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(56) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 11, 19. März 1999 Schilddrüsenreste meist szintigra-
phisch besser als sonographisch ab- grenzbar sind. Nach Operation wegen eines Schilddrüsenkarzinoms gehört die Szintigraphie (in diesem Falle mit Radiojod) ohnehin obligat zur ersten Kontrolle nach Operation, da in Ab- hängigkeit von der Größe und der Ra- diojodaufnahme des Schilddrüsenre- stes die Frage zur Durchführbarkeit der bei follikulärem und papillärem Karzinom (Ausnahme pT1-Tumoren) anstehenden Radiojodtherapie zu be- antworten ist.
Gegen die oben skizzierte Vorge- hensweise könnte der Einwand vorge- bracht werden, daß sich bei Patienten nach wirklich kompletter Thyreoidek- tomie bis zum Zeitpunkt der Kontroll- untersuchung vier Wochen nach Ope- ration bereits eine Hypothyreose ein- stellen kann. Damit ist jedoch für den Patienten kein großer Nachteil ver- bunden. Der Vorteil des hier vertrete- nen Konzepts besteht darin, daß be- reits binnen vier Wochen nach Opera- tion eine recht zuverlässige Aussage über Art und Dauer der Rezidivpro- phylaxe gemacht werden kann.
Literatur
1. Börner W: Zur Rezidivprophylaxe der blan- den Struma nach operativer Behandlung.
In: Scriba PC, Rudorff K-H, Weinheimer B (Hrsg.): Schilddrüse 1981. Stuttgart, New York: Thieme Verlag, 1982, 345–351.
2. Reiners C, Weber A, Baum W, Wiedemann W, Moll E, Börner W: Ergebnisse der Ver- laufsbeobachtung nach Resektion blander Strumen. In: Scriba PC, Rudorff K-H, Weinheimer B (Hrsg.): Schilddrüse 1981.
Stuttgart, New York: Thieme Verlag, 1982, 358–369.
Prof. Dr. med. Christoph Reiners Dr. med. Johann Rendl
Klinik und Poliklinik für Nuklear- medizin der Universität Würzburg Josef-Schneider-Straße 2
97080 Würzburg
Wir begrüßen die generelle Empfehlung des Artikels zur post- operativen Rezidivprophylaxe und den wichtigen Hinweis, daß diese heute nicht mehr in TSH-suppressi- ver Form erfolgen sollte. Dem Durchführungsvorschlag, der offen-
bar der regionalen Versorgungssi- tuation entspringt, können wir uns jedoch nur bedingt anschließen.
Während der Stellenwert und sinnvolle Einsatzzeitpunkt der Sono- graphie richtig beschrieben werden, ist die postoperative quantitative Szintigraphie bei keiner der aufge- führten Schilddrüsenerkrankungen genannt. Diese Untersuchung ist jedoch unter Kosten-Nutzenrelatio- nen zumindest einmalig und frühzei- tig, das heißt vor der Entscheidung über die Art der medikamentösen Behandlung in aller Regel indiziert.
Die Praxis zeigt, daß auch in Zentren mit großer Erfahrung nicht nur kno- tige, sondern dystope Parenchymre- ste verbleiben. Nur szintigraphisch läßt sich das Ausmaß einer Restau- tonomie, die gemäß Literatur in 17 bis 35 Prozent postoperativ persi- stiert, erkennen. Insofern ist die Szintigraphie ein wichtiger Bestand- teil der Qualitätssicherung der chir- urgischen Therapie.
Die Größenangabe des Paren- chymrestes durch den Operateur kor- reliert nicht über alle Bereiche mit dem Funktionszustand der Rest- schilddrüse, das heißt eine sichere Vorhersage von Eu- und Hypothy- reose ist nicht möglich. Der Chirurg sollte jedoch, ausgehend vom Schild- drüsenrestvolumen, den Zeitpunkt der ersten postoperativen Nachunter- suchung, sinnvollerweise in der Hand des voruntersuchenden Schilddrü- senspezialisten (sei er nun Endokri- nologe oder Nuklearmediziner), fest- legen. Statt einer arbiträr eingeleite- ten Therapie kann dann unter Kennt- nis von TSH, Technetium-Uptake und Körpergewicht eine individuelle Substitution mit Thyroxin oder Jod oder einer fixen Kombination beider Substanzen eingeleitet werden. Nur so ist eine passagere Substitution von Hypothyreosen mit Jod und eine dau- erhafte Behandlung von Restautono- mien mit Thyroxin auszuschließen.
Gleichzeitig würde dieses Konzept ohne nennenswerte Kostenerhöhung einer weiteren Langzeitnachsorge durch den Hausarzt gerecht.
