Archiv "Radiologische Diagnostik polytraumatisierter Patienten: Management unter Verwendung der Ganzkörper-Spiral-Computertomographie" (29.06.2001)

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A1744 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 26½½½½29. Juni 2001

D

ie Aufnahme eines polytraumatisierten Patienten stellt große fachliche und organisatorische Anforderungen. Eingespielte Abläu- fe, klare Aufgabenverteilungen und eine spannungsfreie Zusammenarbeit mehrerer Fachdisziplinen sind ent- scheidend und verbessern die Über- lebenschancen.

Je früher mit der Behandlung nach einem Unfall begonnen werden kann, um so besser sind die Überlebens- chancen des Patienten. Die vollständi- ge klinische Untersuchung eines Poly- traumatisierten kann sehr schwierig sein. Die radiologische bildgebende Diagnostik spielt deshalb eine essenzi- elle Rolle für den weiteren Behand- lungsverlauf, und sollte schnell, syste-

matisch und so vollständig wie mög- lich vonstatten gehen (13, 21). Das Na- tivröntgenbild stellt nach wie vor die Standardmethode für Übersichtsauf- nahmen des Thorax und bei Knochen- verletzungen dar. Der größte techni- sche Fortschritt in der Diagnostik polytraumatisierter Patienten hat durch die Einführung der Computertomo- graphie (CT) durch Hounsfield im Jahre 1972 stattgefunden. Die Dia- gnostik des Gesichts- und Gehirnschä- dels wurde revolutioniert, gleicher- maßen spielt die Computertomogra-

phie bei thorakalen, abdominalen, spi- nalen und Beckenverletzungen eine wesentliche Rolle.

Zahlreiche Publikationen zum The- ma Trauma und Computertomogra- phie befassen sich mit der Untersu- chung einzelner Organe (zum Beispiel Gehirn, Leber, Milz und Nieren) oder einzelner Skelettabschnitte (Gesichts- schädeltrauma, Wirbelsäule, Becken).

Mit der Entwicklung von neuen Spi- ral-CT-Scannern sind Aufnahmen eines gesamten Volumendatensatzes mit nur einer kontinuierlichen Akquisiti- on möglich.

Wenn man die Parameter des Tisch- vorschubs größer als die Schichtdicke wählt (zum Beispiel Verdopplung des Pitch-Faktors), ist heute eine Untersu-

Zusammenfassung

In der Studie wurde die Aussagefähigkeit eines Ganzkörper-Computertomographen bei poly- traumatisierten Patienten zur Erstdiagnose überprüft. 47 schwer verletzte Patienten mit ei- nem Verletzungsschweregrad über 15 (nach dem Injury Severity Score) wurden in die Stu- die eingeschlossen. Nach Anfertigung von Röntgenaufnahmen der HWS, des Thorax und des Beckens sowie nach abdominaler Sonogra- phie im Schockraum wurden die polytraumati- sierten Patienten entsprechend dem Untersu- chungsprotokoll im CT untersucht. Das Proto- koll beinhaltete eine Kombination aus digita- len CT-Radiogrammen bis zu einer Länge von 1 024 mm und kontinuierlichen CT-Spiralunter- suchungen mit Scanzeiten von bis zu 90 sec, um den gesamten Körper abzubilden. Das CT zeigte alle klinisch relevanten Verletzungen von Schädel, Wirbelsäule, Thorax, Abdomen und Becken. 3,6 Prozent (12/332) der Verlet- zungen wurden mittels CT nicht entdeckt. 2,7 Prozent (9/332) der unentdeckten Verletzun- gen waren nichtdislozierte Rippenfrakturen und 4,2 Prozent (14/332) der endgültig diagno- stizierten Verletzungen lagen außerhalb des

CT-Scanfelds. Die Aufenthaltsdauer der einzel- nen Patienten im CT betrug im Mittel 27 min.

Mit diesem CT-Trauma-Protokoll ist eine Ganz- körper-CT-Untersuchung, einschließlich der di- gitalen Radiogramme für die langen Röhren- knochen und der Spiral-CT-Untersuchungen von Schädel, Wirbelsäule, Thorax, Abdomen und Becken lückenlos in weniger als 30 min möglich. Die Fähigkeit der schnellen Bilderstel- lung des Gehirns, der Wirbelsäule, der Lunge, des Abdomens und Beckens kann den Wunsch des „one stop shopping“ der Traumatologen erfüllen.

Schlüsselwörter: Trauma, Medizinische Notfall- versorgung, Computertomographie, Spiral CT

Summary

Multiple Trauma Patients: Diagnostic Management by Whole-Body Spiral CT The role of a fast whole-body spiral CT scanner for primary diagnosis in trauma patients using a standardized examination protocol was evaluat- ed. 47 severely injured patients with an injury severity score of more than 15 were included.

