Antrag auf Verlängerung einer Prüferberechtigung gemäß Verordnung (EU) Nr. 1178/2011, Anhang I (Teil-FCL)

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Teil A.P12.TP2.FB 01 LVwA Stand: 01.01.2018

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Name, Vorname

Anschrift

Landesverwaltungsamt Referat 307 – Verkehrswesen -Obere Luftfahrtbehörde- Ernst-Kamieth-Straße 2 06112 Halle (Saale)

Antrag auf Verlängerung einer Prüferberechtigung

gemäß Verordnung (EU) Nr. 1178/2011, Anhang I (Teil-FCL)

Ich beantrage

die Verlängerung einer bestehenden Prüferberechtigung als

Examiner (A) Prüfer-Nr. DE __________________________

Examiner (H) Prüfer-Nr. DE __________________________

Examiner (S) Prüfer-Nr. DE __________________________

_

Examiner (B) Prüfer-Nr. DE __________________________

1. Prüfertätigkeit im Gültigkeitszeitraum:

Durchführung von mind. 2 praktischen Prüfungen, Befähigungsüberprüfungen oder Kompetenzbeurteilungen in jedem Jahr der dreijährigen Gültigkeit der Prüferberechtigung gem. Anhang I FCL.1025 Buchst. b) Abs. 1 VO (EU) Nr. 1178/2011

Anzahl der o.g. Prüfungen:

1. Jahr 2. Jahr 3. Jahr Gesamtprüfungen

2. Teilnahme an einem genehmigten Prüfer-Auffrischungsseminar während des letzten Jahres des Gültigkeitszeitraumes

gem. Anhang I FCL.1025 Buchst. b) Abs. 2 VO (EU) Nr. 1178/2011 am: ___________________

Hinweis: Bescheinigung ist als Anlage beizufügen.

Telefon: E-Mail:

Geburtsdatum:

Lizenznummer:

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3. Beurteilung einer Prüfung

gem. Anhang I FCL.1025 Buchst. b) Abs. 3 VO (EU) Nr. 1178/2011

Eine praktische Prüfung oder Befähigungsüberprüfung im letzten Jahr des Gültigkeitszeitraumes ist unter Aufsicht durchgeführt worden:

Datum der Prüfung: ___________________

Beurteilung durch

Aufsichtsperson der Behörde ________________________

Name

oder

Leitenden Prüfer ____________________________ DE:

___________________________________________

Name

Name des Prüflings: _________________________

Hinweis: Kopie Deckblatt Prüfungsprotokoll mit Vermerk und Bericht SenExaminer (LBA-Form) ist beizu- fügen.

Erklärungen des Antragstellers:

Ich erkläre hiermit, dass seit der letzten Ausstellung der Lizenz bzw. Berechtigung

ich gerichtlich nicht bestraft worden bin

ein Straf- oder Ermittlungsverfahren gegen mich nicht anhängig ist

kein luftverkehrsrechtliches Ordnungswidrigkeitsverfahren gegen mich geführt wurde oder anhängig ist

keine Bußgelder verhängt wurden

keine Eintragungen in das Fahreignungsregister des Kraftfahrt-Bundesamtes erfolgt sind meine Fahrerlaubnis (Kfz) nicht entzogen wurde

ich an keinem Flugunfall beteiligt war

Andernfalls sind folgende Anlagen beigefügt:

Führungszeugnis Belegart O

Nachweis zu Gericht, Aktenzeichen und Grund des anhängigen Strafverfahrens

Bußgeldbescheid oder Angabe des luftverkehrsrechtlichen Verfahrens (Behörde, Akten- zeichen)

Aktueller Auszug aus dem Fahreignungsregister des Kraftfahrt-Bundesamtes Flensburg Nachweis zu Behörde mit Aktenzeichen, in deren Zuständigkeit sich der Flugunfall ereignet hat

Meine flugmedizinische Tauglichkeit wurde festgestellt am ____________

und

ist gültig bis __________________________.

Der Nachweis darüber liegt der Luftfahrtbehörde bereits vor.

Meine Zuverlässigkeit nach § 7 Luftsicherheitsgesetz wurde festgestellt am _____________

Der Nachweis darüber liegt der Luftfahrtbehörde bereits vor.

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Mit der Veröffentlichung meiner anerkannten Rechte als Prüfer und meiner Personendaten bin ich einverstanden.

_______________________________ ____________________________________

Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers

Anlagen zum Antrag:

Bescheinigung über die Teilnahme an einem genehmigten Prüfer-Auffrischungsseminar Kopie Deckblatt Prüfungsprotokoll mit Vermerk und Bericht SenExaminer (LBA-Form) Kopie der Lizenz (Vorder- und Rückseite)

Kopie des Bescheides der gültigen Zuverlässigkeitsüberprüfung Kopie des gültigen Tauglichkeitszeugnisses