onkologischer Patienten auf nicht- onkologischen Stationen und die Zahl der Pflegetage nicht-onkologi- scher Patienten auf onkologischen Stationen etwa identisch ist, kann ausgesagt werden, daß etwa ein Drit- tel der Pflegetage auf onkologische Stationen entfällt. Um die anfallen- den Kosten abzudecken, müßte der durchschnittliche Pflegesatz für on- kologische Patienten etwa das Dop- pelte eines nicht-onkologischen Pa- tienten betragen.
Die Untersuchung ergab jedoch, daß die Verweildauer onkologischer Patienten erheblich variieren kann.
Die Verweildauer onkologischer Pa- tienten, die auf onkologischen Sta- tionen versorgt wurden, war deutlich länger als die Verweildauer onkolo- gischer Patienten auf nicht-onkologi- schen Stationen.
Durch die Zahlen wird die Er- wartung bestätigt, daß die erforder- liche klinische Betreuung unter den onkologischen Patienten erheblich variieren kann. Diese deutliche Va- riation war bei den nicht-onkologi- schen Patienten, die auf onkologi- schen beziehungsweise nicht-onkolo- gischen Stationen versorgt wurden, nicht festzustellen. In der Ulmer Kli- nik mag der hohe Anteil hämatolo- gisch-onkologischer Patienten diesen Unterschied erklären.
Erstaunlich ist, daß die Perso- nalkosten auf onkologischen und nicht-onkologischen Stationen gleich sind (Knochenmark-Transplanta- tions-Stationen ausgenommen). Da nicht zu bezweifeln ist, daß auf onko- logischen Stationen der pflegerische Aufwand für onkologische Patienten um den Faktor 1,5 bis 2,0 und der ärztliche Aufwand etwa um den Fak- tor 3,0 höher einzustufen ist als für nicht-onkologische Patienten, kann aufgrund der Analyse eine personel- le Unterbesetzung onkologischer Stationen festgestellt werden. Die Anhaltszahlen für den Personalbe- darf in der stationären Krankenver- sorgung sehen bei onkologischen Betten für den Pflegedienst einen Schlüssel von 1:1,75 und bei Normal- pflegebetten einen Schlüssel von 1:3,29 vor; im ärztlichen Dienst lie- gen diese Zahlen bei 1:5,6 bzw. 1:17.
Eine Umsetzung dieser Schlüssel konnte bisher in den Pflegesatzver-
handJungen nicht im erforderlichen Umfang realisiert werden.
Die detaillierte Analyse der Ausgaben ergab, daß sich zwar Un- terschiede in den Fremdleistungen zwischen onkologischen und nicht- onkologischen Stationen zeigten.
Diese Unterschiede fallen jedoch nicht sehr stark ins Gewicht, da die durchschnittlichen Ausgaben für Fremdleistungen auf nicht-onkologi- schen Stationen pro Pflegetag im Schnitt nur 3,40 DM betrugen.
e Bedeutsam:
Arzneimittelkosten
Wesentlich bedeutender sind die Ausgaben für Arzneimittelko- sten. Die Ausgaben für Blutproduk- te, Zytostatika und Antibiotika auf onkologischen Stationen lagen 6- bis 12fach höher als auf nicht-onkologi- schen Stationen und erreichten auf onkologischen Stationen die Grö- ßenordnung der gesamten Personal- kosten. Diese Unterschiede sind durch die Besonderheit der Patien- tengruppe zu erklären. Bei der Dis- kussion möglicher Einsparungen werden die zuletzt genannten Ausga- ben weiter zu analysieren· sein.~ Die Praxis zeigt: Die persön- liche Erfahrung des Stationsarztes beeinflußt die Umsetzung der schriftlich festgelegten Richtlinien zur Verwendung dieser Medikamen- te. Es ist durchaus vorstellbar, daß Einsparungen bei Blutprodukten, Zytostatika und Antibiotika zu erzie- len sind, wenn ausreichend erfahrene Ärzte hinreichend zur Verfügung ste- hen, um jede einzelne dieser kosten- intensiven Therapieentscheidungen selbst tragen zu können.
~ Es ist zu erwarten, daß die hierdurch entstehenden Mehrausga- ben für Personal durch Einsparun- gen bei der Arzneimitteltherapie kompensiert werden können.
