spannungsübungen der ver- schiedensten Provenienzen, gelehrt von Hebammen, Krankengymnastinnen, Sportlehrerinnen, Sozialar- beiterinnen und anderen Be- rufenen, außer von Ärzten.
Der Erfolg ist, daß die Schwangere vielseitig infor- miert über den Geburtsvor- gang in die Geburt eintritt und plötzlich feststellen muß, daß hier ein kreatürlicher Vorgang abläuft, der durch den Verstand nicht mehr oder doch nur sehr wenig kontrolliert wird. Das Wort
„diffuser Ausbildungshinter- grund multidisziplinärer The- rapiemannschaften" von HK trifft auch hier in besonders zutreffender Weise den Sach- verhalt.
Prof. Dr. med Peter Stoll, Collinicenter 18/19, W-6800 Mannheim
Auch bei Nikotin
... Aber hier soll auf die gleiche Entwicklung in einem Bereich hingewiesen werden, der viel mehr im engeren ärztlichen Therapiebereich liegt: die Nikotinabhängig- keit.
Mit nikotinabhängigen Pa- tienten mit Herz-Kreislauf- und Lungenkrankheiten hat fast jeder Arzt täglich in der Praxis zu tun. Was weiß der Arzt vom Rauchen und der Nikotinabhängigkeit? Was kann er an hilfreichen (!!) Ratschlägen mitgeben — au- ßer der nichtssagenden Flos- kel: „Sie sollten mit dem Rau- chen aufhören!"? Die rau- chenden Patienten merken natürlich bald, ob der Arzt von den Problemen der Niko- tinabhängigkeit etwas ver- steht oder nicht.
In der Zwischenzeit haben sich in der Behandlung der Nikotinabhängigkeit schon andere Gruppen etabliert:
Akupunkteure, Hypnotiseure usw. Hinzuweisen ist hier auf die zahlreichen Aktivitäten der Krankenkassen im Be- reich der Raucherentwöh- nung. Dieser Bereich der Ge- sundheitsvorsorge wird wohl aus dem ärztlichen Hand- A-4338 (10) Dt. Ärztebi. 88,
lungsspektrum genauso verlo- rengehen wie der Ernäh- rungsbereich.
Zum Punkt „gut ausgebil- det" ist darauf hinzuweisen, daß der Verfasser Lehrgänge für Nikotintherapeuten an- bietet, die überwiegend von Krankenkassenangestellten besucht werden.
Prof. Dr. med. Klaus-Diet- rich Stumpfe, Forschungsstel- le Rauchen und Nikotinab- hängigkeit, Fachhochschule Düsseldorf, Universitätsstr. 1, W-4000 Düsseldorf 1
Kritische Befragung der Enquete-„Konunisäre"
Im Enquete-Bericht „zur Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik . . ." von 1975 heißt es: „ . . . Die wich- tigste Rolle soll daher in Zu- kunft eine gemeindenah gele- gene Fachambulanz spie- len ... Das Personal der Fachambulanz muß sich aus Vertretern verschiedener Be- rufsgruppen zusammenset- zen; neben Psychiatern, Psy- chotherapeuten, Psychologen und Sozialarbeitern sollte ein Arzt für Allgemeinmedizin oder ein Internist zur Verfü- gung stehen. Dabei ist davon auszugehen, daß die Mehr- zahl der Mitarbeiter ihre Tä- tigkeit . . . im Rahmen einer Teilzeitbeschäftigung aus- übt . .."
Angesichts der Implikatio- nen für das gesamte über- kommene System der Kran- kenversorgung wäre aber wohl eine kritische Befragung der Enquete-„Kommissäre"
angebracht gewesen. Nur wurde die Diskussion der Psychiatrie auf dem Deut- schen Ärztetag 1974 in Berlin von der hereinbrechenden Ärzte-APO zerschlagen und nie mehr nachgeholt. Die Leichtigkeit, mit der das Par- lament der deutschen Ärzte der Gewalt wich und ein Ge- biet ärztlichen Heilauftrags räumte, macht manchen heu- te noch kopfschütteln.
Die Verantwortung für besagte Entwicklung müssen die Arzte nicht alleine tragen.
