Deutsches Ärzteblatt
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Jg. 112|
Heft 7|
13. Februar 2015 A 283 Störung von 22 % binnen fünf Jah-ren nach Aidsdiagnose und von 51 % zwanzig Jahre nach Diagno- sestellung.
Fazit: Schädigungen der Neuroreti- na sind bei Aidspatienten einer gro- ßen Studie aus den USA zufolge mit 16 Prozent deutlich häufiger als bislang vermutet. Eine antiretovira- le Kombinationstherapie, die die Zahl der CD4+T-Zellen auf >
100/µl erhöht und die HIV-Replika- tion supprimiert, dürfte die Präva- lenz der Augenmanifestation der HIV-Infektion reduzieren, sie aber wohl nicht eliminieren, meinen die Autoren. Dr. med. Ronald D. Gerste
Jabs DA, et al.: Incidence and long-term outcomes of the human immunodefıciency virus neuroretinal disorder in patients with AIDS. Ophthalmology 2015,
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ophtha.
2014.11.009.
Bei perkutaner Koronarintervention (PCI) nach einem Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Erhöhung (STE- MI) gilt derzeit Bivalirudin als Anti- thrombotikum der Wahl. Wirksam- keit und Verträglichkeit wurden be- reits in mehreren Studien geprüft:
mit uneinheitlichen Ergebnissen.
Die Zulassungsstudie (1) für Bivali- rudin bei Patienten nach STEMI, war nach Aussage von Prof. Dr.
med. Axel Schlitt, Kardiologe und Chefarzt am Paracelsus Harz-Klini- kum Bad Suderode, unter ande- rem deshalb kritisch gewertet wor- den, weil die verwendete Dosis von unfraktioniertem Heparin (UFH;
100 IE/kg Körpergewicht) in Kom- bination mit GpIIb/IIIa-Inhibitoren nicht den üblicherweise verwende- ten Dosierungen von UFH ent- sprach. Dies habe in einer erhebli- chen Blutungsrate von UFH resul- tiert, zum Vorteil von Bivalirudin.
Ein weiteres Problem sei das schnel- le Abklingen der Wirkung von Biva- lirudin, das zu vermehrten intrakoro- naren Thrombosen führen kann (2–4). Daher wurden nun Bivaliru- din und UFH in der HEAT-PPCI- Studie (5) miteinander verglichen.
In die offene, randomisierte und kontrollierte Studie wurden Patien- ten mit STEMI aufgenommen, die als Herzinfarkt-Notfall angiogra- fiert wurden. Vor der Bildgebung wurden die Patienten in eine Grup- pe mit Heparin- (70 IE/kg) oder Bi- valirudintherapie (Bolus 0,75 mg/
kg; Infusion 1,75 mg/kg pro h) ran- domisiert. Das Studiendesign sah die Zustimmung der Patienten erst nach Randomisierung vor. Sie wur- den 28 Tage beobachtet. Primärer Endpunkt war das Auftreten schwe- rer kardialer Ereignisse (MACE) binnen 28 Tagen. Außerdem wurde das Blutungsrisiko verglichen. In die finale Analyse wurden 1 812 Patienten einbezogen. In der Bivali- rudingruppe wurde bei 751/905 (83 %) Patienten und in der Hepa- ringruppe bei 740/907 (82 %) Pa- tienten eine primäre PCI durchge- führt. Vergleichbar häufig wurden GP-IIb/IIIa-Inhibitoren eingesetzt (13 % Bivalirudin, 15 % Heparin).
Der primäre Endpunkt trat bei 8,7 % (79/905) der Bivalirudinpa- tienten und 5,7 % (52/ 907) der He- parinpatienten auf (p = 0,01). Insbe- sondere Reinfarkte traten in der Bi- valirudingruppe mit 2,7 % häufiger auf als in der Heparingruppe mit 0,9 %. Sie waren in erster Linie auf
eine häufigere Stent-Thrombose unter Bivalirudin zurückzuführen (3,4 vs. 0,9 %, p = 0,001). Zu star- ken Blutungen kam es bei 3,5 % der Bivalirudin- und 3,1 % der Hepa- rinpatienten (p = 0,59).
Da circa 97 % der Patienten, die mit einem STEMI in dem behan- delnden Zentrum eingeliefert wur- den, in die Studie aufgenommen wurden, entspricht sie weitgehend der Situation im Klinikalltag. In Kommentaren wird sie – trotz Kon- troversen – als insgesamt positiv bewertet. So wurde kritisiert, dass die Zustimmung der Patienten erst nach der Randomisierung eingeholt wurde, was als unethisch angesehen werden könnte. Dem gegenüber stehe jedoch, so die Autoren, die potenziell eingeschränkte Entschei- dungsfähigkeit von dringend be- handlungsbedürftigen Patienten.
Fazit: In einer Studie zum Vergleich zweier Gerinnungshemmer bei Pa- tienten mit primärer perkutaner Ko- ronarintervention traten unter He- parinbehandlung weniger häufig schwere ischämische Ereignisse auf als bei Bivalirudintherapie, dabei war die Blutungsrate unter Heparin nicht erhöht. „Die HEAT-PPCI-Stu- die zeigt eindrücklich, dass die im Klinikalltag verwendete Dosis von UFH nicht nur sicher und kosten- günstiger ist, sondern auch effekti- ver als Bivalirudin“, resümiert Schlitt. Dr. rer. nat. Susanne Heinzl
1. Mehran R, et al.: Bivalirudin in patients un- dergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI):
1-year results of a randomised controlled trial. Lancet 2009; 374: 1149–59.
2. Kuchulakanti PK, et al.: Bivalirudin-associa- ted intracoronary thrombosis during gam- ma-brachytherapy and its experimental va- lidation in acute swine model. Catheter Car- diovasc Interv 2004; 62: 209–13.
3. Kuchulakanti PK, et al.: Brachytherapy and bivalirudin evaluation study-The BRAVES Trial. Am Heart J 2005; 150: 832–7.
4. Maegdefessel L, et al.: Comparison of biva- lirudin, enoxaparin, and unfractionated he- parin in preventing cardiac catheter throm- bosis. Results of an in-vitro study. Thromb Haemost 2008; 100: 693–8.
5. Shahzad A, et al.: Unfractionated heparin versus bivalirudin in primary percutaneous coronary intervention (HEAT-PPCI): an open-label, single centre, randomised con- trolled trial. Lancet 2014; 384: 1849–58.
GRAFIK
Ereigniskurven für schwere kardiale Ereignisse bei Patienten mit perkutaner Koronarintervention unter Antikoagulanzien
Erreichen des primären Endpunkts (Anzahl)
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Tage 0
Bivalirudin Heparin
modifiziert nach: Lancet 2014; 384: 1849–58.
ANTIKOAGULATION BEI PRIMÄRER KORONARINTERVENTION
Heparin ist effektiver als Bivalirudin
5 10 15 20 25 30
