A2730 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 40⏐⏐5. Oktober 2007
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eder dritte Hochdruckpatient hat eine links- ventrikuläre Hypertrophie (LVH), je höher der Blutdruck, desto größer die Wahrscheinlichkeit (1), so Pewsner et al. in dem folgenden Artikel, der zeitgleich im British Medical Journal und im Deutschen Ärzte- blatt erscheint*1.Der behandelnde Arzt sollte bei jedem Hochdruck- kranken wissen, ob er eine Linksherzhypertrophie hat.
Diese wird als linksventrikuläre Muskelmasse
> 125 g/m2für Männer und > 110 g/m2für Frauen de- finiert entsprechend den aktuellen Hochdruckleitlini- en von 2007 der europäischen Hochdruck- und Kar- diologie-Gesellschaft.
Diagnostisch am häufigsten angewandt wird der- zeit die zweidimensionale (2-D)-Echokardiografie mit einer hohen Treffsicherheit (2). Bei den wenigen Patienten, bei denen die Echokardiografie keine aus- reichende Information liefert, kann die Kernspin- tomografie – der zukünftige Goldstandard neben der 3-D-Echokardiografie – angewendet werden (2, 3).
Hohe Prävalenz mit steigenden Folgekosten
Hochdruck ist eine Volkskrankheit, denn es gibt 16 Millionen betroffene Patienten alleine in Deutsch- land, die jährliche Kosten von 8,1 Milliarden Euro verursachen. Herz, Hirn und Nieren sind die leidtra- genden Organe des Hochdrucks. Für das Herz des Hochdruckpatienten ist die Entwicklung einer links- ventrikulären Hypertrophie (LVH) (1) zunächst einer- seits ein vernünftiger Kompensationsmechanismus des Herzens, um mit der Hochdruckbelastung fertig zu werden (4). Andererseits ist sie aber auch ein unab- hängiger kardiovaskulärer Risikoprädiktor und ein Alarmsignal, denn es drohen:Entwicklung einer hypertensiven Herzerkran- kung mit Auftreten einer diastolischen und systo- lischen Dysfunktion und Herzinsuffizienz Vorhofflimmern
maligne Rhythmusstörungen Herzinfarkt
plötzlicher Herztod.
Liegt die 10-Jahres-Sterblichkeit des Hypertoni- kers ohne Myokardhypertrophie bei 1 %, so steigt sie bei Wandverdickungen ohne signifikante Erhöhung
der Myokardmasse auf 6 %, bei Myokardhypertrophie und Zunahme der linksventrikulären Masse auf 10 % und bei konzentrischer und exzentrischer Hypertro- phie auf 24 % (5).
Die Regression der Linksherzhypertrophie redu- ziert das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse (1, 6–8);
bei Hochdruckpatienten scheint dies – bei uneinheitli- cher Datenlage (9) – am besten mit ACE-Hemmern, Angiotensin-Rezeptorblockern und Calciumantagoni- sten erreichbar (1, 7). Mit dieser gezielten Hoch- drucktherapie allein ist es jedoch bei Patienten mit hy- pertensiver Herzerkrankung nicht getan: Eine Mitbe- treuung durch den Internisten und Kardiologen gehört dazu.
Echokardiografie versus Elektrokardiografie
Muss man demzufolge bei jedem Patienten mit der Volkskrankheit „Hochdruck“ in regelmäßigen Ab- ständen eine Echokardiografie durchführen? Die Be- treuung der Hochdruckkranken liegt ganz überwie- gend bei Allgemeinmedizinern, die Echokardiografie ist dagegen eine Untersuchungsmethode des Kardio- logen, bei Nicht-Kardiologen wird bei deren Anwen- dung der Nachweis der Fachkunde „Echokardiogra- fie“ erwartet.
Muss es denn die Echokardiografie sein? Schließ- lich gibt es auch die Elektrokardiografie, die jeder Allgemeinmediziner und Internist einsetzen kann.
In allen Lehrbüchern finden sich zahlreiche EKG- Kriterien der LVH, wobei in Deutschland vor allem der Sokolow-Lyon-Index zur Erkennung der LVH eingesetzt wird. Auch die aktuellen Hyper- tonie-Leitlinie empfiehlt bei allen Hochdruckpa- tienten die Bestimmung des Sokolow-Lyon-Index (SV1+ RV5–6> 38 mm) oder des Cornell-Produkts ([HRaVL + HSV3] × QRS-Dauer > 2 440 mmxms) zum Nachweis einer LVH.
