A-1482 (64) Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 22, 31. Mai 1996
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ie Leiter der EMIAT- und CAMIAT-Studie wollten sich nach Prä- sentation der Daten in Orlan- do noch nicht darauf festlegen lassen, ob man schon eine Indikationsausweitung für Amiodaron empfehlen könne – „aber man werde darüber nachdenken“, meinte Profes- sor Peter Schwartz aus Pavia.In beiden Studien, „Euro- pean Myocardial Infarction Amiodarone Trial“ und „Ca- nadian Amiodarone Myocar- dial Infarction Arrhythmia Trial“, hatte die prophylakti- sche Gabe von Amiodaron bei Postinfarktpatienten zu einer statistisch signifikant geringeren Zahl von arrhyth- miebedingten Todesfällen be- ziehungsweise reanimations- pflichtigem Kammerflim- mern geführt.
Die Risikoreduktion im Vergleich zu den Kontroll- gruppen betrug 35 bis 50 Pro- zent. Das konnte bisher noch mit keinem Antiarrhythmi- kum gezeigt werden. Im Ge- genteil, alle früheren Versu- che, Risikopatienten nach akutem Myokardinfarkt vor
potentiell letalen tachykar- den Rhythmusstörungen zu schützen, waren frustran aus- gegangen.
Sowohl in CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) als auch in SWORD (Survial With Oral D-Sotalol) hatten die eingesetzten Antiarrhyth- mika – die Klasse-I-Substan- zen Flecainid, Encainid, Mo- ricizin beziehungsweise der Klasse-III-Prototyp D-Sota- lol – zur Übersterblichkeit in den Verumgruppen geführt.
Etwas getrübt wurde die allgemeine Begeisterung
über die Studienergebnisse dadurch, daß unter Verum die Gesamtsterblichkeit und die kardiale Gesamtletalität zwar im Trend, aber nicht stati- stisch signifikant abgenom- men hatten.
In beiden Studien waren Patienten ab dem fünften bis 21. (EMIAT) beziehungswei- se 45. Tag (CAMIAT) nach akutem Myokardinfarkt dop- pelblind randomisiert zusätz- lich zur bestmöglichen Ba- sistherapie mit Amiodaron oder Plazebo über zwei Jahre behandelt worden.
Die mittlere Verumdosis lag nach der Aufsättigungs- phase bei 200 mg pro Tag.
Wesentliche Ausschlußkrite- rien waren neben instabiler Angina pectoris und Herz- insuffizienz im NYHA-Stadi- um IV auch behandlungsbe- dürftige symptomatische Ar- rhythmien sowie Erkrankun- gen der Leber, Schilddrüse oder Lunge.
Der Unterschied zwischen den beiden Studien lag in der Definition ihres erhöhten Ri- sikos. In EMIAT wurden die 1 486 Patienten eingeschlos- sen, wenn mit Hilfe der quan- titativen Sequenzszintigra- phie eine EF < 40 Prozent festgestellt wurde, unabhän- gig davon, ob im Holter-Mo- nitoring eine ventrikuläre Ek- topie nachgewiesen wurde oder nicht. Dagegen mußten bei den 1 202 Patienten in CAMIAT im 24-Stunden- Holter-Monitoring pro Stun- de mehr als zehn ventrikuläre Extrasystolen oder minde- stens eine ventrikuläre Salve (drei oder mehr konsekutive Extrasystolen pro Minute) vorhanden sein. GB
American College of Cardiology
Amiodaron in der Postinfarktphase
A
uch Postinfarktpatien- ten mit Cholesterin- Werten im Normbereich profitieren von einer Thera- pie mit dem CSE-Hemmer Pravastatin. Im Vergleich zu Plazebo nahm das Risiko, an einer kardiovaskulären Ursa- che zu versterben bezie- hungsweise einen nichttödli- chen Reinfarkt zu erleiden, um 24 Prozent ab (p = 0,002).Die Rate an tödlichen Rein- farkten war um 37 Prozent niedriger, und revaskularisie- rende Maßnahmen wie By- pass-Operation oder Ballon- dilatation mußten 26 bezie- hungsweise 22 Prozent selte- ner durchgeführt werden.
Das sind die ersten Ergeb- nisse der Cholesterol and Re- current Events Trial – kurz CARE genannt. Wie der Vorsitzende des Prüfungsko- mitees, Professor Eugene Braunwald (Boston), beim Kongreß des American Col- lege of Cardiology in Orlando
erläuterte, werde man zu- künftig bei der Sekundärpro- phylaxe von Postinfarktpati- enten umdenken müssen.
Denn zum ersten Mal hät- te man belegen können, daß nicht nur eine Hypercholeste- rinämie, sondern bereits bis- her als „normal“ geltende Blutfettwerte die Prognose verschlechterten. Teilgenom- men an CARE hatten 4 159 Patienten in 80 US-amerika- nischen und kanadischen Zentren, bei denen ein Myo- kardinfarkt maximal zwei Jahre zurückliegen durfte und deren Gesamtcholesterin niedriger als 240 mg/dl war.
Im Mittel betrugen die Konzentrationen des Ge- samtcholesterins 209 mg/dl und des LDL-Cholesterins 139 mg/dl. 42 Prozent der ein-
geschlossenen Patienten wa- ren Hypertoniker, 14 Prozent Diabetiker und 21 Prozent aktive Raucher.
Doppelblind wurde dann zusätzlich zur bestmögli- chen Basisbehandlung über fünf Jahre entweder 40 mg Pravastatin pro Tag oder Pla- zebo gegeben. Die lipidsen- kende Therapie führte inner- halb von sechs Wochen zu ei- ner Reduktion des LDL- Cholesterins um 32 Prozent.
