Beiträge über Südafrika rufen unweigerlich Gegenäußerungen aus dem Leserkreis hervor. Wird pro Republik Südafrika geredet und geschrie- ben, dann kommen selbstverständlich die Kontrastimmen, etwa jene, die alles und jedes am Maßstab der Apartheidpolitik messen. Wird ge- gen Zustände in Südafrika argumentiert, dann melden sich genau so selbstverständlich die engagierten Freunde dieses Landes; und von de- nen gibt es auch nicht wenige, wie unlängst die Leserdiskussion zu dem Beitrag von Ernst Girth „Kinder unter Apartheid" (Heft 36/1989) gezeigt hat. Auch der nachfolgende Beitrag wird somit wiederum Diskussionen auslösen - er stammt „von offizieller Seite", nämlich aus dem Gesund- heitsministerium der Republik Südafrika, und wir veröffentlichen ihn nicht zuletzt deshalb, weil er eine Fülle von Fakten enthält, die bei Dis- kussionen über das südafrikanische Gesundheitswesen nützlich zu wis- sen sind. Die in dem Artikel verwendeten Begriffe Autonomstaaten und unabhängige Staaten geben die regierungsamtliche Terminologie in Südafrika, nicht unbedingt die Auffassung der Redaktion wieder. DÄ
C. F. Slabber Südafrikas
Gesundheitswesen im Überblick
DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
BLICK INS AUSLAND
Die beiden Hauptfaktoren für den Gesundheitsstatus einer Bevöl- kerung sind der allgemeine Entwick- lungsstand der Gemeinschaft und ihr genereller Wohlstand. Bei jeder Be- wertung der Leistungen eines Lan- des auf dem Gesundheitssektor oder bei der Festlegung von Zielen im Ge- sundheitswesen müssen diese beiden Faktoren in Betracht gezogen wer- den.
Südafrika ist ein Entwicklungs- land mit mittlerem Einkommensni- veau. Sein Bruttosozialprodukt pro Kopf der Bevölkerung entspricht et- wa dem Algeriens, Mexikos und Pa- namas. (In der Bundesrepublik Deutschland ist das Bruttosozialpro- dukt pro Kopf siebenmal größer als in Südafrika.) — Die klimatischen Gegebenheiten reichen von hohen Niederschlägen in den Gebieten der Ostküste bis hin zu Steppe und Wü- ste im Westen. Der größere Teil Südafrikas jedoch hat ein trockenes Klima; 65 Prozent des Landes ver- zeichnen Niederschläge von weniger als 600 mm pro Jahr — eine Menge, die gewöhnlich als Minimum für eine Trockenland-Farmwirtschaft angese- hen wird.
Südafrika umfaßt auch zehn Na- tionalstaaten, von denen vier die vol- le Unabhängigkeit und sechs den Status der inneren Autonomie ha- ben. Diese Gebiete sind die traditio- nellen Siedlungsgebiete der verschie- denen schwarzen ethnischen Stäm- me und werden häufig als „Home- land"-Gebiete bezeichnet.
Zur Republik Südafrika gehören die sechs Autonomstaaten. Wenn von Südafrika die Rede ist, dann be- zieht sich das auf die Republik Süd- afrika plus die vier unabhängigen Staaten Bophuthatswana, Venda, Transkei und Ciskei.
Rasch
sinkende Sterberate
Südafrika hat 36 Millionen Ein- wohner. Die Bevölkerung besteht aus vier Hauptgruppen: Asiaten (drei Prozent), Farbigen (neun Pro- zent), Weißen (14 Prozent) und Schwarzen (74 Prozent). Eine Hälfte der Schwarzen lebt innerhalb der
„Homeland"-Gebiete, die andere außerhalb.
Probleme treten wie in den mei- sten Entwicklungsländern bei der
Meldung von Geburten und Todes- fällen auf. Bei den Asiaten, Farbigen und Weißen sind die Meldungen ziemlich vollständig. Bei den Schwarzen sieht das anders aus: Hier werden Schätzungen zufolge nur 45 Prozent der Geburten und 55 Pro- zent der Todesfälle registriert. Die in diesem Artikel genannten Sterbera- ten für Schwarze basieren aus- schließlich auf gemeldeten Todesfäl- len. Der Trend ist jedoch realistisch.