Following x-rays of the cervical spine, chest and pelvis and an abdominal ultrasound in the emer- gency room the trauma victims were examined according to the trauma CT protocol. This includ- ed a combination of digital radiogram up to a length of 1 024 mm and continuous spiral CT scanning up to 90 seconds of the whole body.

Primary CT diagnosis was compared with the final diagnosis including all available data. CT showed all clinically relevant injuries of the head, spine, chest, abdomen, and pelvis. 3.6 per cent (12/332) of the injuries were not detected by CT, 2.7 per cent (9/332) of them were non-displaced rib factures. 4.2 per cent (14/332) of the injuries were outside the CT scan field. Patient time in the CT unit was 27 minutes on average. With this CT trauma protocol an emergency CT examinati- on including digital radiographs for long bones and spiral CT covering the head, spine, thorax, abdomen, and pelvis without any gaps is possi- ble in less than 30 minutes. The ability for rapid image acquisition of the brain, lungs, spine, ab- domen and pelvis approaches the traumatolo- gist´s aim of „one stop shopping“.

Key words: trauma, emergency medical service system, computed tomography, spiral CT

1Klinik und Poliklinik für Radiologie (Direktor: Prof. Dr.

med. Manfred Thelen) Johannes Gutenberg-Universität, Mainz

2 Klinik für Unfallchirurgie (Direktor: Prof. Dr. med. Pol

Radiologische Diagnostik

polytraumatisierter Patienten

Management unter Verwendung

der Ganzkörper-Spiral-Computertomographie

Roland Löw

¹

, Christoph Düber

¹

, Karl-Friedrich Kreitner

¹

, Jochen Blum

²

,

Pol Maria Rommens

²

, Franz Schweden

¹

, Manfred Thelen

¹

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chungsstrecke möglich, die einzig durch die begrenzte Beweglichkeit des Untersuchungstisches limitiert ist. In einer von den Autoren durchgeführ- ten Studie wurden die Einsatzmög- lichkeiten eines schnellen Spiral-CT- Scanners zur Erstellung einer Erstdia- gnose bei schwerstverletzten Patien- ten überprüft. Nachfolgend wird das verwendete Untersuchungsprotokoll vorgestellt.

Radiologisches diagnostisches Untersuchungsprotokoll

Das aktuelle diagnostische Protokoll für Traumapatienten beinhaltet konventionelle Röntgenaufnahmen und Spiral-CT-Scanning des gesamten Körpers, abhängig von der klinischen Symptomatik. Nachdem der Trauma- patient im Schockraum eingetroffen

ist, die Atmung und der Kreislauf sta- bilisiert sind, müssen zuerst lebens- bedrohliche Verletzungen ausgeschlos- sen beziehungsweise diagnostiziert werden. Eine Röntgenaufnahme des Thorax ap, des Beckens ap und der HWS lateral, sowie eine sonographische Untersuchung des Bauchs, werden routinemäßig zuerst durchge- führt.

Patienten mit freier intraabdominaler Flüssigkeit, die hämodynamisch in- stabil sind, werden direkt in den Op gebracht. Hämodynamisch stabile Pa- tienten hingegen erhalten eine Com- putertomographie nach dem Trauma- protokoll.

Die Patienten werden mit angeleg- tem „stiff neck“ zur Fixierung der HWS vom Schockraum zur CT-Unter- suchung transportiert. Falls der Pati- ent auf einer Vakuummatratze gela- gert ist, wird die CT-Untersuchung mit

der Vakuummatratze durchgeführt.

Es erfolgt keine Umlagerung. Die Aufhärtungsartefakte bedingt durch die Matratze sind zu vernachlässigen, verglichen mit dem zusätzlich erhöh- ten Verletzungsrisiko durch Umlage- rung und dem zusätzlichen Zeitver- lust. Es wird darauf verzichtet die Ar- me über dem Kopf zu lagern, das heißt die CT-Untersuchung wird mit seit- wärts körpernah gelagerten Armen durchgeführt. Infusionsschläuche und Beatmungsschläuche befinden sich hinter der Gantry. Während des Auf- enthalts im CT-Raum wird der Trau- mapatient von einem Anästhesisten überwacht.

CT-Technik und Protokoll

Die Untersuchungen wurden mit einem Spiral-CT-Scanner der vierten Ge- neration PQ 6000 (Fa. Picker, Cleve- land) durchgeführt. Damit sind konti- nuierliche Spiral-CT-Messungen bis zu 90 Umdrehungen (1 Umdrehung/

sec) möglich.

