Archiv "GERIATRIE-SERIE: Veränderungen und Erkrankungen des Auges im höheren Lebensalter" (19.11.1981)

lrn,ZTEBLATT

Heft 47 vom 19. November 1981

Zahlreiche Augenveränderun- gen und Augenerkrankungen, die bevorzugt im höheren Le- bensalter auftreten, verdienen vermehrte Aufmerksamkeit.

Sie beeinträchtigen oft erheb- lich das Sehvermögen, das für den vielfach behinderten älte- ren Menschen von besonderer Bedeutung ist. Ihre Häufigkeit nimmt mit ständig steigender Lebenserwartung zu. Diese Veränderungen und Erkran- kungen des Auges sind heute einer frühzeitigen Diagnose und erfolgreichen Behand- lung durch mikrochirurgische oder lichtchirurgische Maß- nahmen zugänglich. Dies gilt für den grauen Star ebenso wie für das Glaukom und für die peripheren Netzhautdege- nerationen, die unbehandelt zur Netzhautablösung führen können. Wesentlich proble- matischer gestaltet ist dage- gen die erfolgreiche medika- mentöse Behandlung alters- bedingter Durchblutungsstö- rungen der Netzhautmitte.

GERIATRIE-SERIE:

Veränderungen und Erkrankungen des Auges im höheren Lebensalter

Hans Joachim Küchle

Aus der Augenklinik

(Direktor: Professor Dr. med. Hans Joachim Küchle) der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster

Physiologische und pathologische Altersveränderungen lassen sich am Sehorgan durch Spaltlampenmikro- skopie und Ophthalmoskopie be- sonders gut erkennen. Normale phy- siologische Altersvorgänge können bei stärkerem Fortschreiten Krank- heitswert erhalten, das heißt zu typi- schen altersbedingten Augenerkran- kungen führen. Altersbedingte Er- krankungen des Auges besitzen gro- ße klinische Bedeutung:

.,. ihre Häufigkeit nimmt mit ständig steigender Lebenserwartung zu, .,. sie beeinträchtigen oft in hohem Maße das für ältere, in ihrem Ak- tionsradius vielfach beschränkte Menschen besonders wichtige Seh- vermögen.

Unter physiologischen Alterungs- vorgängen besitzen besondere Be- deutung:

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1. Alterssichtigkeit (Presbyopie) Zum scharfen Sehen in der Nähe muß das Auge seine Brechkraft durch vermehrte Linsenkrümmung (Akkommodation) erhöhen. Das Ak- kommodationsvermögen läßt durch zunehmenden Elastizitätsverlust der Linse im Laufe des Lebens allmäh- lich nach.

Der Normalsichtige muß daher etwa vom 45. Lebensjahr an eine Lesebril- le {Piusglas) tragen, die alle zwei bis drei Jahre bis etwa zum 60. Lebens- jahr verstärkt werden muß. Diese Tatsache und auch Eitelkeit führen oft zu einer ablehnenden Einstel- lung gegenüber einer Lesebrille.

Man will das Auge nicht ,.vorzeitig verwöhnen". Diese Auffassung ist völlig falsch. Eine Lesebrille zuneh- mender Stärke ist bei Menschen von über 40 Jahren - wenn sie nicht

") Bisher sind in der Geriatrie-Serie folgende Arbeiten erschienen: Platt, D.: Physiologi- sche und pathologische Phänome des AJ- terns, 78 (1981) 1727-1730-Franke H · Chowanetz, W.; Schramm, A.: Klini~ch~

Probleme der Geriatrie, 78 (1981) 1861-1866-Herrmann, J.: Zur Häufigkeit der Altershypothyreose in der Bundesre- publik Deutschland, 78 (1981) 1973-1976- Feldmann, H.: Die Schwerhörigkeit des al- ternden Menschen, 78 (1981) 2067-2072

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Abbildung (9: Seniles Ektropium mit Auswärtskehrung des unteren Tränenpünktchens (Eversio puncti lacrimalis) und chronischer Entzündung der Conjunctiva tarsi. Außerdem „Trä- nensäcke"

Abbildung 0: Seniles Entropium mit Einwärtskehrung des Unterlides und schleifenden Wimpern auf Bindehaut und Horn- haut