Die Kindersterblichkeitsraten für Schwarze beruhen aufgrund der ge- nannten Probleme auf Erhebungen.
Die vier unabhängigen Staaten setzen auch weiterhin das zentrale Direktorat für Epidemiologie über Fälle von meldepflichtigen Krank- heiten innerhalb des Bereichs ih- rer Hoheitsgewalt in Kenntnis. So- mit schließen die Melderaten die
„Homeland"-Gebiete ein.
In den meisten Entwicklungslän- dern mit mittlerem Einkommensni- veau ähneln sich die Gesundheits- probleme, insbesondere die Folgen einer hohen Wachstumsrate der Be- völkerung, verursacht durch eine un- unterbrochen hohe Geburtenrate in Verbindung mit einer rasch sinken- den Sterberate. Das ist vor allem bei der schwarzen Bevölkerungsgruppe in Südafrika der Fall.
In den letzten drei Jahren hat die schwarze Bevölkerung um drei Millionen zugenommen Das läuft darauf hinaus, daß jedes Jahr Infra- struktur, Wohnraum, Gesundheits- versorgung, Schulausbildung und Ar- beitsplätze für eine neue Millionen- stadt bereitgestellt werden müssen — eine unvorstellbare Aufgabe selbst für ein hochentwickeltes Land mit entsprechenden Finanzmitteln.
Obwohl der Gesundheitsstatus der verschiedenen südafrikanischen Bevölkerungsgruppen noch variiert, zeigt der Trend eine beträchtliche Verbesserung für alle Bevölkerungs- gruppen und eine ständige Verringe- rung der Unterschiede. Betrug (bei der Geburt) die Lebenserwartung der Schwarzen in Südafrika 1970 noch 51 Jahre, so erreichte sie 1985 bereits 62 Jahre. Die Lebenserwar- tung der Weißen erhöhte sich im sel- ben Zeitraum von 68 auf 71, die der Asiaten von 61 auf 67 und die der Farbigen von 52 auf 61 Jahre.
A-456 (32) Dt. Ärztebl. 87, Heft 7, 15. Februar 1990
Lebenserwartung bei der Geburt
Kleinkinder- sterblichkeitsrate 50
52 64 66 69 70 72 73 63
116 108 62 38 33 25 16 12 56
Farbige Weiße
Jahr Asiaten Schwarze
8,5 0,4
1978 1,2 13,8
7,8 0,2
0,4 7,4
1987
Tabelle 3: Todesfälle durch Infektions- und parasitäre Krank- heiten (2) in Prozent von allen Todesfällen
Republik Südafrika
1978 1987
19,6
I
2,310,5 2,2
Asiaten Schwarze 1 Farbige Weiße
Tabelle 2: Ernährungsmängel (2) Sterberate pro 100 000 Einwohner Republik Südafrika
5,8 3,7
22,0 13,1
Tabelle 4: Melderaten pro 100 000 Einwohner (4) Schwarze Bevölkerungsgruppe
Kinderlähmung Wundstarr- krampf
1,60 2,07
0,12 1,10
2,16 1,03
0,05 0,71
Diphtherie
1,90 0,11
1,08 0,01
Tabelle 1: Lebenserwartung nach Weltregionen Auch die Kleinkindersterblich-
keitsrate pro 1000 Lebendgeburten konnte in Südafrika bei allen Bevöl- kerungsgruppen in zehn Jahren wei- ter gesenkt werden und erreichte 1985 bei den Schwarzen 61 (1975:
80), bei den Farbigen 41 (104), bei den Asiaten 16 (35) und bei den Weißen 13 (20).
Um diese Zahlen in eine Per- spektive zu bringen, können die WHO-Zahlen für die Weltregionen zum Vergleich herangezogen werden (Tabelle 1).
Wie in den meisten Entwick- lungsländern werden in Südafrika die meisten Babys, besonders bei der schwarzen Bevölkerung, 12 bis 24 Monate lang gestillt. Erst danach treten die direkten und indirekten Folgen einer Fehlernährung auf. Die Tendenz bei den Kindersterblich- keitsraten, die stark vom Ernäh- rungszustand nach der Entwöhnung und von der primären Gesundheits- vorsorge beeinflußt werden, ist je- doch ausgesprochen ermutigend.