Anschrift des Verfassers:
Privat-Dozent
Dr. med. Pranz Porzsolt Abteilung Innere Medizin III und Tumorzentrum Klinikum der Universität Ulm
Oberer Eselsberg/7900 Ulm
Aus der Sicht ••
der Okonomie:
Plädoyer für
gestufte Versorgung
Erhebliche Zweifel an den von der Bundesregierung erhofften
"Spar- und Rationalisierungseffek- ten" im Zuge der stufenweisen Um- setzung der Strukturreform im Ge- sundheitswesen ("Gesundheits-Re- formgesetz") hat Gesundheitsöko- nom Prof. Dr. Siegfried Eichhorn, der langjährige Leiter des Deutschen Krankenhausinstituts (DKI), Düssel- dorf, anläßlich einer Expertentagung der DeJitschen Zentrale für Volksge- sundheitspflege e. V. geäußert.
Die mit vielen Kompromissen durchgesetzte erste Stufe der "Struk- turreform" beschränkt sich nach Eichhorns Diskurs weitgehend auf
TAGUNGSBERICHTE
eine konsequente Fortsetzung der von der sozialdemokratisch-liberalen Regierungskoa_lition ab Mitte 1977 eingeleiteten Stafette von Kasten- dämpfungsmaßnahmen - ergänzt und garniert mit einigen zaghaften Ansätzen zu einer Struktur-evolutio- nären Weiterentwicklung des Sy- stems, etwa im Arznei-, Heil- und Hilfsmittelbereich ("Festbetragsre- gelungen").
Gesundheitsökonom Eichhorn zweifelt daran, ob die Selbstverwal- tung tatsächlich in der Lage ist, die im Gesetz vorprogrammierten dra- stischen Einschnitte in das soziale Netz und Leistungsbegrenzungen ohne Anlaufprobleme umzusetzen.
Experten der Leistungserbringer ebenso wie die Krankenkassen mei- nen, die Selbstverwaltung werde in ihrer Kompetenz und in ihrem Durchsetzungsvermögen über- schätzt.
~ Als gravierende Schwachstel- le des Gesundheitssicherungssystems bezeichnete Eichhorn die "starre Trennung von ambulanter und sta- tionärer Krankenversorgung". Auch die "vertikale Versäulung" der ver- Dt. Ärztebl. 86, Heft 37, 14. September 1989 (33) A-2525
schiedenen Sektoren des Gesund- heits- und Sozialsystems, in vieler Hinsicht ein Kostentreibsatz und Ur- sache von Fehlkalkulationen, Über- kapazitäten und Strukturmängeln, sei im GRG nicht angetastet worden.
Vordringlich sei es deshalb, die
„Versäulung" aufzulösen und zu ei- ner „integrierten, auf die Bedürfnis- se der Patienten abgestimmten Ver- sorgung" überzugehen. Lediglich das Belegarztwesen und die ambulatori- sehe Behandlung im Krankenhaus zu fördern, sei nicht ausreichend, um Reibungsverluste zu vermeiden, Doppeluntersuchungen auszuschlie- ßen und gesamtwirtschaftlich Kosten zu sparen. Von der jetzt im SGB V verankerten zeitlich befristeten vor- stationären Diagnostik und limitier- ten nachstationären Behandlung ver- spricht sich Eichhorn keine größeren finanziellen Entlastungswirkungen.
Der Krankenhausökonom begründet dies mit der Tatsache, daß die be- reits nach dem geltenden Kassen- arzt- und Krankenhausfinanzie- rungsrecht bestehenden Möglich- keiten, die Krankenhäuser über drei- seitige Verträge von nicht stationär behandlungsbedürftigen „Fällen" zu entlasten, nicht genutzt worden seien.
Weitgehend negativ beurteilt der Wissenschaftler das dualistische Krankenhausfinanzierungssystem und das nur wenig modifizierte Selbstkostendeckungsprinzip. Dar- aus ergäben sich fortwährend Dis- krepanzen zwischen der Kapazitäts- planung des Landes einerseits und der örtlichen Leistungsplanung zwi- schen den Krankenhäusern und Krankenkassen andererseits.
