DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Häufigkeit der Jodmangelstruma und ihre Prophylaxe
Franz-Adolf Horster, Düsseldorf, Peter Pfannenstiel
, Wiesbaden,und Dieter Hötzel, Bonn
Arbeitskreis Jodmangel
der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie und der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE)
D
ie Struma hat verschiedene Ursachen, zum Beispiel Jodmangel, sogenannte strumigene Stoffe, angeborene Jodfehlverwertungen und wachs- tumsstimulierende Antikörper.ln der Bundesrepublik Deutsch- land konnte 9er Jodmangel als häufigster ätiologischer Faktor nachgewiesen werden. Während der Eiszeit wurde dem Boden durch Erosion und Auslaugung das Jod entzogen. Die Schweiz war von den Folgen dieses Jod- mangels besonders getroffen:
Kretinismus und Kropf waren weit verbreitet; deshalb wurde im Kan- ton Appenzell bereits 1922 eine großflächige Verwendung von jo- diertem Speisesalz begonnen. In- nerhalb weniger Jahre wurde bei Neugeborenen, die zuvor in 50 Prozent einen Kropfansatz zeig- ten, ein Schilddrüsenvergröße- rung praktisch nicht mehr festge- stellt. Bei den Erwachsenen ging die Kropfgröße im Verlauf der Zeit meßbar zurück. Das jodierte Spei- sesalz wurde dann in der Schweiz zum Regelsalz. 1984 konnte der Schweizerische Ernährungsbe- richt feststellen, daß der Jodman- gel als Kropfursache der Vergan- genheit angehört. ln der Schweiz hat heute das jodierte Speisesalz einen Marktanteil von 93 Prozent, in der Bundesrepublik jedoch bis- her nur von 15 Prozent.
Ist es gerechtfertigt, auch in der Bundesrepublik die Verwendung
von jodiertem Speisesalz zur Kropf-Prophylaxe zu fordern?
Welche Untersuchungen lassen einen Zusammenhang zwischen einem Jodmangel und gesund- heitlichen Schäden erkennen? ln den letzten Jahren wurde ein Jod- mangel nachgewiesen:
[> bei Neugeborenen,
[> bei Schulkindern,
[> bei Wehrpflichtigen,
[> bei Erwachsenen in allen
Bundesländern.
Bei den verschiedenen Personen- gruppen liegt eine unterschied- liche Prävalenz vor. Außerdem be- stehen wesentliche lokale bzw.
geographische Unterschiede.
Die Bedeutung des Jods für unse- re Gesundheit ist bekannt: Jod ist der Rohstoff für die intrathyreo- idale Synthese der jodhaltigen Schilddrüsenhormone Tetrajod- thyronin (T4 = Thyroxin) und Tri- jodthyronin (T3}. Die Schilddrüse benötigt täglich beim Erwachse- nen mindestens 0,15 mg (= 150 J.tg) Jod, um eine normale Hor- monproduktion zu gewährleisten.
Bei anhaltendem Jodmangel re- sultiert eine verminderte Hormon- inkretion. Ein Abfall der Schild- drüsenhormonkonzentration reizt den Hypophysenvorderlappen zu einer gesteigerten Sekretion des thyreotropen Hormons (TSH). Jodverarmte Schilddrüsen rea- gieren besonders empfindlich auf eine derartige thyreotrope Stimu-
ÜBERSICHTSAUFSATZ
Die häufigste Jodmangelkrank- heit ist die Struma. Unser Beitrag bietet Informationen zur Pathoge- nese der Jodmangelstruma und über die Vor- und Nachteile einer Jodprophylaxe. Eine konsequente Jodprophylaxe kann die Frequenz einer Jodmangelstruma zum Bei- spiel bei Wehrpflichtigen von der- zeit 15 Prozent auf etwa 3 Prozent reduzieren; zugleich würde unser Gesundheitswesen um etwa eine halbe Milliarde DM/Jahr entlastet.
lation: Zahlreiche morpholo- gische Veränderungen wie eine Hyperplasie der Follikel werden auffällig; eine Struma diffusa col- loides oder eine Struma nodosa sind die klinischen Folgen des chronischen Jodmangels.
Da mehr als 15 Prozent unserer Bevölkerung eine Struma aufwei- sen, gilt die Bundesrepublik Deutschland als ein endemisches Kropfgebiet 1981 wurden die ge- setzlichen Grundlagen für eine wirksame Kropfprophylaxe mit jo- diertem Speisesalz verbessert.