Wenn aber das DEUTSCHE Heft 49, 5. Dezember 1991
Minden Pharma GmbH, Postfach 11 80, D-4950 Minden, Protorum' retard
Zusanmensetzungc. 1 Retardtablette enthält 100 mg Gallopamilhydro- chlorid. Andere Bestandteile: Ammonium-Methacrylat-Copolymer, Car- naubawachs, Eisenoxidgelb (E172), gereinigtes Wasser, hochdisperses Si- liciumdioxid, Hydroxypropylcellulose, Magnesiumstearat, Methylhy- droxypropylcellulose, mikrokristalline Cellulose, Natriumalginat, Narri- umdodecylsulfat, Polyethylenglykol 400, Polyethylenglykol 6000, Polyvi- don (Konstante K = 30), Talkum, Titandioxid (E171). Anwendungsge- biete: 1. Zur Behandlung von Zuständen mit unzureichender Sauerstoff- versorgung des Herzmuskels (koronare Herzerkrankung): Stabile Angina pectoris. 2. Zur Behandlung des nicht organbedingten Bluthochdrucks (essentielle Hypertonie). Gegenanzeigen: Procorum° retard darf nicht angewendet werden bei: Schock, akutem Herzinfarkt mit Komplikatio- nen (Bradykardien, ausgeprägter Hypotonie, Linksherzinsuffizienz), kli- nisch manifester Herzschwäche (Herzinsuffizienz; diese muß vor der Ein- nahme von Procorum°' retard durch den Arzt behandelt werden), Störun- gen der Erregungsbildung (Sinusknoten-Syndrom), Störungen der Erre- gungsleitung (höhergradige SA-Blockierungen, AV-Block II. oder III.
Grades), Vorhofflimmern/Vorhofflattem bei gleichzeitigem Vorliegen ei- nes Präexzitationssyndroms, z. B. WPW-Syndrom (hier besteht das Risi- ko, eine Kammerrachykardie auszulösen), schwerer Leber- und/oder Nie- renfunktionseinschränkung, bekannter Überempfindlichkeit gegenüber Gallopamilhydrochlorid. Bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunkti- on (z. B. Leberzirrhose) oder einem portokavalen Shunt sollte Procorum°
retard wegen zu erwartender erhöhter Gallopamil-Plasmaspiegel bis zum Vorliegen entsprechender Untersuchungen nicht verabreicht werden.
Eine besonders sorgfältige ärztliche Überwachung ist erforderlich bei:
Leichten Erregungsleitungsstörungen (AV-Block I. Grades), stark ver- langsamter Herzschlagfolge (Sinusbradykardie unter 50 Schläge/min vor Behandlungsbeginn), niedrigen Blutdruckwerten (unter 90 mmHg systo- lisch). Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit: Tierexperimentell hat sich kein Hinweis auf Schäden für die Nachkommenschaft ergeben.
Erfahrungen mir Procorum° retard während der Schwangerschaft liegen jedoch bisher nicht vor. Daher sollte Procorum° retard in der Schwanger- schaft nicht verordnet werden. Mangels entsprechender Erfahrungen soll- te auch die Verordnung in der Stillzeit unterbleiben, ebenso die Verord- nung hei Kindern. Nebenwirkungen: Bei Einnahme von Procorum° re- tard, insbesondere in höheren Dosen und/oder bei entsprechender Vor- schädigung des Herzens, können Nebenwirkungen wie Verlangsamung der Herzschlagfolge unter den Normbereich (Bradykardie), Erregungslei- tungsstörungen (SA-Blockierungen, AV-Blockierungen), Verringerung der Herzkraft (Verstärkung von lnsuffizienzsymptomen) sowie Blut- druckabfall (Hypotonie) auftreten. Gelegentlich können gastrointestina- le Störungen wie Magenbeschwerden, Verstopfung (Obstipation) oder Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schwindel, Übelkeit und Knöchelödeme auf- neren. Einzelbeobachtungen liegen auch über das Auftreten von Nervosi- tät vor. Selten wurden Hitzegefühl und Gesichtsröte (Flash) sowie allergi- sche Erscheinungen wie Hautausschlag (Exanthem), Juckreiz (Pruritus) oder Nesselsucht (Urtikaria) beobachtet. Vereinzelt wurde eine reversible Erhöhung der Serumtransaminasen und/oder der alkalischen Phosphatase beobachtet. Sehr selten entsteht eine Gallenstauung auf allergischer Ba- sis, die sich nach Absetzen des Medikamentes wieder zurückbildet. Äu- ßerst selten kann es unter längerer Behandlung zu Zahnfleischverände- rungen (Gingivahyperplasie) kommen, die sich nach Absetzen der Medi- kation völlig zurückbilden. Darüber hinaus sind bei verschiedenen Kalzi- um-Antagonisten in sehr seltenen Fällen unter Langzeitbehandlung bei älteren Patienten Gynäkomastien (Vergrößerung der männlichen Brust- drüse) beobachtet worden, die sich bisher in allen Fällen nach Absetzen des Medikamentes zurückgebildet haben. Das Auftreten dieser Nebenwir- kung, auch unter Therapie mit Procorum° retard, kann nicht völlig ausge- schlossen werden. Die Behandlung des Bluthochdruckes mit diesem Arz- neimittel bedarf der regelmäßigen ärztlichen Kontrolle. Durch individuell auftretende unterschiedliche Reaktionen kann die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beein- trächtigt werden. Dies gilt in verstärktem Maße bei Behandlungsbeginn und Präparatewechsel sowie im Zusammenwirken mit Alkohol.