Abbildung C): Arcus lipoides corneae

Abbildung ®: Korrektur der Linsenlosigkeit durch Kontaktlinse

Abbildung ©: Intraokulare Kunststofflinse bei Aphakie Augenveränderungen im Alter

kurzsichtig sind — etwas völlig Nor- males und für ein komfortables Se- hen in der Nähe unerläßlich. Jede Lesebrille sollte dabei grundsätzlich vom Augenarzt verordnet werden, weil dieser bei der Gelegenheit eine Messung des Augendruckes und ei- ne Untersuchung des Augenhinter- grundes vornimmt, was für die Früh- erkennung eines altersbedingten chronischen grünen Stares (siehe 3.2., Seite 2224) von größter Bedeu- tung ist.

2. Altersbedingte

Veränderungen an den Lidern Zunehmende Erschlaffung der Lid- muskulatur sowie ein Schwund des Fettpolsters und der elastischen Fa- sern der Lider führen häufig zu „Krä- henfüßen" und sogenannten „Trä- nensäcken" an den Unterlidern. Am Oberlid kann die erschlaffte Deckfal- te gelegentlich soweit über den Lid- rand herunterhängen (Epiblepharon senile), daß dadurch das Sehvermö-

gen beeinträchtigt wird. Eine Er- schlaffung der Aufhängebänder und der Lidmuskulatur führt an den Un- terlidern häufig zum Ectropium seni- le. Dabei kommt es zur Auswärts- kehrung des upteren Tränenpünkt- chens im nasalen Lidwinkel mit lästi- gem Tränenträufeln und einer chro- nischen Entzündung der Unterlid- bindehaut (Abbildung 0). Nachlas- sende Elastizität der Unterlidbinde- haut bei intakter Lidmuskulatur ist dagegen Ursache eines senilen En- 2222 Heft 47 vom 19. November 1981 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Augenveränderungen im Alter

Abbildung C): Schematische Darstellung des Druckschadens am Sehnerven bei erhöhtem intraokularem Druck

Abbildung ®: Glaukomatöse Exkavation des Sehnervenkopfes bei weit fortgeschrittenem Glaucoma chronicum simplex Abbildung ®: Fortgeschrittener Gesichtsfeldausfall bei Glau- coma chronicum simplex mit noch erhaltenem Fixierpunkt (noch gute zentrale Sehschärfe!)

Abbildung ®: Fortgeschrittener Gesichtsfeldausfall bei Glau- coma chronicum simplex mit Fixierpunktausfall (Verlust der zentralen Sehschärfe!)

Abbildung C): Mit Laserkoagulationen umstelltes peripheres Netzhautloch: Lasereffekte in Pigmentierung

tropiums. Hier ist die Unterlidkante nach innen gekehrt, so daß die Wim- pern auf der Hornhaut scheuern (Ab- bildung C)). Dies führt zu Fremdkör- pergefühl und schmerzhaften Ober- flächendefekten der Hornhaut mit Infektionsgefahr. Altersbedingte Lidveränderungen sind durch ope- rative Eingriffe zu beheben, die nur vom fachkundigen Ophthalmochir- urgen durchgeführt werden sollten (kosmetische Bedeutung und Schutzfunktion der Lider!).

3. Altersbedingte

Hornhautveränderungen Eine typische Veränderung des hö- heren Lebensalters ist auch die Aus- bildung eines sogenannten Arcus senilis, besser Arcus lipoides (Abla- gerung von Cholesterin in den Horn- hautrandpartien).

Ein solcher Arcus lipoides corneae (Abbildung C)) ist nach dem 50. Le- bensjahr ohne klinische Bedeutung.

Eindeutige Beziehungen zu Störun- gen im Cholesterinstoffwechsel oder analogen Ablagerungen in den Gefäßwänden (Atheromatose, Arte- riosklerose) haben sich nicht nach- weisen lassen. Tritt ein Arcus lipo- ides jedoch bereits vor dem 40. Le- bensjahr auf (dann Arcus praeseni- lis), so ist an das Vorliegen einer familiären essentiellen Hyperchole- sterinämie zu denken und eine Un- tersuchung der Blutlipide zu veran- lassen.