Sensitivität und Spezifität der elektrokardiografischen LVH-Zeichen
Zahlreiche kleinere Studien (zum Beispiel [3]) haben gezeigt, dass man bei positiven Sokolow-Lyon- oder Cornell-Kriterien im EKG von einer höhergradigen LVH ausgehen kann. Die Spezifität beträgt etwa 90 % (3). Diese Kriterien können durchaus prognostische Bedeutung haben (8, 10). Entscheidend aber ist, dass, wenn die EKG-Kriterien beim Hochdruckpatienten
EDITORIAL
Das unauffällige EKG des Hochdruckpatienten trügt
Karl Werdan
*1Die deutsche Fassung ist eine Übersetzung der englischen Publikation. Die Zusammenarbeit mit dem British Medical Journal soll in loser Folge fortge- setzt werden.
Zu dem Artikel
„Aussagekraft der Elektrokardiografie in der Diagnostik der linksventrikulären Hypertrophie bei Hypertonikern“ von Daniel Pewsner et al.
auf den folgenden Seiten
Medizinische Klinik und Poliklinik für Innere Medizin III, Universitätsklinikum Halle der Martin-Luther- Universität Halle-Wittenberg:
Prof. Dr. med. Werdan
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nicht nachgewiesen werden konnten, eine LVH kei- neswegs auszuschließen ist. Denn mithilfe des EKG wird nur jeder dritte Hochdruckpatient mit LVH und nur jede fünfte Hochdruckpatientin mit LVH erkannt und kann somit der erforderlichen Betreuung zuge- führt werden. Die Sensitivität beträgt für Männer etwa 30 %, für Frauen circa 20 % (3).
Nun könnte man argumentieren, dass die geringe Sensitivität nur auf den Sokolow-Lyon-Index zutrifft.
Aber immerhin, so Pewsner et al. in ihrem Beitrag, gibt es mehr als 30 verschiedene EKG-Hypertrophie- Indizes, und immer wieder – auch 2007 – findet man Publikationen, die aufzeigen, dass der eine Index bes- ser als der andere sei (8, 10).
Dass diese Hoffnung unberechtigt ist, zeigen Pews- ner et al. in der systematischen Auswertung der Lite- raturdaten. Die Autoren haben 1 761 Zitate und 21 Studien mit 5 608 Patienten der 6 verbreitetsten EKG- Linksherzhypertrophie-Indizes gesichtet und analy- siert. Sie kommen zu folgendem Ergebnis:
Alle EKG-Linksherzhypertrophie-Indizes sind nicht in der Lage, mit ausreichender Sicherheit eine Links- herzhypertrophie bei Hochdruckpatienten auszu- schließen. Sie besitzen zwar alle eine hohe Spezifität (Medianwert 89 % bis 99 %), aber bedauerlicherwei- se nur eine geringe Sensitivität (Medianwert 10,5 bis 21 %).
Echokardiografie Methode der Wahl für LVH-Screening und Verlaufkontrolle
Zugegeben, das Wissen um die geringe Sensitivität der LVH-Kriterien ist nicht neu, und viele Ärzte haben sich schon bisher nicht auf ein unauffälliges EKG ver- lassen und mit der Echokardiografie nach der LVH bei ihren Hochdruckpatienten gesucht.
Die vorliegende systematische Literaturanalyse er- höht den Evidenzgrad und bestärkt demzufolge die Meinung, dass das EKG als LVH-Screening bei Hy- pertonikern ungeeignet ist. Methode der Wahl für LVH-Screening und LVH-Verlaufskontrolle beim Hochdruckpatienten ist nicht das EKG, sondern die Echokardiografie!
Im Interesse der Hochdruckpatienten wäre es auch wünschenswert, dies deutlicher in den Hochdruck- Leitlinien formuliert zu sehen, selbst wenn man der- zeit noch nicht weiß, in welchem Ausmaß Morbidität und Letalität der Hochdruckpatienten dadurch redu- ziert werden können und auch Kosten-Nutzen-Analy- sen dazu noch fehlen. Qualifizierte Versorgungsfor- schung könnte diese Daten liefern. Bis dahin: im Zweifel, zugunsten des Patienten.
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht 22. 7. 2007, angenommen 22. 7. 2007
LITERATUR
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Medizinische Klinik und Poliklinik für Innere Medizin III Universitätsklinikum Halle der
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Ernst-Grube-Straße 40
06096 Halle (Saale)
E-Mail: karl.werdan@medizin.uni-halle.de
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