Wirkungsweise: Procorum® retard senkt den Sauerstoffbedarf des Her- zens und steigert die Durchblutung der Herzkranzgefäße. Durch Herabset- zung des peripheren Gefäßwiderstandes bewirkt Procorum° retard eine Entlastung des Herzens sowie eine Senkung erhöhter Blutdruckwerte.
Dosierungsanleitung Art und Dauer der Anwendung: 1. Zur Behand- lung der koronaren Herzkrankheit: Erwachsene nehmen, soweit nicht anders verordnet, 2 x 1 Retardtablette (entspricht 200 mg Gallopamilhy- drochlorid) morgens und abends (Abstand ca. 12 Stunden). 2. Zur Be- handlung der essentiellen Hypertonie: Erwachsene nehmen, soweit nicht anders verordnet, 1 x 1 Retardtablette (entspricht 100 mg Gallopamilhy- drochlorid) morgens. Bei Bedarf kann die Dosis auf 2 x 1 Retardtablette (entspricht 200 mg Gallopamilhydrochlorid) morgens und abends (Ab- stand ca. 12 Stunden) gesteigert werden. Die Dosis kann in wöchentli- chen Intervallen bis zum Erreichen einer zufriedenstellenden klinischen Wirkung innerhalb des angegebenen Dosisintervalles gesteigert werden.
Procorum° retard ist unzerkaut mit etwas Flüssigkeit einzunehmen, am besten zum oder kurz nach dem Essen. Nach einer längeren Behandlung sollte Procorum° retard grundsätzlich nicht plötzlich, sondern ausschlei- chend abgesetzt werden. Über die Dauer der Anwendung entscheidet der behandelnde Arzt. Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Folgende Wechselwirkungen von Procorume retard müssen beachtet werden: An- tihypertensiva (blutdrucksenkende Arzneimittel): Verstärkung des blut- drucksenkenden Effektes möglich; Antiarrhythmika, Betarezepto- renblocker, Inhalationsanästhetika: Gegenseitige Verstärkung der kar- diovaskulären Wirkung (höhergradige AV-Blockierungen, Sinusbrady- kardie, Auslösen bzw. Verstärken einer Herzinsuffizienz, verstärkter Blut- druckabfall) möglich. Auf eventuelle Wirkungsverstärkungen ist beson- ders zu achten. Die intravenöse Gabe von Betarezeptorenblockem und Antiarrhythmika sollte während der Behandlung mit Procorum° retard unterbleiben. Die folgenden Wechselwirkungen sind für Kalzium-Ant- agonisten vom Phenylalkylamin-Typ beschrieben. Das Auftreten dieser Wechselwirkungen ist daher auch unter Procorum° retard möglich bzw.
kann nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden. Chinidin: Verstärkter Blutdruckabfall möglich. Cyclosporin A: Erhöhung des Cyclosporin-A- Plasmaspiegels. Digoxin: Erhöhung des Digoxin-Plasmaspiegels. Lithium:
Wirkungsabschwächung von Lithium, Erhöhung der Neurotoxizität. Ri- fampicin: Wirkungsabschwächung von Procorum° retard. Carbamazepin:
Erhöhung des Carbamazepin-Plasmaspiegels. Theophyllin: Erhöhung des Theophyllin-Plasmaspiegels. Prazosin: Erhöhung des Prazosin-Plas- maspiegels. Deshalb sollte vorsorglich auf Symptome einer möglichen Über- bzw. Unterdosierung geachtet werden, gegebenenfalls die Plas- maspiegel bestimmt und eine Anpassung
der Dosis des jeweiligen Wirkstoffes vorge- Minden Pharma GmbH nommen werden.'cln; wer r.gbomiuld Postfach 11 80 Packungsgrößen: Procorum° retard 20 Re- D-4950 Minden tardtabletten (N1) DM 29,56; 50 Retardta-
bletten (N2) DM 66,80; 100 Retardtablet- ten (N3) DM 124.84. Stand 09/91
ÄRZTEBLATT jetzt den
„Deichwächtern" rät, „die Lampen anzustecken", „der ganze Berufsstand" sei „zur Aufmerksamkeit gerufen", ist festzustellen: Dämme gibt es nicht mehr. Als die Flut stieg und wir um Hilfe riefen, ha- ben die Deichwächter beim Öffnen der Schleusen gehol- fen.