Statt auf absolute Raritäten (Riedel-Struma) oder regelhaft nicht zu operierende Krankheitsbilder (Thyreoiditis de Quervain) einzuge- hen, hätten wir uns von endokrinolo-
gischer und chirurgischer Seite eher Hinweise auf die Behandlung des passageren oder permanenten Hy- poparathyreoidismus nach Eingrif- fen an der Schilddrüse gewünscht.
Prof. Dr. Jochen Dressler Nuklearmedizinische Klinik Prof. Dr. Joachim Jähne Zentrum Chirurgie,
Klinik für Allgemein-, Visceral- und Gefäßchirurgie
Henriettenstiftung Hannover Marienstraße 72–90
30171 Hannover
Die Leserzuschriften weisen auf die Szintigraphie zur postoperativen Kontrolle nach Schilddrüsenopera- tionen hin. Insbesondere wird die szintigraphische Nachuntersuchung zur Dokumentation des Operations- ergebnisses nach Operation autono- mer Funktionsstörungen obligat ge- fordert. Wie Reiners und Rendl schreiben, ist eine Szintigraphie nach jeder Strumaresektion nicht sinnvoll.
Es ist sicher richtig, daß die Szintigra- phie das einzige Instrument ist, das eine autonome Funktionsstörung si- cher erkennen kann. Die chirurgi- schen Ergebnisse des letzten Jahr- zehnts zeigen aber auch, daß die Rest-/Rezidivrate autonomer Bezir- ke nach Schilddrüsenoperation fünf Prozent nicht übersteigt. Bei guter präoperativer Diagnostik einschließ- lich eines Suppressionszintigramms kann eine unifokale Autonomie nach adäquater Schilddrüsenresektion heu- te als geheilt gelten und bedarf nicht notwendigerweise einer post- operativen Szintigraphie. Nach Ope- ration wegen multifokaler Autono- mie besteht sicher ein etwas höheres Risiko als bei unifokaler Autonomie, daß im verbliebenen Restgewebe autonome Bezirke belassen wurden.
In diesem Fall kann der Einsatz der Szintigraphie berechtigt sein. In der Regel fallen diese Patienten jedoch auch durch sonographische Verän- derungen oder eine persistierende TSH-Suppression auf, so daß die Szintigraphie im Verdachtsfall nach- geschaltet werden kann. Die eigene DISKUSSION
Stellenwert der Szintigraphie
Schlußwort
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Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 11, 19. März 1999 (57) Erfahrung zeigt, daß das Szinti-
gramm nur in ausgewählten Fällen postoperativ sinnvoll ist. Auf einen heute zum Teil noch geübten routi- nemäßigen Einsatz der Szintigraphie mit oft jährlich szintigraphischen Nachkontrollen bei nahezu thyreoid- ektomierten Patienten sollte ver- zichtet werden. Hingegen ist die szin- tigraphische Nachuntersuchung bei Schilddrüsenkarzinomen unzweifel- haft eine obligate Maßnahme.
Das von uns vorgeschlagene Vor- gehen nach Schilddrüsenoperationen orientiert sich an den medizinischen Erfordernissen, ist patientenorien- tiert und kostengünstig. Angestrebt wird heute ein kurzer Krankenhaus-
aufenthalt nach Schilddrüsenopera- tionen mit rascher Wiederherstel- lung der Arbeitsfähigkeit. Eine be- wußt in Kauf genommene Hypo- thyreose bei funktionell nicht aus- reichendem Schilddrüsenrestgewebe bedeutet durchaus eine erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität, so daß bereits frühzeitig die Substi- tution begonnen werden sollte. Die Darstellung der Behandlung der Komplikationen von Schilddrüsen- eingriffen war nicht Gegenstand des Artikels, so daß auf die Therapie des heute erfreulicherweise sehr selten auftretenden postoperativen Hypo- parathyreoidismus nicht eingegangen wurde.
Literatur
1. Feldkamp J, Scherbaum WA: Substitution therapy after surgery for autonomous adenomas. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1998; 106: 85–87.
2. Gemsenjäger E: Die chirurgische Behand- lung der autonomen Knotenstruma.
Schweiz Med Wschr 1992; 122: 687–692.
2. Reichmann I, Hörmann R, Zander C, Friedrich J, Krause U: Ergebnisse der se- lektiven Strumaresektion bei funktionel- ler Autonomie. Zentralbl Chir 1998; 123:
34–38.