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Augenveränderungen im Alter

Besonders zu beachtende altersbe- dingte Augenerkrankungen sind:

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f) das Glaucoma chronicum sim- plex (einfacher grüner Star)

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3.1. Cataracta senilis (grauer Altersstar)

Geringe Linsentrübungen finden sich bei fast allen älteren Menschen, ohne daß das Sehvermögen da- durch nennenswert beeinträchtigt würde. Aus psychologischen Grün- den sollte man dem Patienten ge- genüber dann nicht von beginnen- dem grauen Star, sondern besser von altersbedingten Linsentrübun- gen sprechen. Ein weiteres Fort- schreiten solcher Trübungen führt bei reizfreiem und schmerzlosem Auge zu einer zunehmenden Sah- verschlechterung. Dabei sieht der vermehrt blendungsempfindliche Patient alles wie durch einen Nebel- schleier. Eine vollständige Linsen- eintrübung kann schließlich fast völ- lige Erblindung mit weißer oder grauer Trübung der Pupille zur Fol- ge haben, der die Erkrankung den Namen "grauer Star" verdankt. Eine sicher wirksame medikamentöse Behandlung der senilen Katarakt gibt es bis heute nicht.

3.1.1. Kataraktoperation

Die einzig wirksame Behandlung be- steht in der operativen Entfernung der getrübten Linse, die - bei den sehr guten Erfolgen mit der mikro- chirurgischen Operationstechnik - dann angezeigt ist, wenn die Seh- schärfe für die gewohnten Tätigkei- ten (Berufsausübung oder Freizeit- beschäftigung im höheren Lebens- alter) nicht mehr ausreicht. Meist wird dabei die Linse durch einen Schnitt am oberen Hornhautrand, der anschließend wieder vernäht wird, in der Kapsel entfernt (intra- kapsuläre Kataraktextraktion).

Bei einem neueren, als Phakoemul- sifikation bezeichneten Verfahren wird die Linse nach einem relativ kleinen Schnitt am Hornhautrand zunächst durch eine eingeführte Ul- traschallsonde zertrümmert und dann abgesaugt. Dieses Vorgehen ist noch umstritten, weil es tech- nisch aufwendiger und schwieriger ist. Eine gleichzeitige Operation bei- der Augen ist ebenso abzulehnen wie die gelegentlich propagierte am- bulante Staroperation. Jede Art der Linsenentfernung ist ein intraokula- rer Eingriff, der nicht nur eine subti- le Operationstechnik, sondern auch eine optimale Nachsorge zur recht- zeitigen Erkennung und Verhinde- rung postoperativer Komplikationen (daher stationäre Behandlung!) er- fordert. Die Dauer des stationären Aufenthaltes beträgt acht bis maxi- mal vierzehn Tage; mit voller Ar- beitsfähigkeit nach Korrektur des linsenlosen Auges ist nach etwa vier bis sechs Wochen zu rechnen.

3.1.2. Korrektur des linsenlosen Auges Zur Korrektur der Aphakie bieten sich vier Möglichkeiten an:

..". Starbrille (Konvexglas, beim Nor- malsichtigen etwa

+

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..". kombinierte Kontaktlinsen- Brillen-Korrektur

..". Implantation einer Kunststoff- linse.

Bei einseitiger Linsenlosigkeit und noch gutem Sehvermögen des an- deren Auges ist die Korrektur durch eine einseitige Starbrille wegen der dann resultierenden unterschiedli- chen Netzhautbildgröße beider Au- gen (Aniseikonie) nicht möglich.

Hierauf muß der Patient vor der Star- operation zur Vermeidung von Ent- täuschungen hingewiesen werden!

ln solchen Fällen ist eine einseitige Kontaktlinsenkorrektur (Abbildung

@) oder- bei immer noch störender Aniseikonie -eine kombinierte Kor- 2224 Heft 47 vom 19. November 1981 DEUTSCHES ARZTEBLATT

rektion (stärkere Kontaktlinse und Minusglas zur Verkleinerung des Netzhautbildes im linsenlosen Auge) erfolgreich.