Nach der jetzt geltenden Diätver- ordnung
..,.. entfällt der Warnhinweis "nur bei ärztlich festgestelltem Jod- mangel" zugunsten der positiven Aussage "geeignet zur Verhütung und Behandlung von Jodmangel", ..,.. wird wegen der besseren Sta- bilität mit Natrium- oder Kaliumjo- dat anstelle von Jodid jodiert und ..,.. ist der Jodgehalt der Speise- salze auf 15 mg bis 25 mg pro Kilo- gramm, das heißt im Mittel 20 mg pro Kilogramm angehoben, so daß bei einem durchschnittlichen Verbrauch von 5 g Speisesalz pro Tag und Kopf eine zusätzliche Aufnahme von 0,1 mg (= 100 J.tg) Jod pro Tag möglich ist.
ln der Bundesrepublik werden derzeit sechs zu empfehlende jo- dierte Speisesalze angeboten, die Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 45 vom 6. November 1985 (57) 3349
EDITORIAL
Kropf und Jodmangel in Europa
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Jodmangelstruma
in jedem Lebensmittelgeschäft er- worben werden können. Das jo- dierte Speisesalz ist nur geringfü- gig teurer als das normale Salz:
die Mehrausgabe von wenigen Pfennigen pro Tag ist jedenfalls voll gerechtfertigt — wie der nachfolgende Kosten-Nutzen-Ver- gleich zeigt.
Da etwa jeder sechste Bundesbür- ger an einer Jodmangelstruma lei- det, wird der Zeit- und Kostenauf- wand verständlich, der für Diffe- rentialdiagnose, Verlaufskontrolle unter Therapie sowie die Therapie selbst einschließlich Operationen notwendig ist. So wurden von den gesetzlichen Krankenkassen im Jahr 1981 etwa 500 Millionen DM nur für die Diagnostik einer Jod- mangelstruma aufgewendet. Wei- tere 250 Millionen errechnen sich für die ambulante und stationäre—
auch operative — Therapie sowie für den Arbeitsausfall, der unserer Wirtschaft infolge der diagnosti- schen und therapeutischen Maß- nahmen entsteht.
Die Struma verursacht nicht nur hohe Kosten für die Volkswirt- schaft. Gravierender sind für den einzelnen die gesundheitlichen Folgen: Bei Neugeborenen führt der Jodmangel zu einer Verzöge- rung der geistigen und der soma- tischen Reife. Diese Entwicklung wird bei Kindern vermutlich fort- gesetzt, wenn eine Abhilfe nicht erfolgt. Generell bewirkt der Jod- mangel eine Reduzierung des in- termediären Stoffwechsels mit entsprechenden Folgen.
Risiken bei Verwendung von jodiertem Speisesalz
Eine Jodallergie oder eine Jodak- ne kann durch jodiertes Speise- salz nicht ausgelöst werden, wie kürzlich erneut belegt wurde. Als einziges Risiko kann die Induktion einer Schilddrüsenüberfunktion diskutiert werden: Bekannt ist ei- ne Beobachtung auf der austra- lischen Insel Tasmanien. Dort wurde dem Brot Jod zugesetzt:
Wenige Jahre lang wurden bei
Die Europäische Schilddrü- sengesellschaft legt soeben ihren Bericht vor (1), der zeigt, daß trotz einiger Erfol- ge von Jodprophylaxe-Pro- grammen in der Mehrzahl der europäischen Staaten Struma und Jodmangel nach wie vor ein erhebliches Pro- blem darstellen.
Obwohl die epidemiologi- sche Information teilweise lückenhaft ist, lassen sich die folgenden vier Gruppen bilden:
Keine endemische Struma:
Schweden und Finnland ha- ben sehr effektive Prophyla- xe-Programme mit jodiertem Speisesalz. In Norwegen und Großbritannien ist der Jodge- halt der Milch durch Verfüt- terung von Seetang und Ein- satz jodhaltiger Desinfek- tionsmittel hoch und stellt die Hauptjodquelle dar. Ir- land, Island und wahrschein- lich auch Dänemark kennen keine endemischen Struma, wobei Dänemark eine nur grenzwertig ausreichende alimentäre Jodversorgung zeigt.
