Synkopen
Beobachtungen aus einer Aufnahme- einrichtung für Asylbewerber:
Vasovagale Synkopen bei Kosovo-Albanern
An der Aufnahmeeinrich- tung für Asylbewerber in Deggendorf wurden bislang an zirka 6 000 Erwachse- nen Blutuntersuchungen auf übertragbare Erkrankungen (HIV, Lues-Serologie) vorge- nommen. Zirka 50 Prozent der Untersuchten stammen aus dem ehemaligen Jugosla- wien, vor allem aus dem Ko- sovo . . .
Während oder kurz nach der Blutabnahme kam es bis- lang bei zirka 40 Probanden zu zum Teil schweren vasova- galen Synkopen, die teilweise mehrmals rezidivierten.
Auffallend an den Synko- pen waren im wesentlichen drei Punkte: das ausschließli- che Auftreten bei Männern, das ausschließliche Auftreten bei Asylbewerbern aus dem Kosovo (Bosnier, Serben, Mazedonier, Kroaten nicht betroffen), die Schwere der Synkopen mit zum Teil schlagartig einsetzender (un- ter der Blutabnahme), meh- rere Minuten andauernder Bewußtlosigkeit.
Daraus ergeben sich für die tägliche Praxis im wesent- lichen zwei Konsequenzen:
lBei männlichen Patien- ten aus dem Kosovo ist un- gleich häufiger mit einer schweren, schlagartig einset- zenden vasovagalen Synkope zu rechnen als in der Normal- bevölkerung beziehungswei- se anderen ethnischen Grup- pen. Um traumatische Schä- den durch Sturz zu vermei- den, sollte eine Hilfskraft in Reichweite sein.
lDa bei entsprechender Lagerung nach scheinbarer Erholung erneut zum Teil schwere Synkopen auftraten, sollte auf eine entsprechend lange Erholungszeit geachtet werden und der Patient bei Verlassen der Praxis nur in Begleitung Treppen steigen dürfen. Abschließend stellt sich die Frage, ob es wissen-
schaftliche Untersuchungen gibt, die eine Häufung vaso- vagaler Synkopen, abhängig von ethnischer Zugehörigkeit und Geschlecht, belegen.
Meiner Kenntnis nach ist dies die erste Beschreibung einer derartigen Häufung von vaso- vagalen Synkopen bei männ- lichen Kosovo-Albanern.
Dr. H. Zeindl, Aufnahme- einrichtung für Asylbewer- ber, Gesundheitsamt, Hasel- beckstraße 18, 94469 Deg- gendorf
Honorarpolitik
Grundsätzliche Überlegungen:
Nachteil für die kor- rekt Abrechnenden
Ich selbst und mit mir si- cher viele andere niederge- lassene Ärzte sind es leid, im- mer wieder die unsaubere Gleichung Punktezahlver- mehrung gleich Leistungs- vermehrung uns vortragen zu lassen. Gerade von seiten der Krankenkassenvertreter werden mit dem falschen Ar- gument, Punktzahlen und Leistungsmenge seien gleich, die Vertragsärzte in ein schlechtes Licht gesetzt. Es wird so getan, als könne man Dollar und DM und Franc je- weils im Verhältnis 1 : 1 ver- rechnen.
Aber schon vor Ein- führung des neuen EBM war zu berechnen, daß mit Er- höhung der Punktwerte für einzelne Leistungen (Hausbe- suche, Sonographie) zwangs- läufig eine Erhöhung der ab- gerechneten Gesamtpunkt- menge kommen muß.