Die vierte Möglichkeit der Korrektur vor allem bei einseitiger Linsenlosig- keit besteht in der Implantation einer in ihrer Dioptrienzahl vorher genau berechneten Kunststofflinse, die un- mittelbar nach Entfernung der ge- trübten Linse in das Pupillargebiet eingeführt und mit Halteschlingen an oder hinter der Iris befestigt wird (Abbildung @).

Die Diskussion um das Für (optimale Korrekturmöglichkeit) und Wider (Risiken) der intraokularen Kunst- stofflinseneinpflanzung ist noch nicht abgeschlossen. Da es sich um einen recht schwierigen und mit möglichen zusätzlichen Komplika- tionen behafteten Eingriff handelt, sollte die Indikationsstellung sorg- sam erwogen, die Implantation nur von erfahrenen Oparateuren durch- geführt und der Patient vorher über die geplante Maßnahme und ihre möglichen Risiken aufgeklärt werden.

3.2. Glaucoma chronicum simplex (einfacher grüner Star)

Bei dieser Glaukomform infolge al- tersbedingter Veränderungen der Abflußwege des Kammerwassers ist der intraokulare Druck (Normalwer- te zwischen 10 und 20 mmHg) mä- ßig erhöht (meist zwischen 24 und 30 mmHg). Augeninnendrucksteige- rungen dieses Ausmaßes führen zu keinen subjektiven Beschwerden oder auffälligen Veränderungen am Auge, so daß der Betroffene von sei- ner Erkrankung nichts merkt!

Etwa fünf Prozent aller Menschen über 60 Jahren haben ein chroni- sches Glaukom, und etwa zwei Pro- zent aller über 40jährigen leiden an dieser tückischen Augenerkran- kung, ohne es zu wissen. Auch der nur mäßig erhöhte intraokulare Druck führt allmählich zu einem irre"

versiblen Druckschaden (Abbildung

@) mit Mangeldurchblutung des Sehnervs, der bei hinreichend lan-

ger Erkrankungsdauer (oft zehn Jah- re und mehr!) an einer typischen glaukomatösen Exkavation der Pa- pille zu erkennen ist (Abbildung Cl)).

Als Folge des fortschreitenden Seh- nervenschadens kommt es zu glau- komtypischen Gesichtsfeldausfäl- len, die selbst in weit fortgeschritte- nen Stadien die zentrale Sehschärfe noch nicht beeinträchtigen (Abbil- dung@).

Erst wenn der Fixierpunkt mit aus- fällt (Abbildung (V), geht auch die zentrale Sehschärfe unwiederbring- lich verloren, und das Auge ist an seinem Glaukom erblindet.

3.2.1. Glaukomfrüherfassung

Da beim chronischen Glaukom the- rapeutische Maßnahmen nur noch die bestehende Sehtunktion erhal- ten, aber nicht mehr bessern kön- nen, ist die Früherkennung und bei gesicherter Diagnose die Frühbe- handlung des Glaucoma chronicum simplexvon größter Bedeutung.

Zur Glaukomfrüherfassung sollte bei allen Menschen etwa vom 40.

Lebensjahr an der Augendruck ein- mal jährlich gemessen werden, eine Forderung, die kaum zu realisieren ist.

Um der Früherfassung des chroni- schen Glaukoms wenigstens mög- lichst nahe zu kommen, sind aber folgende Forderungen unabding- bar:

~ Lesebrillenverordnung durch den Augenarzt, bei dieser Gelegenheit Augendruckmessung und Ophthal- moskopie (Papi IIenexkavation ?).

~ Bei Glaukomverdacht (Augen- druck 22 mmHg und mehr, suspek- ter Papillenbefund) wiederholte Au- gendruckmessungen, subtile Ge- sichtsfelduntersuchung, Bela- stungsproben und Tonagraphietest

~ Bei gesicherter Glaukomdiagno- se auch bei noch unauffälliger Papil- le und intaktem Gesichtsfeld Früh- behandlung zur Ve~hinderung eines Sehnervenschadens.

3.2.2. Therapie des

Glaucoma chronicum simplex

Zunächst medikamentöse Behand- lung mit dem Ziel, durch regelmäßi- ge, mehrmals tägliche Anwendung von Augentropfen den intraokularen Druck auf normale Werte zu senken.