Alle CT-Untersuchungen dieser Studie wurden entsprechend dem Traumaprotokoll durchgeführt (Ta- belle). Die Diagnose wurde aus der ge- meinsamen Bewertung von digitalen Radiogrammen und axialen Spiral- CT-Schnitten erstellt. Begonnen wurde die Untersuchung mit einem seitli- chen Topogramm des Schädels und der HWS. Anschließend wurden entsprechend dem Protokoll axiale Schnitte durchgeführt. Dann wurden zwei versetzte Anterior-posterior-To- pogramme des Rumpfs und der unte- ren Extremitäten mit einer Länge von jeweils 1 024 mm angefertigt um ent- sprechende Übersichtsaufnahmen zu erhalten, die zur Planung der an- schließend gezielten Studie dienten.

Die CT-Untersuchung des Körpers wird nach intravenöser Kontrastmit- telgabe von 150 ml eines nichtionischen jodhaltigen Kontrastmittels (Imeron 300, Schering, Deutschland) plus 50 ml 0,9-prozentige NaCl-Lö- sung zum „Auswaschen“ des Kon- trastmittels per Hochdruckspritze über eine Hochdruckleitung mit einer Flussrate von 3 ml/sec und einer Zeitverzögerung von 30 sec durchge- führt. Anschließend folgen entspre-

Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 26½½½½29. Juni 2001 AA1745

´ Tabelle^C^C^´

Trauma-CT-Programm

Schädel-CT und/oder CT der HWS Seitliches Topogramm: Länge 512 mm Schädel-CT

Scanvolumen Schädelbasis bis zur Kalotte

Schichtdicke, Tischvorschub5 mm, 5 mm („advanced dynamic scan“) Interpolationsalgorithmus Standard (für Frakturen: Sharp)

CT der HWS

Scanvolumen C1 – C7

Schichtdicke, Pitch,

Rekonstruktionsindex 3 mm/ 2/3 mm (Spirale)

Interpolationsalgorithmus Sharp (für Weichteilgewebe: Standard) CT des gesamten Körpers 2 Topogramme:

Länge jeweils 1 024 mm Thorax und Abdomen Untere Extremitäten Thorax und Abdomen

Scanvolumen Lungenspitze bis zur Symphyse/oder Kniegel

Umdrehungen Max. 90 Umdrehungen

Schichtdicke, Pitch,

Rekonstruktionsindex 5 mm/ 2/5 mm (Spirale) Intravenöse Kontrastmittelgabe:

Volumen, Flussrate, Zeitverzögerung 150 ml, 3 ml/sec, 30 sec

Interpolationsalgorithmus Standard (für Frakturen und WS: Sharp) Fenstereinstellungen Weichteilgewebe (350/50)

Knochen (2 500/250) Lunge (1 500/-500) Sekundäre Rekonstruktionen

(z. B. sagittale Rekonstruktionen der WS) Standardalgorithmus

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chend den Parametern in der Tabelle axiale CT-Schnitte von der Lungen- spitze bis zur Symphyse oder den Kniegelenken (abhängig von der klinischen Untersuchung) in einer kontinuierlichen CT-Untersuchung (Spiral- technik). Die Untersuchung wird im so genannten Standardalgorithmus begonnen, um einen Überblick der Verletzungen des Thorax, des Abdo- mens und des Beckens zu erzielen.

Anschließend wird die Wirbelsäule in einem hochauflösenden Algorithmus (Sharp) rekonstruiert.

Eine schnelle Bildrekonstruktions- zeit (< 2 sec pro Schicht) erlaubt eine Beurteilung am Monitor bereits während der Bildrekonstruktion. Die rekonstruierten Bilder wurden auf eine Workstation (Voxel Q; Fa. Picker, Wallau) überspielt. Alle Bilder wurden in verschiedenen Fenstereinstel- lungen beurteilt. Für den Hirnschädel wurde ein so genanntes „Hirnfenster“

mit einer Fensterbreite (Window) von 100 HE (HE, Hounsfield-Einheit) und einer Mittellage von 30 HE verwendet.