Der niedergelassene Ner- venarzt — seine berufliche Identität und Bezeichnung zerschlug ihm der Deutsche Ärztetag später auch noch — sieht heute Suchtkranke kaum mehr. Er kann sie auch in keine fachklinische Be- handlung mehr bringen. Dazu bedarf es zumindest im hiesi- gen Umkreis bereits des Ge- sundheitsamts, wo es gege- benfalls Sozialarbeiter tun.
Die Zahl der Drogentoten steigt. Videant consules.
Dr. med. Friedrich Wein- berger, Nervenarzt, Maximili- anstraße 6, W-8130 Starnberg
Stellungnahme
Die nunmehr als geltendes Recht statuierte Empfeh- lungsvereinbarung der Kas- sen nimmt die Suchtbehand- lung aus dem Bereich „Thera- pie" heraus und stellt sie, als Renten-Problem, auf neue Grundlagen. Dabei wird, un- ter dem falschen Etikett „Re- habilitation", die Suchtkrank- heit den bisherigen Bera- tungsstellen übertragen, die damit de facto zu Suchtambu- lanzen ohne ärztliche Leitung umfirmieren. Der Vorgang zeigt in typischer Weise, wie in der modernen bürokrati- schen Gesellschaft zunächst abstrakte Finanzierungsent- scheidungen zur Bildung von Machtstrukturen führen, die dann ihrerseits wieder die Lebensumstände verändern.
Zunächst war da nur ein Ur- teil des Bundessozialgerichts, das die Entgiftung den Kran- kenkassen, die Sucht-Ent- wöhnung aber den Renten- Trägern zuwies. Jetzt über- nehmen die Rentenversiche- rungsleute diese primär schon fragwürdige Definition, in- dem sie nun auch die ambu- lante Entwöhnung in ihre Zu-
ständigkeit einbeziehen. Da- mit ist gleichzeitig die Zer- schneidung in einen somati- schen Suchtanteil, der als Krankheit gilt und per Entgif- tung geheilt wird, und einen psychischen, der eine weiter- bestehende, durch Behand- lung nicht mehr zu bessernde Restschädigung sein soll (und deshalb rehabilitativ per Ent- wöhnung anzugehen ist), kon- sequent, aber auch grotesk weitergetrieben. Es ist völlig logisch, daß die Ärzte dann auch schon definitionsgemäß nur noch somatische Rand- leisten des unter Dampf ste- henden Entwöhnungs-Schiffs sein können. Bereits jetzt wird in praktischen Handrei- chungen der Wohlfahrtsver- bände für die Beratungsstel- len davon ausgegangen, daß eine zweistündige Anwesen- heit eines kooptierten Gast- Arztes im Behandlungsteam für eine Arbeitswoche ausrei- che. Die Krankheit Sucht, ei- ne psycho-physische Einheit, wird zum Behandlungsfeld von Sozialarbeitern, deren hauptberufliche Anstellung zwingend vorgeschrieben ist.
In der Zerschneidung des psycho-physischen Zusam- menhangs liegt aber auch der entscheidende Einwand ge- gen diese Lösung. Der ganz- heitlich gebildete Arzt ist nämlich längst keine Fata Morgana mehr, sonder eine real existierende Größe, die es nun auch in die Sucht- therapie einzuführen gilt.
Hier richten sich große Hoff- nungen auf die allmählich in Gang kommenden suchtthe- rapeutischen Ausbildungsan- gebote für Ärzte, durch die der Ruf „videant consules"
beantwortet werden sollte.
Die wachsende Bedeutung der Suchtkrankheiten macht das unumgänglich, und die bisherigen Antworten waren und sind unzureichend.