. . . Ich fordere Sie und al- le KVen auf, uns Vertragsärz- ten endlich komplette Infor- mationen über die abgerech- neten Leistungen in deren Häufigkeit und in deren Punktmengen zusammen of- fenzulegen. Und nebenbei noch nachgefragt: Wieviel weniger Notfall- und Vertre- tungsscheine gibt es, desglei- chen statistisch aufgearbei- tet, in wieviel Praxen verän- derte sich die Anzahl der Notfallbehandlungen und A-3072 (4) Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 47, 22. November 1996
S P E K T R U M AKUT/LESERBRIEFE
Koronare Herzkrankheit
Es „hapert“ an der Sekundärprävention
lle zweiundvierzig Sekunden stirbt in Europa ein Mensch an Komplikationen der koronaren Herz- krankheit – das sind zweitausend Todesfälle pro Tag. Die Risikofaktoren sind bekannt, Behandlungsemp- fehlungen der Fachgesellschaften liegen vor, und die Wirksamkeit von Lebensstilveränderungen beziehungs- weise medikamentösen Interventionen ist wissenschaft- lich belegt. Trotzdem werden die Maßnahmen zur Sekun- därprävention noch immer nicht ausreichend umgesetzt.
Sechs Monate nach einem Klinikaufenthalt wegen By- passoperation, Angioplastie, instabiler Angina pectoris oder Myokardinfarkt hatte sich bei der Hälfte der Patien- ten an den atherosklerose-begünstigenden Risikofakto- ren nichts verändert. Dieses – traurige – Ergebnis der großen Studie EuroASPIRE nannte Professor David Wood (London) bei einem Symposium anläßlich des XVIIIth Congress of the European Society of Cardiology in Birmingham.
ür EuroASPIRE (European Action on Second- ary Prevention through Intervention to Reduce Events) wurden Daten von 5 551 Patienten aus zehn Ländern (Deutschland, Finnland, Frankreich, Großbritannien, Italien, Niederlande, Slowenien, Spani- en, Tschechische Republik, Ungarn) ausgewertet. Dabei wurde deutlich, daß es nicht nur an der Uneinsicht der Pa- tienten lag, ihre Lebensgewohnheiten zu ändern, sondern auch daß Ärzte häufig nicht „das praktizierten, was als gute Medizin gilt“, meinte Wood. Zwar rauchte etwa ein Fünftel der Koronarkranken noch immer und war ein Viertel noch immer übergewichtig, doch bei 36 bis 70 Pro- zent waren auch die Cholesterin-Werte zu hoch und bei 49 bis 61 Prozent der Blutdruck. Die Prävalenz an schwe- rer Hypertonie (über 105/180 mm Hg) lag immerhin zwi- schen fünf und zehn Prozent.
ie schlechtesten Ergebnisse kamen nicht, wie man vielleicht vermuten könnte, aus den Län- dern mit noch nicht so hochentwickelten Ge- sundheitssystemen. Beim Hochdruck führte zwar die Tschechische Republik, aber Platz zwei mit 56 Prozent teilten sich Deutschland und Italien. Eine Hypercholeste- rinämie war in Großbritannien mit Abstand am häufig- sten, gefolgt von Italien mit 58 Prozent. Deutschland lag mit 38 Prozent auf dem vorletzten Platz. Von den zur Se- kundärprävention empfohlenen Medikamenten hat sich nur Acetylsalicylsäure mit rund 90 Prozent fast flächen- deckend durchgesetzt. An zweiter Stelle liegen die Beta- blocker mit 35 bis 80 Prozent. Als besonders ungenügend bezeichnete Wood den Einsatz von Lipidsenkern und ACE-Hemmern, mit denen jeweils nur 15 bis 43 Prozent der Patienten behandelt werden. Gabriele Blaeser-Kiel
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eventuell parallel dazu die Anzahl der Vollscheine? Wie verhält sich diese Scheinzahl mit der insgesamten Schein- zahlvermehrung (bislang nur den Praxis-Touristen zuge- rechnet)? Was gedenken die KVen zu tun, wenn einfach
„vergessen“ wird zu fragen, ob ein neuer Patient auch schon einen „alten“ Hausarzt hat(te)? Was gedenken sie zu tun angesichts des „Praxis- tourismus“ und des Haus- arzt-vergeßlichen Abrech- nens der abrechnungsschlau- en Kollegen und Kollegin- nen, bei denen dann ein einzi- ger Kontakt gleich die große Zahl eins abwirft? . . . Das bisherige Abrechnungssy- stem fördert einen Nachteil für diejenigen, die korrekt abrechnen . . .