Nach der Berechnung in einem hoch- auflösenden Algorithmus aus dem gleichen Datensatz wurden die knöcher- nen Strukturen im so genannten „Kno- chenfenster“ 2 500 HE/300 HE beurteilt. Die Aufnahmen des Thorax und des Abdomens wurden im Weichteil- fenster 350 HE/50 HE, im Lungenfen- ster 1 500 HE/-500 HE zur Beurteilung

des Lungenparenchyms und zum Nachweis freier intraabdominaler Luft und abschließend im Kno- chenfenster 1 250 HE/250 HE ausgewertet. Die re- konstruierte Wirbelsäu- le wurde sowohl im Kno- chenfenster 1 250 HE/

250 HE als auch im Weichteilfenster 350 HE/

50 HE beurteilt. Auf diese Weise konnte mit der Diagnose begonnen werden, bevor der Patient den CT-Untersuchungs- tisch verlässt. Routine- mäßig werden Filme des Schädels im Hirnfenster, des Thorax im Lungen- und Weichteilfenster und des Abdomens im Weich- teilfenster angefertigt. Alle Bilddaten werden digital auf CD-ROM gespei- chert. Die durchschnittlichen Unter- suchungszeiten des Schädels betrugen 48 bis 150 sec (Mittel 69,5 sec), für die HWS 40 bis 99 sec (Mittel 70,2 sec) und für die „Ganzkörper“-Spirale 41 bis 80 sec (Mittel 63,5 sec). Die Ge- samtaufenthaltsdauer der Patienten im CT von der Ankunft bis zum Ab- transport variierte zwischen 15 bis 45 min (Mittelwert 27 min).

Diskussion

Die Computertomographie stellt eine wichtige Alternative als Erstuntersu- chung eines polytraumatisierten Pa- tienten dar (1, 10, 22). Mit der Ein- führung der Spiral-CT-Technik 1989 sind die Möglichkeiten der bildgebenden Verfahren, insbesondere in der Notfalldiagnostik, deutlich verbessert worden (9, 13, 21).

Wichtigstes Ziel der bildgebenden Untersuchungen von Traumapatienten sollte die kürzeste Untersuchungszeit bei einem Maximum an diagnostischer Aussagekraft sein, um wiederum rasch entscheiden zu können, ob eine chiru- gische Versorgung notwendig ist oder nicht. Die Anfertigung von multiplen konventionellen Röntgenaufnahmen beim polytraumatisierten Patienten kann die chirurgische Versorgung auf-

grund des Zeitfaktors verzögern. Die dabei möglicherweise auftretenden Probleme sind jedem hinreichend be- kannt. Dazu gehören fehlbelichtete und deshalb wiederholungsbedürftige Aufnahmen sowie Überlagerungen von einzelnen Skelettabschnitten im Röntgenbild durch Fremdkörper, was ebenfalls ein wiederholtes oder zusätz- liches Röntgen erfordern kann. Auch das mehrfache Umlagern und Fixieren eines Polytraumatisierten zur Erstel- lung von verschiedenen Bildebenen erfordert mehr Zeit als bei einem mobi- len Patienten. Ferner bestehen oftmals Unsicherheiten in der Beurteilung der HWS, sowohl bezüglich des Ausmaßes einer möglichen Hinterkantenbeteili- gung, als auch den kraniozervikalen und zervikothorakalen Übergang be- treffend, welche dann anschließend computertomographisch weiter abge- klärt werden müssen (7). Die Beurtei- lung einer Einengung des Spinalkanals durch verlagerte Knochenfragmente und epidurale Hämatome, ist mit konventionellen Röntgenaufnahmen nicht möglich und erfordert somit die Durch- führung einer CT (14). Unzureichende sonographische Untersuchungsbedin- gungen durch Meteorismus und die Abhängigkeit des sonographischen Er- gebnisses vom Können des Untersu-

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a b

Abbildung 1: a) Topogramm eines 42-jährigen Patienten mit einer Luxation des rechten Kniegelenks und einer Oberschenkelfraktur links nach einem Autounfall. Die Reposition auf dem CT-Untersu- chungstisch erfolgte unmittelbar nach der Darstellung auf dem Monitor. b) Topogramm desselben Patienten nach erfolgter Repo- sition.

Abbildung 2: 55-jährige Patientin nach einem Sturz. a) Die transversalen Schnitte zeigen eine Fraktur des LWK 3 mit kleinen nach dorsal verla- gerten Knochenfragmenten. b) Eine drei- dimensionale Rekonstruktion der LWS derselben Patientin lässt die zusätzlichen Querfortsatza- brisse gut erkennen. c) Gesamtübersicht der Wir- belsäule.

a

b c

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chers machen ein CT des Abdomens oft unumgänglich. Bei beatmeten Pati- enten mit Schädel-Hirn-Trauma kommt obligat die Durchführung einer Schä- del-CT zum Ausschluss intrakranieller Blutungen hinzu, mit der Folge, dass der Patient erneut umzulagern und in einen anderen Raum zu transportie- ren ist. Falls eine Schädel-CT durchge- führt werden muss, ist die zusätzliche Zeit für das „Ganzkörper-Spiral-CT“

zur Komplettierung der Untersuchung kürzer, als die erforderliche Zeit für die vorher erwähnten bildgebenden Ver- fahren. Außerdem bleibt dem oft insta- bilen Traumapatienten ein erneutes Umlagern vorerst erspart.

