Antrag auf Erwerb einer Prüferberechtigung (S) gemäß Verordnung (EU) Nr. 1178/2011, Anhang I (Teil-FCL)

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Teil A.P12.TP1.FB 03 LVwA Stand: 01.01.2018

Zutreffendes bitte ankreuzen  oder ausfüllen Name, Vorname

Anschrift

Landesverwaltungsamt Referat 307 – Verkehrswesen -Obere Luftfahrtbehörde- Ernst-Kamieth-Straße 2 06112 Halle (Saale)

Antrag auf Erwerb einer Prüferberechtigung (S) gemäß Verordnung (EU) Nr. 1178/2011, Anhang I (Teil-FCL)

Ich beantrage

die erstmalige Erteilung einer Prüferberechtigung

die Erweiterung einer bestehenden Prüferberechtigung Prüfer-Nr. DE __________________________

als

FE(S) – Flugprüfer – einmotorige Hubschrauber-

für SPL für LAPL(S)

Bedingungen gemäß Anhang I FCL.1005.FE Buchst. d) Abs. 1:

FI (S)

300 h als Pilot eines Segelflugzeuges oder Motorseglers, davon mind. 150 h oder 300 Starts als Flugausbildung

FE(S) – für Com Ops

Anforderungen gemäß Anhang I FCL.1005.FE Buchst. d) Abs. 2: FI (S)

300 h als Pilot eines Segelflugzeuges oder Motorseglers davon mind. 90 h Flugausbildung

Com Ops Lizenzeintrag

FE(S) – TMG

300 h als Pilot eines Segelflugzeuges oder Motorseglers davon mind. 50 h Flugausbildung auf TMG

Telefon: E-Mail:

Geburtsdatum:

Lizenznummer:

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FE(S) – Wolkenflug

200 h als Pilot eines Segelflugzeuges oder Motorseglers

davon mind. 5 h oder 25 Flugausbildungsflüge Wolkenflug oder mind. 10 h Flugausbildung für die EIR oder IR (A)

FIE(S) – Prüfer für Fluglehrer (S)

Voraussetzungen gemäß Anhang I FCL.1010.FIE Buchst. d) Abs. 1, 2 und 3 ii) Inhaber der jeweils entsprechenden Lehrberechtigung

davon mind. 10 h oder 30 Starts als Flugausbildung von Bewerbern um eine Lehrbe- rechtigung

FIE(S) TMG – Prüfer für Fluglehrer (S)

Voraussetzungen gemäß Anhang I FCL.1010.FIE Buchst. d) Abs. 1, 2 und 3 i) Inhaber der jeweils entsprechenden Lehrberechtigung

davon mind. 10 h oder 30 Starts als Flugausbildung auf TMG von Bewerbern um eine Lehrberechtigung TMG

Bestätigung der Ausbildungstätigkeit

durch die Ausbildungsorganisation (ATO) oder durch einen Prüfer:

Das Vorliegen der Voraussetzungen für die auf Seite 1 beantragte(n) Prüferkategorie (n) sowie die getätigten Angaben über die Ausbildungstätigkeit werden hiermit vollumfänglich bestätigt:

_______________________ _________________________________________

Prüfer/Lizenznummer Name, Vorname des Prüfers/Ausbildungsleiters

______________________ _________________________________________

Ort, Datum Unterschrift des Prüfers/Ausbildungsleiters:

Hinweis: Antragsteller darf hier nicht selbst bestätigen!

Erklärungen des Antragstellers:

Ich erkläre hiermit, dass seit der letzten Ausstellung der Lizenz bzw. Berechtigung

ich gerichtlich nicht bestraft worden bin

ein Straf- oder Ermittlungsverfahren gegen mich nicht anhängig ist

kein luftverkehrsrechtliches Ordnungswidrigkeitsverfahren gegen mich geführt wurde oder anhängig ist

keine Bußgelder verhängt wurden

keine Eintragungen in das Fahreignungsregister des Kraftfahrt-Bundesamtes erfolgt sind meine Fahrerlaubnis (Kfz) nicht entzogen wurde

ich an keinem Flugunfall beteiligt war

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Andernfalls sind folgende Anlagen beigefügt:

Führungszeugnis Belegart O

Nachweis zu Gericht, Aktenzeichen und Grund des anhängigen Strafverfahrens

Bußgeldbescheid oder Angabe des luftverkehrsrechtlichen Verfahrens (Behörde, Akten- zeichen)

Aktueller Auszug aus dem Fahreignungsregister des Kraftfahrt-Bundesamtes Flensburg Nachweis zu Behörde mit Aktenzeichen, in deren Zuständigkeit sich der Flugunfall ereignet hat

Meine flugmedizinische Tauglichkeit wurde festgestellt am _______

und

ist gültig bis __________________________.

Der Nachweis darüber liegt der Luftfahrtbehörde bereits vor.

Meine Zuverlässigkeit nach § 7 Luftsicherheitsgesetz wurde festgestellt am _____________

Der Nachweis darüber liegt der Luftfahrtbehörde bereits vor.

Mit der Veröffentlichung meiner anerkannten Rechte als Prüfer und meiner Personendaten bin ich einverstanden.

_______________________________ ____________________________________

Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers

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Anlagen zum Antrag:

Bei erstmaliger Beantragung einer Prüferberechtigung: Persönlicher und Fliegerischer Lebenslauf

Bei erstmaliger Beantragung einer Prüferberechtigung: Nachweis über die Beantragung des Behördenführungszeugnisses – Belegart O – (zur Vorlage beim Landesverwal- tungsamt; Stichwort: Prüferberechtigung), nicht älter als 6 Monate

Bei erstmaliger Beantragung einer Prüferberechtigung: Auszug aus dem Fahreig- nungsregister des KBA in Flensburg mit Anlagen, nicht älter als 6 Monate

Bei erstmaliger Beantragung einer Prüferberechtigung oder Erweiterung um eine neue Prüferkategorie: Nachweis der Durchführung von zwei praktischen Prüfungen / Befä- higungsüberprüfungen / Kompetenzbeurteilungen (Ausbildung/Einweisung durch ei- nen Prüfer gemäß Anhang I FCL.1015)

Bei Erweiterung einer bestehenden Prüferberechtigung um ein neues Muster bzw. eine neue Klasse innerhalb derselben Prüferkategorie: Nachweis der Durchführung von min- destens einer praktischen Prüfung / Befähigungsüberprüfung / Kompetenzbeurtei- lung (Ausbildung/Einweisung durch einen Prüfer gemäß Anhang I FCL.1015 und AMC1 FCL.1015 (d)(7))

Nachweis über Teilnahme an einem Prüferstandardisierungsseminar bei Ersterteilung

Nachweis über Kompetenzbeurteilung nach Anhang I FCL.1020 gegenüber Aufsichts- person des Landesverwaltungsamtes oder einem vom Landesverwaltungsamt ausdrück- lich ermächtigten Leitenden Prüfer (SEN)

Die Auswahl des SEN bzw. der Aufsichtsperson bedarf der Zustimmung durch das Lan- desverwaltungsamt!

Kopie des Bescheides der gültigen Zuverlässigkeitsüberprüfung Kopie des gültigen Tauglichkeitszeugnisses