DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
KONGRES ERICHTE
Synkopen und
andere Attacken
Die Hälfte aller Synkopen bleibt unklar
Wenn opportunistische Ohn- machten in der sogenannten besse- ren Gesellschaft mittlerweile auch aus der Mode gekommen sind, stel- len kardiovaskuläre Synkopen noch immer dramatische Episoden für den Beobachter wie für den Betrof- fenen dar. Und infolge der steigen- den Überalterung der Bevölkerung in hiesigen Breiten ist mit einer ver- mehrten Häufigkeit an Ohnmachten zu rechnen.
Bereits heute machen diese Phä- nomene knapp ein Prozent aller Erstkonsultationen im Krankengut einer Poliklinik aus. Die Begegnung mit diesem Symptom ist für den Arzt in der Regel frustrierend: Gut 50 Prozent aller Episoden von flüchti- gem Bewußtseinsverlust bleiben un- klar. Dabei sind Ohnmachten kei- neswegs immer harmlos. Nicht sel- ten nämlich treten sie als Vorboten des plötzlichen Herztodes in Er- scheinung.
Verursacht werden kardiosvas- kuläre Synkopen durch eine akute transitorische zerebrale Minderper- fusion. Nach Angaben von Professor H. R. Baur, Bern, zählt die minima- le Anoxietoleranz des Gehirns zu den fördernden Faktoren. Wie Baur anläßlich einer Fortbildungsveran- staltung am Inselspital in Bern be- tonte, entsteht die transitorische ze- rebrale Minderperfusion bei der rein kardialen Synkope entweder durch eine Störung der Entleerung der lin- ken Herzkammer (valvuläre Aor- tenstenose) oder durch eine Störung der linksventrikulären Füllung (Herztamponade, Vorhofmyxom).
Weitere Ursachen können Herz- rhythmusstörung oder Obstruktio- nen im kleinen Kreislauf (Lungen- embolie) sein. Der vaskulären Syn- kope liegt in vielen Fällen eine orga-
11. Epilepsie-
Fortbildungstagung für praktizierende Ärzte in Bern, Inselspital
nische Stenose der großen Halsgefä- ße zugrunde oder auch eine teilweise reflexbedingte Regulationsstörung des Gefäßtonus (orthostatische, va- sovagale Synkopen).
Nur zehn Prozent aller Synkopen sind zerebral bedingt
Als typische Auslöser einer va- sovagalen Synkope nannte der Kar- diologe Angst, Schmerz, Hunger, Müdigkeit, Hitze oder überfüllte Räume. Die konvulsive kardiovas- kuläre Synkope hat oft Prodrome.
Die Hautfarbe der Patienten ist blaß, und die Episode dauert meist nur wenige Sekunden. Lediglich zehn Prozent aller Synkopen sind, laut Baur, zerebral bedingt.
Die Grundpfeiler der Diagnose bilden Anamnese und Status. In 60 bis 80 Prozent aller Fälle führt die gründlich erstellte Krankengeschich- te und Befragung des Patienten zum Erfolg. EKG, Laboruntersuchung und Suche nach einer Orthostase ge- hören zu den Routinemaßnahmen.
Ergänzende Untersuchungen sollten nur bei entsprechendem Verdacht eingesetzt werden. Differentialdia- gnostisch müssen von den kardiovas- kulären zerebrale und psychogene Ohnmachten abgegrenzt werden.
Vor allem bei älteren Patienten ist die Prognose der kardialen Syn- kope mit einer Einjahresmortalität von 20 bis 30 Prozent ungünstig, während die vasoregulatorische Stö- rung beim jungen Patienten meist harmloser Natur ist.
Tonische
Hirnstammanfälle
Anfallsartig und wiederholt auf- tretende Symptome von seiten des Hirnstammes können sowohl to- nisch mit schmerzhafter unwillkür- licher Kontraktion von Muskeln ei- ner Körperseite oder isoliert ato- nisch ohne Muskelsteife auftreten.
Diese als Hirnstammanfälligkeit zu bezeichnenden stereotypen motori- schen Phänomene treten, nach An- gaben von Professor Marco Mumen- thaler, Bern, fast immer halbseitig und in der Regel immer wieder auf der gleichen Körperseite ohne Be- einträchtigung des Bewußtseins auf.
Bei den tonischen Anfällen — in der Weltliteratur sind bisher nur rund 400 Fälle beschrieben — ist die Mus- kulatur bretthart angespannt, und die betroffenen Gelenke können passiv nicht gebeugt werden. Nur selten sind die Anfälle auf nur eine Extremität oder auf Gesichtsmus- keln begrenzt.
In diesen Fällen kann der Mund nicht mehr geöffnet werden, so daß die Patienten weder schlucken noch sprechen können. Die Sekunden bis höchstens Minuten dauernden An- fälle sind von paroxysmalen Schmer- zen oder anfallsartigen sensiblen Reizerscheinungen der gleichen Körperhälfte begleitet. Sie lassen sich durch Lagewechsel, Berührung und Hyperventilation provozieren. Eine auf den Anfall folgende refraktäre Phase wird nur selten beobachtet.
Verursacht werden tonische Hirnstammanfälle durch eine Stö- rung der Substantia reticularis des Hirnstammes. Ätiologisch • liegt überwiegend eine multiple Sklerose zugrunde. Andere Ursachen sind vaskuläre Störungen, Hirnstammtu- moren, Intoxikationen. Wenig Hilfe bei der diagnostischen Abklärung bietet das EEG, da es bis auf wenige Ausnahmen während des Anfalls und im Intervall normal ausfällt.