Bisherige Probleme der konventionellen CT-Untersuchungen bestanden in einer relativ langen Untersuchungs- dauer (zum Beispiel Abdomen 20 bis 45 min). Die neue Spiraltechnik, insbesondere die Entwicklung längerer Spiralen, bietet hier entscheidende Vorteile. So können zum Beispiel kom- binierte Untersuchungen von Schädel, Thorax, Abdomen und Becken in kur- zer Zeit durchgeführt werden. Ver- glichen mit anderen Traumastudien, die mit konventionellen dynamischen CT-Scannern durchgeführt wurden, ermöglichen Spiral-CT-Geräte eine lückenlose Untersuchung der Wirbel- säule und des Rumpfs (2, 15).

Die Gesamtzeit, welche die einzelnen Patienten im CT-Untersuchungs- raum verbrachten variierte von Patient zu Patient, bedingt durch notwendige interventionelle Eingriffe und die benötigte Zeit zur Patientenlagerung.

Die eigentlichen Scanzeiten selbst sind mit der neuen Technik sehr kurz, im Gegensatz zur Planungszeit, die zeit- raubend sein kann. Um unnötige Ver- zögerungen in der Durchführung der Untersuchungen zu vermeiden und um einen routinierten reibungslosen Ab- lauf für die radiologischen Mitarbeiter zu gewährleisten, mussten standardi- sierte Algorithmen entwickelt werden.

Das in der Klinik der Autoren verwendete Konzept zur Untersuchung Polytraumatisierter beinhaltet eine Kombination von konventionellen Röntgenaufnahmen, Sonographie des Abdomens und Computertomogra- phie. Im Schockraum werden routi- nemäßig eine Anterior-posterior-Auf-

nahme des Thorax und des Beckens, eine seitliche Aufnahme der HWS sowie eine Ultraschalluntersuchung des Thorax und des Abdomens durchge- führt. Hämodynamisch instabile Pati- enten werden anschließend direkt in den Operationsraum gebracht. Hämo- dynamisch stabile Patienten werden computertomographisch entsprechend dem Protokoll untersucht.

Im Gegensatz zu anderen Arbeits- gruppen (3), die eine Schädel-CT-Un-

tersuchung ohne Gantry-Kippung vor- schlagen, planen die Autoren die Un- tersuchung des Schädels mit einer Gantry-Kippung entsprechend der Orbito-meatal-Ebene. Auch wenn dies zusätzliche Zeit benötigt, bevor- zugen die Autoren doch standardisier- te Ebenen. Schließlich erleichtert dies die Zuordnung von Verletzungen im Bereich des Hirn- und Gesichtsschä- dels.

Die primär durchgeführten Topo- gramme (1 024 mm) liefern innerhalb von wenigen sec eine Anterior-posterior-Projektion des gesamten Skeletts, mit der Möglichkeit einzelne Ab-

schnitte zu vergrößern. Limitierender Faktor des untersuchbaren CT-Volu- mens ist die Tischbeweglichkeit, die an dem verwendeten Gerät auf 162 cm begrenzt ist. Dies erlaubt aber zumin- dest eine Abbildung vom Kopf bis zu den Knien. Eine schnelle Bildrekon- struktionszeit (< 2 sec pro Schicht) erlaubt eine Beurteilung am Monitor bereits während der Bildrekonstruktion.

Abbildung 1zeigt die Bedeutung der sofortigen Bildschirmdiagnose. Un- mittelbar nachdem die Luxation des rechten Kniegelenks entdeckt wurde, konnte sofort eine Reposition durch- geführt werden, ohne auf die Filment- wicklung zu warten.

Auch bei Traumapatienten sollte eine CT-Untersuchung mit größter Sorgfalt durchgeführt werden, um die bestmögliche diagnostische Ausbeute zu erreichen. Deshalb sollte zum Bei- spiel die HWS mit einer Schichtdicke von nicht mehr als 3 mm untersucht werden (wenn möglich besser mit 2 mm). Thorax und Abdomen werden mit einer weiteren Spirale mit einer Schichtdicke von 5 mm untersucht.

Mit dem gleichen Datensatz der letz- teren ist eine suffiziente Darstellung von BWS und LWS möglich, ohne den Patienten erneut ionisierender Strah- lung auszusetzen (Abbildung 2). Zur Untersuchung von Thorax und Abdo- men ist eine intravenöse Kontrastmit- telgabe zum Ausschluss von Gefäß- oder Organverletzungen obligat (Ab- bildung 3).