Ob die Ärzteschaft sich in puncto Suchtausbildung in der Vergangenheit mit Igno- rieren und Vermeiden selbst geschädigt hat (was der Hal- tung entsprechen würde, die der einzelne Suchtkranke auch im einzelnen Behandler leicht induzieren kann, ob-
wohl sie nicht weiterhilft), das zu untersuchen war nicht Aufgabe des Kommentars im
„Deutschen Ärzteblatt". In- sofern stellen die kritischen Leserzuschriften aber doch eine essentielle Ergänzung dar, ein Stück Vergangen- heitsbewältigung auch auf diesem Gebiet.
Was die „Kooperation der verschiedenen Berufsgrup- pen", das berühmte team- work, angeht, muß man im- mer auch fragen, welcher In- halt hinter dieser Formel steckt. Wenn gemeint ist, daß verschiedene Spezialisten sich über die Grenzen ihres Fachgebiets hinweg verstän- digen, wird man unbedenk- lich zustimmen. Fraglicher wird es schon, wenn das Schlagwort Kooperation ver- deckt, daß teams Vorgaben, zum Beispiel Zielsetzungen und Rahmenbedingungen brachen, die sie nicht nach Belieben selbst regulieren können. Vollends besteht im therapeutischen Raum die eminente Gefahr (die durch eine Reihe von massiven Fehlschlägen gut belegt ist), daß „selbstbestimmte" The- rapeutengruppen untereinan- der Therapie machen, statt sich effektiv um die Patienten zu kümmern, immer unter der verführerischen Fiktion, wenn man nicht untereinan- der alles Untergründige kläre, werde das auch mit den Kran- ken nicht gelingen. Teams be- dürfen also auch der Füh- rung, wobei die Bemühung um einen partizipativen Füh- rungsstil (oder wie Kurt Le- win das nannte: einen „demo- kratischen") ein wichtiges Leitbild sein muß Wenn es um Krankenbehandlung geht, ist der Arzt zu dieser Führung (oft) besonders befähigt.
Heinz Knapp, Am Grillo- park 25, W-4100 Duisburg 11
Die Redaktion veröffent- licht keine anonymen Zu- schriften. In besonderen Fällen werden Briefe ohne Namensnennung publiziert
— aber nur dann, wenn der Absender bekannt ist. DÄ
PSYCHIATRIE
Zu dem Beitrag „Psychiatrie in der Ex-DDR — Eine schockierende Reise durch deutsche Anstalten"
von Alexander Görtz in Heft 39/1991:
Bessere Eindrücke
Anläßlich der Rückfüh- rung eines Patienten, der nach Öffnung der Grenzen in der Psychiatrischen Klinik des Bürgerhospitals in Stutt- gart behandelt wurde, hatten wir Gelegenheit, das Bezirks- krankenhaus in Uchtspringe/
Altmark zu besuchen und dort alle Bereiche der An- stalt zu besichtigen. Während des zweitägigen Aufenthaltes konnten wir außerdem aus- giebig mit Kollegen, dem Pflegepersonal und Patienten sprechen. Wir bekamen da- her, wie wir meinen, keinen vollständigen, aber einen doch relevanten Eindruck von dieser psychiatrischen Anstalt. Unser Patient wurde freundlich empfangen und re- spektvoll behandelt. Die An- staltsatmosphäre vermittelte familiäre Vertrautheit und Geborgenheit, und an der psychiatrischen Kompetenz der Kollegen entstand zu kei- nem Moment Zweifel.
Besonders beeindruckte uns die Eingliederung der Pa- tienten in sinnvolle Arbeits- prozesse, die zum Beispiel auch darin bestanden, durch handwerkliche Tätigkeiten die Klinik in ihrer Substanz und Funktionsfähigkeit zu er- halten. Es wurde deutlich, daß im Rahmen der beste- henden Möglichkeiten eine Lebensstruktur für die Pa- tienten geschaffen worden war, die Vergleiche mit west- deutschen Psychiatrien nicht zu scheuen brauchte. Uns er- schien sogar das „Mensch- sein" für die Patienten eher besser erfüllt zu sein, und un- ter diesem Gesichtspunkt be- kamen einige bedrückende Aspekte, wie zum Beispiel die Ausstattung der sanitären Anlagen oder gewisse bauli- che Beschaffenheiten, einen eher randständigen Charak- ter. Dementsprechend stimm- te unser Patient bereitwillig A-4340 (12) Dt. Ärztebl. 88, Heft 49, 5. Dezember 1991