Die Kindersterblichkeitsrate pro 1000-Risiko der Bevölkerung ver- minderte sich in der Republik Südaf- rika zwischen 1978 und 1987 bei den Schwarzen von 5,6 auf 2,6, bei den Farbigen von 7,6 auf 3,9, bei den Asiaten von 1,5 auf 1,1 und bei den Weißen von 1,3 auf 0,9.
In absoluten Zahlen nahmen die Todesfälle bei schwarzen Kindern (ein bis vier Jahre) zwischen 1978 und 1987 um 31 Prozent (9643 auf 6647) ab, obwohl die Bevölkerung in dieser Altersgruppe im selben Zeit- raum um 52 Prozent (geschätzt) zu- nahm.
Obwohl bei vielen Todesfällen, die als von anderen Krankheiten ver- ursacht registriert werden, auch Fehlernährung eine Rolle spielen mag, deutet der abnehmende Trend offener Fehlernährung auf eine Ver- besserung des Ernährungszustands in Südafrika hin (Tabelle 2).
Der Prozentsatz aller Todesfälle durch Infektions- und parasitäre Er- krankungen nimmt ständig ab (Ta- belle 3).
Trotz schwieriger Probleme, die mit einer ausreichenden Impfung al- ler Kinder, vor allem die der Schwar- zen in den sehr abgelegenen länd- lichen Gebieten, verbunden sind, ist
Weltregion 1980-1984 (3) Afrika Südasien Lateinamerika Ozeanien Ostasien UdSSR Europa Nordamerika
Südafrika (Durchschnitt) 1985 (1)
Republik Südafrika 1976
1987
„Homeland"-Durchschnit 1975
1986
der Trend bei den Melderaten für Diphtherie, spinale Kinderlähmung und Wundstarrkrampf rückläufig (Tabelle 4).
Meldepflichtige Krankheiten, die ein ernstes Problem geblieben sind, sind Tuberkulose, Malaria, Ma-
sern und Typhus (Tabelle 5 auf der nachstehenden Seite).
Das amtliche Tuberkulose-Mel- deregister sollte nicht mit dem Tu- berkulose-Kontrollprogramm ver- wechselt werden, das sich lediglich auf die gesundheitsbehördlichen Dt. Ärztebl. 87, Heft 7, 15. Februar 1990 (33) A-457
Tabelle 5: Melderaten pro 100 000 Einwohner (4) Republik Südafrika
Asiaten Schwarze Farbige Weiße Tuberkulose 1978
1988 Masern 1980 1988 Typhus 1978 1987 Malaria 1978 1987
84 61 35 4 4 3 2 1
14 13 22 8 1 1 5 4 333
510 57 43 5 1 0 0 220
198 82 59 17 20 42 49
-31■1M1.1,
Tabelle 6: Müttersterblichkeit pro 100 000 Lebendgeburten (2) Republik Südafrika
Asiaten Schwarze Farbige Weiße Jahr
10 7 31
24 40
5
50 19 1978
1988 Kreise außerhalb der „Homelands"
bezieht.
Tuberkulose ist ein besonders ernstes Problem unter der farbigen Bevölkerung in der westlichen Kap- provinz. Die Ursachen hierfür wer- den untersucht, da die anderen An- zeichen für sozioökonomisches Wohlergehen, zum Beispiel Kinder- sterblichkeit und Lebenserwartung, sich unter der farbigen Bevölkerung erheblich verbessert haben.
Typhus und Malaria treten in den warmen nördlichen Landestei- len auf. Mit dem Zusammenbruch des Gesundheitswesens in Nachbar- ländern und dem Zustrom von viel- fach mit Malaria infizierten Flücht- lingen aus diesen Ländern ist die Zahl der Malariafälle in Südafrika sprunghaft angestiegen.
Südafrika gibt fast 5,4 Prozent seines Bruttosozialprodukts für Ge- sundheit aus. (Die Weltgesundheits- organisation gibt als Ziel fünf Pro- zent an.) Die öffentliche Hand fi- nanziert 65 Prozent der gesamten Gesundheitsfürsorge und 80 Prozent der Krankenhausbetten. Diese Dienstleistung wird von der Regie- rung aus Steuergeldern finanziert.