Dr. med. Bernhard Saur, Konrad-Adenauer-Straße 3, 74564 Crailsheim
Situation offenlegen
Wir Ärzte sollten uns nicht länger dazu benutzen lassen, die Sparpolitik des Gesundheitswesens allein den Patienten gegenüber ver- treten zu müssen beziehungs- weise selbst zu bezahlen.
Dr. med. Evelyn Schuster, Köselitzplatz 1, 09456 Anna- berg-Buchholz
Kanada
Zu dem Beitrag „Allgemeinmedizin an der Universität Toronto: Hausärzte forschen für die Praxis“ von Dr. med.
Norbert Donner-Banzhoff in Heft 41/1996:
Keine Vorbildfunktion
. . . Das kanadische Ge- sundheitssystem [wird] in ei- ner sehr positiven Weise dar- gestellt, die es offenbar nach Meinung vieler kanadischer Ärzte selbst nicht verdient.
So konnte ich im August in kanadischen Tageszeitun- gen lesen, daß die Fachärzte planten, ab dem 1. Oktober 1996 keine neuen Patienten mehr zu nehmen aus Protest gegen die miserable Honorie-
rung durch die kanadische Einheitsversicherung. Kana- dische Frauenärzte weigern sich schon länger, neue Pa- tientinnen während der Schwangerschaft zu betreuen.
Ein System, das solche Resultate zeitigt, kann für die Bundesrepublik wohl kaum Vorbildfunktion haben.
Hermann J. Berberich, Kasi- nostraße 31, 65929 Frankfurt
Herzchirurgie
Zu dem Beitrag „Kaum noch Kapa- zitätsengpässe“ von Dr. rer. pol. Ha- rald Clade in Heft 37/1996:
Ergänzung
Herr Clade hat den 8. Be- richt des Krankenhausaus- schusses der AGLMB zur Si- tuation der Herzchirurgie 1995 in Deutschland, der von Herrn Dr. Bruckenberger verfaßt ist, kurz zusammen- gefaßt dargestellt. Als Quelle wird auch korrekt der 8. Be- richt angegeben.
Leider wird nicht er- wähnt, daß die herzchirurgi- schen Zahlen in diesem Be- richt im Rahmen der seit 1978 erfolgten jährlichen Da- tenerhebung der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie er- hoben und von der Kommis- sion der Gesellschaft Herrn Dr. Bruckenberger zur Ver- fügung gestellt werden. Im übrigen erfolgt auch seit 1980 jährlich eine Veröffent- lichung der Jahresleistung der deutschen herzchirurgi- schen Zentren, aufgeschlüs- selt nach Diagnosen und mit Angabe der Sterblichkeiten.
Die letzte Veröffentlichung (Cardiac Surgery in Germany during 1995) ist in The Thor- acic and Cardiovascular Sur- geon 44 (1996) erschienen.
Prof. Dr. med. Kalmar, Uni- versitäts-Krankenhaus Ep- pendorf, Chirurgische Kli- nik, Martinistraße 52, 20246 Hamburg
Der „Bericht zur Situation der Herzchirurgie 1995 in Deutschland“ ist ein offiziel- ler Bericht der Arbeitsgemein- A-3074 (6) Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 47, 22. November 1996
S P E K T R U M LESERBRIEFE
schaft der Leitenden Medi- zinalbeamtinnen und Medi- zinalbeamten (AGLMB) der Länder zur Situation der Herzchirurgie. Er wird für Zwecke der Krankenhauspla- nung und der Gesundheitsbe- richterstattung jährlich seit 1988 erstellt. Die verwendeten Daten stammen vom Statisti- schen Bundesamt (Morbidität und Mortalität), von selb- ständigen Länderumfragen der AGLMB (Kardiologie) und einer vereinbarten ge- meinsamen Datenerhebung der AGLMB und der Deut- schen Gesellschaft für Tho- rax-, Herz- und Gefäßchirur- gie e.V. Die Verwendung der Daten erfolgt stets mit Quel- lenangabe. Die Datenerfas- sung für die Herzchirurgie er- folgt gemeinsam, um erstens den Erhebungsaufwand zu re- duzieren und zweitens abwei- chende Ergebnisse als Folge einer getrennten Datenerhe- bung zu vermeiden. DÄ
Gesundheitspolitik
Zu dem Beitrag „Abschied vom Sozi- alstaat: Kundenorientierung statt Ra- tionalisierung“ von Prof. Dr. med.