Dr. med. Joachim Feldkamp Abteilung für Endokrinologie Zentrum für Innere Medizin und Neurologie
Heinrich-Heine-Universität Moorenstraße 5
40225 Düsseldorf DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT
Eine im Mai 1997 durchgeführte Umfrage an allen neurologischen Kli- niken Deutschlands (n=385) zur Mul- tiplen Sklerose gab einen Eindruck, wie Studienergebnisse in die Alltags- praxis übersetzt werden. Bei einem Rücklauf von 244 Bögen (63 Prozent) fanden sich 22 Zentren, die mehr als 200 Patienten im Jahr behandeln, der Großteil der Kliniken behandelt weni- ger als 150 Patienten/Jahr. In der Schubtherapie wird vor allem die in- travenöse Gabe von 500 mg bis 1 g Steroidäquivalent über drei bis fünf Tage eingesetzt. Etwas mehr als die Hälfte der Kliniken schließt ein aus- schleichendes orales Therapieregime über 14 Tage an. So scheint sich die Hochdosistherapie auch bei der wi- dersprüchlichen Studienlage weitge- hend durchgesetzt zu haben. Trotz der bereits 1,5 Jahre vorliegenden Zulas- sung von Interferon β wurde Azathio- prin Anfang 1997 noch mit fast glei- cher Häufigkeit in der Therapie der schubförmigen MS eingesetzt: 46 (22 Prozent) der Kliniken behandeln mehr als 75 Prozent dieser Patienten mit Interferon βund 41 mit Azathio- prin. Nur 33 Prozent der Neurologen Deutschlands behandeln mehr als die Hälfte ihrer Patienten mit chronisch- progredienten Verläufen. Hier ist die Therapie der ersten Wahl Azathio- prin. Methotrexat und Cyclophospha- mid kommen darüber hinaus zum Ein- satz. Mitoxantron wurde 1997 nur in
den großen Zentren eingesetzt. Zu- sammenfassend ist Azathioprin in der klinischen Praxis präsenter als in aktu- ellen klinischen Studien. In der Thera- pie der Spastik werden vor allem Bac- lofen, Memantine und Dantrolen ein- gesetzt. Tizanidin scheint unterreprä- sentiert. Botulinumtoxin kommt nur selten zum Einsatz. Tremor und Ata- xie werden, wohl aufgrund der nur ge- ringen therapeutischen Effekte, kaum langfristig medikamentös behandelt.
Nur 22 Kliniken leiten Patienten re- gelmäßig zur Selbstkatheterisierung an. Insgesamt scheint die MS-Thera-
pie in Deutschland wenig standardi- siert. Fehlende und widersprüchliche Studienergebnisse sind hier sicherlich ein wesentlicher Grund. In der Praxis zu prüfende Leitlinien, wie sie derzeit der ärztliche Beirat der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft ausar- beitet, werden hier vielleicht helfen, im Laufe der nächsten Jahre zu Stan-
dards zu kommen. hee
Heesen C, Hauer S, Hadji-Abdolrahim B, Bernbeck C, Buhmann C, Emskötter T: Current status of multiple sclerosis therapy in Germany: a national survey.
Eur J Neurol 1999; 6: 35–38.
Dr. med. C. Heesen, Neurologische Kli- nik, Universitätskrankenhaus Eppen- dorf, Martinistraße 52, 20246 Hamburg.
Multiple-Sklerose-Therapie in Deutschland
Schwarzer Tee hemmt die Eisen- resorption bei gesunden Personen.
Die Autoren untersuchten diesen Ef- fekt bei Patienten mit genetisch-de- terminierter Hämochromatose, wobei den Patienten geraten wurde, einen tanninreichen Tee regelmäßig zu den Mahlzeiten zu trinken. Die intestina- le Eisenresorption wurde szintigra- phisch gemessen, das Körpereisen quantitativ nach ausgedehnten Ader- lässen mittels Hb-Bestimmung, Ei- senbindungskapazität und Serum- Ferritin erfaßt. Das regelmäßige Tee- trinken führte zu einer signifikanten Abnahme der Eisenresorption, die Eisenablagerung wurde im Vergleich
zu einer Kontrollgruppe um 30 Pro- zent gesenkt. Die Autoren empfehlen regelmäßiges Trinken eines polyphe- nolhaltigen Tees (zum Beispiel We- wesse Ceylon Broken), 1,5 g Tee pro 250 ml Wasser, um die Zahl der er- forderlichen Aderlaßbehandlungen signifikant zu reduzieren. w
Kaltwasser J P, Werner E, Schalk K, Hansen C, Gottschalk R, Seidl C:
Clinical trial on the effect of regular tea drinking on iron accumulation in genetic haemochromatosis. Gut 1998; 43: 699–
704.
Medizinische Klinik III, Zentrum der In- neren Medizin der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Theodor-Stern-Kai 7, 60596 Frankfurt.