Wie Mumenthaler betonte, sind tonische Hirnstammanfälle häufiger als angenommen. Sie seien jedoch nur dann zu diagnostizieren, wenn der Neurologe auch daran denke.
Gute Therapieerfolge lassen sich mit Carbamazepin erzielen.
Dt. Ärztebl. 84, Heft 34/35, 22. August 1987 (37) A-2241
Monoklonale
Antikörper in der Behandlung des
kolorektalen Karzinoms
Paroxysmale nicht- konvulsive Phänomene im Kindesalter
Immer wieder diagnostische Schwierigkeiten bereitet in der Pra- xis die Unterscheidung zwischen epi- leptischen und nichtepileptischen Phänomenen mit Verwirrtheit oder Tonusverlust im Kindesalter. Da die Störungen aber unterschiedlich be- handelt werden müssen, ist in jedem Falle eine korrekte Diagnose uner- läßlich.
Bei den epileptischen Formen kann ein Dämmerzustand Ausdruck eines kontinuierlichen Petit-mal-Sta- tus, eines Status psychomotoricus oder eines postparoxysmalen Däm- merzustandes sein. Für die Diagnose ausschlaggebend ist das Elektroen- zephalogramm während des Anfalls.
Zu wenig gedacht wird, nach Überzeugung von Professor Franco Vassella, Bern, an exogene Intoxi- kationen (Antiepileptika!) oder en- dogene Vergiftungen (bei Stoff- wechselstörungen). Wenig bekannt sei zudem das Bild der konfusionel- len Migräne. Sie ist gar nicht so sel- ten und auch durch Bagatelltrauma auslösbar. Ist bei einem Verwirrt- heitszustand das Elektroenzephalo- gramm normal oder nur unspezifisch verändert, ist auch an einen hysteri- schen Dämmerzustand zu denken.
Dauert die Verwirrtheit oder Unansprechbarkeit nur Sekunden bis Minuten, kann es sich — unter den epileptischen Anfallsformen — um Absenzen oder fokale (partielle) Anfälle im Sinne von Dämmerattak- ken handeln. Die Differentialdia- gnose ist ohne ein während des An- falls abgeleitetes EEG hier sehr schwierig. Während Absenzen ge- wöhnlich nicht länger als zehn Se- kunden dauern, halten komplexe partielle Anfälle durchschnittlich eineinhalb bis zwei Minuten an. Au- tomatismen kommen bei beiden Formen vor. Bei den Dämmerattak- ken ist die Aura selten, aber bewei- send.
Brigitte Ronge-Zöller Bellagna Sole
CH-6914 Carona
Internationaler
Workshop über den therapeutischen Einsatz von monoklonalen Antikörpern
iel der internationalen Tagung AU in Schloß Elmau, die unter der Leitung von G. Riethmüller, Mün- chen, und R. Reisfeld, La Jolla/
USA, stand, war die Präsentation der neuesten Ergebnisse und damit eine Bestimmung des aktuellen Standes der Einsatzmöglichkeiten für monoklonale Antikörper (Mo- Ab). Vor 130 Teilnehmern wurden drei Hauptthemen behandelt: die Entwicklung monoklonaler Antikör- per mit besonderer Berücksichti- gung menschlicher monoklonaler Antikörper, die Immunmodulation mit monoklonalen Antikörpern so- wie ihre Rolle in der Tumorbehand- lung vor allem des malignen Mela- noms und des kolorektalen Karzi- noms.
In den therapeutischen Einsatz monoklonaler Antikörper gegen Tu- moren werden große Hoffnungen gesetzt, und ständig werden neue Antikörper entwickelt. Im folgen- den soll deshalb der jetzige Erkennt- nisstand über den Einsatz und die Effektivität von monoklonalen Anti-
körpern beim kolorektalen Karzi- nom wiedergegeben werden.
Bisher schon
500 Anwendungen
Der bisher zur Behandlung des kolorektalen Karzinoms am häufig- sten eingesetzte Antikörper ist ein mausmonoklonaler Antikörper vom IgG2a-Isotyp (MoAb 17-1A), der ge- gen ein membrangebundenes, tu- morassoziiertes Antigen gerichtet ist. Er wurde von Koprowski und Mitarbeitern vom Wistar-Institut, Philadelphia, entwickelt und gete- stet. Laut D. Herlyn, Philadelphia, wurde dieser Antikörper weltweit bisher bei etwa 500 Patienten zu dia- gnostischen oder therapeutischen Zwecken eingesetzt.
Studium in Stockholm...
In Elmau berichteten H. Mell- stedt, Stockholm, und J. Y. Douil- lard, Bethesda, über ihre klinischen Erfahrungen mit dem MoAb 17-1A.
Mellstedt behandelte zehn Patienten mit fortgeschrittenen gastrointesti- nalen Tumoren mit MoAb 17-1A.
Zur Aufnahme der Therapie muß- ten folgende Kriterien erfüllt sein:
Die Tumorzellen mußten das 17IA- Antigen exprimieren, es durfte kei- ne Zytostase oder Bestrahlung des Tumors vorausgegangen sein, und schließlich sollte es sich um ein klei- nes Tumorvolumen handeln. Es wurden dann insgesamt vier Dosen MoAb 17-1A (1 x 400 mg, 3x 200 mg) in Intervallen von sechs Wo- chen zusammen mit zuvor durch Leukophorese isolierten autologen A-2244 (40) Dt. Ärztebl. 84, Heft 34/35, 22. August 1987