Diese ist zur exakten Bestimmung von Kontusionen und Hämatomen pa- renchymatöser Organe und zur Dia- gnostik von Gefäßverletzungen notwendig. Native Scans können zwar hilfreich sein zur Entdeckung hyper- denser Blutungen, sind aber nach Mei- nung vieler Untersucher nicht zwin- gend notwendig (18). Wir verabrei- chen 150 ml eines nichtionischen jodhaltigen Kontrastmittels, über eine In- jektionspumpe mit einer Flussrate von 3 ml/sec und beginnen nach 30 sec mit der Untersuchung des Thorax. Auf diese Weise ist die Kontrastierung der großen Gefäße sehr hoch (arterielle Phase), und Gefäßverletzungen wie Einrisse und Dissektionen können leichter diagnostiziert werden. Die Untersuchungsdauer des Thorax be- A

a

b

Abbildung 3: Milzruptur bei einer 35-jährigen Pa- tientin mit einem stumpfen Bauchtrauma nach Sturz von einem Pferd. a) Die Pfeile zeigen eine komplette Ruptur in den nativen CT-Aufnahmen, b) besser nach intravenöser Kontrastmittelgabe erkennbar. Zusätzlich Nachweis freier periliena- ler Flüssigkeit (gekrümmte Pfeile).

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trägt etwa 20 sec; infolge dessen be- ginnt die Untersuchung der Leber und der Milz nach etwa 50 bis 55 sec. Dies stellt ein optimales Zeitfenster zur Untersuchung parenchymatöser Or- gane in der portalvenösen Phase dar.

Man sollte darauf achten, parenchym- atöse Organe nicht in einer frühe- ren Phase zu untersuchen, da sonst Pa- renchyminhomogenitäten beispiels- weise der Milz in der arteriellen Phase schwierig zu interpretieren sein kön- nen.

Die Überlegenheit der Computer- tomographie in der diagnostischen Aussagekraft gegenüber konventionellen Röntgenaufnahmen ist in zahl- reichen Studien belegt. Neben Ge- fäßverletzungen können pulmonale Veränderungen (Pneumo-, Hämato- thorax, Kontusionsbezirke, Aspirati- onsinfiltrate und Zwerchfellrupturen) früher und exakter als mit konventionellen Übersichtsaufnahmen erfasst werden (11, 19, 26, 29).

Die orale Kontrastmittelgabe wird kontrovers diskutiert. Wenn es verab- reicht wird, geschieht dies meist über eine Magensonde. Einerseits wird durch eine orale Darmkontrastierung die Diagnose von Darmverletzun- gen sicherlich erleichtert, andererseits kommt es dadurch aber auch zu einer Verzögerung von mindestens 30 min, bevor mit der CT-Untersuchung begonnen werden kann (5, 8). Die CT- Untersuchung von Traumapatienten sollte hierdurch nicht verzögert werden. In der Studie der Autoren fanden sich zwar keine Patienten mit Darm- verletzungen, doch sind auch ohne orale Darmkontrastierung indirekte Zei- chen, wie zum Beispiel freie Luft oder Wandhämatome, mittels CT gut erkennbar. Alternative Methoden zum Nachweis intraabdominaler Verletzun- gen stellen die diagnostische Peritoneal- lavage (DPL) und die Sonographie dar.

Verglichen mit diesen beiden Verfah- ren bietet die CT die Möglichkeit sowohl intraperitoneale, als auch retroperitoneale Blutungsquellen zu lokali- sieren. Die Peritoneallavage kann le- diglich den Nachweis einer Blutung er- bringen, aber nicht die genaue Lokali- sation der Blutung.

Ein wesentlicher Nachteil der So- nographie ist die Untersucherabhän-

gigkeit. Ferner ist die Beurteilbarkeit aufgrund von Darmgasüberlagerung häufig eingeschränkt. Der Vorteil der Sonographie allerdings ist, dass sie sofort und überall eingesetzt werden kann. Sobald der Patient im Schock- raum eintrifft ist eine orientierende Untersuchung von Thorax und Abdo- men sonographisch möglich, gleich ob der Patient hämodynamisch stabil ist oder nicht. Darüber hinaus ist die Sen- sitivität in der Hand des Erfahrenen

hoch (17, 28). Die Methode der Wahl zum Nachweis retroperitonealer Ver- letzungen stellt die CT dar (30). In der vorliegenden Studie wurde mittels CT keine abdominale Verletzung überse- hen. Hingegen wurden in der primä- ren Sonographie im Schockraum eine Leber- und eine Milzruptur und zwei retroperitoneale Hämatome nicht entdeckt.