Horst Baier in Heft 42/1996:
Schnelles Ende der Zufriedenheit
Der Aufsatz von Prof. Dr.
Baier verdeutlicht in klarer Weise, wie notwendig es ist, die aus der Idee der sozialen Verantwortung entstandenen Krankenkassen umzuwan- deln in Risikoversicherungen ähnlich den Kfz-, Hausrat- oder Rechtsschutzversiche- rungen. So wie hier die Kun- din oder der Kunde nach eige- nem Ermessen und ihren fi- nanziellen Möglichkeiten ihre Absicherung gestalten kann, sollte auch im Gesundheits- wesen die Möglichkeit der freien Wahl geboten werden.
Nachteilig wäre natürlich, daß solcherart strukturierte Kran- kenversicherungen bei fahr- lässiger Risikoerhöhung die Leistung verweigern könnten (vergleichbar Trunkenheits- fahrt bei der Kfz-Haftpflicht- versicherung) und eine Pflicht
zur Schadensminimierung nach Eintritt des Versiche- rungsfalles fordern könnten.
Nachdem wir Ärzte im all- gemeinen Denken und im fast schon allgemeinen Sprachge- brauch zu Leistungserbrin- gern mutiert sind, ist eine sol- che Rationalisierung nur noch ein letzter konsequenter Schritt. Nur kommt da noch ein allerletzter Schritt hinzu, nämlich der, die Folgen einer Unterversicherung – ob aus Leichtfertigkeit, Unwissen oder Armut entstanden, spielt keine Rolle – bei jedem einzelnen mitansehen und hinnehmen zu können. Denn wenn die Behandlungskosten einen nicht ausreichend Ver- sicherten finanziell überfor- dern, darf nun nicht die So- zialhilfe einspringen, sonst entsteht unter dem Strich wieder dieselbe Belastung für alle. Ich frage mich, ob da die gepriesene Zufriedenheit der Kunden nicht sehr schnell ein Ende findet.
Dr. Ursula Greiner, Weiher- ackerweg 13, 91080 Marloff- stein
Keine konkrete Lösung
Die Analyse ist interes- sant und ideenreich, bringt aber keine konkrete Lösung der Nicht-Bezahlbarkeit des Systems der freien Arztwahl.
Maximale Kundenzufrieden- heit bei übermäßiger unkon- trollierter Inanspruchnahme von spezialisierten Leistun- gen, wenn nur geringfügige Krankheit vorliegt, ist illuso- risch. Es gibt nur eine einzige vernünftige Lösung: mehr Ei- genleistung, wenn unbedingt ein HNO-Arzt bei einfacher Erkältung, Ohrenschmerzen etc. aufgesucht werden
„muß“. Von Dänemark wis- sen wir, daß eine freiwillige kostengünstige Zusatzversi- cherung zur Ermöglichung ei- ner unkontrollierten Inan- spruchnahme spezialisierter Leistungen (gleich freie Arzt- wahl) von einem Prozent der Bevölkerung genutzt wird.
Wird das anders sein in Deutschland? Vielleicht 10 bis 15 Prozent der Versicher-
wohl doch etwas anderes, als sich den schönsten Apfel auf dem „freien“ Markt zu erha- schen – bei aller „Individua- lität und Pluralität als Motor der Moderne“). Daß unser Gesundheitssystem modifi- ziert und modernisiert wer- den muß, steht außer Frage.
Mit den notwendigen Verän- derungen angesichts der de- mographischen Entwicklung und einer immer erfolgrei- cheren Medizin Kostenneu- tralität oder sogar Einsparun- gen erreichen zu wollen, er- scheint mir illusorisch. Eine
„kapitalistische“ Mehrklas- senmedizin geradewegs als Lösung zu fordern – nichts anderes kann ich aus dem Aufsatz folgern – ist unglaub- lich und, falls wirklich so ge- meint, verwerflich.