Eine Zwischenstellung neh- men Bulgarien, die Nieder- lande, die Schweiz und die Tschechoslowakei ein. Das früher zum Teil beträchtliche Ausmaß der endemischen Struma wurde hier durch ef- fektive Prophylaxe-Pro- gramme bekämpft, welche zu einer (fast) adäquaten ali- mentären Jodversorgung ge- führt haben.
Epidemiologische Untersu- chungen zeigen, daß Stru- men nur noch bei älteren Er- wachsenen und kaum mehr bei Jugendlichen gefunden werden. Belgien könnte be- sonders in seinen südöst- lichen Teilen ein Jodmangel- gebiet sein, hier fehlen aller- dings Daten über die Stru- maepidemiologie.
Persistierende Endemiege- biete: Hierzu gehören irritie- renderweise zwölf Staaten, das ist die Hälfte der unter- suchten Länder.
a) Länder mit obligatori- scher Jodprophylaxe: Hierzu gehören Österreich, Polen, Ungarn und Jugoslawien. In diesen Ländern gibt es trotz eines gewissen Rückganges immer noch eine zu hohe Strumaprävalenz. Die
Urinjodausscheidung als Maß der alimentären Aufnahme zeigt, daß der gewählte Jod- gehalt von 4 bis 12 Milli- gramm pro kg Kochsalz nicht ausreicht, um eine ge- nügende alimentäre Jodauf- nahme zu gewährleisten be- ziehungsweise das von der WHO empfohlene Optimum von 150 bis 300 Mikrogramm pro Tag zu erreichen.
b) Länder ohne obligatori- sche Jodprophylaxe: Zu die- ser großen Gruppe gehören die Bundesrepublik Deutsch- land, die Deutsche Demokra- tische Republik, Griechen- land, Italien, Portugal, Rumä- nien, Spanien und die Tür- kei. Die Strumaprävalenz ist
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in diesen Ländern zum Teil erschreckend hoch, die ali- mentäre Jodaufnahme ist in- suffizient, und regional be- steht sogar vereinzelt noch ein Kretinismus-Risiko (Ita-
lien, Portugal, Spanien). Jod-
prophylaxe-Programme sind in allen diesen Ländern drin- gend erforderlich.
Unzureichende Information: Albanien, Frankreich und der Westen der UdSSR.
Obendrein ergab die Über- prüfung der Qualität von 104 verschiedenen Jodsalzpro- ben aus verschiedenen Län- dern durch H. Bürgi, Solo- thurn, daß etwa ein Drittel al- ler Proben erheblich weniger Jod enthielten als vom Her- steller beabsichtigt. Zum Glück stellt dies in der Bun- desrepublik, wo mit Kalium- jodat jodiert wird, kein Pro- blem dar.
Außer der wohlbekannten Jodmangelstruma sind als jodmangelbedingte Gesund-
heitsstörungen und Krank-
heiten anzusehen:
..,. Transitorische Neugebo- renen-Hypothyreosen und -Strumen,
..,. erhöhte Empfindlichkeit der Neugeborenen gegen- über akuten Jodbelastungen (jodhaltige Desinfektionsmit- tel wie Jodpovidon},
..,. erhöhte Prävalenz auto- nomer Adenome und multi- fokaler/disseminierter Auto-
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nomien der Schilddrüse als Ursachen einer Hyperthy- reose.
..,. erschwerte Diagnose und bösartigerer Verlauf bei Stru- ma maligna.
Für die Diagnose und Be- handlung von Schilddrüsen- krankheiten werden in der Bundesrepublik nach P.
Pfannenstiel, Wiesbaden, zur Zeit etwa 750 Millionen DM pro Jahr ausgegeben, ein Betrag, der vor allem durch die Jodmangelstruma verur- sacht wird. Und dies ist so, obwohl die Prophylaxe mit jodiertem Speisesalz einfach und billig wäre und die Jod- mangelstruma die am leich- testen zu verhindernde aller Krankheiten darstellt.
Wann werden wir diesen Anachronismus beseitigen?
Literatur
Goiter and lodine Deficiency in Europe.
Report of the Subcommittee for the Stu- dy of Endemie Goiter and lodine Defici- ency of the European Thyroid Associ- ation. Subcommittee members: P. C.
Scriba, Lübeck; C. Beckers, Brüssel; H.
Bürgi, Solothurn; F. Escobar Dei Rey, Madrid; M. Gembicki, Posen; D. A. Kou- tras, Athen; B. A. Lamberg, Helsinki; P.