Der sich daraus ergeben- de klinische Erfolg war bei allen Patientengruppen ähn- lich hoch – unabhängig von zusätzlichen Risikofaktoren, Alter oder Geschlecht. Der Nutzen war bei Frauen und älteren Patienten sogar stär- ker ausgeprägt als in der Ge- samtgruppe.
Wenn man die Ergebnisse von CARE hochrechnet, dann lassen sich bei 1 000 Pa- tienten durch eine fünfjährige Behandlung mit Pravastatin 153 klinische Ereignisse ver- meiden; dazu gehören tödli- che und nichttödliche KHK- Folgen, Schlaganfälle sowie therapeutische Interventio- nen. Für die Frauen liegt die Zahl bei 248 und für die über Sechzigjährigen bei 214.
Eine erste differenziertere Analyse unter Berücksichti- gung der LDL-Ausgangswer- te ergab wichtige Hinweise, ab wann man therapeutisch mit einem CSE-Hemmer ein- greifen sollte, um die Progres- sion der KHK zu verlangsa- men. Bei Patienten mit einem LDL unter 125 mg/dl – etwa ein Drittel der Studienpopu- lation – hatte die prophylakti- sche Behandlung mit dem Wirkstoff Pravastatin keiner- lei Effekte auf den Krank- heitsverlauf gehabt. GB
Cholesterinsenkung auch bei Normwerten
Mehrere Studien haben beim 45. Treffen des American
College of Cardiology in Orlando die Diskussion um die
Primär- und Sekundärprophylaxe des Myokardinfarktes
angeheizt. Hierbei sind Substanzen aus den Bereichen
Antiarrhythmika, CSE-Hemmer und Vitamine involviert.
fluß habe. Beim Einsatz von Vit-amin E geht man von der Hypothese aus, daß erst oxidiertes LDL-Cholesterin nach Phagozytose durch Ma- krophagen und Umwandlung in Schaumzellen die Entste- hung von atherosklerotischen Plaques induziert. Vitamin E gilt als potenter Radikalfän- ger und soll diesen ersten Schritt, nämlich die Oxidation von LDL, verhindern.
Gabriele Blaeser-Kiel
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ür die Befürworter einer Vitamin-E-Prophylaxe ist CHAOS ein weiteres Glied ihrer Argumentations- kette, für die Zweifler wird das„Chaos“ eher größer. Die Er- gebnisse der Cambridge Heart Anti-Oxidant Study wurden beim 45. Treffen des Ameri- can College of Cardiology in Orlando (USA) vorgestellt.
Bei den Endpunkten „tödliche plus nichttödliche Myokardin- farkte“ sowie „überlebte Myo- kardinfarkte“ zeigte sich im Vergleich zur Kontrollgruppe eine statistisch signifikante Überlegenheit der Vitamin-E- Substitution.
Myokardinfarkt seltener
Doppelblind randomisiert hatten über im Mittel 17 Mo- nate 1 035 Patienten 400 oder 800 IE Alpha-Tocopherol und 967 Patienten Plazebo eingenommen. Einschlußkri- terium war eine angiogra- phisch nachgewiesene Athe- rosklerose.
Bei der Aufschlüsselung der schweren kardiovas- kulären Ereignisse und der anderen kardial bedingten
Todesfälle zeigte sich zwar, daß nichtfatale Myokardin- farkte mit nur 14 unter Vit- amin E im Vergleich zu 41 un- ter Plazebo um rund 75 Pro- zent seltener waren, daß aber die kardiale Gesamtletalität, wenn auch nicht signifikant, höher war (27 versus 23 Fälle, davon 18 versus 13 Myo- kardinfarkte).
Über die Gründe konnte Dr. Nigel Stephens (Cam- bridge/Großbritannien) nur spekulieren. Die biologi- schen Prozesse, die zu kardio- vaskulär bedingtem Tod oder nichttödlichem Myokardin- farkt führten, seien mögli- cherweise unterschiedlich und sprächen deshalb wahr- scheinlich auch nicht glei- chermaßen auf die antioxida- tiven Eigenschaften von Vit- amin E an.
Zum anderen seien die meisten Todesfälle in einem sehr frühen Stadium der Stu- die aufgetreten, also zu einem Zeitpunkt, an dem sich die Schutzwirkung von Vitamin E möglicherweise noch gar
nicht hätte ausbilden können.
Stephens wies auch darauf hin, daß viele der verstorbe- nen Patienten an Herzinsuffi- zienz oder Rhythmusstörun- gen gelitten, also zusätzliche Risiken aufgewiesen hätten, auf die Vitamin E keinen Ein-
Infarktprophylaxe mit Vitamin E möglich
Piracetam gehört zu den für die Behandlung von De- menzkranken in der Praxis des Allgemeinmediziners unverzichtbaren Nootropi- ka. Nach einem Konsensus- papier einer Expertenkom- mission des Bundesverban- des der Deutschen Allge- meinärzte (BDA) weist Pi- racetam ein duales Wirk- prinzip auf. Es aktiviert den Stoffwechsel und verbessert die Durchblutung. Eine Steigerung des oxidativen Glukoseabbaus mit nachfol- gend erhöhtem ATP-Um- satz, aber auch eine Zunah-
me der cAMP-Konzentrati- on in den Neuronen sind ge- messen worden. Zu den rheologischen Effekten zäh- len eine Verbesserung der Erythrozytenverformbarkeit, eine Abnahme der Erythro- zytenaggregation, eine Sen- kung der Plasmaviskosität und eine Hemmung der Thrombozytenaggregation.
Die Durchblutungszunah- me und Steigerung der Sauerstoffumsatzrate in pri- mär ischämisch geschädigten Hirnarealen ist sowohl tier- experimentell als auch beim Menschen gut belegt. EB