Dr. Konstantin Müller, Mül- ler-Thurgau-Straße 2, 55129 Mainz
Diarrhoe
Zu dem Leserbrief „Backhefe ist billi- ger“ von Dr. Heinrich Lang in Heft 34–35/1996:
Unzulässig
Die Aussage, Saccha- romyces boulardii (S. b.) ent- spreche einer üblichen Back- hefe, entspricht nicht dem ak- tuellen Stand der Erkenntnis- se. S. b. wurde vom renom- mierten Institut Pasteur, Pa- ris, untersucht und als ein ei- gener Hefestamm mit der Be- zeichnung Saccharomyces ce- revisae, CBS 5926 (heute wird zu Ehren des Ent- deckers vermehrt der Name Saccharomyces boulardii ver- wendet) klassifiziert.
Auf drei Besonderheiten von S. b. gegenüber Backhefe sei hier hingewiesen:
l S. b. wächst bei höherer Temperatur als Backhefe op- timal (37 °C versus 26 °C).
l S. b. synthetisiert und sezerniert als einzige be- schriebene Hefe einen anti- biotischen Wirkstoff.
lS. b. weist Radikalfän- gereigenschaften auf, die die Backhefe in dem Maße nicht entfaltet.
ten, mehr nicht! . . . Eine ver- nünftige Debatte über die Errichtung eines verbesser- ten Gesundheitssystems, das Kostennutzen-Aspekte be- rücksichtigt, ist in Deutsch- land wegen der Überversor- gung und dem Vorhanden- sein allgemeinärztlicher wie fachärztlicher Grundversor- gung . . . leider nicht möglich.
Es ist aber bemerkenswert, daß die unabhängige WHO Westeuropa generell zur Sen- kung der Lohnnebenkosten eine primäre Einsortierung der Patientenklientel emp- fohlen hat.
Glenn Risgaard Mogensen, Kaffeegasse 6, 65510 Idstein
Unglaublich
Mir, als einfachem, an Kundenorientierung und -souveränität (sprich an Pati- entenzufriedenheit und guter Diagnostik und Therapie) al- ler vorgestellten „Kunden“
interessiertem Kliniker, ist vielleicht der wahre Kern des Aufsatzes verborgen geblie- ben. Verschachtelte und bis zu 12 Zeilen lange, soziolo- gisch wahrscheinlich hervor- ragend formulierte Sätze ha-
ben mich durchschnittlich be- gabten Mediziner doch sehr gefordert.
Verstanden habe ich hof- fentlich den letzten Satz: „Wir brauchen hierfür keinen Sozi- alstaat als Gesundheitsstaat, keine Zwangsorganisationen und keine Gesundheitsmono- polberufe, sondern Bürger mit Lebensfreude und Le- benssinn – freilich auch mit fi- nanzieller Selbstverantwort- lichkeit in den Krisen ihrer Lebenslagen.“ Da der Autor dabei „fast(?) die gesamte Bevölkerung Deutschlands mitsamt seiner Zuwanderer (!)“ anspricht, frage ich mich, wohin er zum Beispiel die Arbeitslosen, Sozialhilfeemp- fänger, Rentner usw. und nicht zuletzt die rat- und hil- fesuchenden Kranken ratio- nalisieren möchte (denn mit dem behandelnden Arzt die beste Therapie zu finden ist
A-3076 (8) Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 47, 22. November 1996
S P E K T R U M LESERBRIEFE
Anonym
Die Redaktion veröffentlicht keine ihr anonym zugehen- den Zuschriften, auch keine Briefe mit fingierten Adressen.
Alle Leserbriefe werden vielmehr mit vollem Namen und voller Anschrift gebracht. Nur in besonderen Fällen können Briefe ohne Namensnennung publiziert werden – aber nur dann, wenn intern bekannt ist, wer geschrieben hat. DÄ
Selbstverständlich kann man mit S. b. Brötchen backen, schließlich produ- ziert S. b. wie jede andere ver- gleichbare Hefe auch Koh- lendioxid als Stoffwechsel- produkt. Diese Eigenschaft aber zum Anlaß zu nehmen, die Diarrhoetherapie mit die- ser spezifischen Hefe anzu- greifen, ist ebenso unzulässig wie die Annahme, enterohä- morrhagische E.-coli-Stäm- me wären für den Darm harmlos, weil es sich ja um E.
coli handelt.