Langner, Bratislava; J. H. Lazarus, Car- diff; A. Querido, Leiden; C. Thilly, Brüs- sel; R. Vigneri, Catania. The Lancet I (1985) 1289-1293
Professor Dr. med. Peter C. Scriba Direktor der Klinik für Innere Medizin Medizinische Universität zu Lübeck
Ratzeburger Allee 160 2400 Lübeck
Jodmangelstruma
über 40jährigen Patienten mehr Hyperthyreosen als üblich regi- striert. Diese Patienten hatten aber - infolge des jahrelangen Jodmangels! - ein Übermaß an sogenannten autonomem Schild- drüsengewebe, das sich als Fehl- anpassung an den Jodmangel ent- wickelt hatte. Letztlich kann also die Jodprophylaxe auch diese jod- mangelbedingte Autonomie und damit die Ursache einer Hyperthy- reose verhindern.
Meist wird eine Hyperthryreose - bei vorhandener Autonomie- erst durch Jodmengen von über 300 1-tg pro Tag provoziert. Eine täg- liche zusätzliche Jodeinnahme von etwa 100 1-tg ( = 0,1 mg) darf prinzipiell als risikolos angesehen werden. Zu betonen ist, daß jo- diertes Salz in jeder Familie von jedem Familienmitglied ohne Ge- fahr eingenommen werden kann:
Das Salz kann eine Jodmangel- struma verhüten, es kann aber nicht eine bereits manifeste Stru- ma zur Rückbildung bringen. Jod- salz dient zur Prophylaxe, nicht zur Therapie einer Struma! Sollte in einer Familie der Salzver- brauch sehr niedrig sein oder aus bestimmten Gründen auf die Ver- wendung von Speisesalz verzich- tet werden, so kann die Prophyla- xe auch durch die tägliche Ein- nahme einer Jodidtablette ge- währleistet werden: Eine Tablette täglich entspricht der Einnahme von 100 1-tg Jod.
Schlußfolgerungen
Die Erfahrungen unserer Nach- barländer Österreich, Schweiz und Schweden erlauben die Vor- aussage, daß eine generelle Jod- prophylaxe in der Bundesrepublik die Strumahäufigkeit unserer jun- gen Generation von derzeit min- destens 15 Prozent auf etwa 3 Prozent sinken lassen würde. Ne- ben einer Abnahme der Struma- häufigkeit darf auch ein Rückgang der mit einem Jodmangelkropf verbundenen Schilddrüsenfunk- tionsstörungen erwartet werden.C>
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KONGRESSBERICHT Jodmangelstruma
Die jetzt in einem Jodmangelge- biet schwierige Differenzierung eines Schilddrüsenkarzinoms von den viel häufigeren gutartigen Adenomen wird bei einer Minde-
rung der Kropfrate einfacher und früher möglich sein. Weiterhin kann aufgrund der Erfahrungen in anderen Ländern erwartet wer- den, daß die Zahl der sonogra- phisch „echoarmen" und zu- gleich szintigraphisch „kalten"
Knoten, die höchst malignomver- dächtig sind, nach Ausgleich des Jodmangels rückläufig sind. Die Jodprophylaxe kann demnach in- direkt die Zahl der Schilddrüsen- malignome mindern.
Die Jodprophylaxe der Jodman- gelkrankheit Struma ist eine Maß- nahme, die den Staat nichts ko- stet, aber zur Einsparung von et- wa einer halben Milliarde Mark pro Jahr im Gesundheitswesen beitragen kann. Leider wird das jetzt allenthalben zur Verfügung stehende jodierte Speisesalz erst von einer Minderheit verwendet.
Kürzlich wurde nachgewiesen, daß 13jährige deutsche Schulkin- der ein durchschnittliches Schild- drüsenvolumen haben, das dop- pelt so groß ist wie bei gleichaltri- gen schwedischen Kindern mit ausreichender Jodversorgung.
Die Jodmangelstruma beginnt be- reits während der frühkindlichen Entwicklung und wird in der Pu- bertät akzentuiert!
Wir fordern die deutsche Ärzte- schaft auf, bei der Aufklärung un- serer Bevölkerung über die Not- wendigkeit und Nützlichkeit einer Jodprophylaxe mitzuwirken. Infor-
mationsmaterial und Literatur kann bei der Pressestelle des Ar- beitskreises Jodmangel angefor- dert werden. Der Arbeitskreis wur- de von Mitgliedern der Sektion Schilddrüse der Deutschen Ge- sellschaft für Endokrinologie und von Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Ernährung ge- gründet.