Ähnlich wie die FDP und die Krankenkassen empfahl Eichhorn einen schrittweisen Übergang von der dualistischen Finanzierung zur reinen Monistik. Gleichzeitig sollte das System der prospektiven Budge- tierung und der Abrechnung über pauschalierte Tagespflegesätze auf leistungsbezogene Entgelte und/oder diagnosenbezogene Fallpauschalen (was allerdings eine gewisse Erfah- rungs- und Erprobungszeit erforde- re) umgestellt werden. Die Kranken- hausträger sollten zusammen mit den Krankenkassen über das Lei- stungsangebot, die Wirtschaftlich-
keit und Leistungsfähigkeit der
„Krankenhausproduktion" entschei- den. Der Staat könne sich dann weit- gehend auf eine reine Aufsichtsfunk- tion und den Erlaß einer Rahmenge- setzgebung zurückziehen. Realisiert werden könne ein solches Konzept entweder über eine Verbands- oder Vertragslösung. Nicht hingenommen werden könne, daß der Gesetzgeber die Krankenhausgesellschaften, die als eingetragene Vereine organisiert sind, dafür einspannt, eine „körper- schaftsähnliche Selbstverwaltungslö- sung im Krankenhausbereich" zu realisieren — nur um die Inkonse- quenzen des „Gesundheits-Reform- gesetzes" „auszubügeln" und die Entscheidungen von der örtlichen und regionalen Ebene auf eine bun- des- oder landesgesetzliche Schiene zu verlagern. HC
„Gesundheitsunter- suchung" könnte die gesamte Prävention intensivieren!
Eine Belebung, eine Intensivie- rung des Präventionsgedankens in der Bevölkerung und in der Ärzte- schaft erhofft sich das „Zentralinsti- tut für die kassenärztliche Versor- gung in der Bundesrepublik Deutschland" (ZI, Köln), von einer gut programmierten „Gesundheits- untersuchung", auf die voraussicht- lich ab 1. Oktober alle GKV-Versi- cherten vom 35. Lebensjahr an alle zwei Jahre Anspruch haben sollen.
Die vielschichtige Problematik der Prävention und Krankheitsfrüher- kennung aus medizinischer und poli- tischer Sicht einem Kreis maßgeb- licher Medizinjournalisten darzule- gen, hatten das ZI, vertreten durch Dr. med. Günter Flatten und Dr.
med. Burkard Berghof, und das Bun- desgesundheitsministerium, vertre- ten durch Frau Dr. med. Gabriele Hundsdörfer, im Rahmen der „ME- DICA Montreux 1989" Ende Juli Gelegenheit.
Die neue „Gesundheitsuntersu- chung" könnte einen vom Gesetzge-
ber erhofften wirklichen Fortschritt in der Früherkennung und der früh- zeitigen Behandlung der am häufig- sten auftretenden „Volkskrank- heiten" ermöglichen; dabei ließen sich Gesunde oder scheinbar Gesun- de nach sorgfältiger Anamnese und Untersuchung im Sinne der Primär- prävention auch eher zu entspre- chender Lebensweise motivieren. Es wird allerdings nach Wegen zu su- chen sein, so sieht Dr. Flatten das Problem, gesunde Menschen zu be- wegen, den Arzt zu diesen Untersu- chungen aufzusuchen. Pauschale Aufklärung der Bevölkerung wird wohl nicht ausreichen. Die Frage stellt sich, ob nicht der im Modell- versuch regional erprobte Weg der direkten individuellen Einladung der Patienten bundesweit beschritten werden sollte. Aber wer soll einla- den: der Arzt? die Kassenärztliche Vereinigung? Auf diese Weise wäre wohl auch die Akzeptanz der beste- henden Früherkennungsprogramme zu verbessern.
Die Sekundärprävention bei Krebs, wie sie seit 1971 im Mittel- punkt der programmierten Früher- kennungsmaßnahmen bei Erwachse- nen steht, stellt ohnehin nur die drittbeste Möglichkeit der Interven- tion dar; dessen war man sich von Anfang an bewußt, wie Dr. Flatten unterstrich:
. . . „Die beste Lösung wäre, das Entstehen von Krebs durch Maßnahmen der Primärprävention überhaupt zu vermeiden, die zweit- beste Lösung dagegen, mit kurativen Maßnahmen eine Krebserkrankung zu heilen. Aber Primärprävention wie auch die Krebstherapie haben in der Krebsbekämpfung ihre bekann- ten Grenzen. Somit gibt es zum be- völkerungsbezogenen Krebsscree- fing derzeit keine Alternative."
Das auf höchster politischer Ebene eingeleitete Aktionspro- gramm „Europa gegen den Krebs", das bis 1994 verlängert werden soll, setzt in erster Linie auf Aufklärung, auf Informationen zur Prävention, zur Krebsverhütung, wobei Frau Dr.
Hundsdörfer beklagt, daß in die ärzt- liche Ausbildung an den Universitä- ten neue Lerninhalte wie solche zur Prävention nur sehr schwer einzu- führen sind. EB A-2526 (34) Dt. Ärztebl. 86, Heft 37, 14. September 1989