Sie steht allen Menschen in Südafri- ka ohne Rücksicht auf ihre finanziel- len Verhältnisse zur Verfügung. Wer nicht mittellos ist, muß bei Inan- spruchnahme dieser Dienstleistung ein Entgelt entrichten, das nach der Höhe seines zu versteuernden Ein- kommens gestaffelt ist.
Private Mittel decken 35 Prozent der gesamten Ausgaben für Gesund- heit. 70 Prozent davon entfallen auf Arbeitgeber- oder andere Kranken- versicherungen.
68 Prozent der Weißen haben ei- ne Krankenversicherung. Bei den Schwarzen sind es fünf Prozent. Ihre Zahl steigt jedoch ständig.
Verbesserte medizinische Grundversorgung
Die Gesundheitsfürsorge in ländlichen Gebieten (einschließlich der „Homelands") ist im allgemei- nen nicht so spezialisiert wie in den Städten. Die Menschen in diesen Gebieten haben jedoch über ein Sy- stem von Überweisungen aus Ein-
richtungen medizinischer Grundver- sorgung zu Gemeinschaftskranken- häusern und schließlich zu Bezirks- krankenhäusern oder Universitäts- kliniken Zugang zu spezialisierterer Gesundheitsfürsorge.
In vielen Ländern nimmt der Bedarf an Krankenhausbetten ab.
Diese Tendenz wird beeinflußt durch eine verbesserte medizinische Grundversorgung, durch eine Ver- kürzung der durchschnittlichen Ver- weildauer im Krankenhaus und durch eine Zunahme der ambulan- ten Versorgung und der Pflege zu Hause. Im Einklang mit diesem all- gemeinen Trend haben die Gesund- heitsbehörden für die Republik Süd- afrika ein Ziel von zwei bis vier Akutpflegebetten in Allgemeinkran- kenhäusern pro 1000 Bewohner fest- gelegt. Dazu kommt ein Bedarf an Plätzen für langfristige und psychia- trische Betreuung.
1986 sah der Bestand der Kran- kenhausbetten wie folgt aus:
Zahl der Krankenhausbetten insgesamt (akute Allgemeinpflege, langfristige und psychiatrische Be- treuung)
Nichtweiße 120 607
Weiße 40 959
Durch rasches Bevölkerungs- wachstum und den Zustrom von Schwarzen in die Städte ist die Ver- sorgung mit Krankenhausbetten in vielen Gebieten unter Druck gera- ten. Zur Lösung dieses Problems sind zur Zeit Einrichtungen mit ins- gesamt 7668 Krankenhausbetten für Nichtweiße geplant oder schon im Bau.
Die Verbesserung der medizini- schen Versorgung während der Schwangerschaft und Entbindung wird durch die sinkende Mütter- sterblichkeit verdeutlicht (Tabelle 6).
Auch wenn noch keine offiziel- len Zahlen darüber vorliegen, wie- viel Prozent der Bevölkerung über eine ausreichende Wasserversorgung und sanitäre Einrichtungen verfü- gen, ist die Zahl der Todesfälle durch Darminfektionen stark zu- rückgegangen (Tabelle 7 auf der nächsten Seite).
Durch energische, koordinierte Anstrengungen der Gesundheitsbe- hörden wurde der letzte bakteriolo- gisch belegte Fall von Cholera in Südafrika 1986 registriert.
Krankheiten der Ersten Welt wie ischämische Herzerkrankungen sind unter Asiaten und Weißen ähn- A-460 (36) Dt. Ärztebl. 87, Heft 7, 15. Februar 1990
Tabelle 9: Indikatoren für Gesundheit und Bildung Lebenser-
wartung bei der Geburt
Kleinkin- der-Ster- berate
% Todesfälle (6) (7) durch Infektions- und perasi-
täre Krank- heiten
Alphabeti- sienmgsrate bei Erwach- senen (in %)
Asiaten - Südafrika Südostasien Schwarze - Südafrika
Afrika Weiße - Südafrika
Europa
13,7 44
92 60 67
52
16 108
67 40 62
51
33 50 61
116
13 12,3 71
71
13 16
99 99 Tabelle 7: Darminfektionen (2) Todesfälle pro 100 000 Personen
1
Republik Südafrika
Asiaten 16
5
Schwarze 86 31
Farbige 114
36
Jahr Weiße
1978 1987
7 2
Tabelle 8: Arbeitskräfte im medizinischen Bereich pro 10 000 Einwohner:
Südafrika 1985 (5) WHO Weltregionen
1980-1984 (3) Afrika Südostasien Ostasien Lateinamerika Ozeanien Nordamerika Europa
Zahnärzte
1,1
0,3 0,2 3,3 1,5 3,4 5,4 3,9
Kranken- schwestern
38,1
9,9 6,2 13,2 9,7 67,6 51,1 54,8 Ärzte
6,8
2,4 3,2 6,3 7,3 14,2 18,2 21,1 lich weitverbreitet wie in Europa.
