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Teil A.P12.TP3.FB 01 LVwA Stand: 01.01.2018
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Name, Vorname
Anschrift
Landesverwaltungsamt Referat 307 – Verkehrswesen -Obere Luftfahrtbehörde- Ernst-Kamieth-Straße 2 06112 Halle (Saale)
Antrag auf Erneuerung einer Prüferberechtigung
gemäß Verordnung (EU) Nr. 1178/2011, Anhang I (Teil-FCL) FCL.1025 Buchst. c)
Ich beantrage
die Erneuerung meiner Prüferberechtigung als
Examiner (A) Prüfer-Nr. DE __________________________
Examiner (H) Prüfer-Nr. DE __________________________
Examiner (S) Prüfer-Nr. DE __________________________
_
Examiner (B) Prüfer-Nr. DE __________________________
Meine Prüferberechtigung war gültig bis zum __________________.
Folgende Voraussetzungen sind erfüllt:
1. Teilnahme an einem genehmigten Prüfer-Auffrischungsseminar während des letzten Jahres des Gültigkeitszeitraumes
gem. Anhang I FCL.1025 Buchst. b) Abs. 2 VO (EU) Nr. 1178/2011 am: ___________________
Hinweis: Bescheinigung ist als Anlage beizufügen.
2. Kompetenzbeurteilung
gem. Anhang I FCL.1020 VO (EU) Nr. 1178/2011 mittels Durchführung einer
praktischen Prüfung oder Befähigungsüberprüfung oder
Kompetenzbeurteilung in der Rolle als Prüfer
Telefon: E-Mail:
Geburtsdatum:
Lizenznummer:
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Datum der Prüfung: ___________________
Beurteilung durch
Aufsichtsperson der Behörde ________________________
Name
oder
Leitenden Prüfer ____________________________ DE: _______________________
Name Hinweis: Nachweis als Anlage beifügen
Erklärungen des Antragstellers:
Ich erkläre hiermit, dass seit der letzten Ausstellung der Lizenz bzw. Berechtigung
ich gerichtlich nicht bestraft worden bin
ein Straf- oder Ermittlungsverfahren gegen mich nicht anhängig ist
kein luftverkehrsrechtliches Ordnungswidrigkeitsverfahren gegen mich geführt wurde oder anhängig ist
keine Bußgelder verhängt wurden
keine Eintragungen in das Fahreignungsregister des Kraftfahrt-Bundesamtes erfolgt sind meine Fahrerlaubnis (Kfz) nicht entzogen wurde
ich an keinem Flugunfall beteiligt war
Andernfalls sind folgende Anlagen beigefügt:
Führungszeugnis Belegart O
Nachweis zu Gericht, Aktenzeichen und Grund des anhängigen Strafverfahrens
Bußgeldbescheid oder Angabe des luftverkehrsrechtlichen Verfahrens (Behörde, Akten- zeichen)
Aktueller Auszug aus dem Fahreignungsregister des Kraftfahrt-Bundesamtes Flensburg Nachweis zu Behörde mit Aktenzeichen, in deren Zuständigkeit sich der Flugunfall ereignet hat
Meine flugmedizinische Tauglichkeit wurde festgestellt am ____________
und
ist gültig bis __________________________.
Der Nachweis darüber liegt der Luftfahrtbehörde bereits vor.
Meine Zuverlässigkeit nach § 7 Luftsicherheitsgesetz wurde festgestellt am _____________
Der Nachweis darüber liegt der Luftfahrtbehörde bereits vor.
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Mit der Veröffentlichung meiner anerkannten Rechte als Prüfer und meiner Personendaten bin ich einverstanden.
_______________________________ ____________________________________
Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers
Anlagen zum Antrag:
Bescheinigung über die Teilnahme an einem genehmigten Prüfer-Auffrischungsseminar Nachweis über die Kompetenzbeurteilung
Kopie der Lizenz (Vorder- und Rückseite)
Kopie des Bescheides der gültigen Zuverlässigkeitsüberprüfung Kopie des gültigen Tauglichkeitszeugnisses