Dr. rer. nat. Tilman Fried- land, Naumburger Straße 62, 76139 Karlsruhe
Rehabilitation
Zu dem Beitrag „Vor drastischen Ein- schnitten“ von Dr. rer. pol. Harald Cla- de in Heft 39/1996:
Frechheit
Reha-Medizin betreiben Klinikärzte und niedergelas- sene Ärzte in gleicher Weise und sicher mit derselben Überzeugung vom Nutzen von Rehabilitation und Prävention. Was jetzt auf die stationäre Kur zukommt, ha-
ben die niedergelassenen Ba- deärzte in drei Wellen 1981, 1989 und 1992 mit dem Kostendämpfungs-, Gesund- heits-Reform- und Gesund- heitsstrukturgesetz bereits bitter zu spüren bekommen.
Mit der Kürzung der Kur- zuschüsse und der Kurdauer und der Regelung, daß für die Kur Urlaubstage in Anspruch genommen werden müssen, hat sich eine überproportio- nale Verlagerung der Kur vom ambulanten in den sta- tionären Bereich abgespielt.
Es ist hinreichend be- kannt, daß Kuranträge auf ambulante Badekuren von den Krankenkassen „umge- wandelt“ wurden in Anträge auf stationäre Kuren, weil
diese zu Lasten der Renten- träger gehen, und daß Patien- ten die stationäre Kur nur deshalb wollen, weil sie damit billiger fahren. Diese Patien- tenwanderung hat nichts mit der Qualität zu tun, es ist eine ganz einfache Marktbeein- flussung. Unter dem Argu- ment der Kostendämpfung hat diese genau das Gegenteil bewirkt, denn eine stationäre Kur ist bei annähernd glei- chem Kurangebot vier- bis zehnmal teurer als eine am- bulante.
Solange der Einschnitt in die Rehamedizin bedauert wird, kann ich dem Artikel zustimmen. Wenn aber der ambulante Badebetrieb ge- schmäht wird, die ambulan- ten therapeutischen „Ge- meinschafts“-Einrichtungen als Palliativmaßnahme be- zeichnet werden und sugge- riert wird, die „Kur“ sei im Gegensatz zu den stationären Rehamaßnahmen etwas Un- seriöses, dann ist der Artikel eine Frechheit sonderglei- chen, die zeigt, daß der Autor ein Lobbyist der Kurkliniken ist und kein ernsthafter Ver- treter der Reha-Medizin.
Es wäre an der Zeit, daß sich niedergelassene Ba-
deärzte und Kliniken (wie- der) zusammentun, um die Bedeutung der Rehabilita- tion herauszuarbeiten, statt sich gegenseitig die Patienten zu stehlen oder die Seriosität oder Effizienz abzuspre- chen . . .
Dr. Karlheinz Bayer, Forst- hausstraße 22, 77740 Bad Pe- terstal
Sparpolitik
Zum „reduzierten Gebührenrahmen“:
Die unendliche Geschichte
. . . Wann endlich, bitte schön, kommt der von Seeho- fer im Gesundheitswesen mit bemerkenswerten Methoden durchgeboxte so massiv redu- zierte Gebührenrahmen auch für Minister, Politiker, Beam- te, Gewerkschafter, für den öffentlichen Dienst, die di- versen Umzüge oder die Sub- ventionen zum Tragen?
Der Kanzler pflegt zu sa- gen: „Entscheidend ist, was hinten rauskommt!“ Wir wer- den sehen.
Dr. med. J. Kühr, Muffendor- fer Straße 14, 53177 Bonn
A-3077 Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 47, 22. November 1996 (9)
S P E K T R U M LESERBRIEFE
Offene Briefe
Sogenannte „offene Briefe“ werden, soweit von allgemeinem Interes- se, redaktionell ausgewer- tet. Als Leserbriefe wer- den sie nicht publiziert. In der Rubrik Leserbriefe er- scheinen grundsätzlich nur solche Briefe, die allein für das Deutsche Ärzteblatt bestimmt sind. DÄ
