanten Studien gelingen, wel- che moderne Erkenntnisse zur Entstehung und Typologie des Schlaganfalls berücksichtigen so- wie moderne diagnostische Methoden einsetzen.
Geplante Studien zur Anwendung fibrinolyti- scher Enzyme beim akuten Schlaganfall müssen daher eine Reihe von Voraussetzungen in ihrem Design erfüllen.
Um diese Voraussetzungen zu formulieren, fand am 30. April 1988 in der Neurologischen Universitätsklinik Heidelberg ein Arbeitstreffen über „Fibrinolytische Strategien in der Neurolo- gie" statt. Dabei wurden folgende Grundsätze erarbeitet:
• Zum jetzigen Zeitpunkt sind nur pro- spektive, randomisierte Studien vertretbar, in denen eine Standardtherapie mit der zusätz- lichen Gabe von tPA (oder anderen fibrinolyti- schen Enzymen) verglichen wird.
• Die fibrinolytische Therapie darf nicht später als sechs Stunden nach Beginn der Sym- ptomatik erfolgen. Das neurologische Syndrom sollte zum Zeitpunkt des Therapiebeginns seit zwei Stunden stabil oder noch progredient sein.
• Die Therapiedauer sollte nach heutigen Kenntnissen 60 Minuten nicht überschreiten.
• Um vergleichbare Patientengruppen zu erhalten, ist es unbedingt erforderlich, zwischen Insulten im vorderen (A. carotis) und im hinte- ren Hirnkreislauf (A. vertebralis und basilaris) zu differenzieren. Für beide Gefäßterritorien müssen getrennte Studienprotokolle vorliegen.
(,) Bezüglich der Wirksamkeit von syste- misch gegebenen fibrinolytischen Enzymen am hinteren Hirnkreislauf soll die Prüfung gegen ei- ne intraarterielle fibrinolytische Therapie erfol- gen.
() Die Altersstreuung der Patienten sollte zwischen 40 und 75 Jahren liegen. Patienten im jüngeren Lebensalter sollten nur dann in die
Studie aufgenommen werden, wenn eine kardia- le
Embolie oder eine genetisch determinierte Thrombophilie wahrscheinlich ist. Neben den üblichen allgemeinen Ausschlußkriterien mußDt. Ärztebl. 86, Heft 1/2, 9. Januar 1989 (27) A-27
Teilnehmer der Arbeitsgruppe:
RWTH Aachen:
A. Ferbert, Neurologie A. Thron, Neuroradiologie Uni Bonn:
A. Hartmann, Neurologie
J. Wappenschmidt, Neuroradiologie LKH Bonn:
V. Schuchardt, Neurologie Uni Düsseldorf:
M. Hennerici, Neurologie A. Aulich, Neuroradiologie Uni Erlangen:
B. Neundörfer, Neurologie W. J. Huk, Neuroradiologie Krupp-KH Essen:
E. Berg-Dammer, Neurologie KNW Frankfurt:
R. W. C. Janzen, Neurologie Uni Freiburg:
B. J. Arnolds, Neurologie Uni Gießen:
C. Hornig, Neurologie Uni Göttingen:
Th. Henze, Neurologie UKE Hamburg:
W. Zangenmeister, Neurologie H. Zeumer, Neuroradiologie Uni Heidelberg:
R. v. Kummer, Neurologie
M. Hutschenreuter, Neuroradiologie Uni Homburg:
A. Haaß, Neurologie Uni Köln:
M. Neveling, Neurologie Uni Minden:
0. Busse, Neurologie Uni München:
K. Einhäupl, Neurologie Uni Münster:
M. Hirschberg, Neurologie Uni Würzburg:
U. Bogdahn, Neurologie auch der Verdacht auf eine Dissektion als Aus-
schlußkriterium gelten.
Die Begleitmedikation muß standar- disiert sein. Verlaufskontrollen mit Computer- tomographie und Doppler-Sonographie sind er- forderlich.
Vor der Einleitung der fibrinolytischen Behandlung muß eine zerebrale Computerto- mographie vorgenommen werden. Diese darf noch keine frische ischämische Läsion zeigen, auf die die neurologischen Symptome zurückzu- führen sind. Hämorrhagien im CT sind Aus- schlußkriterium. Patienten mit den Zeichen ei- ner diffusen, schweren zerebralen Mikroangio- pathie sollten ebenfalls nicht in die Behandlung einbezogen werden.
Vor Einleitung der fibrinolytischen The- rapie ist eine intraarterielle selektive Angiogra- phie in Blattfilmtechnik oder als digitale intraar- terielle Subtraktionsangiographie unerläßlich.
In der Angiographie muß der Verschluß eines der großen basalen Hirngefäße oder ein bedeu- tender distaler Astverschluß sicher nachgewie- sen sein. Diesem Gefäßverschluß müssen die akut aufgetretenen neurologischen Symptome entsprechen. Zur Beurteilung von Kollateral- kreisläufen ist die Darstellung nicht nur des be- troffenen Strombahngebietes, sondern auch der Gegenseite und gegebenenfalls des vertebro- basilären Systems unbedingt erforderlich. Eine Kontroll-Angiographie muß 90 Minuten nach Einleitung der Behandlung vorgenommen wer- den.
Die klinische Dokumentation, die An- giogramme und die Computertomogramme müssen in einer unabhängigen Referenzstelle beurteilt werden.
Für die teilnehmende Gruppe:
Prof. Dr. med. Klaus Poeck
Vorstand der Abteilung Neurologie Medizinische Fakultät der
Technischen Hochschule Aachen Pauwelsstraße • 5100 Aachen Prof. Dr. med. Werner Hacke Direktor der Neurologischen Klinik Universität Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 400 6900 Heidelberg
A-28 (28) Dt. Ärztebl. 86, Heft 1/2, 9. Januar 1989