Bei Farbigen und Weißen steigt die Verbreitung von Lungenkrebs.
Soziale und gesundheitliche Pro- bleme, die mit dem Übergang einer Bevölkerungsgruppe von einem Ent- wicklungsstadium in ein anderes ver- bunden sind, sind auch in Südafrika unter Schwarzen und Farbigen zu verzeichnen. So ist die Rate der Tö- tungsdelikte bei Schwarzen in den Vereinigten Staaten von Amerika und bei Schwarzen in Südafrika ähn- lich. Die Quote unehelicher Kinder von knapp 50 Prozent gilt für Schwarze in den Vereinigten Staaten von Amerika, für Indianer in Kana- da, für die aus der Karibik stammen- de Bevölkerung von Großbritannien, für Botswana und für die Schwarzen und Farbigen in Südafrika.
Die allgemeine Personalsitua- tion im Gesundheitswesen (Tabelle 8) in Südafrika entspricht in etwa der in anderen Entwicklungsländern mit mittlerem Einkommensniveau.
Die südafrikanische Ärzte- und Zahnärztekammer registriert medi- zinisches Personal nicht nach Bevöl- kerungsgruppen. Es existieren daher keine Zahlen über die Bevölkerungs- zugehörigkeit von Ärzten, Zahnärz- ten und weiteren im Gesundheitsbe- reich Tätigen.
Die meisten Angehörigen dieser Berufe behandeln Patienten aller Bevölkerungsgruppen. Es wurde ei- ne Schätzung über jene Ärzte aus al- len Bevölkerungsgruppen gemacht, die hauptsächlich nicht-weiße Pa- tienten behandeln. Dabei entfielen in Südafrika etwa 3,3 Ärzte auf 10 000 Menschen.
In allen Bereichen der Kran- kenpflege gelten für das Jahr 1987 insgesamt folgende Zahlen:
Asiaten 2 439
Schwarze 66 058
Farbige 17 325
Weiße 43 541
Die derzeit in Südafrika leben- den Bevölkerungsgruppen sind Nachkommen unterschiedlicher Gruppen, die aus den verschieden- sten Teilen der Welt ins südliche Afrika auswanderten.
Diese Vermischung der ver- schiedenen Kulturgruppen in Südaf- rika hatte Auswirkung auf Wohler-
gehen, Gesundheit und Kultur der jeweils anderen Gruppen. Um diese Auswirkung, ob nun günstig oder nachteilig, einschätzen zu können, wird der momentane Status der Gruppen in Südafrika in der Tabelle 9 verglichen mit jenem Status, der in dem Gebiet vorherrscht, aus dem die Kulturgruppe ursprünglich stammt
Aus den in diesem Artikel wie- dergegebenen Gesundheitsstatisti- ken wird deutlich, daß in Südafrika noch viel zu tun bleibt, bevor eine Gleichheit im Gesundheitswesen er- reicht ist, aber die Tendenzen sind äußerst positiv und ermutigend.
Quellen
(1) Human Sciences Research Council: Report S-158; (2) Central Statistical Services; (3) World Health Statistics 1983: Table 23; (4) Directorate of Epidemiology, Department of National Health and Population Development; (5) The South African Medical and Dental Council, The South African Nursing Council; (6) WHO: Se- venth Report of the World Health Situation:
Table 19; (7) Central Statistical Services: Re- ports an Deaths
Anschrift des Verfassers:
Dr. C. F. Slabber Director General,
Department of National Health and Population Development Private Bag X63,
Pretoria/Republik Südafrika Dt. Ärztebl. 87, Heft 7, 15. Februar 1990 (37) A-461