Bei Verdacht auf Verletzungen des harnableitenden Systems und falls der Zustand des Patienten es erlaubt, sollten Spätaufnahmen angefertigt werden (Abbildung 4). Die CT liefert ge- nauere Informationen über das Aus- maß von Nierenparenchymverletzun- gen, Hämatomen und Verletzungen des harnableitenden Systems, als das intravenöse Urogramm oder die Sono- graphie (20, 24). Darüber hinaus ist die Bestimmung des Ausmaßes einer Nierenparenchymverletzung und der

Nachweis von Urinomen mittels Sono- graphie zeitaufwendig und oft nicht möglich. Sogar große Hämatome kön- nen übersehen werden (28). Mittels CT wurden in der Studie alle Nieren- verletzungen und sogar eine Urethra- ruptur entdeckt. Bei Verdacht auf eine Urethraverletzung (zum Beispiel Blut am Meatus oder schwere Beckenfrak- turen) sollte die Urethra mittels Ure- throgramm weiter abgeklärt werden.

Blasenrupturen können entweder mit-

tels CT-Zystogramm oder durch eine konventionelle Zystographie diagnostiziert werden.

Grob dislozierte Frakturen können bereits durch konventionelle Über- sichtsaufnahmen entdeckt werden, weshalb diese den ersten Schritt der Diagnostik im Schockraum darstellen sollten. In unklaren Fällen oder zur Beurteilung der Stellung einzelner Fragmente sollte die CT als nächstes Verfahren eingesetzt werden (4, 12).

Etwa 29 Prozent aller Ileosakralge- lenkssprengungen, 57 Prozent der Azetabulumfrakturen, 34 Prozent der Sakrumverletzungen und über 30 Pro- zent der intra- und periartikulären Fragmente werden auf konventionellen Aufnahmen nicht sicher diagnostiziert (6, 25). Das Becken sollte in einem hochaufösenden Algorithmus be- rechnet werden, um die knöchernen Strukturen genau beurteilen zu kön-

a b

Abbildung 4: 27-jähriger Patient mit einem stumpfen Nierentrauma nach Motorradunfall.

a) Im mittleren Drittel der Hufeisenniere Nachweis einer hyperdensen Blutung und zu- sätzlichem perirenalem Blut auf den nativen CT-Aufnahmen (Pfeile). b) Nach intravenöser Kontrastmittelgabe (gekrümmter Pfeil) wird der Einriss im rechten Anteil der Hufeisennie- re deutlicher. c) Auf den Spätaufnahmen nach 10 min demaskiert sich die Ruptur des Nieren- beckens (Pfeile).

c

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A

nen. Multiplanare und dreidimensionale Rekonstruktionen können zur Darstellung komplexer Verletzungen hilfreich sein.

Die Brust- und Lendenwirbelsäule sollte gleichfalls in einem hochauflö- senden Algorithmus nachberechnet werden. Zusätzliche zweidimensiona- le Rekonstruktionen in sagittaler und koronarer Schnittführung bieten wei- tere Informationen, auf die nicht verzichtet werden sollte. So können diese besonders zum Nachweis von hori- zontal verlaufenden Frakturlinien und Kompressionsfrakturen eine große Rolle spielen. Dreidimensionale Re- konstruktionen können, falls ge- wünscht, zusätzlich angefertigt werden. In der Studie der Autoren wurden alle Wirbelkörperverletzungen sicher mittels CT entdeckt.

Ein Problem besteht in der Lage- rung der Arme. In einer früheren Stu- die führten die Autoren die Schädel- CT bei Traumapatienten mit seitlich gelagerten Armen durch, und an- schließend wurden die restlichen Ab- schnitte des Körpers mit über Kopf gelagerten Armen untersucht (15). Da dieses Vorgehen aber zeitaufwendig ist, verzichten die Autoren nun auf eine Umlagerung der Arme und führen die gesamte Untersuchung mit seitlich neben dem Körper gelagerten Armen durch. Aufgrund der entstehenden Artefakte ist dies in einigen Fällen zwar von Nachteil, aber zeitsparend, und nach Erfahrung der Autoren ist trotzdem eine ausreichende Beurtei- lung in allen Fällen möglich. Ein wei- terer Nachteil ist sicherlich, dass oftmals Ellenbogen und Hände außer- halb des Scanvolumens liegen und deshalb nicht dargestellt werden.

Nach Ansicht der Autoren können aber solche Verletzungen in einer spä- teren Phase konventionell radiogra- phisch nachuntersucht werden.