Die oft schwierige Aufgabe des Au- genarztes besteht darin, das im Ein- zelfall wirksamste Medikament (oder Medikament-Kombinationen von Miotika, Adrenalinderivaten oder Betarezeptorenblockern) mit den geringsten unerwünschten Neben- wirkungen herauszufinden und sich durch regelmäßige Augendruck- und Gesichtsfeldkontrollen von sei- ner ausreichenden drucksenkenden Wirkung zu überzeugen.

Ein operatives Vorgehen ist in fol- genden Fällen angezeigt:

~ ungenügende medikamentöse Drucksenkung

~ trotz Therapie beginnende oder fortschreitende Funktionseinbuße (Gesichtsfeld kontra IIen)

~ Unverträglichkeit einer medika- mentösen Glaukomtherapie

~ unzuverlässige Durchführung der medikamentösen Therapie durch den Patienten.

Die Glaukomoperation bezweckt ei- ne Verbesserung des Kammerwas- serabflusses durch eine mikrochir- urgisch angelegte gedeckte Fistel am oberen Hornhautrand. Durch sie ist in etwa 80 Prozent aller Fälle bei nur geringem Operationsrisiko eine dauerhafte Druckregulierung zu er- zielen.

3.3. Netzhautveränderungen infolge Gefäßsklerose

Eine altersbedingte Sklerosierung der Aderhaut- und Netzhautgefäße kann zur Mangeldurchblutung der Netzhautmitte oder der Netzhautpe- ripherie führen. Im ersten Fall kommt es zu dem häufigen Krank- heitsbild der senilen Makuladegene- ration (arteriolosklerotische Chorio- Retinopathie) mit zunehmender Her- absetzung der zentralen Sehschärfe bei erhaltenem peripheren Gesichts-

Augenveränderungen im Alter

feld. Bei der Natur dieser Erkran- kung sind die therapeutischen Mög- lichkeiten sehr begrenzt. Dennoch ist ein völliger therapeutischer Nihi- lismus fehl am Platze. ln etwa jedem vierten Fall gelingt es vor allem bei der trockenen Form der senilen Ma- kulopathie, durch eine Langzeitbe- handlung mit vaseaktiven Substan- zen in Kombination mit Gaben von Vitamin A + E (z. B. Cosaldon A + E Dragees Albert Roussel®) eine ge- wisse Verbesserung der zentralen Sehschärfe zu erzielen oder deren weiteren Verfall aufzuhalten. Bei der feuchten Form einer Makulopathie mit serös-hämorrhagischem Erguß unter das Pigmentepithel oder die sensorische Netzhaut können im An- fangsstadium der Erkrankung gefäß- abdichtende Medikamente (z. B.

Calciumdobesilate wie Dexium®) und eine systemische Behandlung mit Kortikosteroiden den Krank- heitsverlauf manchmal aufhalten. Ei- ne Mangeldurchblutung der Netz- hautperipherieführt zur Gewebsver- dünnung mit Bildung von Netzhaut- löchern. Diese können eine Netz- hautablösung zur Folge haben. Des- halb muß gerade bei älteren Men- schen durch sorgfältige Ophthalmo- skopie nach peripheren Netzhautde- generationen gefahndet werden, die zur Amotioprophylaxe durch licht- chirurgische Maßnahmen (Licht- oder Laserkoagulation) behandelt werden können. Dabei werden Netz- hautforamina oder sonstige zur Netzhautablösung disponierende Areale unter Sichtkontrolle durch zahlreiche kleine Koagulationseffek- te umstellt. Diese vernarben inner- halb weniger Tage und hinterlassen ein zartes, das Sehvermögen nicht beeinträchtigendes Narbenfeld (Ab- bildung<@). Derartige Laserkoagula- tionen können bei nicht zu ausge- dehnten Veränderungen ambulant durchgeführt werden und beein- trächtigen die Arbeitsfähigkeit nur etwa eine Woche.

Literatur beim Verfasser Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. med.

Hans Joachim Küchle Universitäts-Augenklinik

Domagkstraße 15, 4400 Münster DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 47 vom 19. November 1981 2225