Die Mitglieder des Arbeitskreises arbeiten in ihren jeweiligen Fach- gebieten selbst experimentell
über einschlägige Fragestellun- gen. Die Literatur zu dieser The- matik wird gesichtet und ausge- wertet. Konzepte für die Anwen- dung wissenschaftlicher Erkennt- nisse werden entwickelt. Als Er- gebnis all dieser Bemühungen werden Ärzteschaft und Bevölke- rung darüber informiert, welche Möglichkeiten es zu einem besse- ren Jodversorgungs-Status und damit zu einer Prophylaxe der jod- mangelbedingten Struma gibt.
Abschließend möchten wir vor der Annahme warnen, daß allein durch die Verwendung von jodier- tem Speisesalz bei der gegenwär- tigen Gesetzgebung in der Bun- desrepublik die Jodmangelpro- blematik beseitigt werden könnte.
Tatsächlich ist — auch bei regel- mäßiger Verwendung von jodier- tem Speisesalz — die Aufnahme bei einem wesentlichen Anteil der Bevölkerung nicht genügend hoch, nämlich deutlich unter 5 g, um die gewünschten Jodmengen zuzuführen. Der Anteil von Fertig- lebensmitteln und Fertigmahlzei- ten, bei denen jodiertes Kochsalz in der Regel nicht verwendet wird, ist dazu zu hoch. Andererseits sind jedoch diese Produkte meist ausreichend bis stark gesalzen, so daß sich ein Zusalzen erübrigt. Ein ähnlicher Gesichtspunkt gilt für die Gemeinschaftsverpflegung. — Nach wie vor ist die Verwendung von jodiertem Speisesalz im Haushalt eine potente Maßnahme zur Verbesserung der Jodversor- gung. Sie wird jedoch bei einem größeren Teil das Problem nicht vollständig lösen.
Literatur im Sonderdruck, zu beziehen über die Verfasser:
Professor Dr. med.
Franz-Adolf Horster Schilddrüsenambulanz Universitäts- und Poliklinik Moorenstraße 5
4000 Düsseldorf
Arbeitskreis Jodmangel, c/0 praxis press
Alte Darmstädter Straße 89-91 6080 Groß-Gerau 2
Schilddrüsenkrankheiten:
Diagnostik und Therapiekontrolle
Bericht von dem
Symposium ,Schilddrüse 1985' in Homburg/Saar
Eine kritische Bestandsaufnahme und Wertung aller heute für die Diagnostik von Schilddrüsen- krankheiten zur Verfügung ste- henden Methoden und deren ra- tionaler sowie rationeller Einsatz als Basis für die Behandlung und Verlaufskontrolle waren die Hauptthemen des Henning-Sym- posions „Schilddrüse 1985", das Mitte Oktober mit einer Rekord- beteiligung von über 700 Teilneh- mern aus der Bundesrepublik und anderen europäischen Ländern zum 7. Male am Universitätsklini- kum in Homburg/Saar stattfand. In 110 Vorträgen berichteten dies- mal Experten aus allen bedeuten- den Schilddrüsenzentren aktuelle Ergebnisse und teilten ihr Wissen sowie ihre Erfahrungen mit Ärzten aus Praxis und Klinik, die sich um die Betreuung Schilddrüsenkran- ker bemühen.
Bestandsaufnahme der aktuellen Diagnostik und Prophylaxe
Es ist als Anerkennung der Quali- tät dieser „Zwei-Jahres-Treffen der Mitglieder einer als solche nicht existierenden, vielleicht auch nicht notwendigen deut- schen Schilddrüsengesellschaft"
(P. C. Scriba 1981) zu werten, daß die „Sektion Schilddrüse" der
„Deutschen Gesellschaft für En- dokrinologie" das wissenschaft- liche Programm erstmals offiziell verantwortlich mitgestaltet hat.
Die von der Sektion Schilddrüse entsprechend den neueren Er- kenntnissen über Nosologie und Pathogenese überarbeitete „Klas- sifikation der Schilddrüsenkrank- heiten" (1, 2) sowie die neuesten 3354 (64) Heft 45 vom 6. November 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