In einer von den Autoren durchge- führten Studie mit 47 Patienten fanden sich insgesamt 332 Einzelverlet- zungen. Vier Prozent (12/332) der Ver- letzungen wurden primär nicht durch die CT entdeckt. Die meisten davon waren nichtdislozierte Rippenfraktu- ren (n=9). Viele dieser Frakturen er- forderten keine spezifische Therapie und waren nicht lebensbedrohlich. Be-

gleitende Organverletzungen wie Hä- matothorax, Leber- oder Milzrupturen wurden hingegen einfacher durch die CT diagnostiziert als mit anderen Un- tersuchungstechniken (23).

Schlussfolgerung

Zusammenfassend ist die Spiral-CT eine schnelle und zuverlässige Methode für die Primärdiagnostik polytraumatisierter Patienten. Durch die neuen Multidetektor-Spiral-CT-Scanner werden die Möglichkeiten noch größer werden. Sie stellt eine Untersuchung mit denkbar geringer Belastung dar.

Die Autoren konnten zeigen, dass die Spiral-CT alle relevanten Verletzungen bei polytraumatisierten Patienten ent- decken kann. Hämodynamisch instabile Patienten sollten direkt in den Operationssaal gebracht werden. Hä- modynamisch stabile Patienten oder solche, die nach initialen lebensretten- den Maßnahmen stabil sind, stellen ideale Kandidaten für eine schnelle Diagnostik mittels CT dar. Mit dem oben beschriebenen CT-Trauma-Proto- koll, bestehend aus einer Kombination aus langen Topogrammen zur Beurtei- lung der langen Röhrenknochen und der anschließenden Spiral-CT-Untersu- chung, ist eine Notfall-CT-Untersu- chung von Kopf, Wirbelsäule, Thorax, Abdomen und Becken in weniger als 30 min möglich. Deshalb empfehlen die Autoren die Spiral-CT als primäres diagnostisches Verfahren in der Untersu- chung von schwerstverletzten Patien- ten. Die Möglichkeit der schnellen Bildgebung von Schädel, Lunge, Wir- belsäule, Abdomen und Becken kann den Wunsch der Unfallchirurgen des

„one stop shopping“ (27) erfüllen.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dt Ärztebl 2001; 98: A 1744–1750 [Heft 26]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:

Dr. med. Roland Löw

Departement Medizinische Radiologie Kantonsspital Basel Universitätskliniken Petersgraben 4,

4031 Basel, Schweiz E-Mail: rloew.@gmx.de

Auch ein halbes Jahrhundert nach Ein- führung des Zehn-Punkte-Apgarwerts erlaubt die postpartale Beurteilung von Herzfrequenz, Atmung, Muskeltonus, Aussehen und Reflexerregbarkeit des Neugeborenen eine zuverlässige Beur- teilung der Überlebenschancen innerhalb der ersten 28 Lebenstage.

Im Rahmen einer retrospektiven Studie untersuchten amerikanische Wissenschaftler anhand der Daten von insgesamt 145 627 Neugeborenen die Aussagekraft des Apgarwerts und verglichen sie mit der Aussagekraft des heute ebenfalls routinemäßig gemes- senen pH-Werts im Nabelarterienblut.

Sowohl zu früh geborene (26. bis 36.

Schwangerschaftswoche) als auch zum Termin geborene Kinder (nach der 37.

Schwangerschaftswoche) mit einem Fünf-Minuten-Apgarwert von null bis drei wiesen die höchsten Mortalitäts- raten auf und auch im Vergleich mit dem umbilikalen arteriellen pH-Wert erwies sich der Apgarwert als genaue- rer Prädiktor des zu erwartenden Risi- kos. Termingerecht entbundene Kin- der mit Apgarwerten zwischen null und drei hatten ein achtfach höheres Risiko, innerhalb der ersten 28 Le- benstage zu sterben als reife Neugebo- rene mit einem pH-Wert unter 7,0. Ei- ne Kombination aus Azidose und nied- rigem Apgarwert führte zu einer weiteren Erhöhung dieses Risikos.

Sieht man von der Tatsache ab, so die Autoren, dass der Zehn-Punkte- Apgarwert bis heute keine Prognose für die spätere neurologische Entwick- lung der Kinder zulässt – dieser Zweck war mit der Untersuchung auch zu kei- ner Zeit beabsichtigt worden – be- stätigt diese Studie die immer noch aktuelle Relevanz des Apgarsystems zur Beurteilung der individuellen Überle- benswahrscheinlichkeit von Neugebo-

renen. goa

Casey BM et al.: The continuing value of the apgar score for the assessment of newborn infants. N Engl J Med 2001; 344: 467–471.

Brian M. Casey, Departement of Obstetrics and Gyneco- logy, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, USA.

Verlässlicher Apgarwert

Referiert

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58